picc的臨床應(yīng)用

1、,Peripherally Inserted Central Catheter PICC 臨床應(yīng)用概述,主要內(nèi)容,PICC技術(shù)發(fā)展歷程三向瓣膜PICC維護(hù)要點(diǎn),PICC介紹,PICC的全稱：外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管Peripherally Inserted Central Catheter導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈,置入后需要胸片確認(rèn)導(dǎo)管位置臨床應(yīng)用40+年新生兒ICU和急救中心病房以及家庭、治療中心,PICC適應(yīng)癥,高滲藥液

2、：如濃度>10%的葡萄糖、TPN刺激性或毒性藥物治療長(zhǎng)期靜脈輸液靜脈保護(hù)外周靜脈限制23 - 30 周的早產(chǎn)兒 ( 極低體重兒<1.5kg)家庭靜脈治療,為什么要使用 PICC的治療技術(shù)？,這是發(fā)生在我們周圍的事件！！,泰素帝外滲,多巴胺液滲所導(dǎo)致的肌肉損傷,藥物pH值和滲透壓對(duì)靜脈的影響：,滲透壓:文獻(xiàn)表明：>450mOSM/L 會(huì)引起中度 靜脈炎>600mOSM/L 則必定引起

3、靜脈炎,pH值:低于4.5或高于9.0引起靜脈內(nèi)膜損傷需要血液稀釋,治療藥物的特性,,,常見(jiàn)藥物的 pH 值,Ampicillin （氨芐青霉素）10.0Bactrim10.0Cipro （環(huán)丙沙星）3.3 - 4.6Dilantin （地侖?。?0 - 12Dobutamine （多巴酚丁胺）2.5Dopamine （多巴胺）2.5 - 4.5Doxycycline (強(qiáng)力霉素）1

4、.8Gancyclovir11.0Morphine （嗎啡）2.5 - 6.0 Phenergan (非那根，即異丙嗪）4.0Potassium （鉀）4.0Tobramycin （托普霉素）3.0Vancomycin （萬(wàn)古霉素）2.5 - 4.5,pH 值低于4.1 或高于9.0 即會(huì)損傷靜脈內(nèi)膜,提示：心內(nèi)科、門(mén)診、急診也是適應(yīng)科室,,與滲透壓?jiǎn)栴}相關(guān)的藥物,Cal

5、cium Chloride （氯化鈣）Calcium Gluconate （葡萄糖酸鈣）Ceftriaxone SodiumHydration (靜脈補(bǔ)液） D5W/.09NS or D5W/.45NSMannitol（甘露醇）Penicillins - Ampicillin, Oxacillin, Timentin, Methicillin（青霉素 –氨芐青霉素，苯甲異噁唑青霉素）Peripheral Parentera

6、l Nutritiion （外周胃腸道外營(yíng)養(yǎng)）Potassium （鉀）根據(jù)Trissels Handbook of Injectable Drugs的說(shuō)明和建議，滲透壓大于 450mOsm/L易引發(fā)靜脈炎，大于 600 mOsm/L 應(yīng)自中心靜脈途徑輸注,,對(duì)血管內(nèi)膜有刺激性藥物,Acyclovir （無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷，pH 11）Amphotericin B （兩性霉素B）Erythromycin （紅霉素）Kefzo

7、l I.V. Push（頭孢唑林鈉）Morphine （嗎啡，pH 2.5 - 7.0）Potassium （鉀）,評(píng)估程序 — 藥物因素,,常見(jiàn)腫瘤化療藥物,選擇通道器材的標(biāo)準(zhǔn),通道和血管通道器材,,為什么使用中心靜脈通道器材？,多數(shù)VADs終止于上腔靜脈，因而在輸入藥物時(shí)，高滲溶液或刺激性藥物可被高流速和大流量的血液迅速稀釋和播散,在小血管輸入這些藥物，則會(huì)引起內(nèi)皮損傷，進(jìn)而造成靜脈炎，血栓形成,PICC與CVC比較,PI

8、CC CVC感染率 ﹤2% 26-30 % 操作者 經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的醫(yī)生／護(hù)士 醫(yī)生穿刺難易 可見(jiàn)血管、成功率高 盲穿 成功率低穿刺并發(fā)癥 少

9、 易出現(xiàn)血?dú)庑?誤傷動(dòng)脈等留置時(shí)間 7天-—1年 1—2周導(dǎo)管尖端位置 得到安全的控制 不精確流速 較慢 較快選擇血管要求 肘部靜脈條件良好 無(wú)特殊穿刺時(shí)病人

10、體位 上臂外展90° 仰臥頭低腳高位適應(yīng)癥 穩(wěn)定狀態(tài)輸液 重癥急診病人,評(píng)估（二）,靜脈評(píng)估：柔軟、粗直、有彈性皮膚完整有彈性充盈、易觸及易固定無(wú)靜脈瓣有無(wú)化學(xué)性的靜脈炎,貴要靜脈：直、短、靜脈瓣較少，90％深靜脈導(dǎo)管選擇此靜脈穿刺肘正中靜脈：粗直，方便活動(dòng)，但靜脈瓣較多，與貴要靜脈接合處有角度，深靜脈送管

11、時(shí)需要病人協(xié)助調(diào)整體位頭靜脈：前粗后細(xì)，且高低不平，進(jìn)入無(wú)名靜脈時(shí)有個(gè)角度，導(dǎo)管易反折進(jìn)腋靜脈或頸內(nèi)靜脈。,選 擇 血 管,首選貴要靜脈，其次肘正中，最后頭靜脈。,三向瓣膜式 PICC 禁忌癥,置管部位不能完成穿刺或固定患者體型不適合預(yù)置入器材的尺寸確診或疑似患者對(duì)器材材質(zhì)過(guò)敏（極個(gè)別）確診或疑似相關(guān)性感染，菌血癥，敗血癥穿刺側(cè)有放射治療史、血栓形成史外周靜脈不能確認(rèn) 嚴(yán)重出血性疾?。ɑ顒?dòng)性）,步驟：

12、具體標(biāo)準(zhǔn)參照考核流程,患者準(zhǔn)備： 置管前患者知情宣教 血管評(píng)估：用物準(zhǔn)備： 消毒物品、PICC穿刺包、PICC導(dǎo)管操作者準(zhǔn)備X光定位,實(shí)現(xiàn)PICC穿刺技術(shù)的兩大飛躍,穿刺方法 傳統(tǒng)的盲穿 可視條件下血管穿刺穿刺部位 下臂 上臂,,,最先進(jìn)的PICC穿刺技術(shù),超聲導(dǎo)引系統(tǒng),視銳 Ｓｉｔｅ ～Ｒｉｔｅ５,PICC成長(zhǎng)歷程,,,非耐高壓PICC,耐高壓PICC,Groshong

13、 三向瓣膜的特點(diǎn),負(fù)壓時(shí)，閥門(mén)向內(nèi)打開(kāi)，可抽血,正壓時(shí)，閥門(mén)向外打開(kāi)，可輸液,平衡時(shí)，閥門(mén)關(guān)閉，避免了空氣栓塞、血液返流或凝固的風(fēng)險(xiǎn),提高患者的舒適度安全，導(dǎo)管固定牢固最大化降低導(dǎo)管并發(fā)癥的發(fā)生，如堵管、感染等,導(dǎo)管特點(diǎn),臨床意義,全新的固定技術(shù)-思樂(lè)扣（statlock）,透明的/一體化的延長(zhǎng)管,便于觀察抽回血的情況、減少感染的發(fā)生與思樂(lè)扣相匹配,導(dǎo)管特點(diǎn),臨床意義,什么是Power PICC —耐高壓注射型

14、PICC導(dǎo)管,PowerPICC,全能型PICC,,多功能PICC導(dǎo)管,PowerPICC* Catheter PowerPICC* 導(dǎo)管,PowerPICC* Catheter Indications:PowerPICC* 導(dǎo)管適應(yīng)癥：Short and long-term peripheral access to the central venous system for intravenous therapy 短期

15、（30天）經(jīng)外周靜脈置入的中心靜脈輸注治療途徑建立Power injection of contrast media 造影劑靜脈團(tuán)注Blood sampling, infusion or therapy 采血，輸液治療Central Venous Pressure Monitoring 可實(shí)施中心靜脈壓監(jiān)測(cè),Power PICC特點(diǎn):耐高壓,所能耐受壓力300psi (硅膠PICC導(dǎo)管25-40psi) （磅/平方英寸）

16、1psi=51.7mmHg人體血壓：120/80mmHg =2.32/1.54psi汽車輪胎：32psi=1654mmHg300psi=15510mmHg,腫瘤科：能夠安全進(jìn)行造影增強(qiáng)的PICC80-90%的病人需要進(jìn)行CECT傳統(tǒng)的留置針—血管損傷，靜脈炎硅膠PICC導(dǎo)管—造影劑外滲 Power PICC保護(hù)血管，防止造影劑外滲更高質(zhì)量的成像縮短造影劑體內(nèi)消除時(shí)間，避

17、免造影劑代謝副反應(yīng),Power PICC特點(diǎn):高流速,高流速,流速超出傳統(tǒng)PICC導(dǎo)管的2倍加壓后可達(dá)到5ml/s,,,滿足臨床快速快速補(bǔ)液需求,Power PICC臨床應(yīng)用效果分析,導(dǎo)管的流速快（重力下的“高”流速） 臨床測(cè)試： 患者輸入脂肪乳，輸液袋據(jù)床平面的高度為78cm時(shí)，滴速達(dá)到160滴/分。壓力差為102cm時(shí)，滴速達(dá)到208滴/分。 比三向瓣膜 5Fr導(dǎo)管流速要快。能滿足手術(shù)、快速補(bǔ)液輸血等需求。,單、雙、

18、三腔多種型號(hào)滿足各種需求,可實(shí)施高壓注射,檢查回血和液體是否注滿，最高流速5ml/秒,檢查回血和液體是否注滿，最高流速5ml/秒,可實(shí)施高壓注射,不可實(shí)施高壓注射不能輸注造影劑,單腔和雙腔,三腔導(dǎo)管,穿刺置管后第一天,加強(qiáng)護(hù)士交班：一定要拍片確定導(dǎo)管在上腔靜脈的中下段位置，才能進(jìn)行治療20ML生理鹽水脈沖沖管+正壓封管。（要求全科護(hù)士都要知道）觀察穿刺點(diǎn)滲血，少量的出血是正常的，出血明顯及時(shí)更換敷料（24小時(shí)內(nèi)）。要求仔細(xì)、規(guī)范

19、換藥，不能將導(dǎo)管因換藥拉出,,維 護(hù) 流 程,,增強(qiáng)型三向瓣膜式PICC,物品準(zhǔn)備清單,無(wú)菌物品：無(wú)菌手套1副、無(wú)菌生理鹽水、20ml注射器1支、10×12cm透明敷貼、無(wú)菌膠布（可以使用無(wú)菌輸液貼）、一次性7號(hào)頭皮針、肝素帽、一次性治療巾、無(wú)菌酒精棉片PICC換藥包：彎盤(pán)1個(gè)、治療巾1塊、止血鉗或鑷子2把、紗布4塊、小藥杯2個(gè)（各裝6個(gè)大棉球）基礎(chǔ)治療盤(pán)（含碘伏、酒精）、抗過(guò)敏膠布,維護(hù)步驟,洗手，戴口罩 備齊

20、用物，攜用物至病人床旁，核對(duì)床 號(hào)、姓名 測(cè)量臂圍并記錄（肘窩上10cm處） 病人臂下鋪一次性治療巾隔濕 暴露導(dǎo)管穿刺部位,使用10ml以上注射器,建議使用20ml注射器,警告,更換輸液接頭沖封管更換敷料,維護(hù)內(nèi)容,更換輸液接頭,目的：預(yù)防感染頻率：每7天一次輸液接頭疑有污染或輸液產(chǎn)品或輸液系統(tǒng)的完整性遭到破壞時(shí)不管什么原因取下輸液接頭后輸注TPN、血液、乳制品輸液接頭內(nèi)有血液殘留,用生理鹽水預(yù)沖輸

21、液接頭把原來(lái)的輸液接頭去掉消毒路厄氏接頭:酒精擦拭35秒并待干連接新的輸液接頭,更 換 輸 液 接 頭,前段開(kāi)口導(dǎo)管通過(guò)抽回血評(píng)估導(dǎo)管功能三向瓣膜導(dǎo)管無(wú)需每次抽回血，只要順利推注即可,導(dǎo)管評(píng)估,目的：保持導(dǎo)管通暢沖管頻率：治療間歇期每7天一次 在每次靜脈輸液、給藥后或輸注血液或血制品以及輸注TPN后,沖洗導(dǎo)管,輸液后：輸液完后，用20ml生理鹽水以連續(xù)脈沖方式注入生理鹽水，當(dāng)剩余最后0.5-1ml鹽水時(shí)，邊直推注射器

22、的活塞邊分離注射器。（即脈沖沖管加正壓封管）,輸液前：用10－20ml生理鹽水沖管確認(rèn)導(dǎo)管通暢后再輸液。,沖洗導(dǎo)管,脈沖與直沖比較,,脈沖：產(chǎn)生正、負(fù)壓形成渦流，可有力地將粘在導(dǎo)管壁上的內(nèi)容物沖洗干凈,,直推：水注只能在導(dǎo)管中心流動(dòng)無(wú)法沖洗導(dǎo)管壁，容易造成導(dǎo)管腔狹窄而堵塞導(dǎo)管,一定要手動(dòng)沖管再接后一組輸液，不能直接接其它液體或靠重力靜滴方式?jīng)_管！！,如果治療中： 脂肪乳、白蛋白、TPN、甘露醇或其他粘滯性液體等,沖洗導(dǎo)管,操

23、作步驟（間歇期）：消毒輸液接頭用20ml注射器抽好生理鹽水用脈沖方式?jīng)_管正壓封管：在注射最后0.5ml生理鹽水時(shí)，邊注射邊拔針,沖洗導(dǎo)管,生理鹽水用量:20ml特別限制生理鹽水用量的病人減半,沖洗導(dǎo)管,脈沖沖管,正壓封管,,確保導(dǎo)管的通暢,封管的正確步驟：S A S S 生理鹽水 A 藥物 S 生理鹽水,沖洗導(dǎo)管,病人疏忽大意病人對(duì)宣教不在意病人沒(méi)有很好理

24、解宣教的內(nèi)容,,維護(hù)過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題,,更 換 敷 料,目的：預(yù)防感染更換頻率: 根據(jù)敷料的材料/病人的年齡/疾病狀況/本機(jī)構(gòu)內(nèi)的感染率/環(huán)境因素以及供應(yīng)商的指導(dǎo)意見(jiàn)而定,但至多放置 7天 -INS, 2006,洗手，戴口罩開(kāi)敷料包 戴清潔手套。去掉舊的敷料：撕透明敷料時(shí)，注意由下向上撕開(kāi) 敷料包內(nèi)用物呈備用狀態(tài)換無(wú)菌手套

25、消毒皮膚正確操作, 更換新的敷料長(zhǎng)期使用導(dǎo)管,進(jìn)行敷料更換患者,可使用皮膚保護(hù)劑預(yù)防撕脫性皮炎,更 換 敷 料 應(yīng) 用,無(wú)菌膠布蝶形固定,標(biāo)明更換日期,維護(hù)后填寫(xiě)記錄單,更換原則：更換敷料必須嚴(yán)格無(wú)菌操作技術(shù)透明貼膜應(yīng)在導(dǎo)管置入后第一個(gè)24小時(shí)更換，以后每7天更換一次或在發(fā)現(xiàn)貼膜被污染（或可疑污染）、潮濕、脫落或危及導(dǎo)管時(shí)隨時(shí)更換。所有透明貼膜上應(yīng)該清楚地記錄更換敷料的時(shí)間,更 換 敷 料,自下向上拆除原有敷料（遵循敷料廠家

26、的建議）檢查穿刺點(diǎn)有無(wú)紅腫、滲出洗手，打開(kāi)無(wú)菌換藥包，戴好無(wú)菌手套用酒精消毒皮膚三次，直徑達(dá)20cm碘伏消毒三次（等待消毒區(qū)域自然風(fēng)干）貼好新的貼膜,更 換 敷 料,消毒過(guò)程要嚴(yán)格無(wú)菌操作不要將膠布直接貼到導(dǎo)管體上,注意,更 換 敷 料,目的： 預(yù)防感染頻率：每7天更換一次,更 換 思 樂(lè) 扣,,,,,,,,,,,禁止使用小于10ml的注射器沖管給藥禁止將膠布直接貼于導(dǎo)管上禁止將體外導(dǎo)管部分人為地移入體

27、內(nèi)禁止連接器重復(fù)使用不能用于某些造影檢查時(shí)高壓注射泵推注造影劑不能用含有血液和藥液混合的鹽水沖洗導(dǎo)管不能將導(dǎo)管藍(lán)色部分放在貼膜外，避免導(dǎo)管損傷后細(xì)菌進(jìn)入體內(nèi),四禁三不,維護(hù)注意事項(xiàng)（一）,一定要脈沖方式?jīng)_管，靜脈重力靜滴方式?jīng)_管達(dá)不到?jīng)_管的目的如果經(jīng)由此導(dǎo)管抽血、輸血、輸注其他粘滯性液體，必須脈沖沖管后再接其他液體經(jīng)常觀察導(dǎo)管滴速，發(fā)現(xiàn)滴速減慢時(shí)應(yīng)及時(shí)查明原因妥善處理經(jīng)常觀察穿剌點(diǎn)有無(wú)紅腫、硬節(jié)、滲出，應(yīng)及時(shí)作局部處理,維

28、護(hù)注意事項(xiàng)（二）,封管,肝素鹽水的配置建議： 濃度為100U/ml,多用于成人 濃度為10U、ml,多用于兒童,Power PICC維護(hù)的技術(shù)環(huán)節(jié),Power PICC導(dǎo)管維護(hù)指南要求： 1、常規(guī)沖管每12h一次，靜脈輸注TPN、輸液、給藥、輸血后脈沖式?jīng)_管.治療間歇期建議每一周2次2、用肝素鹽水封管、正壓封管后使用拇指夾可預(yù)防導(dǎo)管堵塞3、導(dǎo)管中如果發(fā)現(xiàn)回血應(yīng)立即沖管,Power PICC維護(hù)的