二、三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審醫(yī)療二組要點(diǎn)劉海

1、1,1,二、三級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)院評(píng)審醫(yī)療二組現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)要點(diǎn),劉 海云南省第三人民醫(yī)院云南省醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)辦公室 2012年11月01日,2,講 課 內(nèi) 容 要 點(diǎn),一、醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)內(nèi)容二、醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)依據(jù)三、醫(yī)療二組現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)的范圍四、醫(yī)療二組現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)科室的特點(diǎn)五、醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)的——“6個(gè)有沒(méi)有”重點(diǎn)掌握,2,講 課 內(nèi) 容 要 點(diǎn),六、醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)的追蹤方法重點(diǎn)掌握七、醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)的范例重點(diǎn)掌握

2、八、對(duì)接受評(píng)審醫(yī)院的建議重點(diǎn)掌握九、醫(yī)院在醫(yī)院評(píng)審中存在的 主要問(wèn)題重點(diǎn)掌握,4,一、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)內(nèi)容（一樣）,衛(wèi)生部《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》第二十四條的內(nèi)容：四個(gè)方面醫(yī)院周期性評(píng)審包括對(duì)醫(yī)院的書(shū)面評(píng)價(jià) 5分、醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)15分、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)70分社會(huì)評(píng)價(jià)10分 等方面的綜合評(píng)審。,4,5,一、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)內(nèi)容（同樣）,衛(wèi)生部《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》第二十七條現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)的主要內(nèi)容包括：（一）醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)符合情況；（二）醫(yī)院評(píng)

3、審標(biāo)準(zhǔn)符合情況；（三）醫(yī)院圍繞以病人為中心開(kāi)展各項(xiàng)工作的情況；（四）與公立醫(yī)院改革相關(guān)工作開(kāi)展情況；（五）云南省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他內(nèi)容。,5,6,二、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)依據(jù)（不一樣）,三級(jí)綜合醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)的依據(jù)為衛(wèi)生部《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011 年版）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕33號(hào)）。二級(jí)綜合醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)的依據(jù)為衛(wèi)生部《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實(shí)施細(xì)則》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2012〕2號(hào)）。,6,7,7,二、現(xiàn)

4、場(chǎng)評(píng)價(jià)依據(jù)（不一樣）,核心條款：四個(gè)要做一個(gè)目的一個(gè)后果 為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對(duì)那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，且若未達(dá)到合格以上要求 勢(shì)必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn) 列為“核心條款”，帶有★標(biāo)志。,8,二級(jí)三級(jí)第一章至第六章各章節(jié)的條款分布,名稱(chēng) 章 節(jié) 條 款

5、 ★第一章醫(yī)院功能任務(wù) 6 27 29 3三級(jí)堅(jiān)持醫(yī)院公益 （ 31） （33） （4）第二章醫(yī)院服務(wù) 837 48 3

6、 （33） （38） （5）第三章患者安全 1025 26 6 （4）第四章醫(yī)療質(zhì)量安全

7、管理與持續(xù)改進(jìn)23141 322 13 （27） （163） （379） （27）第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 531 53 1 （30）

8、 （2）第六章醫(yī)院管理 1160 105 7 （107） （6）合計(jì)

9、 63 321 583 33 （67） （342） （636） （48）,8,9,三級(jí)、二級(jí)綜合醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià),三、評(píng)審表述方式同樣（一）評(píng)審采用A、B、C、D、E 五檔表述方式。Ａ-優(yōu)

10、秀Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格,9,10,,Ｅ-不適用，是指衛(wèi)生行政部門(mén)根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項(xiàng)目，或同意不設(shè)置的項(xiàng)目。判定原則:同樣 是要達(dá)到“Ｂ-良好”檔者，必須先符合“Ｃ-合格”檔的要求，要到“Ａ-優(yōu)秀”，必須先符合“Ｂ-良好”檔的要求。,10,11,三級(jí)二級(jí)綜合醫(yī)院,（二）標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果同樣評(píng)分說(shuō)明的制定遵循ＰＤＣＡ循環(huán)原理，Ｐ即plan,Ｄ即do， 重點(diǎn)掌握內(nèi)容Ｃ即c

11、heck，Ａ即action，通過(guò)質(zhì)量管理計(jì)劃的制訂及組織實(shí)現(xiàn)的過(guò)程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)。,11,12,標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果(同樣)PDCA循環(huán)在評(píng)審的意義(同樣),12,13,第一章至第六章評(píng)審結(jié)果,牽動(dòng)醫(yī)院每一個(gè)人的心(同樣),13,14,三、醫(yī)療二組的現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)范圍：,醫(yī)療二組：負(fù)責(zé)第四章第十節(jié)、負(fù)責(zé)第四章第十四節(jié)至第二十六節(jié)的現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)內(nèi)容；,15,醫(yī)療二組的現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)范圍,三級(jí)醫(yī)院 二

12、級(jí)醫(yī)院10節(jié)、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn) 9節(jié) 9條款 9條款15節(jié)、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn) 14節(jié) 31條款 （6條款) 32條款（2條款) 16節(jié)、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn) 15節(jié) 29條款 28條款17節(jié)、病理管理與持續(xù)改進(jìn) 16節(jié)

13、 25條款 22條款（1條款),16,醫(yī)療二組的現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)范圍,三級(jí)醫(yī)院 二級(jí)醫(yī)院18節(jié)、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn) 17節(jié) 12條款 12條款19節(jié)、輸血管理與持續(xù)改進(jìn) 18節(jié) 21條款 （4條款) 18條款（3條款),16,16,17,醫(yī)療二組的現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)范圍,三級(jí)醫(yī)院

14、 二級(jí)醫(yī)院20節(jié)、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn) 19節(jié) 18條款 （4條款) 18條款（1條款) 21節(jié)、介入診療管理與持續(xù)改進(jìn) 12條款 （二級(jí)醫(yī)院無(wú)該項(xiàng)目）22節(jié)、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn) 20節(jié) 19條款 20條款 （可選，縣醫(yī)院為必選）,17,17,18,醫(yī)療二組的現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)

15、范圍,三級(jí)醫(yī)院 二級(jí)醫(yī)院23節(jié)、臨床營(yíng)養(yǎng)管理與持續(xù)改進(jìn) 8條款 （二級(jí)醫(yī)院無(wú)該項(xiàng)目） 24節(jié)、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn) 21節(jié) 12條款 （可選） 10 條款（可選） 25節(jié)、放射治療管理與持續(xù)改進(jìn) 14條款 （可選） （二級(jí)醫(yī)院無(wú)該項(xiàng)）26節(jié)、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn) 22節(jié) 10條款

16、10條款（可選）,18,18,19,醫(yī)療二組的現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)范圍,三級(jí)醫(yī)院 二級(jí)醫(yī)院 節(jié) 14節(jié) 10節(jié)條款 228 179核心條款 14 7,19,19,20,二級(jí)醫(yī)院和三級(jí)醫(yī)院的比較體 會(huì),1、 醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)條款、核心條款的內(nèi)容、尺度、要求、規(guī)定、內(nèi)涵沒(méi)有減少，內(nèi)容沒(méi)有減少；2、 醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)條款、核心條款的內(nèi)容、尺度、

17、要求、規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)沒(méi)有降低 3、 醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)條款、核心條款的內(nèi)容、要求、規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)實(shí)用性要求高，難度大,20,20,21,醫(yī)院、科室、人員必須要掌握的內(nèi)容,第七章 日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)同樣 醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測(cè)指標(biāo)（不一樣）住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)（不一樣）單病種質(zhì)量指標(biāo)（不一樣）重癥醫(yī)學(xué)（ICU) 質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)（一樣）合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)（不一樣）醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)（一樣）,21,21,22,醫(yī)院、科室、人員必須要掌握的內(nèi)容

18、,四、重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)（一樣）非預(yù)期的24/48小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科率呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)病率中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流性感染發(fā)病率留置導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染發(fā)病率重癥患者死亡率重癥患者壓瘡發(fā)生率人工氣道脫出例數(shù),22,22,23,醫(yī)院、科室、人員必須要掌握的內(nèi)容,六、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎感染發(fā)病率留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染發(fā)病率血管導(dǎo)管所致血流感染率不同

19、感染風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)手術(shù)部位感染發(fā)病率 包括：切口淺部組織感染、切口深部組織感染、器官/腔隙感染,23,23,24,四、醫(yī)療二組科室的特點(diǎn),一、每個(gè)科室評(píng)審員都會(huì)走到： 你不能偷懶！二、每個(gè)科室都有針對(duì)性的條款 是你的事情！ 20節(jié)、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn) 18條款 （4條款) 19節(jié)18條款（1條款) 范例,25,醫(yī)療二組的特點(diǎn),三、每個(gè)科室都有針對(duì)性的監(jiān)控指標(biāo)在條款里找！范例1．標(biāo)本采集、運(yùn)送規(guī)范，

20、標(biāo)本合格率≥95%2．標(biāo)本交接記錄完整，標(biāo)本保存符合規(guī)范3．處方藥品通用名使用率達(dá)100%。（1）門(mén)診患者抗菌藥物使用率≤20%（2）住院患者抗菌藥物使用率≤60%1．有圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)小組，定期對(duì)圖像質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。,,三、每個(gè)科室都有針對(duì)性的監(jiān)控指標(biāo)范例大型Ｘ線設(shè)備檢查陽(yáng)性率≥50%，ＣＴ、ＭＲＩ檢查陽(yáng)性率≥60%，手術(shù)記錄和病程記錄及時(shí)、完整，合格率100%。 在條款里找！!,26,

21、4．6．8．2（★）,【Ｃ】1．醫(yī)院對(duì)手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，建立手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫(kù)。（1）住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù)。（2）手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。（3）手術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表”的要求分類(lèi)）。（4）圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。（5）單病種過(guò)程（核心）質(zhì)量管理的病種,27,4．6．8．2（★）,2．定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢(shì)，衡量本科室的手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平。

22、【Ｂ】符合“Ｃ”，并根據(jù)數(shù)據(jù)分析，采取有針對(duì)性的改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆?，并各項(xiàng)質(zhì)量與安全指標(biāo)呈正向變化趨勢(shì)。,28,醫(yī)療二組的特點(diǎn),四、 每個(gè)科室和全院臨床科室都有千絲萬(wàn)縷的聯(lián)系:你要走到臨床科室完成你必須要做的事情！ 4．19．1．3C、建立臨床科室和醫(yī)師臨床用血評(píng)價(jià)及公示制度。B、每季度對(duì)科室及醫(yī)師用血評(píng)價(jià)公示。A、用血分級(jí)管理規(guī)范，用血評(píng)價(jià)納入科室、個(gè)人的績(jī)效考核和全面考核。,29,醫(yī)療二組的特點(diǎn),五、每個(gè)科室都

23、有專(zhuān)有的相應(yīng)指南 在條款里找！ 是你制定制度的依據(jù)！《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》《放射診療管理規(guī)定》病理科設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，,30,31,,五、醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)的 ——“6個(gè)有沒(méi)有”

24、 重點(diǎn)掌握,31,31,32,醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)的 掌握重點(diǎn) ——“6個(gè)有沒(méi)有”,按照條款采用追蹤方法現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)：1、醫(yī)院部門(mén)科室有沒(méi)有“規(guī)”：法律、法規(guī)、規(guī)章、制度、流程、診療常規(guī)、操作規(guī)程等等；2、醫(yī)院部門(mén)科室有沒(méi)有“做”：按照“規(guī)”的內(nèi)容？有沒(méi)有行動(dòng)、執(zhí)行；,32,33,醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)的

25、 掌握重點(diǎn) ——“6個(gè)有沒(méi)有”,按照條款采用追蹤方法現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)：3、醫(yī)院部門(mén)科室有沒(méi)有“果”：通過(guò)“做”找到結(jié)果、成績(jī)、隱患、問(wèn)題、差距等等；,33,34,醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)的 掌握重點(diǎn) ——“6個(gè)有沒(méi)有”,4、醫(yī)院部門(mén)科室有沒(méi)有“改”針對(duì)上述結(jié)果制定相應(yīng)的規(guī)章、制度、流程、計(jì)劃、診療常規(guī)、操作規(guī)程，培訓(xùn)、

26、學(xué)習(xí)的措施；5、醫(yī)院部門(mén)科室有沒(méi)有“成效”通過(guò)持續(xù)改進(jìn)后見(jiàn)成效、規(guī)章制度是否合符病人安全的要求；,34,35,醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)的掌握重點(diǎn) ——“6個(gè)有沒(méi)有”,6、醫(yī)院部門(mén)科室質(zhì)量小組有沒(méi)有“記”：所有的“規(guī)”、 “做” 、“果” 、 “改” 、“效”過(guò)程按照醫(yī)院規(guī)范的、統(tǒng)一的要求進(jìn)行記錄了嗎？ “記”是關(guān)鍵重要的內(nèi)容!,35,36,醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)的掌握重點(diǎn) ——“6個(gè)有沒(méi)有”,現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)的“6個(gè)有沒(méi)有”：1、體現(xiàn)醫(yī)院對(duì)醫(yī)院的管理能

27、力、執(zhí)行能力、服務(wù)品質(zhì)和連貫性，2、體現(xiàn)醫(yī)院對(duì)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的遵從程度，3、體現(xiàn)醫(yī)院遵循PDCA的循環(huán)原理，通過(guò)質(zhì)量管理計(jì)劃的制定及組織實(shí)現(xiàn)的過(guò)程，實(shí)現(xiàn)原理質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)的成效！,36,37,六、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)的方法主要是追蹤檢查和集中檢查（同樣）,追蹤檢查方法學(xué)掌握 是一種檢查過(guò)程質(zhì)量管理的方法學(xué)。通過(guò)對(duì)醫(yī)療過(guò)程的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行跟蹤檢查，以全面評(píng)估醫(yī)院服務(wù)的組織系統(tǒng)和程序。 追蹤者方法的兩種類(lèi)型：一“個(gè)案追蹤”是對(duì)病

28、人的追蹤者–跟隨病人。“個(gè)案追蹤”體現(xiàn)醫(yī)院以病人為中心的理念二“系統(tǒng)追蹤”是系統(tǒng)追蹤者–跟隨系統(tǒng)。 “系統(tǒng)追蹤”體現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療系統(tǒng)管理的執(zhí)行力,37,,請(qǐng)看醫(yī)療二組的系統(tǒng)追蹤路徑 供參考 掌握,39,39,40,,住院患者個(gè)案追蹤的評(píng)價(jià)基本路徑及可涉及標(biāo)準(zhǔn)的范圍,設(shè)備、設(shè)施、環(huán)境安全,,病歷記錄與患者知情同意,,臨床實(shí)驗(yàn)室檢查（病理學(xué)檢查）,,醫(yī)學(xué)影像檢查：放射、CT、MRI,,急診

29、 門(mén)診 手術(shù) ICU 病房 出院 門(mén)診,,人員資格、能力、授權(quán)、繼教的到位程度,,規(guī)章、制度、程序、臨床指南、操作常規(guī)、臨床路徑的執(zhí)行力,,手術(shù)、介入、藥物、血液、放療、血透等管理與應(yīng)用,,感染控制的執(zhí)行力,,信息收集、記錄、傳遞、使用,40,41,病 人 醫(yī) 療 安 全追蹤科室： 1、科室醫(yī)師護(hù)士 2、呼吸科 3、 腹

30、部外科 4、ICU 5、泌尿外科 6、新生兒病房 7、 藥劑科 8、感染疾病科 9、院感科 10、輸血科 11、消毒供應(yīng)中心 12、手術(shù)室 13、檢驗(yàn)科 14、醫(yī)院廢物管理人員15、內(nèi)鏡室16、科教科 17、 護(hù)理部 18、醫(yī)務(wù)科 19、質(zhì)量管理部 20、主管院領(lǐng)導(dǎo)等等,醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)系統(tǒng)追蹤流

31、程,41,42,病 人 醫(yī) 療 安 全追蹤內(nèi)容：1、醫(yī)院感染管理組織、規(guī)章制度、醫(yī)院功能、任務(wù)4.20.1.1-22、開(kāi)展醫(yī)院感染防控知識(shí)的培訓(xùn)與教育 4.20.2.13、按照醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范，重點(diǎn)環(huán)節(jié)、人群、因素4.20.3.1-2★-34、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實(shí)施依從性監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng) 4.20.4.15、有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，監(jiān)管改進(jìn)

32、 4.20.5.1★-2★-3★6、應(yīng)用感染管理信息與指標(biāo)，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物 4.20.6.1-2-37、消毒

33、工作、隔離工作符合要求，醫(yī)務(wù)人員能獲得并正確使用防護(hù)用品，管理符合要求 4.20.7.1-2-38、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)體系的工作情況 4.20.8.1-2三級(jí)醫(yī)院8條18款4核心條款二級(jí)醫(yī)院8條18款1核心條款4.19.3.1-2★-3,醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)系統(tǒng)追蹤流程,42,43,追蹤方法--

34、-訪查對(duì)象(同樣)1、藥物不良反應(yīng)的患者案例2、多重耐藥菌醫(yī)院感染有關(guān)患者的案例；3、麻、精”藥品使用的患者案例4、輸血或有不良反應(yīng)的患者案例5、當(dāng)日手術(shù)或檢查的患者；6、當(dāng)日或隔日出院的患者；7、專(zhuān)科的患者；8、急診病人等。,43,44,追蹤方法---追蹤環(huán)節(jié)(同樣),患者診療路徑；醫(yī)院間、跨部門(mén)、跨科室間的交接；重點(diǎn)部門(mén)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)的診療服務(wù)；協(xié)調(diào)、協(xié)作成效；薄弱環(huán)節(jié)、存在問(wèn)題……,44,45,追蹤方法---

35、追蹤地點(diǎn)(同樣)1、醫(yī)院接診患者的第一站-門(mén)診部、急診科；2、入院患者的科室--住院部、藥房、病房；3、患者所在地--病房、手術(shù)室、醫(yī)技科室檢驗(yàn)科、放射科、輸血科、導(dǎo)管室等等；4、任何患者接受過(guò)服務(wù)的地方—臨床、醫(yī)技科室檢驗(yàn)科、CT科室、保障服務(wù)科室；,45,46,追蹤方法---追蹤具體切入點(diǎn)(同樣)1、檢查病歷；感染預(yù)防與控制：感染預(yù)防與控制：2、會(huì)診單、3、檢驗(yàn)單、4、輸血單申請(qǐng)單5、報(bào)告單放射科等等6、診療過(guò)程

36、：宣教、評(píng)估、診療、護(hù)理、給藥、院感預(yù)防、設(shè)備維護(hù)、人員資質(zhì)、工作人員的安全職責(zé)……7、醫(yī)務(wù)人員、工作人員會(huì)談；8、患者與家屬會(huì)談；,46,47,醫(yī)療二組的追蹤特色,檢驗(yàn)科----查有MRSA陽(yáng)性的檢驗(yàn)單----檢驗(yàn)科是否立即上報(bào)——醫(yī)院感染控制部門(mén)或臨床科室——是否下科室督導(dǎo)提出解決問(wèn)題的方法——手衛(wèi)生措施、隔離措施、無(wú)菌操作、保潔與環(huán)境消毒——臨床科室討論？——是否請(qǐng)——藥劑科——臨床藥師——調(diào)整抗生素——臨床科室、醫(yī)務(wù)科、檢驗(yàn)

37、科、藥劑科四方會(huì)談-----病人轉(zhuǎn)后？,,追蹤方法和過(guò)程大約為50-60%檢查標(biāo)準(zhǔn)條款的過(guò)程大約50-40%,49,49,,七、醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)的范例重點(diǎn)掌握,50,50,第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn),核心掌握為綱——醫(yī)院職能部門(mén)科室醫(yī)務(wù)人員要掌握的條款一、質(zhì)量與安全管理組織二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 三、醫(yī)療技術(shù)管理,51,51,,現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)醫(yī)院健全質(zhì)量管理體系的條款是—— 4.1.1.1條款,52,52,4.1.1.1有

38、健全的質(zhì)量管理體系， 院長(zhǎng)是第一責(zé)任人。,【Ｃ】有健全的質(zhì)量管理體系， 1．醫(yī)院質(zhì)量管理組織主要包括：A、醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、B、各質(zhì)量相關(guān)委員會(huì)、C、質(zhì)量管理部門(mén)、D、各職能部門(mén)、E、科室質(zhì)量與安全管理小組等。 現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)有沒(méi)有“規(guī)”有沒(méi)有------機(jī)構(gòu) 組織,53,（二）醫(yī)院各質(zhì)量管理委員會(huì)要發(fā)揮作用有沒(méi)有“規(guī)” 架構(gòu)圖,科室質(zhì)量

39、管理小組,,,院級(jí),科級(jí),54,54,4.1.1.1有健全的質(zhì)量管理體系， 院長(zhǎng)是第一責(zé)任人,【Ｃ】 2．有醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)圖，能清楚反映醫(yī)院質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)，體現(xiàn)院 長(zhǎng)是第一責(zé)任人。 3．各質(zhì)量與安全管理組織有明確的質(zhì)量管理職責(zé)。現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)有沒(méi)有“規(guī)” 4．院領(lǐng)導(dǎo)、各部門(mén)負(fù)責(zé)人應(yīng)致力于質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)。現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)有沒(méi)有“做”、“果” 、 “改” 、“效”,55,5

40、5,4.1.1.1有健全的質(zhì)量管理體系， 院長(zhǎng)是第一責(zé)任人,4．1．1．1【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．各質(zhì)量管理組織定期專(zhuān)題研究質(zhì)量與安全工作，有記錄?，F(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)有沒(méi)有“記”：2．院領(lǐng)導(dǎo)、各部門(mén)負(fù)責(zé)人在質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)措施執(zhí)行過(guò)程中起到領(lǐng)導(dǎo)作用。發(fā)言講話【Ａ】符合“Ｂ”，并1．依據(jù)醫(yī)院規(guī)模，設(shè)置獨(dú)立的質(zhì)量與安全管理部門(mén)，配置充足人力?，F(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)有沒(méi)有“機(jī)構(gòu)”： 2．醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)及職能分工體現(xiàn)決策、控制與執(zhí)行三個(gè)層次。

41、,56,56,4．1．1．3科主任是科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織落實(shí)質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)。,【Ｃ】1．有科室質(zhì)量與安全管理小組，科主任為第一責(zé)任人。現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)有沒(méi)有“規(guī)定機(jī)構(gòu)”2．有科室質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃并實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)有沒(méi)有“做”3．有科室質(zhì)量與安全工作制度并落實(shí)?，F(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)有沒(méi)有“做”有沒(méi)有“果”有沒(méi)有“改”4．有科室質(zhì)量與安全管理的各項(xiàng)工作記錄?，F(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)有沒(méi)有“記”,57,57,,【Ｂ】符合“Ｃ”

42、，并1．對(duì)科室質(zhì)量與安全進(jìn)行定期檢查，并召開(kāi)會(huì)議，提出改進(jìn)措施?，F(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)有沒(méi)有“做”有沒(méi)有“果”有沒(méi)有“改”2．對(duì)本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行資料收集和分析。現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)有沒(méi)有“做”有沒(méi)有“果”有沒(méi)有“改”3、能夠運(yùn)用質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)?，F(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)有沒(méi)有“做”有沒(méi)有“果”有沒(méi)有“改”【Ａ】符合“Ｂ”，并科室質(zhì)量與安全水平持續(xù)改進(jìn)，成效明顯。科室對(duì)【Ｂ】的內(nèi)容有沒(méi)有效果有沒(méi)有記錄,58,58,現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)的條款范例4

43、．1．1．2職能部門(mén)履行指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià) 和 監(jiān)督職能,【Ｃ】1．各職能部門(mén)履行本領(lǐng)域質(zhì)量與安全管理職責(zé)。有沒(méi)有“規(guī)”？2．根據(jù)醫(yī)院總體目標(biāo)，制定并實(shí)施相應(yīng)的質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃與考核方案。有沒(méi)有“規(guī)”？ 3．對(duì)重點(diǎn)部門(mén)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行定期檢查與評(píng)估。有沒(méi)有“做”、有沒(méi)有“記”4．定期分析醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)工作的結(jié)果。有沒(méi)有“果”有沒(méi)有“改”5．有履行指導(dǎo)、檢查、考核的工作記錄。有沒(méi)有“做”、有沒(méi)有“

44、果”、有沒(méi)有“改”、有沒(méi)有“記”,59,59,4．1．1．2職能部門(mén)履行指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)督職能,【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有專(zhuān)門(mén)的質(zhì)量管理部門(mén)，配置充足人力，對(duì)全院質(zhì)量與安全管理工作履行審核、評(píng)價(jià)、監(jiān)督職能。 PDC2．有多部門(mén)質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。 PDC3．運(yùn)用質(zhì)量與安全指標(biāo)、風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)、重大質(zhì)量缺陷等資料對(duì)質(zhì)量與安全工作實(shí)施監(jiān)控，有相應(yīng)措施。有沒(méi)有“做”有沒(méi)有“果”有沒(méi)有“改”有沒(méi)有“記” PDC,60,60,4．1．1．

45、2職能部門(mén)履行指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)督職能,【Ａ】符合“Ｂ”，并醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作有持續(xù)改進(jìn)，成效明顯，逐步形成全院共同參與質(zhì)量與安全管理的醫(yī)院文化。有沒(méi)有“改”？有沒(méi)有“效”？有沒(méi)有“記” PDCA,61,現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)的條款范例,第三章、六、臨床“危急值”報(bào)告制度3．6．2．1 ★條款嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。【Ｃ】1．醫(yī)技部門(mén)相關(guān)人員知曉本部門(mén)“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”。有 《xx

46、x醫(yī)院“危險(xiǎn)急值”報(bào)告制度與工作流程》（2012年修訂版） “危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容符合條款？醫(yī)技部門(mén)有沒(méi)有“規(guī)”？學(xué)習(xí)？培訓(xùn)？考試？怎樣報(bào)告？記錄？有沒(méi)有“做”？要有責(zé)任人2．接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識(shí)別信息、危急值內(nèi)容、和報(bào)告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無(wú)誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄?？剖矣袥](méi)有“規(guī)”？學(xué)習(xí)？培訓(xùn)？考試？記錄？有沒(méi)有“做”？要有責(zé)任人3．醫(yī)師接獲危急值報(bào)告后應(yīng)及時(shí)追蹤、處置并記錄。

47、 科室醫(yī)師有沒(méi)有“規(guī)”？有沒(méi)有“做”？有沒(méi)有“記”？要有責(zé)任人。,61,62,現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)的條款范例,第三章、六、臨床“危急值”報(bào)告制度3．6．2．1 ★條款嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。【Ｂ】符合“Ｃ”，并信息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過(guò)網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告，并有語(yǔ)音或醒目的文字提示。醫(yī)院信息系統(tǒng)的技術(shù)支持？沒(méi)有“Ｂ”得“C”【Ａ】符合“Ｂ”，并有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)

48、控功能，保障危急值報(bào)告、處置及時(shí)、有效。醫(yī)院信息系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能？部門(mén)？怎樣監(jiān)控？怎樣處置？沒(méi)有“A”得 “B”,62,63,現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)的條款范例第四章、六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn),4．6．6．1按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》完成手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程記錄?！荆谩?．手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后24 小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄（特殊情況下，由一助書(shū)寫(xiě)，主刀簽名）。手術(shù)記錄是不是在時(shí)間位點(diǎn)內(nèi)完成？是不是手術(shù)者完成手術(shù)記錄？是不是在特殊情況下，由第一助手書(shū)寫(xiě)，

49、手術(shù)者簽名？2．參加手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后即時(shí)完成術(shù)后首次病程記錄。是不是參加手術(shù)醫(yī)師完成的術(shù)后首次病程記錄？是不是在術(shù)后即時(shí)完成術(shù)后首次病程記錄？術(shù)后首次病程記錄名稱(chēng)是否完整？3．相關(guān)人員知曉上述規(guī)定。醫(yī)院部門(mén)科室有沒(méi)有進(jìn)行《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、考核？（訪談內(nèi)容）,63,64,4．6．6．1按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》完成手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程記錄?！荆隆糠稀埃谩?，并主管部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。主管部門(mén)

50、？怎樣監(jiān)管？怎樣分析？、怎樣反饋？和怎樣整改措施？有記錄？科室怎樣執(zhí)行整改措施？怎樣改？有記錄？?！荆痢糠稀埃隆保⑹中g(shù)記錄和病程記錄及時(shí)、完整，合格率100%。是否按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》要求記錄？,64,65,65,現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)的條款范例,4．20．1．1 4．19．1．1 依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》建立醫(yī)院感染管理組織，負(fù)責(zé)醫(yī)

51、院感染管理工作。【Ｃ】1 ．有醫(yī)院感染管理部門(mén)，配備專(zhuān)兼職人員，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作，負(fù)責(zé)人為副高及以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)。 “規(guī)” 2 ．有醫(yī)院感染管理組織委員會(huì)。至少每年召開(kāi)兩次工作會(huì)議，有會(huì)議記錄或會(huì)議簡(jiǎn)報(bào)。 “規(guī)”做 3 ．科室有兼職的醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制人員。 “規(guī)”“做” 4 ．有上述組織的工作制度與職責(zé)。 “規(guī)”“做” 5 ．醫(yī)院感染管理納入醫(yī)院總體工作規(guī)劃和質(zhì)量與安全管理目標(biāo)。并依據(jù)上級(jí)部門(mén)與

52、醫(yī)院感染的有關(guān)要求，制訂工作實(shí)施計(jì)劃并落實(shí)。 “規(guī)”“做” 6 ．相關(guān)人員知曉本部門(mén)、本崗位職責(zé)并履行。 “規(guī)”“做”,66,66,,4．20．1．1 4．19．1．1 依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》建立醫(yī)院感染管理組織，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作?！荆隆糠稀埃谩?，并1．有對(duì)院科兩級(jí)醫(yī)院感染管理組織工作及制度落實(shí)情況的監(jiān)督檢查，定期召開(kāi)專(zhuān)題會(huì)議，對(duì)感染管理現(xiàn)狀進(jìn)行分析，對(duì)存在問(wèn)

53、題有反饋及改進(jìn)措施?！耙?guī)”、 “做” 、“果” 、 “改” 、“記2．對(duì)上級(jí)主管檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)整改，并調(diào)整完善工作計(jì)劃和內(nèi)容。 “做” 、“果” 、 “改” 、“記”,67,67,,4．20．1．1 4．19．1．1依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》建立醫(yī)院感染管理組織，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作?！荆痢糠稀埃隆保?．院科兩級(jí)醫(yī)院感染組織機(jī)構(gòu)健全，人員配置滿(mǎn)足臨床需求。由院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)任主任。

54、“做” 、“果” “改”“效”“記”2．無(wú)重大醫(yī)院感染責(zé)任事件。 “做” 、“果” 、 “改” 、“效”“記”,68,現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)的條款范例第三章第一節(jié)、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份3．1．2．1在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。（★）【Ｃ】1．有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動(dòng)時(shí)患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對(duì)程序。核對(duì)時(shí)應(yīng)

55、讓患者或其近親屬陳述患者姓名。醫(yī)院部門(mén)科室輸血科、藥房、供應(yīng)室有沒(méi)有制度？方法？核對(duì)程序？例如標(biāo)本采集給藥、輸血或血制品怎樣做？怎樣寫(xiě)？怎樣記？2．至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式，如姓名、性別、出生年月、年齡、病歷號(hào)、床號(hào)等（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)）。有沒(méi)有“規(guī)”？有沒(méi)有“做”？有沒(méi)有標(biāo)志？能有效執(zhí)行3．相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)。那些人員？培訓(xùn)？學(xué)習(xí)？考試？執(zhí)行？,68,69,,一、確立查對(duì)制度

56、，識(shí)別患者身份3．1．2．1在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。（★）【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．各科室嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。有沒(méi)有“規(guī)”？有沒(méi)有“做”？有沒(méi)有“果”？有沒(méi)有“改”？有沒(méi)有“效”？有沒(méi)有“記” 2．職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。有沒(méi)有“做”？有沒(méi)有“果”？有沒(méi)有“改”？有沒(méi)有“效”？有沒(méi)有“記”？,69,70

57、,一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份3．1．2．1在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。（★）【Ａ】符合“Ｂ”，并查對(duì)方法正確，診療活動(dòng)中查對(duì)制度落實(shí)，持續(xù)改進(jìn)有成效。有沒(méi)有“做”？有沒(méi)有“果”？有沒(méi)有“改”？有沒(méi)有“效”？有沒(méi)有“記”？,70,71,現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)的條款范例,4．20．1．2 4．19．1．2有相應(yīng)

58、的規(guī)章制度，將醫(yī)院感染的預(yù)防與控制貫徹于所有醫(yī)療服務(wù)中?！荆谩?．有根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)不斷修訂和完善醫(yī)院感染的預(yù)防與控制制度。有沒(méi)有“規(guī)”？有沒(méi)有“做”？有沒(méi)有“果”？有沒(méi)有“改”？有沒(méi)有“記”2．有針對(duì)醫(yī)院所有醫(yī)療活動(dòng)和工作流程而制定的具體措施，并落實(shí)。有沒(méi)有“規(guī)”？有沒(méi)有“做”？有沒(méi)有“果”？有沒(méi)有“改”？有沒(méi)有“記”3．醫(yī)院感染管理相關(guān)人員熟知相關(guān)制度、工作流程及所管轄部門(mén)院感特點(diǎn)。有沒(méi)有“規(guī)”？有沒(méi)有“做”？有沒(méi)有“培訓(xùn)

59、”？有沒(méi)有“考核”？有沒(méi)有“課件”？有沒(méi)有“記”4．全體員工熟知本部門(mén)、本崗位有關(guān)醫(yī)院感染管理相關(guān)制度及要求，并執(zhí)行。有沒(méi)有“規(guī)”？有沒(méi)有“做”？有沒(méi)有“記”。,71,72,現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)的條款范例,4．20．1．2 4．19．1．2有相應(yīng)的規(guī)章制度，將醫(yī)院感染的預(yù)防與控制貫徹于所有醫(yī)療服務(wù)中?！荆隆糠稀埃谩?，并1．主管部門(mén)有計(jì)劃和相關(guān)制度對(duì)科室醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行指導(dǎo)，保障醫(yī)院感染

60、管理工作落實(shí)。有沒(méi)有“規(guī)”？有沒(méi)有“做”？有沒(méi)有“果”？有沒(méi)有“改”？有沒(méi)有“記” 2．院科兩級(jí)醫(yī)院感染管理組織對(duì)相關(guān)制度落實(shí)情況有監(jiān)督檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及缺陷及時(shí)反饋，有持續(xù)改進(jìn)措施。有沒(méi)有“規(guī)”？有沒(méi)有“做”？有沒(méi)有“果”？有沒(méi)有“改”？有沒(méi)有“效”有沒(méi)有“記”,72,73,現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)的條款范例,4．20．1．2 4．19．1．2 有相應(yīng)的規(guī)章制度，將醫(yī)院感染的預(yù)防與控制貫

61、徹于所有醫(yī)療服務(wù)中?！荆痢糠稀埃隆保⒊掷m(xù)改進(jìn)有成效，2 年內(nèi)無(wú)重大院內(nèi)感染暴發(fā)責(zé)任事件。有沒(méi)有“規(guī)”？有沒(méi)有“做”？有沒(méi)有“果”？有沒(méi)有“改”？有沒(méi)有“效”？有沒(méi)有“記”,73,74,現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)的條款范例,九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件3．9．1．1有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★）【Ｃ】1．有醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告制度與流程。醫(yī)院、部門(mén)、科室有沒(méi)有“規(guī)”？？怎樣報(bào)告？記錄？有沒(méi)有“做”？要有

62、責(zé)任人。2．有對(duì)員工進(jìn)行不良事件報(bào)告制度的教育和培訓(xùn)。有沒(méi)有“做”？有沒(méi)有學(xué)習(xí)？培訓(xùn)？考試？結(jié)果？3．有途徑便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。科室怎樣上報(bào)？4．每百?gòu)埓参荒陥?bào)告≥10 件。監(jiān)管部門(mén)？信息發(fā)布？5．醫(yī)務(wù)人員對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率100%。監(jiān)管部門(mén)？信息發(fā)布？,74,75,核心條款現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審示范,九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件3．9．1．1 ★有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。【Ｂ】符合

63、“Ｃ”，并1．有指定部門(mén)統(tǒng)一收集、核查醫(yī)療安全（不良）事件。監(jiān)管部門(mén)？信息發(fā)布？怎樣收集？怎樣核查？2．有指定部門(mén)向相關(guān)機(jī)構(gòu)上報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件。監(jiān)管部門(mén)？信息發(fā)布？3．對(duì)醫(yī)療安全（不良）事件有分析，采取防范措施?？剖矣袥](méi)有改？監(jiān)管部門(mén)有沒(méi)有監(jiān)管？4．每百?gòu)埓参荒陥?bào)告≥15 件。監(jiān)管部門(mén)？信息發(fā)布？5．全院?jiǎn)T工對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率100%。監(jiān)管部門(mén)？信息發(fā)布？有沒(méi)有學(xué)習(xí)？培訓(xùn)？考試？結(jié)果？,75,76,核心條款現(xiàn)場(chǎng)評(píng)

64、審示范,九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件3．9．1．1有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★）【Ａ】符合“Ｂ”，并1．建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫(kù)。醫(yī)院信息化數(shù)據(jù)庫(kù)？2．每百?gòu)埓参荒陥?bào)告≥20 件。3．持續(xù)改進(jìn)安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報(bào)率。醫(yī)院信息化數(shù)據(jù)庫(kù)？系統(tǒng)的功能？,76,77,4．20．3．2 （★） 4．19．3．2 （★）范例（★）【Ｃ】1

65、．有針對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素管理與監(jiān)測(cè)計(jì)劃，并落實(shí)。有沒(méi)有“規(guī)”？有沒(méi)有“做”？2．有對(duì)感染較高風(fēng)險(xiǎn)的科室與感染控制情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并制定針對(duì)性的控制措施。有沒(méi)有“規(guī)”？有沒(méi)有“做”？3．重癥醫(yī)學(xué)科導(dǎo)管相關(guān)性血源感染（ＣＲＢＳＩ）千日感染率；呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（ＶＡＰ）千日感染率；尿路感染（ＵＴＩ）千日感染率（工作量，感染率，數(shù)據(jù)來(lái)源追蹤）。有沒(méi)有“規(guī)”？有沒(méi)有“做”？4．有對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相

66、關(guān)血流等主要部位醫(yī)院感染預(yù)防控制的相關(guān)制度與措施，并落實(shí)有沒(méi)有“規(guī)”？有沒(méi)有“做”？,77,78,4．20．3．2 （★） 4．19．3．2 （★）【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．科室落實(shí)自查情況及存在問(wèn)題總結(jié)、分析、報(bào)告機(jī)制，有改進(jìn)措施。有沒(méi)有“果”？有沒(méi)有“改”？有沒(méi)有“效”？有沒(méi)有“記”2．主管部門(mén)對(duì)科室監(jiān)測(cè)情況進(jìn)行定期核查指導(dǎo)，對(duì)存在的問(wèn)題，及時(shí)反饋，并提出整改建議。有沒(méi)有“果”？有沒(méi)有“改”？有沒(méi)有“效”

67、？有沒(méi)有“記”,78,79,4．20．3．2 （★） 4．19．3．2 （★） 【Ａ】符合“Ｂ”，并1．手術(shù)部位感染（%）按手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分類(lèi)，年手術(shù)量、切口感染率數(shù)據(jù)來(lái)源追蹤。有沒(méi)有“果”？有沒(méi)有“改”？有沒(méi)有“效”？有沒(méi)有“記”2．對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群、主要部位的特殊感染控制有效。有沒(méi)有“果”？有沒(méi)有“改”？有沒(méi)有“效”？有沒(méi)有“記”3．醫(yī)院信息系統(tǒng)定期對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)及分析，滿(mǎn)足臨床工作需

68、要，對(duì)醫(yī)院決策提供支持作用，并取得效果。有沒(méi)有“果”？有沒(méi)有“改”？有沒(méi)有“效”？有沒(méi)有“記”,79,病理診斷應(yīng)按照相應(yīng)的規(guī)范，有復(fù)查制度、科內(nèi)會(huì)診制度。（★）二級(jí)醫(yī)院【C】1.有規(guī)范病理診斷的相關(guān)制度與流程。2.病理醫(yī)師進(jìn)行診斷前，核對(duì)申請(qǐng)單和切片核查是否相符。3.閱讀申請(qǐng)單上所有填寫(xiě)的內(nèi)容，對(duì)于不清楚的內(nèi)容及時(shí)聯(lián)系送檢醫(yī)師。4.閱片時(shí)必須全面，不要遺漏病變。5.有上級(jí)醫(yī)師會(huì)診制度，并有相應(yīng)記錄。6.因特殊原因遲發(fā)報(bào)告