兒科高危病人識別

1、兒科高危病人識別,郴州市第一人民醫(yī)院 PICU雷曄飛,兒童　≠　小大人,一 正常值二 識別高危病人三 小兒危重病人評分四 病例分享,一、常用的正常值,（一）不同年齡組的收縮壓正常值下限 0～1月：60mmHg 1月～1歲：70mmHg ＞1歲：70+年齡×2mmHg,（二）不同年齡組心率、呼吸正常值（次/分鐘）,（三）氣管插管的規(guī)格、插管深度,新生兒 導管大小(mm)=胎齡(周)/10無囊：1

2、歲內(nèi)：3.5mm 1-2歲：4.0mm 2歲以上：導管(mm)=4+(年齡/4)帶囊：1歲內(nèi)：3.0mm 1-2歲：3.5mm 2歲以上：導管(mm)=3.5+(年齡/4)2歲及以上年齡患兒插管深度=導管號×3,＜2歲患兒選用喉鏡、氣管內(nèi)導管、插管深度,,,,,,二、兒童高危病人識別,(一)需要快速心肺評價和心肺支持的條件R＞60bpmHR新生兒

3、 ＜80bpm 或 ＞ 200bpm1月-8歲 ＜80bpm 或＞180bpm＞8歲 ＜60bpm 或＞160bpm,需要快速心肺評價和心肺支持的條件,呼吸作功增加(吸凹癥,鼻扇,呻吟)青紫或氧飽和度下降意識狀態(tài)改變(異常煩躁或神志淡漠或對父母無反應)抽搐發(fā)熱,瘀點創(chuàng)傷燒傷>10%體表面積心肺功能的快速評價,多種病因呼吸衰竭 休克 心肺功能衰

4、竭心跳呼吸驟停,,,,,,三 小兒危重病例評分,說明,1.不包括新生兒及慢性疾病的危重狀態(tài)；2.首次評分應在24小時內(nèi)完成，在多次評分中，依據(jù)最異常測值評定病情危重程度；3.分值大于80非危重；71～80危重；小于或等于70極危重；4.若缺項（≤2），可按上述標準折算評分；5.當某項測值正常，臨床考慮短期內(nèi)變化可能性不大且取標本不便時，可按測值正常對待進行評分（但須加說明病情和時間）；6.不吸氧情況下測動脈血氧分壓；7

5、氣管插管、機械通氣、Glasgow昏迷評分＜8分等危重狀態(tài)時不需要評分均視為危重癥患兒。,該病人是呼吸衰竭還是休克,該病人是呼吸衰竭還是休克,潛在呼吸衰竭,快速心肺功能評價體格檢查-呼吸,快速心肺功能評價體格檢查-呼吸,休克患兒,中央和遠端血管搏動的觸摸,毛細血管再充盈時間,伴有意識障礙的休克患兒,患兒與專業(yè)人員舒適的呆在一處,引起嬰兒和兒童呼吸停止的高危表現(xiàn)是:1.呼吸頻率增快，呼吸作功增加或呼吸音減弱2.意識狀態(tài)改變或對父母

6、和疼痛的反應減弱3.肌張力降低4.青紫,一旦呼吸衰竭體征存在，必須建立開放的氣道和足夠的通氣以確保最大的供氧。當休克體征存在時，應該快速建立血管通路、擴容及根據(jù)需要給予藥物治療。,病例分享（一）,患兒陽某某，女，1+歲，安仁人； 發(fā)現(xiàn)皮疹5天，發(fā)熱4天，精神差、氣促、嘔吐1天于2016年8月16日入科。,體查：T 39.1℃ HR 205次/分 R 62次/分 SPO2 95% BP 76/44mmHg 神志清楚，精

7、神反應差，全身皮膚可見彌漫性紅色斑丘疹，可見散在白色皰疹，部分破 潰， 有少許滲液，雙側扁桃體Ⅰ°腫大吸凹征(+)，呼吸急促，雙肺聞及少許干濕性啰音，腹隆軟， 肝脾未捫及。手足涼，足背動脈搏動弱，CRT5秒。,入科診斷,血流感染？顱內(nèi)感染？嚴重膿毒癥膿毒性休克皮膚感染肺炎,初期治療,積極抗感染擴容、抗休克：生理鹽水、血漿、血管活性藥物呼吸支持治療：機械通氣,療效,患兒仍高熱不退，最高體溫42.6℃；出現(xiàn)抽搐；

8、出現(xiàn)室顫，予以心肺復蘇；呼吸機參數(shù)不斷上調(diào)；胃管回抽大量咖啡樣液體， 腸鳴音消失；心率大于160次/分APTT 76S FIB 0.6g/L,進一步治療,加強抗感染強度：萬古血液凈化：CRRT 60小時；亞冬眠治療；呼吸機治療；臟器保護；支持對癥,療效,體溫、尿量正常，無抽搐；心率波動于140次/分；心律正常；APTT 及 FIB 正常呼吸機參數(shù)逐漸下調(diào)；血常規(guī)：WBC 26.70X109/L

9、 PLT 35X109/L PCT:100ng/ml皮疹部分融合，腹部、背部皮膚觸及橡皮感，有滲液,多科疑難病例討論意見,壞死性筋膜炎血流感染膿毒性休克嚴重膿毒癥DIC膿毒性腦病MODS：腦、循環(huán)、胃腸、血液急性腎損傷II期重癥肺炎并呼吸衰竭惡性心律失常,治療前 治療后,2016年11月10日隨訪,家屬感謝 醫(yī)護收獲,（二）

10、病例分享,1   羅某，女性，9歲 因“頭痛、發(fā)熱1天，抽搐、神志不清半天”于2017年03月28日23:00入住PICU.,體查:T 40.5℃，HR 137次/分，R 24次/分，SaO2 90%，Wt 24Kg，BP 105/55mmHg。Glasgow 7分,雙球結膜無水腫，兩側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，口唇發(fā)紺，牙關緊閉。頸抗陽性，雙肺可聞及濕性羅音。心

11、(-)。腹部平軟，肝脾未及，左側肌力3級，右側肌力4級。雙側巴氏征、布氏征陽性，克氏征陰性。,2 診斷：(1) 重癥病毒性腦膜腦炎:皰疹病毒性腦炎？(2) 驚厥持續(xù)狀態(tài)(3)嚴重膿毒癥(4)重癥肺炎(5)呼吸衰竭鑒別：自身免疫性腦炎、中毒、化腦、結腦,3 下一步診療計劃：(1)完善腦脊液病原學、自身免疫性腦炎、四大抗體等檢查；(2) 繼續(xù)呼吸機輔助通氣，加強呼吸道管理； (3)可考慮使用更昔洛韋抗病毒，并告知更昔洛韋使用

12、的毒副作用；,(4)患兒仍有嘴角抽動現(xiàn)象，根據(jù)病情調(diào)整止驚藥物劑量；(5)繼續(xù)脫水降顱壓，注意復查腎功能情況； (6)補充維生素，補足熱卡；(7)持續(xù)冰枕+持續(xù)冰毯+藥物控制體溫；(8)監(jiān)測凝血四項、血常規(guī)、內(nèi)環(huán)境等情況； (9)必要時復查頭顱MRI、視頻腦電圖等檢查；,(10) 告知家屬患兒目前處于急性期，病情可能進展：昏迷加深，腦疝形成、心跳呼吸驟停等危及生命，且可能遺留嚴重后遺癥，常見的遠期后遺癥多見為偏癱、智力障礙，多器官