人身險(xiǎn)保險(xiǎn)困惑定稿

1、人壽保險(xiǎn)合同糾紛實(shí)務(wù)困境發(fā)言人：陳豪,內(nèi)蒙古自治區(qū)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會中國?呼和浩特,前言,,保險(xiǎn)作為我國現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)的重要產(chǎn)業(yè)和風(fēng)險(xiǎn)管理的基本手段，一直以來得到了黨中央、國務(wù)院的高度重視，通過三十多年的改革實(shí)踐創(chuàng)新，保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展實(shí)現(xiàn)了重大跨越，已經(jīng)成為現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)的重要產(chǎn)業(yè)，我國已躋身世界保險(xiǎn)大國行列，并正向世界保險(xiǎn)強(qiáng)國邁進(jìn)。2014年，我國保險(xiǎn)業(yè)保費(fèi)收入首次邁上2萬億元臺階，保費(fèi)規(guī)模躍居全球第三，行業(yè)服務(wù)能力進(jìn)入了一個(gè)新階段。 完善的法

2、律規(guī)范制度能確保保險(xiǎn)業(yè)始終沿著既定的目標(biāo)穩(wěn)步前行而不偏離方向；順暢的定紛止?fàn)帣C(jī)制能維護(hù)正常的經(jīng)濟(jì)秩序，化解保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展中的諸多矛盾糾紛，保障各保險(xiǎn)法律關(guān)系主體的正當(dāng)權(quán)益。,目 錄,,人身保險(xiǎn)合同糾紛概況,保險(xiǎn)合同最根本的原則是誠信原則，社會誠信體系建設(shè)的狀況對保險(xiǎn)合同的履約和保險(xiǎn)行業(yè)的發(fā)展有著至關(guān)重要的影響。但保險(xiǎn)合同糾紛產(chǎn)生，與其合同的特殊性有著密切關(guān)聯(lián)，主要表現(xiàn)為保險(xiǎn)標(biāo)的是人身風(fēng)險(xiǎn)，但風(fēng)險(xiǎn)不可預(yù)知、不可測量、無法假設(shè)，所以大部分普

3、通消費(fèi)者無法對其產(chǎn)生感性認(rèn)識，從而理性地分析。加之，保險(xiǎn)合同締約過程中，投保人的保險(xiǎn)專業(yè)知識和談判能力都處于弱勢一方，保險(xiǎn)公司提供的格式條款對于投保人而言顯得過于專業(yè)，一旦產(chǎn)生爭議，容易產(chǎn)生一邊倒的輿論上的口誅筆伐。,,人身險(xiǎn)保險(xiǎn)合同糾紛概況,,人身險(xiǎn)保險(xiǎn)合同糾紛概況,與此同時(shí)，社會對保險(xiǎn)的認(rèn)知仍存在誤區(qū)，一方面，社會普遍存在契約精神缺乏問題，既表現(xiàn)在締約過程中投保人的盲目輕信，又反映在履約過程中保險(xiǎn)人的拒絕擔(dān)當(dāng)；另一方面，保險(xiǎn)業(yè)在發(fā)展

4、初期粗放經(jīng)營，掠奪性開發(fā),廣大消費(fèi)者對保險(xiǎn)行業(yè)的信任和了解還有待提升。,,人身險(xiǎn)保險(xiǎn)合同糾紛概況,2016年內(nèi)蒙古保監(jiān)局共計(jì)接收2632件（含產(chǎn)、壽險(xiǎn)）消費(fèi)者投訴案件，合同糾紛2629件。 涉及人壽保險(xiǎn)公司投訴835件，有關(guān)合同糾紛是832件，這其中退保產(chǎn)生的糾紛466件，理賠產(chǎn)生糾紛185件，服務(wù)產(chǎn)生糾紛95件，承保產(chǎn)生糾紛33件，保全產(chǎn)生糾紛50件，其他糾紛3件。,2016年我區(qū)人身險(xiǎn)保險(xiǎn)合同糾紛投訴情況,,人身險(xiǎn)保險(xiǎn)合同糾

5、紛概況,2016年我區(qū)人身險(xiǎn)保險(xiǎn)合同糾紛投訴情況,一是，混淆保險(xiǎn)產(chǎn)品與理財(cái)產(chǎn)品、與銀行儲蓄對比現(xiàn)象仍然存在，夸大收益、縮短保險(xiǎn)期限、承諾高收益、未盡到條款說明義務(wù)等銷售誤導(dǎo)問題尤為突出。二是,誘導(dǎo)投保人不如實(shí)告知健康狀況，不如實(shí)回答回訪，代抄錄風(fēng)險(xiǎn)提示語，以保單升級為由誘導(dǎo)消費(fèi)者退保后再保。三是,收付費(fèi)管理不嚴(yán)格、保單質(zhì)押貸款違規(guī)操作、客戶信息不真實(shí)、回訪不到位等。四是,承保理賠前后服務(wù)態(tài)度差距大，引發(fā)糾紛和矛盾。未征得消費(fèi)者同意

6、自動墊繳保費(fèi)，退保申請?zhí)幚聿患皶r(shí)等服務(wù)問題。,人身險(xiǎn)保險(xiǎn)合同糾紛實(shí)務(wù)困境,,盡管保險(xiǎn)法及司法解釋等法律法規(guī)對保險(xiǎn)合同出現(xiàn)的種種情況予以了明確和適用，但從保險(xiǎn)合同糾紛司法實(shí)務(wù)和理賠實(shí)務(wù)工作中，對于一些熱點(diǎn)、難點(diǎn)問題的保險(xiǎn)法律的適用上，仍然是“各執(zhí)己見”“公說公的理、婆說婆的理”的一種狀態(tài)。,人身險(xiǎn)保險(xiǎn)合同糾紛實(shí)務(wù)困境,,,,人身保險(xiǎn)包括人壽保險(xiǎn)、人身意外傷害保險(xiǎn)和健康保險(xiǎn)。在全部人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)中，人壽保險(xiǎn)占絕大部分。 由于各家保險(xiǎn)公司采

7、用的格式條款便捷交易，同時(shí)采用代理人銷售模式，因此，“格式條款”和“代理行為”成為保險(xiǎn)合同糾紛中兩大頑疾。 保險(xiǎn)糾紛案件事實(shí)一般比較清楚，但由于當(dāng)事人在訴訟中所處的地位不同，導(dǎo)致了保險(xiǎn)人與投保人、被保險(xiǎn)人、法官、律師等對法律的理解和適用有了爭議。,人身險(xiǎn)保險(xiǎn)合同糾紛實(shí)務(wù)困境,保險(xiǎn)合同成立于生效時(shí)，是保險(xiǎn)人承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的前提，其核心是免責(zé)條款的說明義務(wù)。實(shí)踐中表現(xiàn)為： 一、保險(xiǎn)人的免責(zé)條款說明義務(wù)。 （保險(xiǎn)代理人明

8、知被保險(xiǎn)人不符合投保條件仍然勸說其投保的） 二、條款釋義不屬于免責(zé)條款 實(shí)踐中：免責(zé)條款或責(zé)任限制條款因沒有盡到說明義務(wù)而無效,,（一）關(guān)于人身險(xiǎn)保險(xiǎn)合同免責(zé)條款的效力,人身險(xiǎn)保險(xiǎn)合同糾紛實(shí)務(wù)困境,,投保人徐先生，某村村民，曾于1998年在某醫(yī)院行結(jié)腸癌手術(shù)。2013年3月代理人張某得知徐某情況后，積極向其推銷重疾保險(xiǎn)，徐某表示不愿意購買，但張某反復(fù)向徐某解釋并介紹保險(xiǎn)的好處。2013年7月20日徐某決定為自己購買了某保

9、險(xiǎn)公司重大疾病保險(xiǎn)，保額20萬元。在填寫投保書時(shí)，對于保險(xiǎn)公司的所有健康詢問項(xiàng)目回答“無”，僅在補(bǔ)充說明欄標(biāo)注“五年前得過病”，無明確疾病名稱、就診時(shí)間以及就診醫(yī)院。因告知項(xiàng)目不明，公司對其進(jìn)行常規(guī)體檢，同時(shí)再次詢問既往患病情況，投保人填寫為“1998年因外傷導(dǎo)致腸穿孔在朝陽醫(yī)院手術(shù)治療”已愈?！北ｋU(xiǎn)公司考慮其僅為外傷住院，故同意其投保申請。 2014年7月23日，徐先生因?yàn)椤案渭?xì)胞癌，丙肝肝硬化失代償期，門脈高壓，脾大、

10、脾功能亢進(jìn)，腹水，食道靜脈曲張，結(jié)腸癌術(shù)后，糖尿病2型，低蛋白血癥，上呼吸道感染”在解放軍361醫(yī)院住院治療，2014年10月27日徐先生現(xiàn)供公司提交相關(guān)材料申請理賠重疾保險(xiǎn)金、住院醫(yī)療金。在接到徐先生申請材料后，理賠人員發(fā)現(xiàn)病史記載：1998年在某醫(yī)院行結(jié)腸癌手術(shù)。經(jīng)與徐先生聯(lián)系，未否認(rèn)相關(guān)病史，并表示1998卻因結(jié)腸癌住院治療，但是患者姓名記錄為徐東（被保險(xiǎn)人兄長）。隨后調(diào)查人員到醫(yī)院復(fù)印相關(guān)病例：住院日期1998年3月17日至19

11、98年4月11日，出院診斷：乙狀結(jié)腸癌。,代理人明知投保人不符合投保條件仍然勸說其投保,人身險(xiǎn)保險(xiǎn)合同糾紛實(shí)務(wù)困境,,2011年5月2日投保人馬某以其配偶萬某為被保險(xiǎn)人投保某保險(xiǎn)公司終身壽險(xiǎn)15萬元，附加重大疾病保險(xiǎn)8萬元。萬某于保險(xiǎn)期間內(nèi)因高血壓、主動脈夾層，到新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院治療，并行腔內(nèi)隔絕術(shù)。因重大疾病保險(xiǎn)條款約定“動脈內(nèi)血管成形術(shù)不在保障范圍內(nèi)”，保險(xiǎn)公司以未達(dá)到合同約定的重大疾病標(biāo)準(zhǔn)為由拒絕賠付重大疾病保險(xiǎn)金，對

12、醫(yī)療險(xiǎn)予以正常賠付。萬某不服，訴至法院。,條款釋義不屬于免責(zé)條款,人身險(xiǎn)保險(xiǎn)合同糾紛實(shí)務(wù)困境,,《保險(xiǎn)法》第十七條： 訂立保險(xiǎn)合同，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的，保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容。　　對保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者

13、明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。,人身險(xiǎn)保險(xiǎn)合同糾紛實(shí)務(wù)困境,,《保險(xiǎn)法司法解釋二》 第十一條：保險(xiǎn)合同訂立時(shí)，保險(xiǎn)人在投保單或者保險(xiǎn)單等其他保險(xiǎn)憑證上，對保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，以足以引起投保人注意的文字、字體、符號或者其他明顯標(biāo)志作出提示的，人民法院應(yīng)當(dāng)認(rèn)定其履行了保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的提示義務(wù)。　　保險(xiǎn)人對保險(xiǎn)合同中有關(guān)免除保險(xiǎn)人責(zé)任條款的概念、內(nèi)容及其法律后果以書面或者口頭形式向投保人作出常人能夠理解的解

14、釋說明的，人民法院應(yīng)當(dāng)認(rèn)定保險(xiǎn)人履行了保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的明確說明義務(wù)?！　〉谑l 通過網(wǎng)絡(luò)、電話等方式訂立的保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人以網(wǎng)頁、音頻、視頻等形式對免除保險(xiǎn)人責(zé)任條款予以提示和明確說明的，人民法院可以認(rèn)定其履行了提示和明確說明義務(wù)?！　〉谑龡l 保險(xiǎn)人對其履行了明確說明義務(wù)負(fù)舉證責(zé)任?！　⊥侗Ｈ藢ΡｋU(xiǎn)人履行了符合本解釋第十一條第二款要求的明確說明義務(wù)在相關(guān)文書上簽字、蓋章或者以其他形式予以確認(rèn)的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定保險(xiǎn)人履行了該

15、項(xiàng)義務(wù)。但另有證據(jù)證明保險(xiǎn)人未履行明確說明義務(wù)的除外。,人身險(xiǎn)保險(xiǎn)合同糾紛實(shí)務(wù)困境,,（二）關(guān)于人身保險(xiǎn)合同中投保人如實(shí)告知義務(wù),《保險(xiǎn)法司法解釋二》第五條 保險(xiǎn)合同訂立時(shí)，投保人明知的與保險(xiǎn)標(biāo)的或者被保險(xiǎn)人有關(guān)的情況，屬于保險(xiǎn)法第十六條第一款規(guī)定的投保人“應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知”的內(nèi)容。,故意不如實(shí)告知,過失未履行如實(shí)告知義務(wù),人身險(xiǎn)保險(xiǎn)合同糾紛實(shí)務(wù)困境,,被保險(xiǎn)人江某，女，49歲，2008年2月9日，江某丈夫姚某為其購買了某保險(xiǎn)公司重大疾

16、病保險(xiǎn)并附加住院醫(yī)療，基本保險(xiǎn)金額為5萬元，受益人為其丈夫姚某。在投保單既往病史一欄中，姚某填寫“無”。 2008年9月13日，被保險(xiǎn)人江某因突發(fā)頭疼不適而緊急入住人民醫(yī)院檢查治療，經(jīng)搶救無效而死亡死亡原因?yàn)椤澳X出血”、“腦疝”。受益人姚某于2008年9月27日向保險(xiǎn)公司報(bào)案。保險(xiǎn)公司接到報(bào)案后，對此案迅即進(jìn)行了調(diào)查。經(jīng)調(diào)查核實(shí)：1.人民醫(yī)院的入院記錄記載，姚某，即投保人丈夫陳述江某患有高血壓病10年，且間斷服藥治療。治療記錄中

17、也顯示，江某在醫(yī)治期間血壓一直呈較高狀態(tài)。2.調(diào)查人員走訪被保險(xiǎn)人單位，醫(yī)務(wù)室的工作人員證實(shí)5年前單位體檢的時(shí)候曾發(fā)現(xiàn)被保險(xiǎn)人血壓偏高，建議他到正規(guī)醫(yī)院就診治療。3.調(diào)查人員在醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷處也找到了被保險(xiǎn)人因高血壓病就診治療的報(bào)銷票據(jù)。因此，保險(xiǎn)公司認(rèn)為投保人姚某投保時(shí)沒有履行如實(shí)告知義務(wù)，隱瞞高血壓病史，故保險(xiǎn)公司做出了拒賠、解約且不退還保險(xiǎn)費(fèi)的處理決定。,投保人故意隱瞞病史,人身險(xiǎn)保險(xiǎn)合同糾紛實(shí)務(wù)困境,,2010年8月1日，李某為王

18、某，向某保險(xiǎn)公司投保了《B終身重大疾病保險(xiǎn)》人身保險(xiǎn)合同，受益人為王某。2011年9月9日，王某在北京某醫(yī)院住院治療，被診斷為患骨髓增生異常綜合征，王某為此支付醫(yī)療費(fèi)11260元。出院后，王某向保險(xiǎn)公司提出了保險(xiǎn)金請求。保險(xiǎn)公司經(jīng)了解，王某2006年7月于北京某醫(yī)院骨髓穿刺檢查為骨髓機(jī)場綜合征，隨即以李某在訂立合同時(shí)未就王某的就健康狀況未向保險(xiǎn)公司如實(shí)告知為由，拒絕給付保險(xiǎn)金并解除保險(xiǎn)合同。李某認(rèn)為，其按照保險(xiǎn)合同的約定履行了有關(guān)義務(wù)，

19、不存在違約行為。保險(xiǎn)公司拒絕給付保險(xiǎn)金、解除保險(xiǎn)合同皆沒有法律依據(jù)，因此起訴保險(xiǎn)公司繼續(xù)履行保險(xiǎn)合同并承擔(dān)賠償保險(xiǎn)金義務(wù)。,人身險(xiǎn)保險(xiǎn)合同糾紛實(shí)務(wù)困境,投保人不如實(shí)告知義務(wù),,保險(xiǎn)人的說明義務(wù)之困惑保險(xiǎn)公司面對惡意帶病投保、故意不如實(shí)告知的客戶，如何維護(hù)自身權(quán)利？在投保人不履行如實(shí)告知義務(wù)情形下，除斥期間屆滿是否當(dāng)然導(dǎo)致解除權(quán)的喪失？解除權(quán)與撤銷權(quán)競合該怎么適用？,人身險(xiǎn)保險(xiǎn)合同糾紛實(shí)務(wù)困境,,2014年1月17日，被保險(xiǎn)人被確

20、診為膠質(zhì)瘤，2014年1月28日，被保險(xiǎn)人向某保險(xiǎn)公司投保重大疾病保險(xiǎn)，保額20萬元。2016年1月29日，被保險(xiǎn)人在北京腫瘤醫(yī)院接受住院治療。2016年3月末，被保險(xiǎn)人向保險(xiǎn)公司申請理賠，保險(xiǎn)公司以故意未如實(shí)告知為由拒賠。被保險(xiǎn)人認(rèn)為合同成立，已經(jīng)超過2年，保險(xiǎn)公司已喪失合同解除權(quán)，遂向人民法院提起訴訟，要求保險(xiǎn)公司予以理賠。 保險(xiǎn)公司收到訴狀后，以投保人惡意欺詐應(yīng)當(dāng)適用合同法第54條為由，提起撤銷權(quán)之訴。 一審法院審

21、理認(rèn)為被保險(xiǎn)人明知自己身患重大疾病仍然欺詐不履行如實(shí)告知義務(wù)，與保險(xiǎn)人訂立合同，屬于合同法第54條之規(guī)定，判決予以撤銷。被保險(xiǎn)人不服，上訴至二審法院。二審法院予以維持。,人身險(xiǎn)保險(xiǎn)合同糾紛實(shí)務(wù)困境,撤銷權(quán)行使,,（三）保險(xiǎn)合同內(nèi)容的理解,,保險(xiǎn)合同條款是保險(xiǎn)人承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的依據(jù)，對保險(xiǎn)合同的內(nèi)容的理解是保險(xiǎn)糾紛的解決核心，因保險(xiǎn)合同條款多為保險(xiǎn)公司制定的格式條款，保險(xiǎn)術(shù)語多語言晦澀難懂。一般投保人或者被保險(xiǎn)人很難完全理解保險(xiǎn)條款的意思，

22、經(jīng)常會對保險(xiǎn)責(zé)任條款、免責(zé)條款與保險(xiǎn)公司產(chǎn)生分歧，在保險(xiǎn)公司拒絕賠付時(shí)，投保人和被保險(xiǎn)人通常會要求適用不利解釋原則。,條款中對于疾病的程度、標(biāo)準(zhǔn)的表述,人身險(xiǎn)保險(xiǎn)合同糾紛實(shí)務(wù)困境,,人身險(xiǎn)保險(xiǎn)保險(xiǎn)合同糾紛實(shí)務(wù)困境,添加標(biāo)題 您的內(nèi)容打在這里，或復(fù)制文本后在此粘貼,,,,添加標(biāo)題 您的內(nèi)容打在這里，或復(fù)制文本后在此粘貼,2014年10月1日報(bào)案人余某稱被保險(xiǎn)人小王在鄂爾多斯市中心醫(yī)院確診為腦梗，腦死亡昏迷，入院呼吸機(jī)輔助呼吸，10月3

23、日被保險(xiǎn)人身故。保險(xiǎn)合同條款約定：需持續(xù)使用呼吸機(jī)96小時(shí)以上。保險(xiǎn)公司拒賠。 1、已經(jīng)達(dá)到使用呼吸機(jī)96小時(shí)且生存的 2、雖使用呼吸機(jī)未達(dá)到96小時(shí)，但被保險(xiǎn)人已經(jīng)身故的 “保險(xiǎn)合同約定使用呼吸機(jī)需要達(dá)到96小時(shí)以上”,保險(xiǎn)合同條款的理解,,人身險(xiǎn)保險(xiǎn)保險(xiǎn)合同糾紛實(shí)務(wù)困境,添加標(biāo)題 您的內(nèi)容打在這里，或復(fù)制文本后在此粘貼,,,,添加標(biāo)題 您的內(nèi)容打在這里，或復(fù)制文本后在此粘貼,2006年2月9日，王某的父親

24、為其投保某養(yǎng)老年金保險(xiǎn)即一年期附加險(xiǎn)。2006年7月11日，王某之父為王某增加投保附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)，生存金收益人為王某。此后，王某之父連續(xù)繳納了7期保費(fèi)。2012年5月25日至6月5日，被保險(xiǎn)人王某因“腎綜合征出血熱”住院治療。后王某向保險(xiǎn)公司提出理賠申請。王某因?qū)ΡｋU(xiǎn)公司不予給付意外醫(yī)療保險(xiǎn)金的決定不認(rèn)可，遂向法院提出訴訟。,此種情況，不適用不利解釋的原則,意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)中意外傷害的認(rèn)定,,人身險(xiǎn)保險(xiǎn)保險(xiǎn)合同糾紛實(shí)務(wù)困境,（四）

25、保險(xiǎn)合同的變更,保險(xiǎn)合同履行過程中，可能因主體或者內(nèi)容而變化，當(dāng)事人對變更后，合同的效力常常產(chǎn)生爭議，尤以人壽保險(xiǎn)合同中合同效力的恢復(fù)最為突出。 實(shí)踐中，對合同復(fù)效到底是新的保險(xiǎn)合同成立還是原來保險(xiǎn)合同的繼續(xù)履行，因事關(guān)投保人告知義務(wù)和保險(xiǎn)人詢問義務(wù)的履行而爭議頻發(fā)。,,人身險(xiǎn)保險(xiǎn)合同糾紛實(shí)務(wù)困境,復(fù)效后合同效力的認(rèn)定,王某為自己投保了一份終身壽險(xiǎn)保單，合同成立并生效的時(shí)間為2004年3月1日。因王某未履行按期交納續(xù)期保費(fèi)的義務(wù)

26、，此保險(xiǎn)合同的效力遂于2005年5月2日中止。2006年5月1日，王某補(bǔ)交了其所拖欠的保險(xiǎn)費(fèi)及利息，雙方協(xié)商達(dá)成協(xié)議，此合同效力恢復(fù)。2006年10月10日，王某自殺身亡，其受益人便向保險(xiǎn)公司提出給付保險(xiǎn)金的請求。而保險(xiǎn)公司則認(rèn)為“復(fù)效日”應(yīng)為合同效力的起算日，于是便以合同效力不足兩年為理由予以拒賠。,,人身險(xiǎn)保險(xiǎn)合同糾紛實(shí)務(wù)困惑,添加標(biāo)題 您的內(nèi)容打在這里，或復(fù)制文本后在此粘貼,,,,添加標(biāo)題 您的內(nèi)容打在這里，或復(fù)制文本后在此粘

27、貼,復(fù)效后保險(xiǎn)人的給付責(zé)任,2003年4月，楊某購買保險(xiǎn)，保額1萬元，附加重大疾病，保額2萬元，投保人、被保險(xiǎn)人和生存受益人皆為楊某。楊某于2008年1月24日，經(jīng)醫(yī)院確診為胃潰瘍十二指腸潰瘍，胃瘤，住院8天。2008年7月23日，楊某申請整單復(fù)效；2008年7月24日，診斷為胃癌，經(jīng)手術(shù)治療13天，2008年8月7日出院。2008年7月25日，保險(xiǎn)公司收取投保人復(fù)效保費(fèi)。2008年11月6日，保險(xiǎn)公司向楊某發(fā)出人身保險(xiǎn)費(fèi)繳納對賬單確認(rèn)

28、收取保費(fèi)交至2008年4月17日。楊某在2009年2月，以出現(xiàn)保險(xiǎn)事故為由起訴保險(xiǎn)公司，要求支付保險(xiǎn)金3萬元。 一審法院認(rèn)為楊某在申請復(fù)效期間委托保險(xiǎn)公司人員辦理，其工作人員更具有專業(yè)性，在辦理復(fù)效時(shí)未盡到核查義務(wù)，公司也未提供楊某故意隱瞞有關(guān)實(shí)施的證據(jù)，合同復(fù)效是原合同的繼續(xù)。對于合同復(fù)效后楊某發(fā)生的保險(xiǎn)事故保險(xiǎn)公司應(yīng)予以賠償。 二審法院認(rèn)為楊某投保的主險(xiǎn)及附加險(xiǎn)均無“復(fù)效應(yīng)如實(shí)告知，否則不予賠償”的規(guī)定，保險(xiǎn)公司

29、要求楊某填寫的“……如有告知不實(shí)，貴公司有權(quán)解除本合同，對于合同解除前……”的表述，實(shí)質(zhì)仍屬于提前擬制并免除保險(xiǎn)人賠償責(zé)任的格式條款，保險(xiǎn)公司未在法定期間行使解除權(quán)，仍應(yīng)按照保險(xiǎn)法的規(guī)定承擔(dān)給付責(zé)任。,,人身險(xiǎn)保險(xiǎn)合同糾紛實(shí)務(wù)困境,添加標(biāo)題 您的內(nèi)容打在這里，或復(fù)制文本后在此粘貼,,,,添加標(biāo)題 您的內(nèi)容打在這里，或復(fù)制文本后在此粘貼,觀點(diǎn)1：保險(xiǎn)事故發(fā)生在保險(xiǎn)合同效力中止期間，保險(xiǎn)人不應(yīng)當(dāng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。根據(jù)保險(xiǎn)法的59條的規(guī)定“…

30、…但是，自合同效力中止之日起兩年內(nèi)雙方未達(dá)成協(xié)議的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同”。 觀點(diǎn)2：投保人補(bǔ)交保費(fèi)，合同效力恢復(fù)。復(fù)效是原保險(xiǎn)合同的繼續(xù)。因此，合同效力溯及合同中止期間。 觀點(diǎn)3：保險(xiǎn)人在復(fù)效協(xié)商中應(yīng)充分遵循誠實(shí)信用原則，在沒有明確拒絕理由下，應(yīng)同意投保人提出的復(fù)效申請，并不得對保險(xiǎn)合同內(nèi)容進(jìn)行實(shí)質(zhì)性地修改。,,人身險(xiǎn)保險(xiǎn)合同糾紛實(shí)務(wù)困境,（五）保險(xiǎn)事故的認(rèn)定,保險(xiǎn)事故發(fā)生后，事故原因與損害結(jié)果之間的關(guān)系是保險(xiǎn)公司承擔(dān)保

31、險(xiǎn)責(zé)任的前提。 在人壽保險(xiǎn)中，對于究竟是意外還是疾病引發(fā)的保險(xiǎn)事故的爭議不斷。在實(shí)踐中，保險(xiǎn)公司對于事故原因不明的，一般情況下都選擇對投保人以最輕的保險(xiǎn)責(zé)任的險(xiǎn)種對保險(xiǎn)事故進(jìn)行界定，導(dǎo)致大量因事故原因“模糊”的理賠訴訟發(fā)生。,,人身險(xiǎn)保險(xiǎn)合同糾紛實(shí)務(wù)困境,2012年8月，被保險(xiǎn)人姚先生騎行一輛永久牌自行車走在鄉(xiāng)間的水泥小路上，在一拐彎處忽然倒地身亡。后經(jīng)尸體解剖，姚先生系腦出血身故。姚先生購買了某保險(xiǎn)公司意外保險(xiǎn)，受益

32、人遂以姚先生騎行過程中不慎摔倒，要求保險(xiǎn)公司賠付意外保險(xiǎn)。保險(xiǎn)公司則以被保險(xiǎn)人屬于腦出血死亡，系疾病身故，不在保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)責(zé)任范圍之內(nèi)，拒絕賠付保險(xiǎn)金。,,疾病還是意外？,,人身險(xiǎn)保險(xiǎn)合同糾紛實(shí)務(wù)困境,近因原則的適用,2007年7月25日，被保險(xiǎn)人齊曉謀與某保險(xiǎn)公司簽訂人身意外傷害保險(xiǎn)、附加意外傷醫(yī)療保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)期間一年。2008年1月15日，齊曉謀在廣東省惠東縣因與人發(fā)生打架斗毆，導(dǎo)致意外傷害和自身疾病發(fā)作死亡。該保險(xiǎn)合同受益

33、人向保險(xiǎn)公司提出索賠，保險(xiǎn)公司以齊曉謀因自身疾病發(fā)作死亡為由拒賠。受益人遂訴至法院。,本案的焦點(diǎn)在于齊曉謀的死亡原因到底是受到傷害致死還是其自身疾病死亡？,,人身險(xiǎn)保險(xiǎn)合同糾紛實(shí)務(wù)困境,近因原則的適用,關(guān)于本案的焦點(diǎn)，一、二審法院認(rèn)為從齊曉謀的尸檢結(jié)論“損傷較為嚴(yán)重，但尚未達(dá)到致人死亡的嚴(yán)重程度”、“齊曉謀死前發(fā)生了嚴(yán)重的急性左心衰竭”，認(rèn)定其因自身疾病急性左心衰竭發(fā)作而亡。同時(shí)，從該案的刑事附帶民事判決書中，法院認(rèn)為齊曉謀生前系外界因

34、素【類外傷等】的作用導(dǎo)致其自身疾?。ㄖ拘?、冠心病）急性發(fā)作而死亡，并不是傷害行為直接導(dǎo)致的。此認(rèn)否定了齊曉謀因傷害直接致死的可能性，最終認(rèn)可了齊曉謀的死亡是由其自身疾病發(fā)作導(dǎo)致的。,,人身險(xiǎn)保險(xiǎn)合同糾紛實(shí)務(wù)困境,（六）醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)條款的適用問題,《保險(xiǎn)法解釋三》第十九條，保險(xiǎn)合同約定按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)人以被保險(xiǎn)人的醫(yī)療支出超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍為由拒絕給付保險(xiǎn)金的，人民法院不予支持。 保險(xiǎn)人有證據(jù)證明被保險(xiǎn)人支

35、出的費(fèi)用超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)同類醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，要求超出部分拒絕給付保險(xiǎn)金的，人民法院應(yīng)予支持。,在人身險(xiǎn)合同和責(zé)任保險(xiǎn)合同中，關(guān)于“醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)條款”的適用，仍然存在三種觀點(diǎn)：一是，“醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)條款”屬于約定條款，合法有效；二是，依據(jù)《保險(xiǎn)法》第十七條的規(guī)定，“醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)條款”屬于無效條款；三是，“醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)條款”系免責(zé)條款，如未明確說明，則不發(fā)生法律效力。,,人身險(xiǎn)保險(xiǎn)合同糾紛實(shí)務(wù)困境,為協(xié)調(diào)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)與公費(fèi)醫(yī)療、社會醫(yī)療保險(xiǎn)的關(guān)系，保監(jiān)會要求保

36、險(xiǎn)公司開發(fā)的醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)區(qū)分費(fèi)用補(bǔ)償性醫(yī)療保險(xiǎn)與定額給付型醫(yī)療險(xiǎn)。 《健康保險(xiǎn)管理辦法》第二十二條 “在涉及費(fèi)用補(bǔ)償性醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，必須區(qū)分區(qū)別保險(xiǎn)人是否擁有公費(fèi)醫(yī)療、社會醫(yī)療保險(xiǎn)的不同情況，在保險(xiǎn)條款、費(fèi)率以及賠付金額等方面予以區(qū)別對待。”,,人身險(xiǎn)保險(xiǎn)合同糾紛實(shí)務(wù)困境,《保險(xiǎn)法司法解釋三》第十九條關(guān)于醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)條款的規(guī)定，適用的前提應(yīng)是該條款已經(jīng)保險(xiǎn)人明確說明而產(chǎn)生法律效力。換句話說，本條司法解釋明確了保險(xiǎn)人對醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)條款的法