心臟性猝死的高危因素識(shí)別

1、心臟性猝死的高危因素,河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院 肖文良,,心臟性猝死,心臟性猝死（sudden cardiac death,SCD）,SCD是指突發(fā)的、不可預(yù)料的、在癥狀出現(xiàn)后1小時(shí)之內(nèi)的死亡。具有發(fā)病突然、進(jìn)展迅速、死亡率高和難以預(yù)測(cè)等特點(diǎn)，是心血管病防治中的重要問題。,心臟性猝死（sudden cardiac death,SCD）,SCD的發(fā)生率很難準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)，美國(guó)為84-200/10萬人口，歐洲為20-159/10萬人口，我國(guó)為41

2、.84/10萬人口。根據(jù)Framingham長(zhǎng)達(dá)26年的前瞻性研究結(jié)果，75%的猝死系SCD。全世界每年約300萬人發(fā)生SCD，其中90%為冠心病或心肌病患者。,心臟性猝死（sudden cardiac death,SCD）,SCD直接致死原因是心律失常和心力衰竭。尤其是持續(xù)性室速（SVT）；非持續(xù)性室速（NSVT）；心室顫動(dòng)（VF）；心臟驟停（HA）。Zipes等研究發(fā)現(xiàn)，室速、室顫占SCD的88%，其它原因（包括心臟停搏或非心律

3、失常）只占12%。,心臟性猝死（sudden cardiac death,SCD）,美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）、美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA） 、歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC） 、歐洲心律學(xué)會(huì)（HRS）等權(quán)威機(jī)構(gòu)結(jié)合最新臨床試驗(yàn)，相繼更新或制定了一系列與SCD相關(guān)的臨床指南，其中主要包括《國(guó)際心肺復(fù)蘇與心血管急救指南》、《室性心律失常的處理與SCD預(yù)防指南》、《器械植入治療心臟節(jié)律失常指南》、《無創(chuàng)技術(shù)對(duì)SCD危險(xiǎn)分層的專家共識(shí)》。,,,,心臟性猝死（

4、sudden cardiac death,SCD）,SCD的高危疾病SCD的高危因素SCD的危險(xiǎn)分層,心臟性猝死（sudden cardiac death,SCD）,SCD主要發(fā)生在具有器質(zhì)性心臟病的患者，如冠心病、高血壓、心肌病、糖尿病等，尤其合并左心功能不全者。其次發(fā)生于長(zhǎng)期體力和腦力負(fù)荷過重（如運(yùn)動(dòng)員、科研工作者）、缺乏運(yùn)動(dòng)或肥胖的患者、老年人。男性患者SCD發(fā)生率是女性的3倍。,心臟性猝死（sudden cardiac

5、death,SCD）,冠心病 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 非粥樣硬化性冠狀動(dòng)脈疾病心力衰竭心肌病 肥厚性心肌?。℉CM） 擴(kuò)張性心肌?。―CM） 致心律失常性右室心肌?。ˋRVC）遺傳性離子通道疾病 Brugada綜合征 LQTS SQTS 兒茶酚胺敏感性心律失常電解質(zhì)紊亂藥物性猝死原因不明心臟猝死性

6、疾病,心臟性猝死（sudden cardiac death,SCD）,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病SCD患者尸檢發(fā)現(xiàn)，90%存在冠心病，其中75%存在OMI。大多數(shù)SCD患者有嚴(yán)重的多支冠脈病變，60-90%存在斑塊破裂、血栓形成等ACS表現(xiàn)。心肌梗死患者發(fā)生死亡的三個(gè)高危時(shí)間段：發(fā)病1小時(shí)；發(fā)病72小時(shí)；發(fā)病一周。心肌梗死后過早下床、過早鍛煉是急性期SCD高危因素。心肌梗死后半年內(nèi)SCD風(fēng)險(xiǎn)最高，心肌梗死后出現(xiàn)NSVT者2年內(nèi)SCD

7、發(fā)生率為14%，伴有左心功能不全者為30%。因此，AMI后NSVT是非良性的。,心臟性猝死（sudden cardiac death,SCD）,其它冠狀動(dòng)脈疾病 ●冠狀動(dòng)脈起源或走行異常：明顯增加運(yùn)動(dòng)性猝死的發(fā)生率。 ●冠狀動(dòng)脈痙攣。,心臟性猝死（sudden cardiac death,SCD）,心力衰竭（HF）：心力衰竭患者SCD風(fēng)險(xiǎn)增加5倍。在冠心病左心功能不全患者中50%發(fā)生SCD，而在非缺血性心臟病

8、患者中此比例降為26%。在MERIT-HF研究中，不同心功能患者SCD年發(fā)生率分別為：NYHA2級(jí)為6%；NYHA 3級(jí)為20%。,心臟性猝死（sudden cardiac death,SCD）,肥厚性心肌?。℉CM）：是導(dǎo)致青年SCD的主要原因之一，也是運(yùn)動(dòng)員SCD的最常見原因。惡性心律失常是導(dǎo)致HCM患者SCD的直接原因。肌細(xì)胞排列紊亂和纖維化是產(chǎn)生惡性心律失常的病理基礎(chǔ)，左室流出道梗阻是SCD的觸發(fā)因素。HCM患者SCD高危因

9、素包括：心臟驟停或持續(xù)VT發(fā)作史；早年猝死家族史；不明原因暈厥史；運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)升壓反應(yīng)減弱；室壁厚度≥30mm。,心臟性猝死（sudden cardiac death,SCD）,擴(kuò)張型心肌?。―CM）: 是導(dǎo)致青壯年SCD主要原因之一，其猝死風(fēng)險(xiǎn)與心腔大小、心功能狀態(tài)、LVEF水平、LBBB等有密切關(guān)系。,心臟性猝死（sudden cardiac death,SCD）,致心律失常性右室心肌病（ARVC）：以右心室心肌不同程度的被脂肪或纖維組

10、織代替為特征。病變心肌先天發(fā)育異常和凋亡導(dǎo)致心肌萎縮，成為折返性心律失常發(fā)生的病理基礎(chǔ)。ARVC中50%的首發(fā)癥狀為SCD，而且常常是劇烈運(yùn)動(dòng)的年輕人。發(fā)生SCD的運(yùn)動(dòng)員中有25%患有該病。,心臟性猝死（sudden cardiac death,SCD）,Brugada綜合征：屬于常染色體顯性遺傳性疾病，為先天性離子通道異常性疾病。臨床上常因VF或多形性VT引起反復(fù)性暈厥，甚至導(dǎo)致SCD。SCD主要發(fā)生在男性，男女比例為8:1，平均

11、SCD年齡為38歲，60%有家族史 。,心臟性猝死（sudden cardiac death,SCD）,長(zhǎng)QT綜合征：分先天性和后天獲得性兩種，前者常伴有先天性耳聾（Romano-Ward綜合征），后者常見于冠心病、低血鉀、低溫、應(yīng)用抗心律失常藥物等患者。5歲前發(fā)病預(yù)后較差，家族史與預(yù)后關(guān)系密切。,心臟性猝死（sudden cardiac death,SCD）,短QT綜合征：是一種常染色體顯性遺傳的心肌離子通道異常性疾病。以QT明顯縮短

12、（QTc<300ms）、胸導(dǎo)T波對(duì)稱性高尖、反復(fù)暈厥、心臟結(jié)構(gòu)無異常為特征。SCD多發(fā)生在睡眠覺醒后，提示兒茶酚胺與心律失常有關(guān)。短QT綜合征分三種類型： A型：ST段與T波均縮短，同時(shí)有T波高尖； B型：以T波高尖和縮短為主，ST段改變不明顯； C型：以ST段縮短為主，T波縮短不明顯。,,,SQTS,心臟性猝死（sudden cardiac death,SCD）,兒茶酚胺敏感性心律失常：是指

13、由體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)所誘發(fā)的多形性VT，臨床上表現(xiàn)為暈厥、甚至猝死的一種常染色體遺傳性疾病。首次發(fā)病年齡與病情嚴(yán)重程度有明確關(guān)系，發(fā)病越早，預(yù)后越差。該病有三個(gè)典型特征： 心律失常的發(fā)生與兒茶酚胺分泌增多有關(guān)； 心律失常發(fā)生時(shí)表現(xiàn)為典型雙向性室速； 心臟結(jié)構(gòu)無異常。,心臟性猝死（sudden cardiac death,SCD）,SCD的高危疾病SCD的高危因素SCD的危險(xiǎn)分層,心臟性猝死（s

14、udden cardiac death,SCD）,年齡：SCD發(fā)生有兩個(gè)年齡高峰：一個(gè)是出生后至6個(gè)月，稱為“嬰幼兒猝死綜合征”；另一個(gè)是35-80歲期間，此階段發(fā)生SCD多由冠心病所致。性別：男性明顯高于女性，約為女性的3-4倍。北京地區(qū)冠心病猝死年發(fā)生率男性為10.5/10萬人口，女性為3.16/10萬人口，男性比女性高3.3倍；國(guó)外研究結(jié)論與國(guó)內(nèi)相似。,心臟性猝死（sudden cardiac death,SCD）,時(shí)辰：SCD

15、最常發(fā)生的時(shí)段是6-12Am，與交感神經(jīng)張力增高有一定關(guān)系。季節(jié)：冬季發(fā)生率最高，夏季最低，與冠心病發(fā)病規(guī)律相似。早搏：原有室性早搏者SCD發(fā)生率為無室早的2.7倍；起源于左心室、室性并行心律、LOWN分級(jí)三級(jí)以上、伴有室速發(fā)作或竇性停搏、傳導(dǎo)阻滯者均為SCD危險(xiǎn)因素。,心臟性猝死（sudden cardiac death,SCD）,吸煙：吸煙可增加血小板的黏附、聚集，降低室顫閾，加快心率，升高血壓，誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣以及導(dǎo)致兒茶酚胺

16、分泌過多。每日吸煙超過20支以上者SCD發(fā)生率是不吸煙者的2.5倍。Framingham研究顯示，持續(xù)吸煙者SCD再次發(fā)生率為27%，而戒煙者為19%，因此，戒煙能夠降低SCD發(fā)生率。肥胖：Framingham研究顯示，在其他條件近似的情況下，肥胖人群與普通人群相比，SCD發(fā)生率高出近40倍；25-34歲人群重度肥胖患者死亡率高出普通人群13倍，35-44歲重度肥胖患者的死亡率高出普通人群6倍。,心臟性猝死（sudden cardia

17、c death,SCD）,糖尿?。篎ramingham研究顯示，糖尿病是女性患者發(fā)生SCD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；Curb等的研究顯示，無論男性、女性，糖尿病以及糖耐量異常者均會(huì)增加SCD發(fā)生率。左心室肥厚：Framingham研究顯示左心室肥厚程度與SCD發(fā)生有明顯相關(guān)性；LIFE研究顯示，左心室肥厚是SCD的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)，降低左心室肥厚能夠降低SCD發(fā)生率。,心臟性猝死（sudden cardiac death,SCD）,劇烈運(yùn)動(dòng)：適度運(yùn)

18、動(dòng)對(duì)人體有益，但劇烈運(yùn)動(dòng)會(huì)增加SCD發(fā)生率，美國(guó)健康年輕人因劇烈運(yùn)動(dòng)發(fā)生SCD的幾率為1/20-25萬/年；經(jīng)過訓(xùn)練的運(yùn)動(dòng)員為1/22-45萬/年，說明運(yùn)動(dòng)性SCD與平時(shí)是否鍛煉沒有明確關(guān)系。,心臟性猝死（sudden cardiac death,SCD）,SCD的高危疾病SCD的高危因素SCD的危險(xiǎn)分層,心臟性猝死（sudden cardiac death,SCD）,確切評(píng)估SCD高危人群有時(shí)十分困難，因?yàn)殁赖娘L(fēng)險(xiǎn)在低危和高危之

19、間沒有一個(gè)明確的分界線，SCD中1/3屬于當(dāng)今概念中猝死高危人群，1/3屬于中、低危人群，1/3根本無任何危險(xiǎn)因素。說明目前的SCD危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)體系還有一定缺陷。,心臟性猝死（sudden cardiac death,SCD）,詳細(xì)詢問病史常能提供重要診斷線索，初步判定患者危險(xiǎn)程度，尤其要注意以下幾方面： ●是否有提示室速的三大癥狀：心悸、頭暈、暈厥。 ●是否有器質(zhì)性心臟病的癥狀：如胸痛、呼吸困難。 ●詳盡的用藥史：包

20、括用藥品種、劑量、時(shí)間等。 ●有無SCD家族史。,心臟性猝死（sudden cardiac death,SCD）,SCD危險(xiǎn)分層指標(biāo)：分為有創(chuàng)性和無創(chuàng)性兩個(gè)方面，有創(chuàng)性評(píng)估方法主要指冠脈造影（CAG）和心內(nèi)電生理檢查（EPS），無創(chuàng)性評(píng)估方法包括心臟結(jié)構(gòu)、功能、心電學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)等。,心臟性猝死（sudden cardiac death,SCD）,心臟結(jié)構(gòu) 心臟擴(kuò)大 心肌肥厚冠脈影像 冠脈CT

21、 冠脈造影心臟功能 LVEF BNP 心電學(xué)指標(biāo) QRS時(shí)限 QT間期（LQTS or SQTS） T波電交替（TWA） 心室晚電位（VLP） 心率變異性（HRV） 竇性心律震蕩（HRT） 早搏室性心動(dòng)過速（VT） 心內(nèi)電生理檢查（EPS）其他指標(biāo) CRP,靜息心電圖運(yùn)動(dòng)心電圖動(dòng)態(tài)心電圖

22、超聲心動(dòng)圖,,心臟性猝死（sudden cardiac death,SCD）,冠脈CT或冠脈造影： 是評(píng)價(jià)冠心病患者SCD風(fēng)險(xiǎn)最為可靠的指標(biāo)。LM病變、前三叉病變、彌漫多支病變、不穩(wěn)定斑塊等均為SCD高風(fēng)險(xiǎn)病例。,心臟性猝死（sudden cardiac death,SCD）,其他影像學(xué)檢查：超聲心動(dòng)圖，心肌核磁成像均能提供心臟結(jié)構(gòu)、心肌病理和心臟功能方面的證據(jù)，對(duì)器質(zhì)性心臟病患者SCD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估具有一定意義。,心臟性猝死（sudd

23、en cardiac death,SCD）,心電生理檢查（EPS）：對(duì)于冠心病患者，EPS主要適用于那些臨床癥狀高度提示VT而無可靠心電學(xué)證據(jù)的患者。主要適用于OMI、持續(xù)性VT、LVEF≤40%的患者。對(duì)于心肌病患者，無論是擴(kuò)張性、肥厚性、還是致心律失常性右室心肌病，電生理檢查的價(jià)值均有限。電生理檢查對(duì)LQTS無益，對(duì)Brugada綜合征危險(xiǎn)分層尚有爭(zhēng)議。,心臟性猝死（sudden cardiac death,SCD）,靜息心電

24、圖：QRS寬度：是反映心室內(nèi)和心室間傳道障礙的穩(wěn)定指標(biāo)，重復(fù)性很好，變異度<5%。QRS增寬直接造成心室之間收縮不同步， QRS寬度與收縮功能不全呈線性關(guān)系，是心室收縮功能異常的敏感而明確的標(biāo)志。QT間期：QT間期代表心室動(dòng)作電位時(shí)程，測(cè)量結(jié)果重復(fù)性好，是預(yù)測(cè)心電異常的常用指標(biāo)，因其受心率影響較大，目前常以QTc代表QT間期。QTc≥440ms（LQTS）或≤300ms（SQTS）均明顯增加心電不穩(wěn)定性，容易誘發(fā)VT/VF，屬

25、于SCD高危患者。,心臟性猝死（sudden cardiac death,SCD）,動(dòng)態(tài)心電圖（Holter）心率變異性（HRV）：是指心率隨時(shí)間變化的速率，反映心臟自主神經(jīng)活性及其平衡狀態(tài)。HRV降低說明交感神經(jīng)張力增高，是SCD預(yù)測(cè)指標(biāo)之一。QT離散度（QTd）：QT離散度增大，心電不穩(wěn)定性增加，SCD風(fēng)險(xiǎn)增加。竇性心律震蕩（HRT）：HRT是指在室早發(fā)生后竇性心律下的心率波動(dòng)現(xiàn)象，是心臟自主神經(jīng)對(duì)單發(fā)室早后出現(xiàn)的快速調(diào)節(jié)反應(yīng)

26、，它反映了竇房結(jié)雙向變時(shí)功能。HRT異常與SCD有一定關(guān)系。,心臟性猝死（sudden cardiac death,SCD）,信號(hào)平均心電圖（SAECG）：用來描記心室除極后碎裂電位（心室晚電位），反映心電不穩(wěn)定性。對(duì)心梗后惡性心律失常的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為40-60%，陰性預(yù)測(cè)值為90-95%。T波電交替（TWA）：TWA對(duì)惡性心律失常和SCD具有可靠的預(yù)測(cè)價(jià)值。但是肉眼可見的T波電交替發(fā)生率較低，計(jì)算機(jī)檢測(cè)的微伏級(jí)TWA與SCD的關(guān)系得到

27、普遍重視。現(xiàn)在通過Holter技術(shù)即可實(shí)現(xiàn)檢測(cè)TWA。當(dāng)心率<110次/分，T波交替幅度≥1.9微伏，交替比例≥3，即可認(rèn)定為TWA。TWA是目前唯一經(jīng)FDA批準(zhǔn)用于臨床的SCD獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)。,心臟性猝死（sudden cardiac death,SCD）,運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：NYHA2級(jí)者年死亡率為5%，其中65%為猝死；NYHA4級(jí)者的年死亡率為21%，其中33%為猝死。由此可見，雖然隨著心功能降低總死亡率增高，但死于可治性快速室性心律

28、失常的患者比例下降，死于泵衰竭比例增大。運(yùn)動(dòng)后心率下降指數(shù)：一般運(yùn)動(dòng)后30-60s心率會(huì)迅速降低，下降減慢提示迷走神經(jīng)張力下降，此與死亡風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。運(yùn)動(dòng)后1分鐘內(nèi)心率下降小于12次/分，和全因死亡率增加顯著相關(guān)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為19%，陰性預(yù)測(cè)值為95%。但將這一指標(biāo)用于SCD危險(xiǎn)分層尚有爭(zhēng)議。直立傾斜試驗(yàn)：常用于暈厥患者病因診斷，對(duì)于鑒別血管迷走性暈厥和心源性暈厥有一定意義，也常作為SCD危險(xiǎn)分層指標(biāo)之一，但其預(yù)測(cè)意義尚有爭(zhēng)議。,心

29、臟性猝死（sudden cardiac death,SCD）,LVEF： LVEF降低是SCD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，是缺血性和非缺血性心臟病患者SCD風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)。40%是LVEF預(yù)測(cè)SCD的分界線，但兩者之間呈線性相關(guān)。BNP：臨床用于心功能評(píng)價(jià)，近年研究發(fā)現(xiàn)其與冠心病患者預(yù)后具有明確關(guān)系。CRP：在校正了其他危險(xiǎn)因素后，男性人群中CRP升高者比普通人群SCD危險(xiǎn)性增加2.65倍；嚴(yán)重冠心病猝死患者中，CRP水平均明顯升高，但其預(yù)