sich 2015腦出血指南及2017自發(fā)性大容積腦出血中國專家共識

1、腦出血診治指南2015AHA/ASA自發(fā)性腦出血指南2017自發(fā)性大容積腦出血監(jiān)測與治療中國專家共識,,中國2014年版腦出血指南,Stroke 2015 May 28,中國2017年腦出血專家共識,急診診斷和評估,1. 基線嚴重程度評估應該作為 ICH 患者初次評估的一部分（I 類推薦，B 級證據(jù)）ICH評分≧3分可作為不良預后的臨床和影像綜合判定指標（共識）,,2. 快速影像學檢查（CT 或 MRI）鑒別缺血性卒中和 ICH（

2、I 類推薦，A 級證據(jù)；同2010）,局灶神經(jīng)功能缺失，提示血管病可能提示ICH，但不特異嘔吐/嚴重頭痛/意識水平下降/癥狀 數(shù)min 數(shù)h內進展 SBP＞220mmHg影像檢查是必須的,,3. 行 CT 血管造影和增強 CT 以篩選具有血腫擴大風險的患者（Ⅱb 類推薦，B 級證據(jù)）；如果臨床表現(xiàn)和影像學檢查可疑，CT 血管造影、靜脈造影、增強 CT、增強 MRI、MR 血管造影、靜脈造影對發(fā)現(xiàn)潛在器質性病變（包括血管畸

3、形、腫瘤）具有一定價值（Ⅱa 類推薦，B 級證據(jù)；同2010）,血腫擴大發(fā)病3h內行CT檢查的患者，28%-38%后期CT發(fā)現(xiàn)血腫擴大1/3以上CTA 強化CT spot sign (contrast within the hematoma) ；“點”征 ，提示血腫擴大的風險越高,潛在血管異常的危險因素 <65歲 女性 非吸煙者 腦葉出血 破入腦室 無高血壓或凝血病史,血腫繼續(xù)擴大的危險因素,基礎病變:明顯高血

4、壓 糖尿病 肝病飲酒凝血、肝腎功能異常年齡較輕病變部位較深：丘腦殼核腦干血壓過高>200/120mmHg,急驟過度脫水治療病前服用阿司匹林或其他抗血小板藥血腫不規(guī)則血管畸形、動脈瘤破入腦室，內引流者,血腫擴大,發(fā)生時間 絕大部分血腫擴大在3小時內，也可發(fā)生于12小時內判定標準 V2-V1≥12.5cm3 或V2/V1≥1.4 (V1 、V2為別為第1、2次掃描體積),CT增強 “Sp

5、ot Sign” 提示血腫擴大,,CT增強 “Spot Sign” 提示血腫擴大,CT平掃,CTA,CT增強,1d CT平掃,增強CT,CTA,CT平掃,12h后CT平掃,CT增強 “Spot Sign” 提示血腫擴大,大容積腦出血發(fā)病早期表現(xiàn)為局限性神經(jīng)功能缺損伴意識障礙（GCS≦8分）、瞳孔不等大、呼吸節(jié)律異常，提示大容積ICH（3級證據(jù)，B級推薦）。發(fā)病早期CT掃描顯示幕上血腫≧30ml、橋腦血腫≧5ml、丘腦或小腦血腫≧

6、15ml，可判定為大容積ICH（2～3級證據(jù)，B級推薦）。大容積ICH伴占位效應（如松果體移位>8mm,中線移位10mm），腦積水，可作為不良預后的影像學判斷指標（2級證據(jù)，B級推薦）。ICH評分≧3分可作為不良預后的臨床和影像綜合判定指標。（3級證據(jù)，B級推薦）,內科治療,病因治療： 止血和凝血障礙 / 抗血小板藥物 預防DVT血壓,止血和凝血障礙 / 抗血小板藥物 / 預防DVT,1. 合并嚴重凝血因子缺乏或

7、嚴重血小板減少的患者應該補充適當凝血因子或血小板（Ⅰ類推薦，C 級證據(jù)；同2010）； 2. 由于服用 VKA（如華法令）導致 INR 升高的 ICH 患者，應停用 VKA，補充維生素 K 依賴的凝血因子，糾正 INR 值，并靜脈應用維生素 K（Ⅰ類推薦，C 級證據(jù)；同2010 ）新鮮血漿和PCC（ Ⅱ類推薦，B 級證據(jù)）；,使用 PCCs（凝血酶原復合物）比使用 FFP（冰凍新鮮血漿）并發(fā)癥更少，糾正 INR 更為迅速，作為首選考

8、慮（Ⅱb 類推薦， B 級證據(jù)）。 INR 目標 1.3-1.5rFVIIa可降低 INR，但不能糾正全部凝血異常，不能完全恢復正常血栓形成機制。不推薦常規(guī)應用 rFVIIa（Ⅲ類推薦， C 級證據(jù)；有修訂）；,3. 對于服用達比加群、利伐沙班或阿哌沙班的 ICH 患者，可給予患者個體化考慮采用 FEIBA（FVIII 旁路活性抑制物）、其他 PCCs 或者 rFVIIa 治療。 如果患者在發(fā)病前 2 小時內服用過

9、達比加群、利伐沙班或阿哌沙班，可考慮使用活性炭。 服用達比加群的患者可考慮血液透析（IIb 類推薦，C 級證據(jù)；新增）； 4. 對于使用肝素的急性 ICH 患者可考慮采用魚精蛋白治療（IIb 類推薦，C 級證據(jù)；新增）；,5. 曾經(jīng)應用抗血小板藥物治療的 ICH 患者，血小板輸注的有效性并不確定（Ⅱb 類推薦， B 級證據(jù)；有修訂）； 6. 對于凝血機制正常的 ICH 患者，rFVIIa 可以限制血腫擴大，但是證據(jù)表明對未

10、經(jīng)篩選的患者，應用 rFVIIa 會增加血栓形成風險，且缺乏臨床獲益證據(jù)，不推薦應用 rFVIIa（Ⅲ類推薦，A 級證據(jù)；同2010）；對于溶栓藥相關性腦出血，可選擇輸注凝血因子（ Ⅱb 類推薦， B 級證據(jù)），目前尚無有效藥物治療抗血小板相關性腦出血。,7. ICH 患者在住院當日開始行間歇性充氣加壓治療以預防DVT（Ⅰ類推薦，A 級證據(jù)；有修訂）； 加壓性彈力襪對減少 DVT 或改善預后無益（III 類推薦，A 級證據(jù)；有

11、修訂）； 8. 癥狀發(fā)生 1-4 天內活動較少的患者，在有證據(jù)提示出血停止的條件下，可應用小劑量低分子量肝素或普通肝素皮下注射以預防靜脈血栓形成（Ⅱb 類推薦，B 級證據(jù)；同2010）；,,9. 癥狀性 DVT 的 ICH 患者，或可考慮全身性給予抗凝藥物或放置下腔靜脈濾器（IIa 類推薦，C 級證據(jù)）； 選擇哪一種方法進行治療需考慮多種因素，包括發(fā)病時間、血腫穩(wěn)定性、出血的原因以及患者總體狀況（IIa 類推薦，C 級證據(jù)

12、；新增）。,ICH 血壓管理,1. 對于收縮壓 150-220 mmHg 的住院患者，沒有急性降壓禁忌證的情況下，快速降壓至 140 mmHg 是安全的（I 類推薦，A 級證據(jù)），可能改善患者的功能預后（IIa 類推薦，B 級證據(jù)；有修訂）；2. 對于收縮壓 >220 mmHg 的 ICH 患者，在持續(xù)性靜脈輸注和密切監(jiān)測血壓的情況下，考慮積極降壓治療可能是合理的（IIb 類推薦，C 級證據(jù)；新增） 當患者收縮壓&g

13、t;180 mmHg時，可使用靜脈降壓藥物控制血壓，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)調整降壓速度，160／90 mmHg可作為參考的降壓目標值(Ⅲ級推薦，C級證據(jù),新增)。早期積極降壓是安全的，其改善患者預后的有效性還有待進一步驗證(Ⅲ級推薦，B級證據(jù),新增),降壓治療的安全性INTERACT1 快速將血壓降至SBP＜140mmHg是安全的 INTERACT1 404例 發(fā)病6h內ICHSBP升高的患者早期強化治療不增加死亡

14、率和嚴重不良事件,降壓治療的有效性INTERACT22839例發(fā)病6h內ICH患者 SBP150-220mmHg強化降壓組（隨機后1h被SBP＜140mmHg，維持7d）標準降壓組（ SBP＜180mmHg ）mRS≥3分 強化降壓組 53% vs 標準降壓組 55.6% OR 0.87 95%CI 0.75-1.01 P=0.06,INTERACT2強化降壓組功能預后明顯優(yōu)于標準降壓組強化降壓組功能身體

15、和精神健康明顯優(yōu)于標準降壓組P=0.002血壓波動與顱內出血預后差相關Blood pressure variability and outcome after acute intracerebral haemorrhage: a post-hoc analysis of INTERACT2, a randomised controlled trial.Lancet 2014 Apr;13(4):364-73 Lancet 2

16、016; 388: 365–75,,INTERACT2局限性預后與發(fā)病到開始治療的時間無明顯關系強化降壓治療對血腫擴大無明顯作用1/3患者1h內達目標SBP，1/2 患者6h內達目標SBP75% 血腫＜20ml,大容積腦出血對大容積ICH患者須行血壓管控（2級證據(jù)，B級推薦），但管控目標并不明確，需加強相關研究。在管控血壓時，須考慮顱內壓和腦灌注壓，以免繼發(fā)腦缺血（專家共識，A級推薦）。降壓治療可選擇尼卡地平、烏拉地爾、拉

17、貝洛爾靜脈持續(xù)泵注，并采用袖帶血壓測量法監(jiān)測血壓（不穩(wěn)定時每15min分鐘一次），以免血壓過度、過快波動（專家共識，A級推薦）,住院期間管理 預防繼發(fā)性腦損害,一般監(jiān)測和護理血糖體溫癇性發(fā)作并發(fā)癥,一般監(jiān)測和護理,ICH 患者的初始監(jiān)測和管理應該在ICU或專門的卒中單元進行，并配備具有神經(jīng)重癥專業(yè)知識的醫(yī)護人員（Ⅰ類推薦， B 級證據(jù)；有修訂）。,加拿大一項研究納入49家醫(yī)院，注冊護士比例高、醫(yī)護溝通與30d死亡率低獨立相關

18、瑞典一項研究納入86家醫(yī)院，卒中單元與ICH患者病后3個月死亡或住院低風險相關 OR 0.6 95% CI 0.54-0.68,常規(guī)監(jiān)測生命征監(jiān)測神經(jīng)功能評估心肺功能監(jiān)測 -袖帶血壓監(jiān)測-心電監(jiān)測-脈搏血氧監(jiān)測-靜脈血管活性藥物治療時 考慮持續(xù)動脈血壓監(jiān)測,護理ICP CPP 血流動力學監(jiān)測實施ICP、BP、機械通氣、發(fā)熱、血糖治療方案通過體位、氣道管理等預防癱瘓相關并發(fā)癥,血糖管理,監(jiān)測血糖，避免血糖過高或過低

19、（Ⅰ類推薦， C 級證據(jù)；有修訂）,入院高血糖提示死亡和不良預后風險增加 1項RCT研究提示 外科手術患者 強化降糖（80-110mg/dl）改善預后 多項研究 強化降糖全身和腦低血糖發(fā)生率增加，可能增加死亡風險,大容積腦出血須行血糖管控，管控目標為7.8～10 mmol/L（1級證據(jù)，A級推薦）。急性期降血糖藥物可選擇短效胰島素靜脈持續(xù)泵注，每2～4h測定血糖一次，以免低血糖發(fā)生（專家共識，A級推薦）。監(jiān)測血糖的方法可采用

20、靜脈血血糖測定法，如果采用末稍血血糖快速測定法則注意測量誤差（專家共識，A級推薦）。,體溫管理,治療 ICH 患者的發(fā)熱癥狀是合理的（IIb 類推薦，C 級證據(jù)；新增）,入院72h后生存的患者，發(fā)熱時間與預后相關，是預測預后的獨立因素發(fā)熱與血腫擴大有關，但因果關系不詳體溫控制在正常范圍，并未顯示可改善預后治療性低溫減輕血腫周圍水腫,大容積腦出血對大容積ICH患者須行體溫管控，管控目標為T<38.5℃（2級證據(jù)，B級推

21、薦）。低溫（34～35℃）治療獲益證據(jù)尚顯不足，有待進一步研究（3級證據(jù)，B級推薦）。在有條件情況下，采用更加接近腦溫的核心體溫（膀胱、直腸、鼻咽深部）監(jiān)測，降溫與低溫方法可參考《神經(jīng)重癥低溫治療中國專家共識》,癲癇和抗癲癇藥物,1. 臨床出現(xiàn)抽搐的患者應給予抗癲癇藥物（Ⅰ類推薦， A 級證據(jù)；同2010）；,ICH發(fā)病1w內 癇性發(fā)作率16%，主要發(fā)生在發(fā)病時或發(fā)病早期危險因素：皮層受累（主要），嚴重程度，首次癇性發(fā)晚前瞻性研

22、究顯示：臨床癇性發(fā)作與神經(jīng)功能預后或死亡率不相關,2. 精神狀態(tài)改變且 EEG 顯示癇樣放電的患者應給予抗癲癇藥物（Ⅰ類推薦， C 級證據(jù)；同2010）；3. 持續(xù) EEG 監(jiān)測可被用于意識障礙程度超過腦損傷程度的 ICH 患者（Ⅱa  類推薦，B 級證據(jù)；有修訂）；,cEEG監(jiān)測提示腦電顯示的癇性發(fā)作率28%-31% （選擇性隊列 大多數(shù)予預防性用藥），EEG所示的亞臨床發(fā)作的臨床意義不詳,,4. 不建議預防性應用抗癲癇

23、藥物（Ⅲ 類推薦， B 級證據(jù)；同2010）。,苯妥英預防增加ICH死亡率和殘疾率預防性抗癲癇藥物與存活大于5天者預后不相關丙戊酸為期3m的預防性治療不能降低1y癇性發(fā)作率（19.5% vs 22.2% P=0.8）,大容積腦出血須行血氧管控（2級證據(jù)，B級推薦），管控目標為血氧飽和度≧94%，PO2≧75mmHg；必要時，盡早建立人工氣道，或（和）機械通氣；在此期間，加強臨床呼吸指標（頻率、節(jié)律、幅度）監(jiān)測和動脈血氣分析

24、監(jiān)測（專家共識，A級推薦）。,大容積腦出血須行血鈉管控，管控目標為135～155mmol/L（3級證據(jù)，B級推薦）。糾正血鈉異常的關鍵在于控制水和鈉的出入，同時加強血鈉監(jiān)測（每6h或12h或24h），將每日血鈉控制在8～10mmol/L以內波動，以減少滲透性腦病的發(fā)生（專家共識，A級推薦）,大容積腦出血須行營養(yǎng)指標管控（1級證據(jù)，A級推薦）管控目標和規(guī)范可參考《神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內營養(yǎng)支持操作規(guī)范共識（2011版）》和《神經(jīng)系統(tǒng)疾病

25、經(jīng)皮內鏡下胃造口喂養(yǎng)中國專家共識》（專家共識，A級推薦）。,內科并發(fā)癥的管理,1. 所有患者在經(jīng)口進食前均應行吞咽困難的篩查，以減少肺炎風險（I 類推薦，B 級證據(jù)；新增）； 2. 在 ICH 之后采用心電圖或心肌酶檢查來篩查心肌缺血或梗死是合理的（IIa 類推薦，C 級證據(jù)；新增）。,入院24h內 15%ICH患者肌鈣蛋白＞0.4ng/mL，與住院期間死亡率增加相關,大容積腦出血并發(fā)肺炎可增加病死率。ICH伴意識障礙患者無論是否

26、存在吞咽功能障礙，均須管飼喂養(yǎng)（專家共識，A級推薦）。不推薦常規(guī)應用抗生素預防肺炎（2級證據(jù)，B級推薦）。一經(jīng)確診肺炎（包括呼吸機相關性肺炎）須盡早開始治療，治療規(guī)范可參考《神經(jīng)疾病并發(fā)醫(yī)院獲得性肺炎診治中國專家共識（2012）》（專家共識，A級推薦）。,大容積腦出血并發(fā)應激相關性粘膜病變伴胃腸道出血患者病死率增加，一旦診斷明確，應即刻開始質子泵抑制劑治療，即便已行內鏡止血或手術止血治療（1級證據(jù)，A級推薦）；不推薦預防性應用質

27、子泵抑制劑（1級證據(jù)，A級推薦）。,顱內壓增高的處理,(1)抬高床頭法：排除低血容量的情況，可通過將床頭適度抬高，以增加頸靜脈回流，降低顱內壓。(2)鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜：除非患者出現(xiàn)明顯的躁動或譫妄，否則不用鎮(zhèn)痛劑和鎮(zhèn)靜劑，以免影響病情觀察。對需要氣管插管或類似其他操作的患者，需要靜脈應用鎮(zhèn)靜劑。鎮(zhèn)靜劑應用逐漸加量，盡可能減少疼痛和降低顱內壓，同時需監(jiān)測患者臨床狀態(tài)。常用的鎮(zhèn)靜藥物有：二異丙酚、依托咪酯、咪達唑侖等，鎮(zhèn)痛及止咳作用的有：嗎啡

28、、阿芬太尼等。,,(3)脫水降低顱內壓：甘露醇是脫水降低顱內壓的首選藥物，甘露醇可以有效降低重癥腦出血患者的顱內壓和有利于腦代謝。呋塞米(速尿)、甘油果糖和白蛋白也常用于加強脫水降低顱內壓，應該酌情個體化應用。國外有一些高滲鹽水降顱壓的臨床研究。(4)腦室引流：如腦出血患者出現(xiàn)嚴重腦積水(腦室擴大)，且藥物脫水治療無明顯效果的情況下，可考慮行腦室引流，以挽救生命。,ICP監(jiān)測和治療,1. 對腦積水患者進行腦室引流是合理的，尤其是伴意

29、識水平下降的患者（Ⅱa 類推薦，B 級證據(jù)；有修訂）； 2. 出現(xiàn)以下情況應考慮 ICP 監(jiān)測和給予相應處理：ICH 患者 GCS 評分≤ 8、出現(xiàn)小腦幕疝的臨床表現(xiàn)、嚴重腦室內出血、腦積水。根據(jù)腦血流自動調節(jié)的情況保持腦灌注壓在 50-70 mmHg 之間（Ⅱb 類推薦， C 級證據(jù)；2010）； 3. ICP 升高的 ICH 患者不應該給予類固醇激素治療（III 類推薦，B 級證據(jù)；新增）。,大容積腦出血須行ICP管控，管

30、控目標為ICP≦20 mmHg，同時ICP變異性<2.8 mmHg/h（4級證據(jù)，C級推薦）。CPP的管控目標不夠明確，須進一步臨床研究證實（專家共識，A級推薦）。必要時，選擇20%甘露醇或高濃度氯化鈉溶液降顱壓治療（2～3級證據(jù)，C級推薦），但不推薦應用皮質類固醇激素（2級證據(jù)，B級推薦）。,腦室內出血,1. 腦室內注射 r-tPA ：并發(fā)癥發(fā)生率相對較低，但是有效性和安全性仍不明確（Ⅱb 類推薦， B 級證據(jù)；有修訂）；

31、 2. 腦室內出血內鏡治療：有效性尚不明確（Ⅱb 類推薦， B 級證據(jù)；新增）。,腦積水,腦積水是引起腦出血患者殘疾和死亡的一個重要原因，意識水平下降的患者均應考慮進行治療。腦室引流是一種降低顱內壓的有效方法，尤其是對腦積水患者，其主要風險是感染。對GCS評分≤8分、在臨床上有小腦幕切跡疝的證據(jù)或伴有嚴重腦室出血或腦積水的腦出血患者，應考慮顱內壓監(jiān)測和治療。推薦意見：對伴有意識障礙的腦積水患者可行腦室引流以緩解顱內壓增高(1

32、I級推薦，B級證據(jù))。,外科治療,1. 小腦出血伴神經(jīng)功能惡化、腦干受壓和 / 或腦室梗阻致腦積水者應盡快手術清除血腫（Ⅰ類推薦， B 級證據(jù)；同2010）；不推薦以腦室引流作為這些患者的初始治療（Ⅲ類推薦， C 級證據(jù)；同2010）； 2. 對于大多數(shù)幕上 ICH 患者而言，手術的有效性尚不明確（Ⅱb 類推薦， A 級證據(jù)；有修訂）；,3. 早期進行血腫清除術與當患者惡化時行血腫清除相比，并沒有明確的優(yōu)勢（IIb 類推薦，A 級證

33、據(jù)；新增）；4. 對于病情惡化的患者，幕上血腫清除可作為挽救生命的措施（IIb 類推薦，C 級證據(jù)；新增）； 5. 對于昏迷、顯著中線移位的大容積血腫、藥物難以控制的高ICP 的幕上 ICH 患者可采用去骨瓣減壓術聯(lián)合或不聯(lián)合血腫清除術治療，以減少死亡率：（IIb 類推薦，C 級證據(jù)；新增）； 6. 使用立體定向設備進行微創(chuàng)血腫清除術，內鏡聯(lián)合或不聯(lián)合溶栓藥物，療效尚不明確（Ⅱb 類推薦， B 級證據(jù)；有修訂）。,,對于腦葉

34、出血超過30 ml且距皮質表面1cm范圍內的患者，可考慮標準開顱術清除幕上血腫(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))或微創(chuàng)手術清除血腫(Ⅱ級推薦，D級證據(jù))。發(fā)病72 h內、血腫體積20～40 ml、GCSl>9分的幕上高血壓腦出血患者，在有條件的醫(yī)院，經(jīng)嚴格選擇后可應用微創(chuàng)手術聯(lián)合或不聯(lián)合溶栓藥物液化引流清除血腫(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。40 ml以上重癥腦出血患者由于血腫占位效應導致意識障礙惡化者，可考慮手術清除血腫(Ⅱ級推薦，D級證據(jù))。

35、,ICH 復發(fā)的預防,1. 對患者 ICH 復發(fā)風險分層評估將影響治療策略，ICH 復發(fā)危險因素：（1）最初出血位于腦葉 ICH ；（2）高齡；（3）gradient echo MRI 序列顯示微出血病灶及其數(shù)量；（4）正在口服抗凝藥物；（5）載脂蛋白 Eε2 或ε4 等位基因的攜帶者（Ⅱa 類推薦， B 級證據(jù)；有修訂）； 2. 所有 ICH 患者均應控制血壓（Ⅰ類推薦， A 級證據(jù)；有修訂）。ICH 發(fā)生后應立即給予控制血壓的措

36、施（Ⅰ類推薦， A 級證據(jù)；新增）。長期血壓控制目標為 130/80 mmHg 是合理的（IIa 類推薦，B 級證據(jù)；新增）；,3. 生活方式的改變（包括限酒<2次/d，戒煙和戒毒，治療阻塞性睡眠呼吸暫停等）可能對預防 ICH 復發(fā)是有益的（Ⅱb 類推薦， B 級證據(jù)；有修訂）； 4.由于較高的復發(fā)風險，華法令相關的自發(fā)性腦葉 ICH 患者，避免長期服用華法令抗凝治療非瓣膜性房顫（Ⅱa  類推薦，B 級證據(jù)；同201

37、0）；,5. 非腦葉 ICH 患者可以考慮抗凝治療，所有 ICH 患者都可考慮單一抗血小板治療，特別是明確指征時（Ⅱb 類推薦， B 級證據(jù)；有修訂）；6. 抗凝藥物相關性 ICH 患者重新開始口服抗凝藥物的最佳時間尚不明確。 在非機械性瓣膜患者中，至少在 4 周內避免口服抗凝藥物，可能降低ICH復發(fā)風險（IIb 類推薦，B 級證據(jù)；新增）。 如果有使用指征，ICH 發(fā)生后數(shù)天可開始阿司匹林單藥治療，盡管其最佳使用時間尚

38、不清楚（IIa 類推薦，B 級證據(jù)；新增）；,7. 在伴有房顫的腦出血患者中使用達比加群、利伐沙班或阿哌沙班減少ICH復發(fā)風險的有效性尚不清楚（IIb 類推薦，C 級證據(jù)；新增）；8. 沒有足夠證據(jù)表明 ICH 患者中應限制他汀類藥物的使用（IIb 類推薦，C 級證據(jù)；同2010）。,康復,1. 所有 ICH 患者均應接受多學科康復訓練（I 類推薦，A 級證據(jù)；有修訂）； 2. 如果可能，盡早開始康復、并與出院后社區(qū)康復無縫銜接