人工氣道管理及新進(jìn)展

1、人工氣道管理及新進(jìn)展,四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院 外科二片區(qū) 馬青華,馬青華簡介從事臨床護(hù)理工作27年重癥監(jiān)護(hù)工作23年，護(hù)理管理17年副主任護(hù)師、本科學(xué)歷、MBA結(jié)業(yè)四川省人民醫(yī)院外科二片區(qū)科護(hù)士長四川省人民醫(yī)院ICU?？谱o(hù)士培訓(xùn)基地主任四川省護(hù)理學(xué)會(huì)重癥專委會(huì)副主任委員四川省護(hù)理學(xué)會(huì)第八屆理事,人工氣道的概念,指將一導(dǎo)管經(jīng)口/鼻或氣管切開插入氣管內(nèi)建立的氣體通道，用以輔助患者通氣及進(jìn)

2、行肺部疾病的治療。,人工氣道的分類,復(fù)合管氣管插管氣管切開（下呼吸道氣道或高級氣道）,口咽通氣管（OPA）鼻咽通氣管(NPA)喉罩（上呼吸道氣道或低級氣道）,OPA的作用：特別適用于半清醒的因舌根后墜而導(dǎo)致有呼吸道梗阻的患者保持機(jī)械通氣患者的氣道開放氣道分泌物增多時(shí)便于吸引癲癇發(fā)作或抽搐時(shí)保護(hù)舌齒免受損傷,OPA的使用方法：選擇合適的OPA（門齒至下頜角）插入通氣管（使其彎曲面面向舌面）OPA插入2

3、／3后 旋轉(zhuǎn)OPA180° 進(jìn)入合適的位置,使用OPA的注意事項(xiàng)保持通暢，適時(shí)清潔加強(qiáng)口腔護(hù)理留置時(shí)間不超過48小時(shí)觀察病人的呼吸狀況及癥狀,NPA的作用：多用于躁狂及半昏迷狀態(tài)的病人適用于以下原因?qū)е碌牟迦隣PA困難者強(qiáng)烈的嘔吐反射牙關(guān)緊閉癥大面積口腔損傷插管長度：鼻尖至耳垂鼻咽通氣管禁忌用于凝血機(jī)制異常、顱底骨折、鼻咽腔感染或鼻中隔偏移解剖畸形的患者,喉罩用于插管困難,CPR急救短時(shí)間的

4、小手術(shù)返流、誤吸、易脫位漏氣、胃擴(kuò)張氣管食道聯(lián)合導(dǎo)管 （復(fù)合管）防返流，用于急救,氣管插管 經(jīng)口氣管插管 經(jīng)鼻氣管插管 氣管切開,,,常用人工氣道,,氣管插管與氣管切開的比較,氣管插管 氣管切開 經(jīng)口 經(jīng)鼻操作 簡單易操作 較復(fù)雜

5、 復(fù)雜管徑 大，利于吸痰 較小，不利于吸痰 大，便于吸痰固定 困難 容易 容易口腔護(hù)理 困難 容易 容易進(jìn)食 完全受限 部分受限 輕度受限耐受性 差

6、 好 最好溝通 不容易 容易 容易并發(fā)癥 粘膜、牙齒損傷 鼻腔損傷，鼻竇炎 出血，喉神經(jīng)損傷， 氣胸，縱膈氣腫,氣管插管導(dǎo)管,氣管切開導(dǎo)管,人工氣道建立后的護(hù)理要點(diǎn),確保

7、在位氣管插管的尖端應(yīng)位于氣管隆突上 2～3cm，相當(dāng)于第3至第4后肋水平成人氣管插管尖端距門齒約22±2cm 小兒經(jīng)口：12+（年齡÷2）cm 小兒經(jīng)鼻：12+（年齡÷2）+2cm防止誤入食道,氣管插管位置管理插管后拍胸片，調(diào)節(jié)插管位置使之位于左、右支氣管分叉即隆突上2-3㎝。記錄插管外露長度，經(jīng)口插管應(yīng)從門齒測量，經(jīng)鼻插管者應(yīng)從外鼻孔測量。固定好插管位置，外露長度應(yīng)每班

8、測量一次并交班，防止插管脫出,氣管切開導(dǎo)管位置管理切口不宜過大過低，否則易脫出固定帶以能伸入一小指為宜其松緊度應(yīng)定時(shí)檢查并隨時(shí)調(diào)整,妥善固定 ，每天檢查導(dǎo)管位置，交班并記錄對神志不清、躁動(dòng)等患者應(yīng)給予適當(dāng)?shù)纳现s束或應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑加強(qiáng)床旁監(jiān)護(hù) 、注意觀察頭部、四肢活動(dòng)等給患者變換體位時(shí)，應(yīng)注意調(diào)節(jié)好呼吸機(jī)管路，并加強(qiáng)交流與溝通,防止意外脫管的措施,氣管插管脫管患者的處理,若確定已經(jīng)出現(xiàn)意外脫管，同時(shí)立即通知醫(yī)生 立即做好插管用

9、物準(zhǔn)備若脫出距離≤6－8㎝ 吸凈口鼻及氣囊上的滯留物，放出氣囊內(nèi)氣體，將導(dǎo)管插回原深度。聽診雙側(cè)呼吸音是否對稱，必要時(shí)拍胸片以確定其位置，查血?dú)庠u估其呼吸生理指標(biāo)是否穩(wěn)定，以指導(dǎo)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù) 。,氣管插管脫管患者的處理,若脫出距離≥6－8㎝立即放開氣囊并拔出氣管導(dǎo)管。根據(jù)病 情，選擇鼻導(dǎo)管或面罩吸氧。密切觀察病情，若其呼吸生理指標(biāo)SaO2、PaO2等）、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（如HR、BP等）持續(xù)惡化 ，則需重新插管行呼吸機(jī)

10、輔助呼吸。查血?dú)庠u估其呼吸生理指標(biāo)是否穩(wěn)定，以指導(dǎo)呼吸參數(shù)的調(diào)節(jié) 。,氣管切開脫管患者的處理,出現(xiàn)意外拔管的可疑情況，應(yīng)立即通知醫(yī)生若切口還未形成竇道(48小時(shí)內(nèi))給予面罩吸氧或簡易呼吸器輔助呼吸，并立即請耳鼻喉科醫(yī)生會(huì)診 密切觀察病情變化，同時(shí)作好用物準(zhǔn)備。 氣管切開包、10ml空針、導(dǎo)管、 面罩、 簡易呼吸器等,氣管切開脫管患者的處理,若竇道形成給予充分吸痰（先導(dǎo)管內(nèi)、后口腔、再鼻腔），放氣囊，插回導(dǎo)管，并重新固定

11、處理后密切觀察病情變化，隨時(shí)通知醫(yī)生。,清除氣囊上滯留物方法,需2人配合，患者取頭低腳高位或平臥位 充分吸引氣管內(nèi)、口鼻腔分泌物將簡易呼吸器與人工氣道連接。在患者吸氣末時(shí)，輕輕擠壓簡易呼吸器，以充分換氣。,清除氣囊上滯留物方法,在患者開始吸氣時(shí)，用力擠壓簡易呼吸器，使肺充分膨脹。同時(shí)助手放氣囊并在呼氣末迅速?zèng)_氣囊。再一次吸引口鼻腔內(nèi)分泌物。如此反復(fù)操作2—3次，直到完全清除氣囊上的分泌物為止 。,人工氣道建立后的護(hù)理要

12、點(diǎn),妥善固定膠布固定法繩帶固定法彈力固定帶固定法支架固定法,膠布固定法,繩帶固定法,彈力固定帶固定法,支架固定法,人工氣道建立后的護(hù)理要點(diǎn),保持通暢吸痰,吸痰的原則,是一種損傷性操作不應(yīng)作為一個(gè)常規(guī)吸引的臨床指征盡量鼓勵(lì)咳出,吸痰的臨床指征,頻繁咳嗽及嗆咳時(shí)，聽診有痰鳴音觀察到氣管導(dǎo)管內(nèi)有痰液帶機(jī)患者出現(xiàn)人機(jī)對抗，氣道壓力增高呼吸增快、困難，出現(xiàn)紫紺SPO2進(jìn)行性下降，心率、血壓增高,吸 痰 方 法,聽診呼吸

13、音→評估痰液積聚部位→體位排痰→扣背排痰→口鼻腔吸痰→氣管內(nèi)吸痰，同時(shí)監(jiān)測生命體征，避免低氧血癥防止氣道損傷，（吸痰管選擇、吸引負(fù)壓、插管深度、吸痰時(shí)間、吸痰次序等）更換吸痰管頻率，嚴(yán)格無菌操作,吸痰管的選擇 7mm(10FR) 7.5mm(12FR) 8mm(12FR) 8.5mm(14FR) 9mm(16FR) 吸痰管太粗會(huì)使肺泡塌陷，缺氧增加,選擇合適的吸引負(fù)壓我國衛(wèi)生部頒布標(biāo)準(zhǔn)成人吸引壓力

14、為150-200mmHg (20 kpa*7.5 = 150mmhg)護(hù)士在吸痰前應(yīng)認(rèn)真評估患者病情及痰液性狀，根據(jù)患者具體情況選擇適宜的吸引負(fù)壓吸痰壓力應(yīng)該盡可能設(shè)定到能有效清除分泌物的最低值美國呼吸護(hù)理協(xié)會(huì)（AARC）推薦新生兒80-100mmHg與成人<150mmHg的負(fù)壓吸引壓力,吸痰前按壓一下吸引管的末端開口，以檢查負(fù)壓，不需用生理鹽水試吸吸痰管傳統(tǒng)法吸痰在插入吸痰管時(shí)容易將痰液或痰栓人為推入下呼吸道而引起氣道

15、阻塞,有研究示，采用吸痰一開始就帶有負(fù)壓，無一例黏膜損傷發(fā)生帶有負(fù)壓的吸痰管開始吸痰，可將已潴留在導(dǎo)管內(nèi)的痰液先吸盡，以免隨著吸痰管將其帶入氣道深部，但在預(yù)計(jì)已插入到氣管導(dǎo)管的尖端時(shí)要暫停負(fù)壓，以免損傷黏膜,合適的插管深度 深部吸痰插入吸痰管直到遇到阻力，退出1cm再開啟負(fù)壓 淺部吸痰根據(jù)預(yù)先設(shè)定的深度插入吸痰管，一般是人工氣道加上連接頭的長度推薦淺部吸痰，以避免損傷氣道粘膜有文獻(xiàn)報(bào)道，深部吸痰相對于淺部吸痰無明顯優(yōu)

16、勢，可能帶來更多的不良事件,合適的吸痰次序 在操作中都習(xí)慣先抽吸氣管內(nèi)分泌物，后抽吸口鼻腔分泌物，這樣常會(huì)引起嗆咳，口鼻腔分泌物嗆入氣道，需再次吸痰，反復(fù)吸痰會(huì)加重黏膜損傷,吸痰的并發(fā)癥,低氧血癥心率紊亂肺不張氣道損傷顱內(nèi)壓增高感染、出血、疼痛氣管導(dǎo)管移位或堵塞,吸痰的注意事項(xiàng),按需吸痰定時(shí)進(jìn)行肺部聽診，以判斷吸痰時(shí)機(jī)吸痰前加大氧濃度需重復(fù)吸痰時(shí)，在兩次吸痰之間要充分給氧，并監(jiān)測血壓、心率持續(xù)監(jiān)測SpO2的變

17、化,注意要吸引聲門下分泌物吸不同的部位的痰液要更換吸痰管吸引前可不試吸吸痰管吸引完后用生理鹽水或滅菌注射用水沖洗管道,每2h或吸痰前為患者翻身、拍背1次使用一次性吸痰管有嚴(yán)重呼吸道感染或肺結(jié)核者，最好使用密閉式吸痰管,,吸痰效果評價(jià),呼吸音改善氣道峰值壓力降低呼吸道的阻力降低潮氣量增加SpO2或SaO2改善血壓/心率改善病員安靜，呼吸平穩(wěn),人工氣道建立后的護(hù)理要點(diǎn),防止漏氣呼吸機(jī)管道系統(tǒng)氣管導(dǎo)管套囊,C(cuf

18、f) 卡弗,目的：保證所有氣體進(jìn)入肺部，固定插管，減少誤吸的發(fā)生推薦:氣管套囊壓力20-30CmH2O 小容量高壓氣囊：誤吸發(fā)生率56% 大容量低壓氣囊：誤吸發(fā)生率20% 當(dāng)氣囊內(nèi)壓>組織灌注壓----粘膜損傷 氣管粘膜組織灌注壓 30-35cmH2O,最小漏氣技術(shù)：氣囊充氣后，吸氣時(shí)允許有少量氣體漏出。方法：將聽診器置于患者氣管處，聽取漏氣聲。向氣囊內(nèi)緩慢注氣直到聽不見漏氣聲，然后從0.1ml開始抽出氣體

19、，直到吸氣時(shí)能聽到少量漏氣聲為止。,最小閉合技術(shù)：即氣囊充氣后，吸氣時(shí)恰好無氣體漏出。方法：將聽診器置于患者氣管處，邊向氣管內(nèi)注氣邊聽漏氣聲，直到聽不到漏氣聲，然后抽出0.5ml氣體時(shí)，又可聽到少量漏氣聲，再注氣，直到吸氣時(shí)聽不到漏氣聲為止。,氣囊的壓力,專用套囊測壓計(jì),,,安全范圍,危險(xiǎn)范圍,目前認(rèn)為氣囊放氣是不必要的,主要依據(jù)是氣囊放氣后，1h內(nèi)氣囊壓迫區(qū)的粘膜毛細(xì)血管血流也難以恢復(fù)。氣囊放氣5min就不可能恢復(fù)局部血流。對于M

20、V條件較高的危重患者，氣囊放氣將導(dǎo)致肺泡通氣不足，因此，危重患者往往不能耐受氣囊放氣。常規(guī)的定期氣囊放氣-充氣，往往使醫(yī)護(hù)人員忽視充氣容積或壓力的調(diào)整，反而容易出現(xiàn)充氣過度或壓力過高的情況。,人工氣道建立后的護(hù)理要點(diǎn),合適的體位如果病情允許，抬高床頭30-45°（包括轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)），減少誤吸，可顯著降低VAP的發(fā)生適時(shí)變換頭位，以免頸項(xiàng)強(qiáng)直、體表壓傷及咽喉損傷,人工氣道建立后的護(hù)理要點(diǎn),口腔護(hù)理當(dāng)吸氣的時(shí)候牙菌斑和口咽部的細(xì)

21、菌易移植到下呼吸道引起VAP 日常觀察和評估口腔情況口腔擦洗推薦Q2-4h必要時(shí)沖洗口腔,人工氣道建立后的護(hù)理要點(diǎn),氣道濕化：常用的氣道濕化方法蒸汽加溫加濕霧化吸入器給藥濕熱交換器（人工鼻）氣管內(nèi)滴入濕化液恒溫濕化器：溫度32-370C，氣體相對濕度95%±,恒溫濕化器：,關(guān)于氣道內(nèi)滴入生理鹽水,循證證據(jù)表明： 沒有確切的證據(jù)顯示吸引前氣道內(nèi)滴入生理鹽水可以增加人工氣道的排痰量確保患者足夠的機(jī)體水分是護(hù)士

22、促進(jìn)病人氣道分泌物排除的一種方法反復(fù)的吸引操作可導(dǎo)致成倍的細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道，引起呼吸道細(xì)菌定植和醫(yī)院獲得性肺炎，尤其是吸引操作中常規(guī)滴入生理鹽水,關(guān)于氣道內(nèi)滴入生理鹽水,國內(nèi)外研究證明導(dǎo)致SpO2下降 、患者刺激性咳痰、VAP的發(fā)生率升高等生理鹽水不能和分泌物混合生理鹽水對稀釋/溶解分泌物是無效的易引起患者的嗆咳，甚至使痰液向縱深轉(zhuǎn)移至肺部,關(guān)于氣道內(nèi)滴入生理鹽水,生理鹽水僅僅使用在引出咳嗽反射（針對有咳嗽反射的患者）可疑

23、的氣管堵塞吸痰后沖洗管道減少細(xì)菌定植，降低感染,濕化效果的判斷,濕化滿意------分泌物稀薄，能順利通過吸引管，導(dǎo)管內(nèi)沒有結(jié)痂，患者安靜，呼吸道通暢。濕化不足------分泌物粘稠，有結(jié)痂或粘液塊咯出，吸引困難，可有突然的呼吸困難，發(fā)紺重。濕化過度-------分泌物過分稀薄，咳出頻繁。需要不斷吸引，聽診肺部和氣管內(nèi)痰鳴多，患者煩躁不安，發(fā)紺加重。,使用呼吸機(jī)的注意事項(xiàng),呼吸機(jī)管道的高度不得高于氣管導(dǎo)管積水杯應(yīng)處于管道的最低位