專家變應(yīng)性鼻炎治療策略

1、變應(yīng)性鼻炎治療的藥物治療策略探討,08-2018-RESP-1181995-0071,目錄,AR的發(fā)病機(jī)制、癥狀和危害,AR的藥物治療策略探討,鼻用激素的治療地位,變應(yīng)性鼻炎（AR）的定義,變應(yīng)性鼻炎(AR)是機(jī)體暴露于變應(yīng)原后主要由IgE介導(dǎo)的鼻黏膜非感染性慢性炎癥性疾病1,1. 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編集委員會鼻科組,中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科分會鼻科學(xué)組.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志. 2016;51(1): 1-17.,過敏性鼻

2、炎的發(fā)病機(jī)制——致敏,2. Wheatley LM, et al. N Engl J Med. 2015; 372: 456-63.,摘自Wheatley LM, et al. N Engl J Med. 2015; 372: 456-63.,粘液,Th2細(xì)胞,過敏原,,激活鼻上皮細(xì)胞,樹突狀細(xì)胞,白介素-25白介素-33TSLP,,白介素-13,,白介素-4,B細(xì)胞分化的漿細(xì)胞,IgE受體抗原特應(yīng)性IgE產(chǎn)物,,MHC2

3、類分子抗原肽T細(xì)胞受體,IgE結(jié)合肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞,過敏性鼻炎的發(fā)病機(jī)制——再暴露,2. Wheatley LM, et al. N Engl J Med. 2015; 372: 456-63.,摘自Wheatley LM, et al. N Engl J Med. 2015; 372: 456-63.,激活的Th2細(xì)胞,樹突狀細(xì)胞,,過敏原,B細(xì)胞分化的漿細(xì)胞,抗原特應(yīng)性IgE產(chǎn)物增加,細(xì)胞因子趨化因子組胺

4、白三烯,Th2型炎癥,鼻部癥狀,過敏性鼻炎的發(fā)病機(jī)制——產(chǎn)生癥狀,2. Wheatley LM, et al. N Engl J Med. 2015; 372: 456-63.,摘自Wheatley LM, et al. N Engl J Med. 2015; 372: 456-63.,過敏原,,靜脈竇,,,,粘膜水腫、血管擴(kuò)張、鼻塞,鼻癢,副交感神經(jīng)節(jié),,,,流涕,,,血管擴(kuò)張、鼻塞交感神經(jīng),,噴嚏,,,AR可伴發(fā)

5、多種癥狀和疾病,下呼吸道1喘鳴咳嗽胸悶憋氣支氣管哮喘,1. 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編集委員會鼻科組,中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科分會鼻科學(xué)組.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志. 2016;51(1): 1-17.,,眼部1眼癢流淚眼紅灼熱感,,耳部3-4咽鼓管功能障礙分泌性中耳炎,鼻部1,3,4鼻塞鼻癢噴嚏流涕鼻息肉鼻竇炎,,咽部3-4過敏性咽炎和喉炎腺樣體肥大,,皮膚3-4濕疹異位性皮炎,3. Mir

6、 E, et al. Asia Pac Allergy. 2012;2:93-100.4. 陶澤璋,等.兒童過敏性鼻炎伴發(fā)其他疾病的診斷及治療,中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2011;1(46): 23-25.,AR帶來沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),因疾病所損失的生產(chǎn)力(美元),在美國，每個員工年用于AR的的間接損失的生產(chǎn)力費(fèi)用大約是偏頭痛、抑郁、類風(fēng)關(guān)或焦慮癥的2倍；是糖尿病的5倍；是冠心病的10倍,5. Lamb CE, et al. Curr Me

7、d Res Opin. 2006 Jun;22(6):1203-10.,一項(xiàng)研究，共納入自愿參加健康體檢的47個公司中8267名雇員，從雇主的角度評估由于變應(yīng)性鼻炎或其他疾病喪失勞動生產(chǎn)力所帶來的經(jīng)濟(jì)損失。,一項(xiàng)納入自愿參加健康體檢的8267名雇員的研究顯示5：,目錄,AR的發(fā)病機(jī)制、癥狀和危害,AR的藥物治療策略探討,鼻用激素的治療地位,預(yù)防性治療對因治療對癥治療,,AR的藥物治療策略,,,,AR的治療需防控結(jié)合,環(huán)境控制主要

8、是指避免接觸變應(yīng)原和各種刺激物，此乃AR防治策略中的重要組成部分,避免接觸塵螨,避免接觸寵物,避免接觸花粉,1. 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編集委員會鼻科組,中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科分會鼻科學(xué)組.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志. 2016;51(1): 1-17.,但臨床很難完全通過環(huán)境控制預(yù)防AR，藥物治療仍是AR的主要治療方式！,糠酸莫米松預(yù)防性治療顯著改善鼻部癥狀,內(nèi)舒拿®(糠酸莫米松)說明書中指出：對于曾有中至重度季節(jié)性過敏

9、鼻炎正常的患者，主張?jiān)诨ǚ奂竟?jié)開始前2‐4周使用本品預(yù)防性治療7,6. Graft D, et al. J Allergy Clin Immunol. 1996; 98(4): 724-31.7. 內(nèi)舒拿®說明書.,* vs 安慰劑，P<0.01,最小癥狀的天數(shù)比例,該研究共納入349名對豚草過敏的SAR患者，給予糠酸莫米松 200μg qd、二丙酸倍氯米松 168μg bid和安慰劑治療，在花粉季節(jié)開始前4周用藥，共

10、計(jì)觀察8周。研究主要終點(diǎn)為“最小癥狀” （總體鼻部癥狀評分<2分）的天數(shù)比例。,一項(xiàng)納入349名對豚草過敏的SAR患者的研究顯示6：,內(nèi)舒拿®(糠酸莫米松)預(yù)防性治療較安慰劑顯著改善鼻眼部癥狀,8. Makihara S, et al. Allergol Int. 2012 Jun;61(2):295-304.,一項(xiàng)為期12周的隨機(jī)雙盲安慰劑對照研究，共納入50名日本雪松/柏樹花粉癥患者，提前3周給予糠酸莫米松200μ

11、g每日一次(n=25)或安慰劑治療。主要研究終點(diǎn)為總體鼻部癥狀評分(TNSS)。,摘自Makihara S, et al. Allergol Int. 2012 Jun;61(2):295-304.,總體鼻部癥狀評分,總體眼部癥狀評分,總體鼻眼部癥狀評分,一項(xiàng)納入50名日本雪松/柏樹花粉癥患者的隨機(jī)雙盲安慰劑對照研究顯示8：,?p < 0.05, ??p < 0.01,預(yù)防性治療對因治療對癥治療,,AR的藥物治療策

12、略,,,,鼻用糖皮質(zhì)激素是控制AR多種炎性細(xì)胞和介質(zhì)的有效藥物,9. 卞如濂.鼻用糖皮質(zhì)激素的藥理學(xué).2004年全國過敏性鼻炎與哮喘關(guān)系專題學(xué)術(shù)會議,,,,,,,,,,,,,肥大細(xì)胞,減少粘膜內(nèi)肥大細(xì)胞數(shù)目減少鼻灌洗液中組胺與類胰蛋白酶含量減少抑制IL-4等細(xì)胞因子合成,嗜酸性粒細(xì)胞,抑制IL-5的分泌與表達(dá)，抑制募集反應(yīng)減少鼻粘膜與分泌物中細(xì)胞數(shù)目促進(jìn)嗜酸性粒細(xì)胞凋亡,嗜堿性粒細(xì)胞,減少鼻分泌物中細(xì)胞數(shù)目減少IL-4、IL-

13、13合成抑制IgE介導(dǎo)的組胺釋放,抑制Th0細(xì)胞轉(zhuǎn)為Th2細(xì)胞抑制Th2細(xì)胞分泌細(xì)胞因子抑制IL-4、IL-5合成,粘膜上皮細(xì)胞,減少GM-CSF、IL-6、IL-8等表達(dá),樹突狀細(xì)胞,減少細(xì)胞數(shù)目,鼻用糖皮質(zhì)激素(INS),淋巴細(xì)胞,,AR的發(fā)病過程由多種炎性細(xì)胞和介質(zhì)參與,10. 金伯泉 主編. 醫(yī)學(xué)免疫學(xué)(第6版). P146-147.,嗜酸性粒細(xì)胞,肥大細(xì)胞（和嗜堿性粒細(xì)胞）,脫顆粒釋放,新合成,組胺,激肽原酶,前列腺素

14、D2,白三烯 (LTC4、LTD4、LTE4),血小板活化因子,細(xì)胞因子(IL-1、 IL-4、IL-13、TNF-α ),脫顆粒釋放,新合成,嗜酸性粒細(xì)胞陽離子蛋白、主要堿性蛋白、嗜酸性粒細(xì)胞衍生的神經(jīng)毒素、嗜酸性粒細(xì)胞過氧化物酶和嗜酸性粒細(xì)胞膠原酶等,白三烯 (LTC4、LTD4、LTE4),血小板活化因子,糠酸莫米松顯著降低AR遲發(fā)相的中性粒細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞水平,一項(xiàng)為期14天的雙盲、隨機(jī)、安慰劑對照研究，共納入42名變應(yīng)性鼻

15、炎患者，隨機(jī)給予糠酸莫米松200μg qd或安慰劑治療，治療14天。評估參數(shù)包含基線及6小時(shí)后的鼻部癥狀以及炎癥細(xì)胞(嗜酸性粒細(xì)胞和中性粒細(xì)胞)、鼻腔灌洗液中嗜酸性粒細(xì)胞陽離子蛋白及腫瘤壞死因子、鼻部上皮細(xì)胞細(xì)胞間粘附分子-1的含量。,中性粒細(xì)胞,嗜酸性粒細(xì)胞,11. Ciprandi G, et al. Ann Allergy Asthma Immunol. 2001 Apr;86(4):433-8.,一項(xiàng)納入42名變應(yīng)性鼻炎患者的為

16、期14天的雙盲、隨機(jī)、安慰劑對照研究顯示11：,鼻分泌物中中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)(X109,平均值±標(biāo)準(zhǔn)誤),鼻分泌物中嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)(X109,平均值±標(biāo)準(zhǔn)誤),糠酸莫米松顯著降低AR速發(fā)相的組胺水平,12. Frieri M, et al. Ann Allergy Asthma Immunol. 1998 Nov;81(5):431-7.,豚草激發(fā)30min后鼻腔灌洗液中的組胺的濃度,組胺濃度 平均值±s

17、em (ng/ml),P=0.02,一項(xiàng)納入21名豚草過敏的AR患者的隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照的交叉試驗(yàn)顯示12：,糠酸莫米松較安慰劑顯著降低豚草激發(fā)后30min(早發(fā)相)的組胺濃度,主要研究終點(diǎn)結(jié)果：豚草激發(fā)后19min和30min，糠酸莫米松組患者的總體鼻部癥狀評分較安慰劑顯著更低。一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照的交叉試驗(yàn)，共納入21名豚草過敏的AR患者，在豚草季節(jié)外使用豚草花粉激發(fā)，隨機(jī)給予糠酸莫米松200μg/d和安慰劑，治療周期為

18、2周。主要研究終點(diǎn)為糠酸莫米松較安慰劑對鼻部癥狀評分的改變。,在多種INS中，糠酸莫米松降低IL-4和IL-5水平效果優(yōu)異,13. Umland SP, et al. J Allergy Clin Immunol. 1997; 100(4): 511-9.,一項(xiàng)關(guān)于局部糖皮質(zhì)激素炎癥因子抑制作用的體外研究顯示13：,一項(xiàng)直接比較幾種糖皮質(zhì)激素抑制T細(xì)胞產(chǎn)生白介素4和白介素5等相關(guān)細(xì)胞因子效力和效能的體外研究。通過純化分離9位捐贈人外周

19、血CD4+T細(xì)胞，采用固定化CD3抗體和可溶性CD28單克隆抗體誘導(dǎo)其產(chǎn)生高水平的白介素4、白介素5和干擾素γ，酶聯(lián)免疫吸附法測定糖皮質(zhì)激素抑制白介素4和白介素5等相關(guān)細(xì)胞因子水平50%和30%時(shí)的濃度。研究旨在直接比較多種糖皮質(zhì)激素抑制T淋巴細(xì)胞產(chǎn)物在體外的效能。結(jié)果表明，糠酸莫米松能夠有效的抑制IL-4和IL-5等變態(tài)反應(yīng)炎癥因子。,,,一項(xiàng)單中心、隨機(jī)、雙盲、平行對照研究共納入11例季節(jié)性過敏性患者，隨機(jī)分為兩組，糠酸莫米松組（

20、n=7)給予糠酸莫米松200μg/d和安慰劑組（n=4），每日給藥1次，共治療4周，主要終點(diǎn)：治療后p物質(zhì)、TNSS和TOSS的變化。,14. Igarashi,et al, J Nippon Med Sch. 2012;79(3):182-9,P = 0.089,4W后，糠酸莫米松組與安慰劑組在改變P物質(zhì)濃度方面雖然沒顯著差異但是，與基線時(shí)相比，糠酸莫米松組下降了44.3 pg/mL；安慰劑組上升了277.7 pg/mL,糠酸莫米松

21、可降低P物質(zhì)濃度,4周后P物質(zhì)濃度較基線的平均變化（pg/mL）,一項(xiàng)納入11名變應(yīng)性鼻炎患者的單中心、隨機(jī)、雙盲、平行對照研究顯示14：,,Mann-Whitney U檢測,預(yù)防性治療對因治療對癥治療,,AR的藥物治療策略,,,,24. Bernstein DI, et al. Ann Allergy Asthma Immunol. 2012 May;108(5):359-62.,糠酸莫米松的對癥治療,糠酸莫米松有效改善其他癥狀

22、23-24,糠酸莫米松緩解多種鼻部癥狀15-16聯(lián)合白三烯受體拮抗劑效果更優(yōu)17,糠酸莫米松顯著改善眼部癥狀19,,通過積極對癥治療，最終改善生活質(zhì)量,15. Penagos M, et al. Allergy. 2008 Oct; 63(10): 1280-91.,17. Pinar E, et al. Auris Nasus Larynx. 2008;35(1):61-66.,16. 張羅, 等. 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志 . 2

23、009; 44(6): 455-459.,19. Bielory L, et al. Allergy. 2011; 66(5): 686-93.,23. Price D, et al. Prim Care Respir J. 2010 Sep;19(3):266-73.,一項(xiàng)2008年的薈萃分析，從MEDLINE, LILACS, SCOPUS和Cochrane Library數(shù)據(jù)庫中選取1966年至2007年16項(xiàng)隨機(jī)，雙盲，安慰劑對

24、照臨床研究，對糠酸莫米松鼻用噴霧功效評分，納入2998名患者，隨機(jī)給予糠酸莫米松（n=1534）或安慰劑（n=1464），評價(jià)糠酸莫米松鼻噴劑與安慰劑對照治療變應(yīng)性鼻炎的療效，若資料間有異質(zhì)性采用隨機(jī)效應(yīng)模型（D-L法），無異質(zhì)性則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行薈萃分析，使用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差表示總體鼻部癥狀評分，單個鼻部癥狀評分，總體非鼻部癥狀評分和鼻部氣流情況。,15. Penagos M, et al. Allergy. 2008 Oct; 63

25、(10): 1280-91.,一項(xiàng)2008年糠酸莫米松治療變應(yīng)性鼻炎的療效的薈萃分析顯示15：與安慰劑組相比較，糠酸莫米松能顯著改善變應(yīng)性鼻炎鼻充血、流涕、打噴嚏以及鼻癢等不適臨床癥狀。,糠酸莫米松顯著改善AR患者鼻部癥狀,P<0.00001,P=0.0001,P<0.00001,P<0.00001,鼻部癥狀,糠酸莫米松治療4周后較基線顯著改善PAR患者鼻部癥狀,一項(xiàng)國內(nèi)臨床研究，共納入全國10個研究中心完成持續(xù)性

26、中重度AR患者463例 ，經(jīng)鼻用糠酸莫米松治療28 d(200 微克/d) ，分別于治療前和治療后第1、2、4 周 ，對流涕、鼻塞、鼻癢、噴嚏四項(xiàng) 臨床癥狀進(jìn)行評估。,糠酸莫米松與治療前相比，治療后第 1、2、4W，鼻部各單項(xiàng)癥狀評分呈下降趨勢，能夠控制持續(xù)性中重度AR患者的臨床癥狀,16. 張羅, 等. 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志 . 2009; 44(6): 455-459.,一項(xiàng)納入463例持續(xù)性中重度AR患者的全國多中心的研究顯示

27、16：,治療前后鼻部癥狀評分,P<0.01,P<0.01,P<0.01,鼻部癥狀,糠酸莫米松聯(lián)合孟魯司特可獲得更佳的鼻部癥狀改善,17. Pinar E, et al. Auris Nasus Larynx. 2008;35(1):61-66.,一項(xiàng)為期3個月在95名15-48歲的季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎患者中開展的安慰劑對照的開放性研究顯示17：,第3個月時(shí)的總體鼻部癥狀評分結(jié)果：糠酸莫米松 1±1.93 (n=

28、25)；糠酸莫米松+地氯雷他定 1±1.24 (n=25)；糠酸莫米松+孟魯司特 1±1.18 (n=25)；安慰劑對照組 3.5±3.53 (n=20)；Friedman檢驗(yàn)顯示4個治療組與基線相比，差異均具有顯著性 (P=0.000)；Kruskal-Wallis檢驗(yàn)顯示4個治療組的組間差異具有顯著性 (P=0.011)。研究設(shè)計(jì)：一項(xiàng)非隨機(jī)、非單盲、安慰劑對照的開放性研究，共納入95名15-48歲的

29、季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎患者?；颊呓邮芸匪崮姿?00μg/日（n=25）、糠酸莫米松200μg/日+地氯雷他定5mg/日（n=25）、糠酸莫米松200μg/日+孟魯司特10mg/日（n=25）或生理性鼻噴霧（安慰劑對照組，n=20）治療3個月。研究終點(diǎn)包括鼻部癥狀評分（TNSS）、鼻結(jié)膜炎相關(guān)生活質(zhì)量評分（RQLQ）和鼻吸氣峰流速。,?糠酸莫米松+孟魯司特組與其他治療組相比，P<0.05*與基線相比，P=0.000,鼻部癥狀,一項(xiàng)包含

30、4項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照試驗(yàn)的分析研究顯示18 ：,分析一項(xiàng)包含4項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照試驗(yàn)，共包含982名成人和青少年的季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎患者，使用糠酸莫米松鼻噴霧劑 200μg qd和安慰劑治療，比較2W后患者的鼻塞評分變化。,糠酸莫米松與安慰劑相比顯著改善變應(yīng)性鼻炎患者的鼻塞癥狀,18. Berger WE, et al. Ann Pharmacother. 2005;39(12):1984–1989.,糠酸莫米松顯著改善SAR

31、患者鼻塞癥狀,基線評分,2周時(shí)較基線的平均變化(%),P<0.001,P<0.001,P<0.001,P<0.001,(n=490),(n=173),(n=113),(n=72),(n=492),(n=163),(n=103),(n=64),鼻部癥狀,糠酸莫米松顯著改善變應(yīng)性鼻炎患者眼部癥狀,一項(xiàng)納入3132名患者，10項(xiàng)隨機(jī)，安慰劑對照研究，其中包括4項(xiàng)季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎的研究和6項(xiàng)常年性變應(yīng)性鼻炎的研究，采用倒

32、方差法固定效應(yīng)模型計(jì)算權(quán)重均數(shù)差，單個研究比較的95%可信區(qū)間和總體療效比較的P值，主要評價(jià)糠酸莫米松200mcg,每日1次對緩解季8節(jié)性變應(yīng)性鼻炎和常年性變應(yīng)性鼻炎患者眼部癥狀（眼癢/灼熱，眼紅及流淚）的療效。,19. Bielory L, et al. Allergy. 2011; 66(5): 686-93.,一項(xiàng)2011年糠酸莫米松鼻噴劑對變應(yīng)性鼻炎單個眼部癥狀作用的薈萃分析顯示19：無論是季節(jié)性還是常年性變應(yīng)性鼻炎，糠酸莫米

33、松能顯著改善變應(yīng)性鼻炎流淚、眼癢、眼紅等眼部不適癥狀,僅供公司內(nèi)部培訓(xùn)使用,P<0.00001,P<0.00001,P<0.00001,P<0.00001,P=0.02,P=0.02,眼部癥狀,20. Prenne BM, et al, J Allergy Clin Immunol. 2010 Jun;125(6):1247-1253,內(nèi)舒拿®(糠酸莫米松)顯著改善SAR患者的多種眼部癥狀,一項(xiàng)隨機(jī)、

34、雙盲、開放、安慰劑對照研究共納入429例，＞12歲的SAR患者，隨機(jī)分為兩組，給予糠酸莫米松200ug qd,和安慰劑治療，隨訪15天，主要研究終點(diǎn)為總體眼部癥狀評分。,與安慰劑相比，糠酸莫米松顯著改善SAR患者的眼癢/眼灼熱、眼紅、流眼淚癥狀，并顯著降低總體眼部癥狀評分,一項(xiàng)納入429例AR患者的隨機(jī)、雙盲、開放、安慰劑對照研究顯示20：,摘自Prenne BM, et al, J Allergy Clin Immunol. 2010

35、 Jun;125(6):1247-1253,眼部癥狀,較之安慰劑組，糠酸莫米松治療15天后，患者總體眼部癥狀評分、總體鼻部癥狀評分、鼻部獨(dú)立癥狀評分均得到顯著改善。,一項(xiàng)大型隨機(jī)雙盲安慰劑對照研究，共納入168例12-17歲季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎患者。隨機(jī)分入糠酸莫米松組（200mcg/d）或安慰劑組。通過TNSS、TOSS及鼻部獨(dú)立癥狀評分評估糠酸莫米松對變應(yīng)性鼻炎患者鼻部癥狀及眼部癥狀的改善情況。,21. Anolik R,et al..

36、Allergy Asthma Proc.2009 Jul-Aug;30(4):406-12.,一項(xiàng)納入168例12-17歲季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎患者的隨機(jī)雙盲安慰劑對照研究顯示21：,* P=0.02,有效性,糠酸莫米松較安慰劑顯著降低SAR青少年患者的TOSS,眼部癥狀,內(nèi)舒拿®(糠酸莫米松)較安慰劑顯著改善SAR患者的咳嗽癥狀,22. Gawchik S, et al. Ann Allergy Asthma Immunol

37、. 2003 Apr;90(4):416-21.,一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲研究，共納入245名>12歲的SAR患者，隨機(jī)分為2組，分別接受糠酸莫米松 200mcg/d (n=122)或安慰劑(n=123)治療，共治療14天。主要研究終點(diǎn)為研究結(jié)束時(shí)咳嗽嚴(yán)重度評分較基線的變化；次要終點(diǎn)包括不同鼻部癥狀評分、TNSS、總體癥狀評分較基線的變化。,一項(xiàng)納入245名SAR患者的多中心、隨機(jī)、雙盲研究顯示22：與安慰劑相比，糠酸莫米松顯著改

38、善SAR患者的咳嗽嚴(yán)重度評分(P=0.049),摘自 Gawchik S, et al. Ann Allergy Asthma Immunol. 2003 Apr;90(4):416-21.,其他癥狀,安慰劑糠酸莫米松200mcg qd,糠酸莫米松較抗組胺藥物顯著改善哮喘合并AR患者的上下呼吸道癥狀,23. Price D, et al. Prim Care Respir J. 2010 Sep;19(3):266-73.,一項(xiàng)回顧

39、性研究，納入1145名合并哮喘的變應(yīng)性鼻炎患者，其中395名患者使用糠酸莫米松，750名患者使用口服抗組胺藥物，治療超過1年。主要研究終點(diǎn)為兩種藥物對哮喘和鼻炎的控制。,一項(xiàng)納入1145名合并哮喘的變應(yīng)性鼻炎患者的回顧性研究顯示23：,其他癥狀,,,p=0.071,p=0.035,抗組胺藥相較于糠酸莫米松控制哮喘的校正后比值比為0.71 (95% CI, 0.52–0.98),抗組胺藥相較于糠酸莫米松控制鼻炎的校正后比值比為0.74 (

40、95% CI, 0.56–0.97),糠酸莫米松較安慰劑持續(xù)顯著改善AR患者的耳癢/上顎不適癥狀,* P<0.001# P=0.003^ P=0.01,耳癢和上顎不適癥狀評分較基線的變化(%),治療時(shí)間,針對耳癢/上顎不適癥狀基線評分>1分的AR患者,糠酸莫米松200μg/d較安慰劑顯著改善AR患者第2-15天的耳癢/上顎不適癥狀,來自4項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照研究中962名季節(jié)性AR患者的數(shù)據(jù)顯示24：,本項(xiàng)研究數(shù)據(jù)

41、來自于4項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照研究，共納入962名季節(jié)性AR患者，其中480名患者接受糠酸莫米松200μg/d治療，耳癢/上顎不適癥狀的基線評分為1.81分，482名患者接受安慰劑，耳癢/上顎不適癥狀的基線評分為1.85分。主要終點(diǎn)為耳癢和上顎不適癥狀評分較基線的變化。,24. Bernstein DI, et al. Ann Allergy Asthma Immunol. 2012 May;108(5):359-62.,其他癥狀,一

42、項(xiàng)國內(nèi)臨床研究，共納入全國10個研究中心完成持續(xù)性中重度AR患者463例 ，經(jīng)鼻用糠酸莫米松治療28 d(200 μg/d) ，分別于治療前和治療后第1、2、4 周 ，對流涕、鼻塞、鼻癢、噴嚏四項(xiàng) 臨床癥狀進(jìn)行評估。,與治療前相比，糠酸莫米松治療后第 1、2、4W，顯著改善簡要鼻結(jié)膜炎癥生活質(zhì)量問卷(Mini-RQLQ)和鼻結(jié)膜炎癥夜間生活質(zhì)量問卷（NRQLQ）評分。,16. 張羅, 等. 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志 . 2009; 44

43、(6): 455-459.,一項(xiàng)納入463例持續(xù)性中重度AR患者的全國多中心的研究顯示16：,糠酸莫米松顯著改善持續(xù)性中重度AR患者的生活質(zhì)量,Mini-RQLQ總均分,NRQLQ總均分,生活質(zhì)量,25. Meltzer EO, et al. Ann Allergy Asthma Immunol. 2010 Jul;105(1):65-74.,內(nèi)舒拿®(糠酸莫米松)顯著改善PAR患者的睡眠質(zhì)量,一項(xiàng)為期4周的雙盲研究，共納

44、入30名合并中度RDS鼻炎相關(guān)睡眠障礙的常年變應(yīng)性鼻炎患者，2:1隨機(jī)接受糠酸莫米松200μg或安慰劑，每日早晨給藥，共治療4周。主要終點(diǎn)為睡眠呼吸暫停-低通氣指數(shù)。,* 與安慰劑相比，P=0.048,RDS：鼻炎相關(guān)睡眠障礙,一項(xiàng)納入30名合并中度RDS鼻炎相關(guān)睡眠障礙的常年變應(yīng)性鼻炎患者的為期4周的雙盲研究顯示25：,與安慰劑相比，糠酸莫米松可顯著降低常年性變應(yīng)性鼻炎患者的Epworth睡眠評分，改善睡眠質(zhì)量,生活質(zhì)量,對于合并不同

45、癥狀的中重度AR患者，應(yīng)當(dāng)以INS為用藥基礎(chǔ)，進(jìn)行聯(lián)合治療,中重度間歇性或中重度持續(xù)性AR患者，應(yīng)首選鼻用糖皮質(zhì)激素，還需根據(jù)患者癥狀傾向選用不同的口服抗過敏藥物26,26. 梁美君, 等. 臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志. 2015; 29(3): 202-6.,以噴嚏、分泌物增多、鼻癢為主要癥狀者,INS + 口服抗組胺藥,以鼻塞為主要癥狀者,INS + 白三烯受體拮抗劑,伴有下呼吸道反應(yīng)性增高、甚至哮喘的患者,INS + 白三烯受體拮

46、抗劑,,,,,目錄,AR的發(fā)病機(jī)制、癥狀和危害,AR的藥物治療策略探討,鼻用激素的治療地位,中外指南充分肯定INS治療AR的一線地位,27. Brozek, et al. Allergic Rhinitis and its impact on asthma guidelines. 2010. 28. Roberts G, et al. Allergy. 2013; 68(9):1102-1116.29.Okubo K, et al;

47、 Japanese Society of Allergology. Allergol Int. 2014;63(3):357-375.30.Seidman MD, et al; Otolaryngol Head Neck Surg. 2015;152(1 Suppl):S1-S43.1. 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編集委員會鼻科組,中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科分會鼻科學(xué)組.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志. 2016;51(1): 1-17.,

48、中國2015AR指南指出INS治療需要足量足療程,1. 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編集委員會鼻科組,中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科分會鼻科學(xué)組.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志. 2016;51(1): 1-17.,中國2015AR指南指出INS安全性良好，不良反應(yīng)發(fā)生率與藥物全身利用度相關(guān),9. 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編集委員會鼻科組,中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科分會鼻科學(xué)組.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志. 2016;51(1): 1-17.,糠酸莫米

49、松全身生物利用度極低，良好安全性有利于實(shí)現(xiàn)足療程用藥,1-8分別為糠酸氟替卡松、糠酸莫米松、丙酸氟替卡松、布地奈德、丙酸倍氯米松、曲安奈德、氟尼縮松、倍他米松,,1. 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編集委員會鼻科組,中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科分會鼻科學(xué)組.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志. 2016;51(1): 1-17.,各種糖皮質(zhì)激素的全身利用度1,摘自中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編集委員會鼻科組,中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科分會鼻科學(xué)組.中華耳鼻

50、咽喉頭頸外科雜志. 2016;51(1): 1-17.,28. Roberts G, et al. Allergy. 2013; 68(9):1102-1116.,7. 內(nèi)舒拿®說明書. 31. Meltzer EO, et al. Treat Respir Med. 2005; 4(4): 289-96.,內(nèi)舒拿®(糠酸莫米松)依從性更佳，有利于實(shí)現(xiàn)足療程用藥,使用糠酸莫米松的患者依從性為丙酸氟替卡松的1.9倍

51、(P=0.03)良好的患者依從性，將帶來更好的治療效果,一項(xiàng)納入100例過敏性鼻炎患者的雙盲交叉研究顯示31：,,,對鼻腔刺激性更小,對鼻腔刺激性更小,,,,保持鼻腔濕潤,,不含苯乙醇7,無香味31,含水合甘油7,總結(jié),AR帶來沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)5AR由多種炎性細(xì)胞和介質(zhì)參與10，導(dǎo)致鼻部、眼部、下呼吸道等多種癥狀1,3,4糠酸莫米松針對AR患者的不同癥狀和不同病因，是AR治療的一線用藥糠酸莫米松有效緩解AR患者的鼻部、眼部和下呼吸道

52、等癥狀15, 19, 23糠酸莫米松有效抑制多種炎性因子和炎性細(xì)胞的活動11-14糠酸莫米松可根據(jù)AR患者的不同癥狀，與其他藥物進(jìn)行聯(lián)合治療26遵循指南，鼻用激素為多項(xiàng)權(quán)威指南共同推薦的AR一線治療藥物，糠酸莫米松的療效獲得指南肯定1, 27-30,15. Penagos M, et al. Allergy. 2008 Oct; 63(10): 1280-91.19. Bielory L, et al. Allergy. 201

53、1; 66(5): 686-93.23. Price D, et al. Prim Care Respir J. 2010 Sep;19(3):266-73.26. 梁美君, 等. 臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志. 2015; 29(3): 202-6.27. Brozek, et al. Allergic Rhinitis and its impact on asthma guidelines. 2010. 28. Roberts

54、G, et al. Allergy. 2013; 68(9):1102-1116.29.Okubo K, et al; Japanese Society of Allergology. Allergol Int. 2014;63(3):357-375.30.Seidman MD, et al; Otolaryngol Head Neck Surg. 2015;152(1 Suppl):S1-S43.,1. 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編

55、集委員會鼻科組.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志. 2016;51(1): 1-17.3. Mir E, et al. Asia Pac Allergy. 2012;2:93-100.4. 陶澤璋,等. 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2011;1(46): 23-25.5. Lamb CE, et al. Curr Med Res Opin. 2006 Jun;22(6):1203-10. 10. 金伯泉 主編. 醫(yī)學(xué)免疫學(xué)(第6版). P

56、146-147.11. Ciprandi G, et al. Ann Allergy Asthma Immunol. 2001 Apr;86(4):433-8.12. Frieri M, et al. Ann Allergy Asthma Immunol. 1998 Nov;81(5):431-7.13. Umland SP, et al. J Allergy Clin Immunol. 1997; 100(4): 511-9.

57、14. Igarashi,et al, J Nippon Med Sch. 2012;79(3):182-9,糠酸莫米松簡明處方資料,【藥品名稱】通用名稱：糠酸莫米松噴霧劑商品名稱：糠酸莫米松/NASONEX【藥理作用】糠酸莫米松是一種局部用糖皮激素，發(fā)揮局部抗炎作用的劑量并不引起全身作用?！舅幬锵嗷プ饔谩勘酒放c氯雷他定合用，對氯雷他定及其主要代謝物的血漿濃度未見明顯異常。糠酸莫米松的血漿濃度未能檢出，兩藥合用的耐受情況良好?！具m

58、應(yīng)癥】本品適用于治療成人、青少年和3至12歲兒童季節(jié)性或常年性鼻炎，對于曾有中至重度季節(jié)性過敏鼻炎正常的患者，主張?jiān)诨ǚ奂竟?jié)開始前2‐4周使用本品預(yù)防性治療。【用法用量】成人（包括老年患者）和青年，用于預(yù)防和治療的常用推薦量為每側(cè)鼻孔2撳(每撳為50μg)， 一日1次（總量為200μg）， 一旦癥狀被控制之后，劑量可減至每側(cè)鼻孔1撳（總量為100μg），即能維持療效。3‐11歲兒童：常用推薦量為每側(cè)鼻孔1撳（每撳為50μg），一日1次

59、（總量為100μg）【不良反應(yīng)】頭疼，鼻出血，咽炎，鼻灼熱感，鼻部刺激感及鼻潰瘍。罕有過敏反應(yīng)、味覺及嗅覺干擾的報(bào)道。【禁忌】對本品中任何活性成分過敏者禁用。,【注意事項(xiàng)】禁止刺穿噴嘴。對于涉及鼻黏膜的未經(jīng)治療的局部感染，不應(yīng)使用本品。對于新近接受鼻部手術(shù)或受外傷的患者，在傷口愈合前不應(yīng)使用鼻用糖皮質(zhì)激素。對于使用本品達(dá)數(shù)月或更長時(shí)間的混著，應(yīng)定期檢查鼻黏膜，如果鼻咽部發(fā)生局部真菌感染，則應(yīng)停用本品或需給予適當(dāng)治療。對于活動性或靜止

60、性呼吸道結(jié)核感染、未經(jīng)治療的真菌、細(xì)菌、全身性病毒感染或眼單純抱枕的患者慎用本品。對于原先長期使用全身作用的糖皮質(zhì)激素而換用本品的患者，需加仔細(xì)注意。接受糖皮質(zhì)激素治療的患者，免疫功能可能受到抑制，故應(yīng)警惕面臨某些感染（如水痘、麻疹）的危險(xiǎn)，如果發(fā)生這種情況，得到醫(yī)生的指導(dǎo)是重要的。【孕婦和哺乳期用藥】對于孕婦、乳母或育齡婦女，只有在用藥后對母體、胎兒或嬰兒的益處超過可能發(fā)生的危害時(shí)才可使用本品?！緝和盟帯啃∮?歲的變應(yīng)性鼻炎患者