外科圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用

1、外科圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用,2012年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案,五、重點內(nèi)容（二）開展抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查醫(yī)療機構(gòu)對2011年度院、科兩級抗菌藥物臨床應(yīng)用情況開展調(diào)查：抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、使用金額，使用量和使用金額分別排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強度、I類切口手術(shù)和介入診療抗菌藥物預(yù)防使用率，特殊使用級抗菌藥物使用率、使用強度，門診抗菌藥物處方比例、急診抗菌藥物處方比

2、例。,2,2024/2/15,五、重點內(nèi)容（六）加大抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標控制力度。住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外）抗菌藥物品種選擇和使用療程合理I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%腹股溝疝修補術(shù)（包括補片修補術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物I類切口手術(shù)患者預(yù)防

3、使用抗菌藥物時間不超過24小時。,3,2024/2/15,2024/2/15,4,圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用，究竟能預(yù)防哪些感染？,2024/2/15,5,圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用—指南目標,降低手術(shù)部位感染的發(fā)生率以有效性證據(jù)所支持的方式使用抗生素將抗生素對病人正常菌群的影響降低到最低程度將不良反應(yīng)降低到最小程度將抗生素引起的病人宿主防御改變降低到最低程度,6,2024/2/15,surgical antibiotic prophy

4、laxis,強烈建議：預(yù)防用藥可明顯減少重大合并癥、減少醫(yī)療費用、并可能減少抗生素的總體消耗量建議：預(yù)防用藥可減少短期合并癥、減少醫(yī)療費用、并且可減少抗生素的總體消耗量應(yīng)考慮：不建議：尚未證明預(yù)防用藥在臨床上有效的情況，并且由于感染的后果為短期合并癥，它可能會增加醫(yī)院的抗生素消耗量，而幾乎不產(chǎn)生臨床利益。,2024/2/15,7,應(yīng)考慮：對于所有病人，都應(yīng)考慮預(yù)防性治療。地方政策制定者可能希望找到例外的情況，因為預(yù)防用藥可能不會

5、減少醫(yī)療費用，并且會增加抗生素的消耗量，特別是在病人的感染風險較低的情況下。任何建議限制預(yù)防用藥用于“高風險”病人的地方政策都必須規(guī)定風險臨界值，并給出適當?shù)睦碛伞４送?，對于這樣的政策，還要求持續(xù)記錄傷口感染率，從而提供證據(jù)證明這些未接受預(yù)防性治療的病人的手術(shù)部位感染風險處于規(guī)定的風險臨界值以下。,2024/2/15,8,surgical antibiotic prophylaxis,圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用之目的,主要是預(yù)防手術(shù)部位

6、感染，包括淺表切口感染、深部切口感染、手術(shù)涉及的器官和腔隙感染。不能預(yù)防術(shù)后其他部位感染，如：術(shù)后肺部感染、尿路感染、導管相關(guān)血流感染。,2024/2/15,9,2024/2/15,10,SSI的分類,表淺切口感染 縫合部位，最常見，易治療深部切口感染 筋膜、肌肉，日常護理，再入院臟器/腔隙感染 高發(fā)病率，死亡率，反復(fù)入院率,2024/2/15,11,圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用，預(yù)防SSI感染的

7、效果有多少大？,2024/2/15,12,評價抗生素預(yù)防有效性的兩個重要指標,比值比（Odds ratio，OR） 等于抗生素使用組SSI發(fā)生率除以未用抗生素組SSI發(fā)生率。OR值小于1，則抗生素預(yù)防感染有效。OR值越小，預(yù)防效果越好需要治療數(shù)（Numbers needed to treat，NNT） NNT含義為每預(yù)防1例SSI所需要預(yù)防性使用抗生素的例次。NNT越小，預(yù)防價值越高NNT是成本效益分析中一個重要參數(shù)，但與OR不成比

8、例,2024/2/15,13,常見手術(shù)圍術(shù)期抗生素預(yù)防性應(yīng)用的效果(1),2024/2/15,14,RECOMMENDED INDICATIONS FOR SURGICAL ANTIBIOTIC PROPHYLAXIS TO PREVENT SSI 預(yù)防SSI的圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用到推薦適應(yīng)癥（1）,2024/2/15,15,RECOMMENDED INDICATIONS FOR SURGICAL ANTIBIOTIC PROPHY

9、LAXIS TO PREVENT SSI 預(yù)防SSI的圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用到推薦適應(yīng)癥（2）,預(yù)防性使用抗菌藥物的利弊分析,SSI的風險SSI的潛在嚴重性預(yù)防的有效性預(yù)防用藥的結(jié)果，如增加耐藥菌誘導和感染的風險,2024/2/15,16,2024/2/15,17,胡夢博, 黃乃思, 胡必杰，等. 中華醫(yī)院感染學雜志 2012年5月,腹股溝疝無張力修補術(shù)中抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染效果的Meta分析,腹股溝疝無張力修補術(shù)中抗菌藥物

10、預(yù)防手術(shù)部位感染效果的Meta分析,7項研究中，抗菌藥物組1291例，有31例發(fā)生SSI，感染率為2.40%；對照組1278例，有59例發(fā)生SSI，感染率為4.62%。絕對危險度減少率=2.22%, 95%CI(0.79%, 3.64%)。需治療人數(shù)(NNT)=45, 95%CI(27, 126)。Meta分析結(jié)果顯示，抗菌藥物組術(shù)后SSI發(fā)生率明顯低于對照組。,2024/2/15,18,胡夢博, 黃乃思, 胡必杰，等. 中華醫(yī)院

11、感染學雜志 2012年5月,2024/2/15,19,圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用，何時開始給藥最合適？,SSI發(fā)生過程,★細菌（內(nèi)源性，外源性）污染：早期容易清除★定植：細菌粘附于組織細胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除。 機制：G-菌菌毛；G+菌胞壁上的磷壁酸；細菌表面的糖蛋白和多糖復(fù)合物；組織細胞表面的多糖絲狀體★感染：細菌大量繁殖引起炎癥,,,細菌污染,定植,感染,一次性用藥,用藥24h,用藥48?72h,數(shù)小時,從數(shù)小

12、時到十數(shù)小時,,,,,,用藥時機不同，用藥期限也應(yīng)有不同,2024/2/15,22,,,,,,,抗生素預(yù)防性應(yīng)用的時間和手術(shù)切口感染的危險性The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical-wound infection,Classen DC, et al.. N Engl J Med 1992;326:281,,Inc

13、ision,Hours beforeincision,Hours afterincision,AntibioticAdministered,,2024/2/15,23,抗生素應(yīng)該在皮膚切開前半小時或麻醉誘導開始時,The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical-wound infection2847例選擇性清潔或

14、清潔污染切口,Classen DC, et al.. N Engl J Med 1992;326:281,預(yù)防用藥時機 —趕在污染發(fā)生之前，“嚴陣以待”,★過早給藥無益，屬無的放矢★延遲給藥會使感染的危險性增加，當組織污染超過4h，細菌已定植，即使給予抗生素也難有預(yù)防作用?！镄g(shù)前備藥：作術(shù)前評估，評估有無用藥指征及術(shù)前備藥數(shù)量 預(yù)計小于3h的手術(shù)備術(shù)前1次用量，預(yù)計超過3h或可能大出血的手術(shù)應(yīng)備2次用量或者更多

15、，以備術(shù)中需要時追加用藥，或備用半衰期長的抗菌藥物。,★要確保整個手術(shù)期間有足夠的抗生素濃度。 常用?-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為1?2h，為保證藥物有效濃度能覆蓋手術(shù)全過程，當手術(shù)超過３h，應(yīng)追加第２個劑量，必要時還可用第３次。 若使用半衰期長的抗生素(如頭孢曲松)則無須補充給藥,原則：術(shù)前及術(shù)中預(yù)防用抗菌藥物有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時,2024/2/15,26,圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用，如何選擇理

16、想的藥物品種呢？,2024/2/15,27,抗生素選用時應(yīng)考慮,選擇的抗生素應(yīng)覆蓋常見病原菌不同部位的常見病原差別不同地區(qū)與不同年代的耐藥性變遷價格低, 毒性小良好大的藥代動力學特性青霉素和頭孢菌素過敏病人的替代方案,藥物品種選擇原則,根據(jù)手術(shù)切口類別、主要污染菌種類、手術(shù)部位感染的常見病原菌與耐藥狀況、藥物能否在手術(shù)部位達到有效濃度、患者情況如藥物過敏史和肝腎功能、一旦發(fā)生感染時后果的嚴重性等綜合考慮。選用的抗菌藥物應(yīng)是針

17、對性強、相對窄譜、效果確切、安全、使用方便及價格相對較低的品種。應(yīng)盡量選擇單一抗菌藥物預(yù)防用藥，避免不必要的多藥聯(lián)合使用，尤其對于清潔手術(shù)。術(shù)前、術(shù)后預(yù)防用藥，應(yīng)選擇相同抗菌藥物。經(jīng)皮膚切開的手術(shù)，如心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織手術(shù)和骨科手術(shù)，通常選擇對金黃色葡萄球菌有效的藥物如第一、二代頭孢菌素。同時，需考慮手術(shù)野其他重要污染菌種類，如結(jié)腸或直腸手術(shù)，應(yīng)選用對腸道細菌即腸桿菌科細菌和厭氧菌有效的抗菌藥物。,2024/2/15

18、,28,對耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）定植可能性較高，且發(fā)生手術(shù)部位感染的后果較嚴重者，如心臟人工瓣膜置換術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等，可選用萬古霉素預(yù)防感染，但應(yīng)嚴格控制用藥持續(xù)時間。建議對可能存在MRSA定植的高?；颊咴谛g(shù)前行耐藥菌主動篩查，如確定有MRSA定植，選用萬古霉素預(yù)防感染。對于部分下消化道、生殖道的Ⅱ、Ⅲ類切口手術(shù)及經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)，由于厭氧菌污染機會高，如選擇對厭氧菌作用較弱的頭孢菌素預(yù)防用藥，應(yīng)加用硝基咪唑類（如甲

19、硝唑）預(yù)防厭氧菌污染導致感染。也可選用對葡萄球菌、腸桿菌科革蘭陰性桿菌和厭氧菌均具有較強抗菌活性的頭霉素類單獨使用。肝、膽系統(tǒng)手術(shù)，可選用能在肝、膽組織和膽汁中形成較高濃度的頭孢曲松、頭孢哌酮或頭孢哌酮／舒巴坦。不應(yīng)隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥。嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥；對β-內(nèi)酰胺類藥物過敏者，清潔手術(shù)可選用克林霉素或氨基糖苷類預(yù)防葡萄球菌感染；對于Ⅱ、Ⅲ類切口手術(shù)可選用克林霉素或甲硝唑聯(lián)合氨基

20、糖苷類或氨曲南預(yù)防感染。,2024/2/15,29,2024/2/15,30,常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表,2024/2/15,31,圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用，究竟給一次還是多次呢？,心血管手術(shù)后延長抗生素預(yù)防用藥對手術(shù)部位感染及耐藥性的影響,目的 比較短期(48 h)抗生素預(yù)防法(ABP) 對SSIs及獲得性耐藥的作用方法 定群研究4年，2641冠狀動脈旁路移植術(shù) 結(jié)果 共發(fā)生231例SSIs (8.7%)，1502例用短期ABP，

21、SSI為131例(8.7%) ，1139例長期ABP, SSI為100例(8.7%) 結(jié)論 CABG術(shù)后持續(xù)ABP超過48小時普遍存在，對降低SSI無效，但會增加耐藥性,2024/2/15,32,Circulation 2000; 101(25); 2916,較短抗菌藥物預(yù)防用藥時間（通常為單次）與較長時間同樣有效的手術(shù),2024/2/15,33,2024/2/15,34,圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用，采用何種給藥途徑比較好呢？,2024/

22、2/15,35,給藥途徑,預(yù)防性使用抗生素應(yīng)通過靜脈給予。經(jīng)口服或經(jīng)肌肉注射給藥，因存在藥物吸收的個體差異，不能保證有效的血漿濃度，故不主張。 僅有少部分涉及局部給藥包括眼科手術(shù)玻璃體內(nèi)注射、口服抗菌藥物進行腸道準備等。結(jié)、直腸手術(shù)在圍手術(shù)期預(yù)防用藥基礎(chǔ)上，推薦術(shù)前16-20小時腸道準備以減少手術(shù)部位病原菌污染量。選擇口服吸收少、腸道內(nèi)藥物濃度高、受腸內(nèi)容物影響小、對腸腔內(nèi)病原菌有較強殺菌作用，而對腸道正常菌群影響較小的藥物，常用新

23、霉素聯(lián)合甲硝唑口服。,2024/2/15,36,預(yù)防SSI，兩手都要硬：藥物控制與感染控制！,2024/2/15,37,Operative SSI Risk Factors手術(shù)相關(guān)風險因素,Razor shaving for hair removal 剃刀備皮Inappropriate administration of antibiotic prophylaxis 不恰當?shù)目股仡A(yù)防Inadequate skin prepara

24、tion 不恰當?shù)钠つw準備Operating room ventilation 手術(shù)室通風Excessive traffic in operating rooms 手術(shù)室人員流動過多Inadequate sterilization of instruments 不恰當?shù)钠餍禍缇鶧uration of surgery 手術(shù)時間Re-do surgery 再次手術(shù)Re-exploration for bleeding 出血再探查

25、High compressive forces on tissues (retractors) 組織受壓過重（牽引器）,2024/2/15,Dr.HU Bijie,38,2024/2/15,Dr.HU Bijie,38,手術(shù)區(qū)域備皮問題關(guān)于手術(shù)部位備皮方法與切開感染率的關(guān)系,備皮方法剃毛備皮 5.6%脫毛或不去毛0.6%備皮時間術(shù)前24小時前>20%術(shù)前24小時內(nèi)7.1%

26、術(shù)前即刻3.1%方法/時間術(shù)前即刻剪毛1.8%前1晚剪/剃毛4.0%,2024/2/15,39,2024/2/15,39,溫度控制,200 名結(jié)腸直腸手術(shù)患者對照組- 常規(guī)術(shù)中加溫護理 (保持34.70C的平均溫度直到送入PACU)處理組- 積極加溫 (平均溫度為 36.60C)結(jié)果對照組- SSI： 19% (18/96)處理組 – SSI： 6% (6/104) P=0.00