糖尿病運(yùn)動(dòng)治療 - 江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院

1、糖尿病運(yùn)動(dòng)治療,江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院健康教育部樓青青,熱身題,正常人運(yùn)動(dòng)時(shí)血液中胰島素的水平是下降的是 否王先生，26歲，1型糖尿病。飯后2小時(shí)血糖306mg/dl, 病人準(zhǔn)備打乒乓球，請(qǐng)問(wèn)可以嗎可以不可以李女士，59歲，糖尿病12年，下肢癱瘓血糖約220mg/dl, 該病人適合運(yùn)動(dòng)嗎適合不適合,糖的存在部位,血糖：在血管里肌糖原：存在于肌肉肝糖原：存在于肝臟飯后大量葡萄糖進(jìn)入血

2、液，隨即進(jìn)入肝臟和肌肉，以糖原的形式儲(chǔ)存。隨著血糖的持續(xù)消耗，糖原分解入血以補(bǔ)充血糖，維持血糖在一定范圍內(nèi),運(yùn)動(dòng)對(duì)代謝的影響（一）,運(yùn)動(dòng)可加強(qiáng)肌肉細(xì)胞對(duì)能量的利用。運(yùn) 動(dòng)開(kāi)始階段，細(xì)胞的能量來(lái)自肌糖原和 循環(huán)中的葡萄糖。15分鐘之后，人體開(kāi) 始利用肝糖原、以及氨基酸糖異生所產(chǎn)生的糖；運(yùn)動(dòng)30分鐘后脂肪酸成為主要的能源；,詳細(xì)情況,運(yùn)動(dòng)開(kāi)始，消耗休息時(shí)儲(chǔ)存的高能磷酸鍵→肌糖原分解成葡萄糖，糖無(wú)氧酵解產(chǎn)生高能磷酸鍵→繼續(xù)運(yùn)動(dòng)，供氧增加，葡

3、萄糖氧化5-10分鐘，肌糖原分解下降，肝糖原分解作為血糖的主要來(lái)源。20-30分鐘后，肌糖原耗竭，血糖的來(lái)源：肝糖原分解、糖異生繼續(xù)運(yùn)動(dòng)，脂肪供能的比例增加，40分鐘時(shí)，占35%，4小時(shí)，占70%,運(yùn)動(dòng)對(duì)代謝的影響（二）,人體需要4-6小時(shí)來(lái)重新合成肌肉細(xì)胞和 肝臟中的儲(chǔ)備糖原。劇烈運(yùn)動(dòng)之后，這 一過(guò)程可能需要12小時(shí)、甚至24小時(shí)。 因此，糖尿病病人一定不能忽視運(yùn)動(dòng)之后病人有遲發(fā)低血糖的危險(xiǎn),運(yùn)動(dòng)中的能量代謝,,低血糖 很

4、低 中等 很高 發(fā)生率: 低 高,運(yùn)動(dòng)時(shí)體內(nèi)激素的變化及作用,激素運(yùn)動(dòng)時(shí)反應(yīng)對(duì)代謝的響胰島素下降有利于肝糖原的分解及糖異生胰高血糖素升高

5、促進(jìn)肝糖原分解，升高血糖腎上腺素升高促進(jìn)脂肪分解及糖異生去甲升高促進(jìn)肝、肌糖原及脂肪分解生長(zhǎng)激素及升高促進(jìn)脂肪分解，抑制胰島素引糖皮質(zhì)激素起的葡萄糖的利用，增加糖異生的原料,問(wèn)題,在運(yùn)動(dòng)課上，A先生和B先生均參加了30分鐘的快步走，他們運(yùn)動(dòng)前的血糖均在11mmol/L左右，運(yùn)動(dòng)后測(cè)血糖發(fā)現(xiàn)A先生的血糖上升到了14mmol/L，而B(niǎo)先生的血糖下降至8mmol/L請(qǐng)分析原因,運(yùn)動(dòng)

6、時(shí)各種力量的博弈,,,,,,,消耗增加,胰島素敏感性增加,升糖激素升高,胰島素水平可能下降,,其他？,規(guī)律運(yùn)動(dòng)的益處（一）,提高胰島素敏感性，減輕胰島素抵抗；改善血糖代謝；增加動(dòng)脈的彈性，緩解輕中度高血壓；促進(jìn)血液循環(huán)；有助于2型糖尿病病人減輕體重；降低糖尿病病人胰島素的用量,規(guī)律運(yùn)動(dòng)的益處（二）,降低低密度脂蛋白和甘油三酯，提高高密度脂蛋白減少血小板凝集因子，降低血栓形成的機(jī)會(huì)增強(qiáng)纖溶作用，減少患心血管疾病的危險(xiǎn)改善心

7、肺功能，促進(jìn)全身代謝增加肌肉的力量和靈活性使身材勻稱(chēng)，自我感覺(jué)健康有活力，減輕壓力,運(yùn)動(dòng)與抑郁的減輕,漢密爾頓量表抑郁減少%,Dunn et al, Am J Prev Med 2005,Dunn et al, Am J Prev Med 2005,運(yùn)動(dòng)可能帶來(lái)的不良后果（一）,低血糖：運(yùn)動(dòng)中低血糖及運(yùn)動(dòng)后遲發(fā)性低血糖胰島素嚴(yán)重缺乏者，可致高血糖和酮癥促發(fā)心血管疾病：-心律失常、心功能下降-血壓過(guò)高-心絞痛、心梗

8、-猝死,運(yùn)動(dòng)可能帶來(lái)的不良后果（二）,加重糖尿病慢性并發(fā)癥的惡化---視網(wǎng)膜病變：玻璃體出血、視網(wǎng)膜剝離---糖尿病腎病：蛋白尿加重---外周神經(jīng)病變：軟組織及關(guān)節(jié)損傷，足潰瘍、骨折---植物神經(jīng)系統(tǒng)：心血管對(duì)活動(dòng)的反應(yīng)下降，體位性低血壓 --- 骨折,運(yùn)動(dòng)類(lèi)型----有氧運(yùn)動(dòng),大肌肉群運(yùn)動(dòng)，消耗葡萄糖、 ?ATP,動(dòng)員脂肪、刺激心肺。常見(jiàn)的運(yùn)動(dòng)形式有：行走、慢跑、游泳、 爬樓梯、騎自行車(chē)、打球、跳舞、打太極拳等

9、。,運(yùn)動(dòng)類(lèi)型----無(wú)氧運(yùn)動(dòng),特定肌肉的力量訓(xùn)練， 如舉重或一百米賽跑：O2不足，乳酸生成?、氣急、肌肉酸痛此種運(yùn)動(dòng)是否不主張采用？,阻抗訓(xùn)練（resistance training),通過(guò)多組肌肉有節(jié)奏的負(fù)重達(dá)到改善肌群力量、耐力和形狀的運(yùn)動(dòng)形式能通過(guò)增加肌肉質(zhì)量而增加胰島素的敏感性[1]改善肥胖的糖尿病及心血管疾病患者的血脂代 謝[2，3]低強(qiáng)度的阻抗訓(xùn)練能增加肌肉質(zhì)量減少脂肪的質(zhì)量 [4]1. Ryan A

10、S, et al, Goldberg AP. Insulin action after resistive training in insulin resistant older men and women. J Am Geriatr Soc. 2001;49:247–253 2. Misra A, et al. Effect of supervised progressive resistance-exercise training

11、 protocol on insulin sensitivity, glycemia, lipids, and body composition in Asian Indians with type 2 diabetes. Diabetes Care. 2008;31:1282–1287. [PMC free article] [PubMed]3. Sigal RJ, Kenny GP, Boule NG, Wells GA, Pru

12、d'homme D, Fortier M, Reid RD, Tulloch H, Coyle D, Phillips P, Jennings A, Jaffey J. Effects of aerobic training, resistance training, or both on glycemic control in type 2 diabetes: a randomized trial. Ann Intern Me

13、d. 2007;147:357–369.4. Hwi Ryun Kwon et al. The Effects of Resistance Training on Muscle and Body Fat Mass and Muscle Strength in Type 2 Diabetic Women Korean Diabetes J. 2010 April; 34(2): 101–110.,有氧與無(wú)氧運(yùn)動(dòng),無(wú)氧運(yùn)動(dòng)能減少內(nèi)臟脂肪

14、[5]有氧運(yùn)動(dòng)能減少內(nèi)臟脂肪[6]，但不能增加肌肉質(zhì)量[7]5. Ibanez J, Izquierdo M, Arguelles I, Forga L, Larrion JL, Garcia-Unciti M, Idoate F, Gorostiaga EM. Twice-weekly progressive resistance training decreases abdominal fat and improves i

15、nsulin sensitivity in older men with type 2 diabetes. Diabetes Care. 2005;28:662–667. 6. Mourier A, Gautier JF, De Kerviler E, Bigard AX, Villette JM, Garnier JP, Duvallet A, Guezennec CY, Cathelineau G. Mobilization o

16、f visceral adipose tissue related to the improvement in insulin sensitivity in response to physical training in NIDDM: effects of branched-chain amino acid supplements. Diabetes Care. 1997;20:385–391. 7. An KH. Effect o

17、f low intensity aerobic exercise in type 2 diabetic patients. Korea Sport Res. 2005;16:421–429.,ADA的建議,2型糖尿病患者除了有氧運(yùn)動(dòng)以外，建議每周三次做3套重復(fù)8~10遍的阻抗訓(xùn)練[8]8. Sigal RJ, Kenny GP, Wasserman DH, Castaneda-Sceppa C. Physical activit

18、y/exercise and type 2 diabetes. Diabetes Care. 2004;27:2518–2539.,運(yùn)動(dòng)的形式,運(yùn)動(dòng)形式、強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間和頻率的選 擇，取決于病人的年齡、疾病及身體狀 況、目前血糖控制狀況和生活方式。運(yùn)動(dòng)方式的選擇必須個(gè)體化。制定切實(shí) 可行的目標(biāo)，可使運(yùn)動(dòng)變得容易進(jìn)行、 有樂(lè)趣，并可激勵(lì)病人規(guī)律運(yùn)動(dòng)。,運(yùn)動(dòng)的步驟,運(yùn)動(dòng)前熱身運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)后整理運(yùn)動(dòng),運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度（一）,規(guī)律的運(yùn)動(dòng)指每周

19、至少有三次，每次最好15 -- 30分鐘。強(qiáng)度：低：80%最大消耗量中強(qiáng)度簡(jiǎn)易計(jì)算法：運(yùn)動(dòng)時(shí)脈率=170- 年齡，運(yùn)動(dòng)量=運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度?持續(xù)時(shí)間最大心率=220-病人的年齡,高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)是否提倡？,,一個(gè)50公斤的人運(yùn)動(dòng)30分鐘不同運(yùn)動(dòng)的熱量消耗,項(xiàng)目 消耗熱卡（千卡）,運(yùn)動(dòng)時(shí)葡萄糖的消耗,中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)，增加葡萄糖的消耗： 2-3mg/kg/min高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)，增加葡

20、萄糖的消耗： 5-6mg/kg/min,問(wèn)題,張先生，農(nóng)民，2型糖尿病3年，身高170cm,體重68kg，最近每天做農(nóng)活（重體力勞動(dòng)）4小時(shí)。在原來(lái)健康飲食的基礎(chǔ)上，應(yīng)該增加多少米？,運(yùn)動(dòng)中加餐,強(qiáng)度 持續(xù)時(shí)間 CHO增加 加餐間隔 低 〈30分 不一定需要中 30-60分 15 克 每小時(shí)

21、 重 〉60分 30-50克 每小時(shí),根據(jù)運(yùn)動(dòng)調(diào)整口服降糖藥,服用二甲雙胍沒(méi)有低血糖的危險(xiǎn)。但是，服用磺脲類(lèi)藥物的病人如果進(jìn)行劇烈 而長(zhǎng)時(shí)間的運(yùn)動(dòng)，就有發(fā)生低血糖的危 險(xiǎn)。運(yùn)動(dòng)中每隔30~60分鐘額外進(jìn)食一些碳 水化合物可以預(yù)防低血糖,根據(jù)運(yùn)動(dòng)調(diào)整胰島素治療（一）,每個(gè)人對(duì)運(yùn)動(dòng)的反應(yīng)各不相同，因此運(yùn) 動(dòng)后血糖下降的程度、及相應(yīng)的胰島素 的調(diào)整亦各不相同；如果病人在下午進(jìn)行了長(zhǎng)

22、時(shí)間的運(yùn)動(dòng)， 就有可能在午夜或凌晨2時(shí)發(fā)生低血糖。 這是胰島素的敏感性得到改善和糖原重新合成的結(jié)果,根據(jù)運(yùn)動(dòng)調(diào)整胰島素治療（二）,如果沒(méi)有額外增加碳水化合物的攝入量血糖即仍有上升，意味著應(yīng)適當(dāng)增加胰島素的用量。短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行非常高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)有可能導(dǎo)致高血糖。,根據(jù)運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)胰島素,注：每運(yùn)動(dòng)1小時(shí)測(cè)試1次血糖，并根據(jù)需要增加碳水化合物。改編自糖尿病患者的安全健康運(yùn)動(dòng)，國(guó)際糖尿病中心, 2001,特別提醒,不能勞累過(guò)度避免高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)高

23、血壓——不舉重屏氣周?chē)懿∽儭摺菹ⅰ咭暰W(wǎng)膜病變——不舉重、不潛水、頭不 低于腰周?chē)窠?jīng)病變——避免過(guò)度伸展、不負(fù)重,心血管疾病患者,冠心病的患者需得到醫(yī)生允許，選擇低、中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)，如行走和慢騎避免活躍的團(tuán)體運(yùn)動(dòng)、舉重和高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)如果感覺(jué)胸痛或手臂痛、呼吸急促、眩暈或疲勞，立即停止運(yùn)動(dòng)嚴(yán)防低血糖,周?chē)窠?jīng)病變患者,開(kāi)始前做足部檢查避免在很熱或很冷的溫度下運(yùn)動(dòng)穿厚底寬松鞋子，不要赤腳出門(mén)，

24、穿前檢查最好進(jìn)行非承重運(yùn)動(dòng)，如自行車(chē)運(yùn)動(dòng)、游泳、椅子上的運(yùn)動(dòng)或手臂運(yùn)動(dòng)避免高強(qiáng)度、承重和重復(fù)運(yùn)動(dòng)，如長(zhǎng)時(shí)間的行走運(yùn)動(dòng)時(shí)穿襪子，防止足部摩擦,糖尿病性視網(wǎng)膜病變患者,開(kāi)始一個(gè)運(yùn)動(dòng)計(jì)劃前進(jìn)行一次眼睛擴(kuò)張檢查。大強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)可使已有的眼睛損傷加重選擇平穩(wěn)的、非沖突的運(yùn)動(dòng)如游泳、固定騎車(chē)和中等強(qiáng)度的行走避免舉重、震動(dòng)或連續(xù)重?fù)舻倪\(yùn)動(dòng)如打網(wǎng)球、壁球等,糖尿病腎病患者,運(yùn)動(dòng)過(guò)程中監(jiān)控血壓鼓勵(lì)低到中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)避免高強(qiáng)度或大強(qiáng)度運(yùn)動(dòng),運(yùn)動(dòng)要

25、點(diǎn),運(yùn)動(dòng)時(shí)感覺(jué)舒適攜帶身份卡攜帶糖/果汁結(jié)伴運(yùn)動(dòng)保留血糖、食物和運(yùn)動(dòng)記錄精心選擇鞋襪每運(yùn)動(dòng)15分鐘喝水250ml戶(hù)外運(yùn)動(dòng)前擦防曬乳,個(gè)案分析1,王先生，45歲，公司老總。2型糖尿病，167cm, 76kg。餐后血糖在10-14mmol/l之間。每天活動(dòng)極少，偶而去健身房運(yùn)動(dòng)（約2-3次/月）。病人說(shuō)根本沒(méi)有時(shí)間運(yùn)動(dòng)。您的建議,個(gè)案分析2,李先生，54歲，172 cm ，70kg。用胰島素治療。血糖控制理想。最高血糖在8

26、mmol/l以下。因?yàn)榕碌脱?，很少運(yùn)動(dòng)這位病人需要運(yùn)動(dòng)嗎如果要制定一個(gè)運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，還需評(píng)估那些內(nèi)容,個(gè)案分析3,張XX，16歲，高中學(xué)生 。164cm，50kg。用諾和靈30R 早30U，晚20U治療，血糖控制可。下午3:00有體育課。這天上午病人來(lái)電話(huà)咨詢(xún)注意事項(xiàng)您的建議,個(gè)案分析3（續(xù)）,病人2:40分的血糖為6 mmol/l您的建議,案例 4.1,華先生,60歲, 空腹血糖均在100mg/dl以下. 測(cè)過(guò)血糖后爬山,

27、運(yùn)動(dòng)后回家吃早餐, 早餐后血糖特別高, 往往超過(guò)300mg/dl, 中餐后及晚餐血糖尚可.請(qǐng)分析原因,案例 4.2,如此2年后的某一次運(yùn)動(dòng)后, 患者在沒(méi)有任何征兆下昏迷不醒而入急診室, 測(cè)血糖10mg/dl.怎么沒(méi)有低血糖癥狀?,長(zhǎng)期反復(fù)低血糖可引起自主神經(jīng)功能衰竭,血糖3.6-3.9已經(jīng)激發(fā)機(jī)體升糖機(jī)制僅僅一次輕微的低血糖就能引起接下來(lái)的24小時(shí)腎上腺素反應(yīng)減弱如果在下一個(gè)24小時(shí)內(nèi)發(fā)生另一次低血糖,那么血糖要降的更低才

28、能引起保護(hù)性拮抗頻繁發(fā)生的輕微低血糖可增加發(fā)生嚴(yán)重低血糖的危險(xiǎn)Heller SR, Cryer PE. Diabetes. 1991; 40: 223-226,低血糖與自主神經(jīng)衰竭,減少神經(jīng)內(nèi)分泌對(duì)低血糖的拮抗作用降低激發(fā)拮抗低血糖機(jī)制的血糖閾值,2005美國(guó)飲食指南,為了降低成年人慢性疾病的危險(xiǎn)性：在１周內(nèi)的多數(shù)天里除了通常工作或家務(wù)活動(dòng)外，額外進(jìn)行至少３０分鐘中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)對(duì)大多數(shù)人來(lái)說(shuō)，如果運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度更大些、堅(jiān)持時(shí)間更長(zhǎng)

29、，則能獲得更好的健康效益,2005美國(guó)飲食指南（續(xù)）,為了幫助管理體重并阻止成年人漸進(jìn)性的不健康的體重增加：在每周多數(shù)天里進(jìn)行至少60分鐘中等至更大強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，同時(shí)，不增加熱量攝入為了維持成年人減肥：每天至少60~90分鐘中等至更大強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)，同時(shí)，不增加熱量攝入(一些人在參加這些運(yùn)動(dòng)前可能需要咨詢(xún)健康保健人員),不運(yùn)動(dòng)的相對(duì)危險(xiǎn)性同其他與健康有關(guān)的因素比較,相對(duì)危險(xiǎn),運(yùn)動(dòng)：0hr/wk, ＜1hr/wk, 1~2hrs/wk, ＞3h