冠心病合并高血壓的生活管理與藥物治療

1、冠心病合并高血壓的生活管理與藥物治療,泗洪縣泗州醫(yī)院 心內科 許賢德,,高血壓是心血管疾病的主要獨立危險因素,,高血壓與冠心病事件的關系,冠心病5大危險因素（高血壓、血脂異常、糖耐量異常、吸煙及左室肥厚）中，高血壓居首位。50歲以前舒張壓（DBP)是冠心病危險的主要預測因子； 而50歲以后收縮壓（SBP)在冠心病危險中更為重要；B

2、P在115/75~185/115范圍，SBP每增加20mmHg或DBP每增加10mmHg，致命的冠脈事件危險性則增加一倍；若降壓治療后SBP每降低10mmHg或DBP每降低5mmHg可預計腦卒中死亡危險降低50～60%，而冠心病死亡危險降低40～50%。但80歲尤其是85歲以上的老年人收益不大。,IDNT研究 ：收縮壓與心血管事件,研究發(fā)現(xiàn)，SBP低于120 mmHg者的心肌梗死發(fā)生率顯著增加。,,,SBP（mmHg）,INVEST

3、研究：舒張壓與事件,,,結果顯示，DBP<70 mmHg人群的冠心病和心肌梗死發(fā)生率明顯增加。故DBP降低程度不能低于60 mmHg,舒張壓與心血管危險之間的關系,血壓與心血管事件發(fā)生的關系呈J形或U形曲線。降壓應“適可而止”,,心血管病一級預防中輕微降低舒張壓即可得益,Cook NR et al. Arch Intern Med. 1995;155:701-709.,,,,,,,,,,,,,,,-21,-16,-6,-46,

4、-38,-15,7.5 mm Hg,5-6 mm Hg,2 mm Hg,冠心病腦卒中,危險性降低 (%),,,舒張壓降低程度,,SBP降低，心血管事件風險程度也降低,BMJ | ONLINE FIRST | bmj.com,冠心病合并高血壓的處理有諸多問題,正在向冠心病發(fā)展的高?；颊呋蛘咭呀?jīng)是冠心病的患者，其SBP和DBP合適的目標值是多少？血壓是否降得越低越好？是否越快越好？ 冠心病合并高血壓如何改善生活方式？A.高血壓

5、合并高冠心病風險;B.高血壓合并慢性穩(wěn)定性心絞痛;C.高血壓合并急性冠脈綜合征或非ST段抬高的急性心肌梗死(NSTEMI);D.高血壓合并ST段抬高的急性心肌梗死(STEMI);E.高血壓合并缺血性心臟病所導致的心力衰竭 。這些情況下降壓藥物選擇有何異同？,冠心病合并高血壓非藥物治療——生活管理,控制體重有規(guī)律的適量運動阻止高血壓的飲食方式(Dietary Approaches to Stop Hypertension,DASH)

6、減少鈉鹽的攝入，適當補充鉀和鈣鹽 ，減少膳食脂肪攝入 限制飲酒減輕精神壓力，保持心理平衡，避免情緒波動 戒煙,生活管理——維持理想體重,,無論是非超重、超重或肥胖者需盡量使體重指數(shù)（BMI)達到25Kg/m2。體重每減少5.1Kg，則平均SBP和平均DBP可分別下降4.4 and 3.6 mm Hg。 肥胖者可通過飲食每天攝入量比原來減少1/3左右，同時增加運動鍛煉每周減少體重0.5Kg左右。 改變飲食習慣

7、 三餐有規(guī)律，每餐不過飽；進食不要過快，細嚼慢咽。 增加運動 根據(jù)心臟情況每天至少60分鐘適量強度鍛煉，如快走、慢跑、騎自行車、做操、游泳等,缺乏體力活動是個重大的危險因子。體力活動多的人，首次心血管疾病事件的發(fā)生率減少；有規(guī)律的、至少中等度的體力活動，減少冠脈事件的危險 ；每周30分鐘體力煅煉可以減少首次冠脈事件的危險；經(jīng)常有規(guī)律的有氧體力活動如快步行走（至少30分鐘/天，每周4天以上）可穩(wěn)固的降低SBP4~9mm

8、Hg。AHA學術報告:冠心病的心臟康復和二級預防 在醫(yī)生指導和醫(yī)學監(jiān)察下，幾種心臟康復運動緞煉教程是相對安全的。,生活管理——有規(guī)律的適量體力活動,,有規(guī)律的適量體力活動減緩動脈粥樣硬化進展或部分地減輕其嚴重程度 促進血壓降低，血漿甘油三酯降低，HDL升高、改善胰島素敏感性和葡萄糖穩(wěn)度 ；運動緞煉及有規(guī)則的體力活動能中等度減重和減肥 。 有抗缺血效應 。使晚期CAD病人心肌產(chǎn)生缺血預適應，從而減少心肌損傷，減少致命性室速的危險

9、；減少血液粘稠度，減少血小板聚集，增強溶栓性能，減少斑塊破裂之后的冠脈血栓性閉塞。,生活管理——有規(guī)律的適量體力活動,※然而，劇烈的體力活動也可能瞬間、急劇地增加易感人群患急性心肌梗死和心臟性猝死的風險 。患者開始鍛煉前應根據(jù)自己的血壓水平和身體狀況，以決定運動的種類、強度、頻率和持續(xù)時間。運動緞煉為有規(guī)律的、循序漸進的體力活動（如在住所周圍或庭院工作、爬樓梯、步行或騎車），心臟病人自感健好是必不可少的把握尺度。每周3次以上，

10、每次至少30min。有氧運動前后應分別進行10min的熱身和整理運動避免需屏住呼吸道無氧運動如舉重、拔河、短跑。也不提倡進行劇烈的或競技性運動。,生活管理——有規(guī)律的適量體力活動,生活管理——有規(guī)律的適量體力活動,運動時呼吸和心率有所加快，微微出汗，運動后略感疲勞和肌肉酸痛，但經(jīng)休息后能恢復而沒有明顯不適，說明運動較為合適。即心臟病人自感健好！不宜繼續(xù)運動的身體訊號 ： ① 胸悶、痛；②暈眩 ；③不尋常呼吸困難 ；④疼痛，

11、關節(jié)腫痛 ；⑤異常心動過速。下列狀況表示運動過量 ： ①運動后休息2-3小時仍然筋疲力盡； ② 持續(xù)亢奮睡不著覺 ； ③肌肉持續(xù)酸痛和關節(jié)痛 。,生活管理——有規(guī)律的適量體力活動,生活管理——DASH飲食方式,DASH飲食方式是全面均衡而健康的飲食。堅持DASH飲食方式可穩(wěn)固的降低平均SBP5.5mmHg和平均DBP3.0mmHg。強調水果、蔬菜、低脂肪飲食。食用粗糧五谷、家禽、魚和堅果。減少脂肪、瘦肉、

12、甜食和含糖飲料。因而，這種飲食富含鈣、鉀、鎂 和纖維，減少了脂肪總量、飽和脂肪及膽固醇的攝入，同時也適當增加了蛋白質的攝取。DASH飲食方式需聯(lián)合低鹽、限制飲酒才是真正的健康的飲食方式。,生活管理——DASH飲食方式,生活管理——DASH飲食方式,DASH飲食舉例 1.每日攝取7-8份五谷類 2.每日攝取8-10份蔬菜水果 3.每日攝取2-3份乳制品 4.每日攝取4-5份堅果類、種子類或豆類 5.每日應攝取低于2份或更

13、少的動物性蛋白質,生活管理——DASH飲食方式,降壓效果不確切或需要限制的食物 魚油 ； 維生素C； 動物蛋白 ； 碳水化合物,生活管理——限制食鹽攝入,每日鈉的攝入不能超過100 mmol/d (相當于Na+2.4 g或氯化鈉6g) ，長期可穩(wěn)固降低SBP2-8 mm Hg 。 1. 選擇新鮮食物并自己做，減少攝取外食時所含 量較高的味精和食鹽 ； 2. 燉湯及濃湯、火鍋湯有較高鹽

14、分，少飲用 ； 3. 含 鹽量高的食物宜注意食用，如：海帶、芹菜； 4. 低鈉鹽和低鈉醬油有大量的鉀，腎病患者不宜使用。 研究表明，定期吃頓沒有食鹽的午餐或晚餐，會給健康帶來許多意想不到的好處。,生活管理——限制飲酒,飲酒對健康是把雙刃劍。少量飲酒，特別是葡萄酒，有助于降低血壓和增高血中HDL-C的水平，降低冠心病風險。但過量飲酒可導致頑固性高血壓和加重冠心病的發(fā)病。男人每天酒精消耗限制在2個飲料單位內（

15、two drinks)，相當于1盎司(oz)或30ml酒精 ; 24 oz 啤酒, 10 oz葡萄酒, or 3 oz 80-proof 威士忌) 女人則每天酒精消耗限制在1個飲料單位內。 長期堅持可降低SBP2.5-4 mm Hg 。,生活管理——減輕精神壓力,生活管理——減輕精神壓力,平靜接受現(xiàn)實，保持樂觀情緒，參加一些愉快活動，如看電影、周末度假、參加體育鍛煉等；保持良好的精神狀態(tài)；要盡量保持正常而健康的飲食和睡眠

16、；運動是緩解精神壓力和消除精神緊張的有效方法。,生活管理——戒煙,吸煙可降低服用降壓藥的順應性，增加降壓藥的用量。與不吸煙相比，冠心病的危險增加2倍。,冠心病合并高血壓藥物治療——目標降壓值,冠心病一般預防應將血壓治療目標值設為140/90 mmHg以下 。,<140/90 mmHg,冠心病高危人群：糖尿病、慢性腎臟病、已確立的 冠心病或冠心病等危證（頸動脈疾病、外周動脈疾病、腹主動脈疾?。┗?0年Framingham 危險積分

17、≥10%；穩(wěn)定性心絞痛UA/NSTEMISTEMI,冠心病合并高血壓藥物治療——目標降壓值,<130/80 mmHg,對合并左心室功能不全的患者,可將血壓降到120/80 mm Hg,冠心病合并高血壓藥物治療——目標降壓值,<120/80 mmHg,冠心病合并高血壓藥物治療——四個核心原則,2007年美國心臟病學會/美國心臟學協(xié)會（ACC/AHA)關于高血壓合并冠心病的降壓治療建議：對于所處冠心病不同階段（包括合并冠心

18、病危險因素）的高血壓患者提出了非常明確的降壓治療原則,歸納起來有四個核心原則 ①反復強調對于高血壓合并冠心病的患者,降壓治療應緩慢進行; ②舒張壓(DBP)不應降得太低,不宜低于60 mm Hg; ③降壓治療的起始與目標血壓在大多數(shù)這類患者為130/80 mm Hg,對合并左心室功能不全的患者,可將血壓降到120/80 mm Hg。 ④所有患者都必須在改善生

19、活方式的基礎上予以藥物治療。,高血壓患者的冠心病一級和二級預防指南,1. 針對高血壓患者冠心病的一級預防，積極的降壓是恰當?shù)?目標血壓 10 ％) 。 無上述情況者目標血壓為<140/90 mm Hg。 (Class IIa; Level of Evidence B).,高血壓患者的冠心病一級和二級預防指南,2. DBP降低同時有心肌缺血證據(jù)的冠心病患者，血壓降低應緩慢而謹慎。如果

20、病人患糖尿病或年齡超過60歲，當心DBP降到60 mm Hg以下。老年高血壓個體脈壓寬，降低SBP時可能導致低DBP (<60 mm Hg)。臨床醫(yī)師應留心仔細地評估任何不適征兆，尤其是那些由心肌缺血導致的癥狀或體征。對于超過80歲的老老年人，盡管降壓治療看有效地減少腦卒中的危險，但是是否減少了冠脈事件尚缺乏證據(jù)。(Class IIa; Level of Evidence C),高血壓患者的冠心病一級和二級預防指南,3. 藥

21、物的選擇仍然是有爭議的。有一種普遍共識，減少心血管疾病危險的主要決定因素是血壓降低的程度，而不是選擇了某種抗高血壓藥物。ACEi（或ARB）、CCB或噻嗪類利尿劑應作為第一線治療，如果單藥治療血壓控制未達標則應增加第二種藥物。大多數(shù)患者血壓達標將需要2種或多種的藥物，當血壓超出目標值20/ 10 mm Hg，從一開始通常聯(lián)用2個藥物。在無癥狀的心梗后病人，一種β受體阻滯劑是冠心病二級預防更合適的選擇，療程至少心肌梗死后6個

22、月；如果患者有心絞痛更是首選藥物。,慢性穩(wěn)定性心絞痛冠心病患者合并高血壓管理,1 .治療的目標是防止死亡、心肌梗死（ MI ）和中風；減少心肌缺血發(fā)作的頻率和持續(xù)的時間；改善癥狀。生活方式的改變至關重要。識別和治療甲狀腺功能減退癥和阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥同樣很重要。,慢性穩(wěn)定性心絞痛冠心病患者合并高血壓管理,2. 該方案應包括對心肌梗死病史患者給予一種β-阻滯劑；如果患糖尿病和/或左心室收縮功能障礙應給予一種ACE i或A

23、RB；如果沒有心肌梗死病史、糖尿病或左室收縮功能障礙，也應考慮給予一種噻嗪類利尿劑,慢性穩(wěn)定性心絞痛冠心病患者合并高血壓管理,3.如果β -受體阻滯劑有禁忌或產(chǎn)生難以忍受的副作用，但如果沒有左心室功能障礙非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑 （ CCBs ） （地爾硫或維拉帕米 ）可以取代。,慢性穩(wěn)定性心絞痛冠心病患者合并高血壓管理,4.如果只要心絞痛或者高血壓二者之一未控制， 在β-阻滯劑、 ACE i及噻嗪類利尿劑等基本治療方案基礎上可加用一

24、種長效二氫吡啶類 CCBs 。對有癥狀的冠心病合并高血壓患者，β-阻滯劑與任何一種非二氫吡啶類 CCBs地爾硫卓或維拉帕米）聯(lián)用 應謹慎，否則會明顯增加緩慢性心律失常和心力衰竭的危險。,慢性穩(wěn)定性心絞痛冠心病患者合并高血壓管理,5.目標血壓是<130/80 mm Hg 。如果有左心室功能障礙，應考慮血壓進一步降低，達到<120/80 mm Hg 。血壓降低應緩慢而謹慎，當心DBP將降到60 mm Hg以下。老年高血壓個體

25、脈壓寬，降低SBP時可能導致極低DBP值 (<60 mm Hg)。臨床醫(yī)師應留心仔細地評估任何不適征兆，尤其是那些由心肌缺血導致的癥狀或體征。,慢性穩(wěn)定性心絞痛冠心病患者合并高血壓管理,6. 對未控制的嚴重高血壓患者，若正在住院接受抗血小板或抗凝藥物治療，降壓應毫不延遲，以減少出血性中風的風險。,急性冠脈綜合征-不穩(wěn)定性心絞痛或NSTEMI患者合并高血壓管理,除開始進行抗凝和抗血小板治療外，尚需調節(jié)心肌氧的供應和需求之間的平衡。

26、。,急性冠脈綜合征-不穩(wěn)定性心絞痛或NSTEMI患者合并高血壓管理,1. 高血壓 的起始治療除靜脈給予硝酸鹽控制癥狀外，應常常靜脈給予一種短效的、沒有內在交感活性的、β1選擇性的β-阻滯劑。隨后可口服β-阻滯劑取代治療。此外，也可不事先靜脈注射β-阻滯劑，而直接迅速口服β-阻滯劑。如果患者血流動力學不穩(wěn)定，β-阻滯劑的初次使用應推遲到休克或心力衰竭穩(wěn)定后。加用利尿劑可有利于心力衰竭的處理和血壓的控制。,2. 如果β-阻滯劑

27、有禁忌或產(chǎn)生難以忍受的副作用，但如果沒有左心室功能障礙，可用非二氫吡啶類 CCBs （地爾硫或維拉帕米 ）取代β-阻滯劑。如果單用β-阻滯劑不能控制高血壓或心絞痛，則加用一種長效二氫吡啶類 CCBs 。也可加用噻嗪類利尿劑來控制血壓 。,急性冠脈綜合征-不穩(wěn)定性心絞痛或NSTEMI患者合并高血壓管理,3. 如果患者血流動力學穩(wěn)定，但有前壁心肌 梗死、高血壓持續(xù)存在、左心室功能障礙或心肌衰竭，或者患糖尿病，應加用ACEi或ARB。

28、4. 對未控制的嚴重高血壓患者，若正在住院接受抗血小板或抗凝藥物治療，降壓應毫不延遲，以減少出血性中風的風險。 5. 目標血壓為<130/80 mm Hg 。降壓的注意事項同上述穩(wěn)定性心絞痛。,急性冠脈綜合征-不穩(wěn)定性心絞痛或NSTEMI患者合并高血壓管理,STEMI患者合并高血壓管理,1. STEMI 患者高血壓的管理與上述不穩(wěn)定心 絞痛和NSTEMI相似，但有些例外。第一條建議與不穩(wěn)定性心絞痛和NSTEMI一致。,S

29、TEMI患者合并高血壓管理,STEMI合并高血壓的患者，尤其是前壁心肌梗死時，如果高血壓持續(xù)存在或有左心室功能不全， ACEi和ARB應早期給予。 ACEi和ARB不應同時聯(lián)用，因二者聯(lián)用副作用增加但并沒有提高生存率。,STEMI患者合并高血壓管理,3. 醛固酮拮抗劑對左心室功能不全和心力衰竭的患者可能有用，并且可增加降壓效果。下列情況應避免使用這類藥物。 ①血肌酐升高 男性>2.5 mg/d

30、L 女性>2.0 mg/dL ②血鉀水平升高(>5.0 mEq/L)的患者,STEMI患者合并高血壓管理,4. 對于左心室功能低下患者， CCBs并不減少急性心肌梗死的死亡率反而可能增加了死亡率。長效二氫吡啶類CCBs用于當β阻滯劑禁忌且存在下述情況時 ①心絞痛未充分控制 ②作為高血壓治療的聯(lián)合用藥非二氫吡啶類CCBs可用于治療

31、 室上性心動過速 但不能用于心動過緩或左心室功能受損的患者。,STEMI患者合并高血壓管理,6. 如果高血壓未能控制，則為溶栓禁忌，否 則會增加顱內出血的風險。鑒于此，對于正在服用抗凝和抗血小板制劑且高血壓未能控制的患者，血壓應毫不延遲地降低。,缺血性心臟病所導致的心力衰竭合并高血壓的管理,此時的治療目標是逆轉血流動力學異常、減輕癥狀，并開始治療以減緩疾病的進展、提高生存率。,缺血性心臟病所導致的心力衰

32、竭合并高血壓的管理,1. 患者應給予利尿劑、ACEi（或ARBs)、β-阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑。,缺血性心臟病所導致的心力衰竭合并高血壓的管理,噻嗪類利尿劑應該用于血壓的控制、逆轉 容量負荷和相關癥狀。嚴重心力衰竭或嚴重腎功能受損的患者，應該給予髓袢利尿劑以控制容量負荷。但是髓袢利尿劑降壓效果不如噻嗪類利尿劑。利尿劑應該與ACEi（或ARBs)及β-阻滯劑聯(lián)用。,2,ACEi和ARBs在治療心力衰竭和高血壓時效果等同。如果患者血

33、流動力學穩(wěn)定且不在心肌梗死后的圍梗死期，二藥可以聯(lián)用。β-阻滯劑中卡維地洛、琥珀酸美托洛爾以及比索洛爾均顯示能改善心力衰竭的結果，也能有效降低血壓。,缺血性心臟病所導致的心力衰竭合并高血壓的管理,醛固酮受體拮抗劑醛固螺內酯和依普利酮均有利于心力衰竭，包括嚴重心力衰竭（心功能NYHA III 、 IV級或LVEF2.5 mg/dL 女性>2.0 mg/dL ②血鉀水平升高(>5.0

34、 mEq/L) 螺內酯和依普利酮都可以與噻嗪類利尿劑聯(lián)用，特別是頑固性高血壓時。,缺血性心臟病所導致的心力衰竭合并高血壓的管理,6. 心功能NYHA III 、 IV級或LVEF<40%的患者在給予利尿劑、ACEi（或ARBs)、β-阻滯劑基礎上，可考慮加用肼苯噠嗪/單硝酸異山梨酯。 避免使用非二氫吡啶類CCBs）維拉帕米和地爾硫卓）、可樂定和莫索尼定。a-腎上腺素能阻滯劑如多沙唑嗪僅僅用于其它藥物最大耐受劑量時均不能控