創(chuàng)傷性軟組織缺失的修復(fù)治療

1、肢體創(chuàng)傷性軟組織缺失修復(fù)/方法選擇,軟組織缺失是肢體損傷的嚴(yán)重后果,軟組織損傷，是高能量損傷中最重要的部分，而軟組織缺失肯定是肢體損傷的嚴(yán)重后果之一，常常對(duì)傷肢的最初，有時(shí)甚至是最終的治療起決定性作用。,很遺憾,由于傳統(tǒng)上，創(chuàng)傷和骨科的實(shí)踐都集中在骨胳和關(guān)節(jié)損傷的治療上，直至現(xiàn)在骨折在肢體創(chuàng)傷的治療中還是占主要地位出于各種原因，至今，許多的骨科醫(yī)師對(duì)肢體創(chuàng)傷后軟組織損傷及缺失的認(rèn)識(shí)，了解，評(píng)估，處置重視不足這個(gè)領(lǐng)域的進(jìn)展也不能令

2、人滿意,為了最大限度的挽救并恢復(fù)和改善肢體的功能，必須重視軟組織缺失的修復(fù),,選用皮瓣肌皮瓣修復(fù)軟組織缺損，是挽救肢體，重建功能，最有效的方法，有時(shí)是唯一方法,,二，肢體軟組織的構(gòu)成和其血供特點(diǎn)與臨床意義,皮膚 表皮 真皮 網(wǎng)狀層 乳頭層淺筋膜（或稱皮下組織）深筋膜,肢體軟組織的構(gòu)成和其血供特點(diǎn)與臨床意義,,三，創(chuàng)傷性軟組織缺失的病因,外傷：開(kāi)放性；閉合性（90

3、%）感染性：傷后 術(shù)后 （5%）醫(yī)源性 : 手術(shù)時(shí)機(jī) 手術(shù)方法選擇不當(dāng)(3～5%),四， 軟組織缺失的分型,一，按缺損發(fā)生的時(shí)序分；二，按缺損的面積大小分；三，按缺損的復(fù)雜程度分；,（一），按缺損發(fā)生的時(shí)序分； 1 傷后時(shí)缺損：,,(二)，按缺損發(fā)生的時(shí)序分； 2 延期缺損（7—15天）：,,（三），按缺損發(fā)生的時(shí)序分； 3 延期缺損（二周后）：,,二，按缺失的面積大小分,1小面積缺

4、損 (＜ 5cm2 ),二，按缺失的面積大小分,2 中等面積缺失 (＞ 5CM，＜10CM)：,二，按缺失的面積大小分,3 大面積缺失 （＞ 10CM）,三，按缺失的復(fù)雜程度分,1 簡(jiǎn)單缺損；僅限于軟 組織層缺失,,三，按缺失的復(fù)雜程度分,2 復(fù)雜缺損：合併有肌腱，肌肉，血管神經(jīng)損傷，內(nèi)固定外露，骨外露，骨髓炎,三，病人的評(píng)估和截肢的問(wèn)題,1全身情況評(píng)估；休克大量失血，合併傷，各種潛在的疾病，或周?chē)芗膊?肢體創(chuàng)傷

5、評(píng)估：（1） 缺損的評(píng)估： 哪些組織有缺損？ 什么深部結(jié)構(gòu)暴露了？（2） 深部結(jié)構(gòu)評(píng)估：肌肉，肌腱，神經(jīng)和血管，骨胳與關(guān)節(jié),截肢的問(wèn)題,對(duì)肢體嚴(yán)重復(fù)雜的創(chuàng)傷和缺損，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)確定肢體是否可能和值得挽救。對(duì)上肢來(lái)說(shuō)，如果重建是可行的，就沒(méi)有指征作截肢。因?yàn)樯现娜魏我豁?xiàng)功能，哪怕再差，也比假肢強(qiáng)。,建議采用的下肢截肢絕對(duì)適應(yīng)證,1）創(chuàng)傷時(shí)完全性截肢2) Ⅲc型開(kāi)放性骨折，伴不可修復(fù)的左骨神經(jīng) 或脛后

6、神經(jīng)損傷3） Ⅲc型開(kāi)放性骨折，缺血時(shí)間大于6-8小時(shí)4）創(chuàng)傷危及生命，伴有持續(xù)性體克，DIC 及 ARDS5）最初檢查時(shí)足已無(wú)存活跡象,建議采用的下肢截肢相對(duì)適應(yīng)證,1）Ⅲc型開(kāi)放性骨折2) 下肢及對(duì)側(cè)足的擠壓傷3）明顯的脛骨缺損，或伴有嚴(yán)重的膝或踝關(guān)節(jié)損傷4）50歲以上患者的Ⅲc型開(kāi)放性骨折5）分離性、完全性主要神經(jīng)損傷6）設(shè)施技術(shù)欠妥,五，軟組織缺失的修復(fù)重建,無(wú)指征做簡(jiǎn)單的手術(shù)時(shí)，應(yīng)用皮瓣肌皮瓣轉(zhuǎn)移或移植是

7、有效的方法。用皮瓣肌皮瓣修復(fù)創(chuàng)面應(yīng)遵從其基本原則。,上肢；包括上臂、前臂、手和腕部,上臂包括肩帶和肘關(guān)節(jié)，在這個(gè)平面，沒(méi)有做游離皮瓣的手術(shù)指征。背闊肌皮瓣是很好選擇在前臂，骨折合併軟組織缺損使手的功能發(fā)生障礙，是帶蒂皮瓣的危險(xiǎn)地帶。手和腕部的損傷絕大多數(shù)發(fā)情況可用帶蒂皮瓣修復(fù)。,上臂；應(yīng)用背闊肌皮瓣是首選,,上臂,前臂；是帶蒂皮瓣的危險(xiǎn)地帶，遠(yuǎn)處帶蒂和腹部皮瓣常被遠(yuǎn)擇，吻合血管皮瓣有時(shí)不得不用之,,前臂；,,前臂 病例介

8、紹：女18歲，前臂瘢痕肌痙縮,,病例介紹：女18歲，前臂瘢痕肌痙縮,,病例介紹：女18歲，前臂瘢痕肌痙縮,,病例介紹：女18歲，前臂瘢痕肌痙縮,,病例介紹：女18歲，皮瓣設(shè)計(jì),,病例介紹：女18歲，皮瓣切取,,病例介紹：女18歲，修復(fù),,病例介紹：女18歲，修復(fù),,手和腕；能從前臂掀起的帶蒂皮瓣很多，各有適應(yīng)證,,下肢 ：骨盆環(huán)和大腿、膝和小腿，踝和足,,,,骨盆環(huán) 前部的開(kāi)放傷是順行股前外側(cè)皮瓣的很好適應(yīng)證,,：膝和小腿近側(cè) ；逆行股

9、前外,,下肢,,,,,,,下肢； 膝和小腿近側(cè)：腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭，閉目魚(yú)肌等,下肢；膝和小腿近側(cè)：吻合血管組織瓣,,下肢 ：膝和小腿中段、閉目魚(yú)肌、逆行腓血管、逆行腓腸神經(jīng)組織瓣,,,,小腿中段；吻合血管組織瓣,,男12，火車(chē)傷,創(chuàng)面,皮瓣設(shè)計(jì),游離完成,,,供區(qū),修復(fù)后,一年后,,骨不愈合,貼骨瘢痕，瘺道,,,,,,,二年后,,小腿下段；至今還是局部皮瓣的“危險(xiǎn)地帶”，逆行腓腸神經(jīng)皮瓣常是首選,,小腿下段 吻合血管組織瓣,,小腿

10、下段 吻合血管組織瓣,,小腿下段;,,踝和足部的修復(fù),由于踝足部“皮包骨”的組織結(jié)構(gòu)特性，“腳的軟組織缺損的修復(fù)，什么時(shí)候都是挑戰(zhàn)性的問(wèn)題”。沒(méi)有可遵循的準(zhǔn)則，需要經(jīng)驗(yàn)靈活應(yīng)用。常用的組織瓣有：腓腸神經(jīng)滋血管皮瓣足底內(nèi)側(cè)皮瓣拇展肌皮瓣吻合血管組織瓣,,,,慈男27跟骨術(shù)后，一個(gè)月,病例介紹.1.1,,,,病例紹.1.3,擴(kuò)創(chuàng)后,,,病例紹.1.4,皮瓣明道修復(fù),,江山男，地中海貧血３０年,病例6，1,病 例6.1,,,

11、病例6，2,病例6.2,全層植皮,,病例6.3,,,病例6，4,,,一年后左,病例6，5,,,術(shù)后72小時(shí),病例6，6,永康女51歲，傷后一個(gè)月,足 內(nèi)側(cè)創(chuàng)面，跖骨跗骨壞死,病例9，1,,,足背前面,皮瓣設(shè)計(jì),腓動(dòng)脈肌皮穿支,肌皮瓣體19X12Cm,蒂部,皮瓣體部,肌瓣,病例9，2,,,,小隱V曲張噴血,皮瓣切取后創(chuàng)面,結(jié)扎遠(yuǎn)端小隱V,病例9，3,,,1 供區(qū)植 皮2 背內(nèi)側(cè)面觀 3 背外側(cè)面觀,1,2,3,病例9，4,