醫(yī)患溝通和技巧11月

1、醫(yī)患溝通和技巧,,,,,,There is never over communication,,溝通,廣義：彼此交流思想、觀點(diǎn)、技術(shù)、知識(shí)和情感的過程狹義：溝通是指為了設(shè)定的目標(biāo)，把信息、思想和情感在個(gè)人或群體間傳遞的過程。,,溝通,是一項(xiàng)基本技能有技能的共性；特殊性醫(yī)學(xué)院沒有的課程一生必不可少的技能學(xué)習(xí)好不如溝通好（是兩個(gè)研究生）單位先進(jìn)分子,,醫(yī)患溝通,為什么要溝通？,,問題,以下是醫(yī)學(xué)范圍嗎？人工授精，人體克隆，美

2、容手術(shù)、處女膜修復(fù)、人體原料市場the learned profession that is mastered by graduate training in a medical school and that is devoted to preventing or alleviating or curing diseases and injuries,,21世紀(jì)：后現(xiàn)代醫(yī)學(xué)時(shí)代,醫(yī)患關(guān)系的變化醫(yī)學(xué)越來越多地商品化人工授精，人體

3、克隆，美容手術(shù)、處女膜修復(fù)、人體原料市場、法定的安樂死、體育競技的早期妊娠醫(yī)生的權(quán)威性受到挑戰(zhàn)互聯(lián)網(wǎng)的迅速發(fā)展，醫(yī)學(xué)信息化、數(shù)量化循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展：經(jīng)驗(yàn)崇拜 vs 數(shù)字崇拜 meta-分析 醫(yī)患關(guān)系：權(quán)威 vs 的Shared-Decision Making信息化：醫(yī)生社會(huì)地位部分醫(yī)生的非正常致富－－多數(shù)人的禍根,,為什么要溝通,臨床工作（診治、業(yè)務(wù)）的需要與時(shí)代、社會(huì)環(huán)境合拍醫(yī)患矛盾尖銳化時(shí)期的自我保護(hù)措施,,醫(yī)患矛盾

4、引發(fā)系列慘案,7月25日，北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)外科副主任王任直教授－－病人家屬高尚；7月10日上午11時(shí)30分左右，湖南中醫(yī)學(xué)院附一醫(yī)院王萬林教授身中46刀 －－彭世寬；4月17日下午4時(shí)45分，華西醫(yī)科大附一院耳鼻喉科主治醫(yī)師王愷，菜刀猛砍－－何海軍，鼻息肉摘除術(shù)……北京醫(yī)師協(xié)會(huì)在本市71家大中型醫(yī)院統(tǒng)計(jì)過，3年來，共發(fā)生醫(yī)護(hù)人員被毆事件超過500起，有90人致傷致殘。,,政府干預(yù),《北京市實(shí)施醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的意見》，從２００５年１月

5、１日起，北京市所有非營利性醫(yī)院開始統(tǒng)一實(shí)施醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)南京市公安局向每家醫(yī)院派出２名警察常年進(jìn)駐醫(yī)院警務(wù)室，配合醫(yī)院保衛(wèi)部門做好治安維護(hù)和醫(yī)患糾紛調(diào)解工作，維護(hù)正常醫(yī)療秩序，遏制日益增多的醫(yī)患沖突,,衛(wèi)生部部長高強(qiáng):,全國有73.33%的醫(yī)院出現(xiàn)過病人及其家屬用暴力毆打、威脅、辱罵醫(yī)務(wù)人員的情況；76.67%的醫(yī)院發(fā)生過患者及其家屬在診療結(jié)束后拒絕出院，且不交納住院費(fèi)用。醫(yī)患關(guān)系差主導(dǎo)方面還是醫(yī)務(wù)人員。,衛(wèi)生部和中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)

6、召開的構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系座談會(huì) 2005 9 29,,醫(yī)務(wù)人員：政策的犧牲品,收市場經(jīng)濟(jì)的費(fèi)；辦計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的事。21世紀(jì)的技術(shù)；70年代的服務(wù)以藥養(yǎng)醫(yī)－－不是醫(yī)院的錯(cuò)高價(jià)藥物－－體制缺陷體制還是關(guān)鍵但是患者直接接觸的是-------,,矛盾發(fā)生于醫(yī)療服務(wù)的任一環(huán)節(jié),醫(yī)患沖突：護(hù)理／護(hù)工／掛號(hào)／收費(fèi)／藥房：一般性沖突（事前、中）醫(yī)生：嚴(yán)重沖突（事后）,,患者：對(duì)醫(yī)院的怒氣對(duì)體制的怨氣對(duì)疾病的喪氣,必須溝通－－得以

7、正確宣泄,,為了患者和自身，必須溝通,記住：There is never over communication,,溝通什么？,依具體情境而定患者最需要的患者最不滿的患者會(huì)誤解的患者會(huì)感動(dòng)的,,在某醫(yī)院婦產(chǎn)科門診就醫(yī)的患者，早晨5am出門，7：30排隊(duì)掛號(hào)，9am排隊(duì)侯診，取血排隊(duì)，B超排隊(duì)，在排隊(duì)等醫(yī)生的處方，好容易排隊(duì)到取藥窗口，藥劑師發(fā)現(xiàn)處方寫錯(cuò)了劑量－－－－問題：藥劑師該如何溝通？,Situation One,,S

8、ituation Two,患者因骨腫瘤在醫(yī)院住院2月死亡，患者的兒子XX由于父親亡故悲傷不已，因?yàn)楦械结t(yī)生、護(hù)士對(duì)父親生前沒有盡到責(zé)任非常氣憤，對(duì)于傾家蕩產(chǎn)救治父親最后落的人財(cái)兩空感到茫然。父親死亡前三天已經(jīng)基本沒睡過整覺，近24小時(shí)XX一直忙父親后事，粒米未進(jìn)。XX到病房收拾物品，要求要回父親的X-光片，病房護(hù)理員、護(hù)士未找到，XX非常氣憤，在病房大聲叫嚷。護(hù)士長要求主任出面處理－－－您現(xiàn)在就是病房主任，您怎么辦？,,為了患者和

9、自身，必須溝通,記?。篢here is never over communication,,醫(yī)患溝通技巧,,三種形式,語言 肢體語言情感溝通,,四大技巧,放下包袱，專心工作誠心溝通，四位一體調(diào)整心態(tài)，洞察心理身心共病，細(xì)心識(shí)別,,放下包袱，專心工作,--主動(dòng)消除醫(yī)患沖突的第一步,,人生不如意事而-----,心理垃圾,,誠心溝通，四位一體,--主動(dòng)消除醫(yī)患沖突的第二步,,溝通要素,職業(yè)外表,,負(fù)責(zé)態(tài)度,言談技巧,情感共

10、鳴,,,溝通要素一：職業(yè)外表,第一印象衣著打扮工具、用具穩(wěn)重的動(dòng)作敬業(yè)的態(tài)度誠懇的表情,,溝通要素二：負(fù)責(zé)態(tài)度,態(tài)度認(rèn)真負(fù)責(zé),不是說出來的任何一個(gè)患者體驗(yàn)出來的,,更用要素三：言談技巧,注意說話的語氣、語調(diào)和語速尊重患者和親屬,建立良好的醫(yī)患關(guān)系善于傾聽、應(yīng)答，形成良性互動(dòng)了解患者心理,適當(dāng)進(jìn)行疏導(dǎo)解釋適當(dāng)運(yùn)用比喻,使專業(yè)術(shù)語通俗易懂語言的技巧性鼓勵(lì),增強(qiáng)患者信心,加快疾病康復(fù)暗示,常?？梢匀〉闷嫘u(píng),提高

11、治療依從性肯定,理解患者感覺安慰,調(diào)節(jié)患者不良心境,,溝通要素三：言談技巧 （續(xù)）,對(duì)患者的指導(dǎo)要具體化避免與患者發(fā)生正面沖突適當(dāng)運(yùn)用肢體語言溝通交代病情的技巧慮患者的承受能力要講場合,有分寸手術(shù)可能并發(fā)癥一定要交代全面,,溝通要素四：情感共鳴,學(xué)會(huì)換位思考,理解同情患者讓患者感到你的責(zé)任心應(yīng)注意或避免的行為避免“見病不見人”避免消極性暗示語言或斥責(zé)患者避免在患者床前竊竊私語重視患者的心理社會(huì)問題,,溝通要素

12、4：情感共鳴,患者最大的不滿:半天等待，幾分鐘看完醫(yī)院流程：除了等待，就是排隊(duì)理解、同情、被理解,,醫(yī)患溝通：核心,核心問題,對(duì)本職的愛戴對(duì)他人的尊重,,小 結(jié),主動(dòng)消除醫(yī)患沖突的第一步—醫(yī)患溝通良好溝通的要素有4：職業(yè)外表負(fù)責(zé)態(tài)度言談技巧情感共鳴良好溝通的基礎(chǔ)是對(duì)本職的愛戴，對(duì)患者的尊重,,調(diào)整心態(tài)，洞察心理,--主動(dòng)消除醫(yī)患沖突的第三步,,真實(shí)場景：,患者擠在診室，你已經(jīng)三次讓他們到門外等，但是他沒有動(dòng)。

13、你第四次讓他出去，他看了看你，沒動(dòng)。你的反應(yīng)：繼續(xù)讓他走招護(hù)士／保安來趕他走直接推他出去自己走其他,,真實(shí)場景：,你再次嚴(yán)厲讓他出去等。他說：“你嚷嚷什么，看你的號(hào)是看得起你！”你如何回應(yīng)：誰也沒有請你來你出去！你不用看我的好了其他,,真實(shí)場景：,一位患者掛一普通號(hào)，要求醫(yī)生處方他自己指定的三個(gè)藥物，您如果是這個(gè)醫(yī)生，開，不開？,,控制你的奮怒,改變神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)通路（防御機(jī)制）：吸氣、思考、反應(yīng),,,

14、我們看到的,不一定是真實(shí)的,心理防御機(jī)制（Defense Mechanism）,面對(duì)挫折和心理沖突時(shí)不隨意地使用一些心理過程來改善自己難堪、窘迫或焦慮的心理狀態(tài)或令人心理不安的處境,,了解他人,每一個(gè)行為都有兩種屬性（外目的和內(nèi)目的）外顯是表象，內(nèi)涵是實(shí)質(zhì)他人行為的心理分析：名詞解釋：ego, id, superego; Conscious, unconscious, subconscious,,Psychological

15、Defense Mechanism,反相作用（Reaction Formation）：害怕自己的某些難以接受的欲望沖動(dòng)或行為暴露出來，不隨意地壓抑自己的欲望或行為，而以完全相反形式表現(xiàn)出來。Homo OCD OverAction,,Psychological Defense Mechanism,外射（Projection）：將自我感受、愿望、動(dòng)機(jī)或觀點(diǎn)投射到客觀外界的人或物上，而又認(rèn)識(shí)不到這些感受或觀點(diǎn)的主觀屬性，斷言這是別

16、人的動(dòng)機(jī)或欲望。Rebate,,Psychological Defense Mechanism,否定（Denial）：對(duì)引起自己焦慮和痛苦的事情視而不見、聽而不聞。Diagnosis，Salye,,心理防御機(jī)制,壓抑（Repression） 退行（Regression）,抵銷（Undoing）置換（Displacement）合理化（Rationalization）軀體化（Somatization）,,醫(yī)務(wù)人員的應(yīng)對(duì)措施,有

17、效解除患者的心理應(yīng)激源－－疾病了解患者的心理變化高傲－－自卑－－反相外射－－藥物猜疑否定－－解釋疾病的性質(zhì)把握患者心理－－社會(huì)、生理、心理醫(yī)學(xué)模式,,您的態(tài)度＝患者的療效,醫(yī)生的態(tài)度及解釋，建立病人治療疾病的信心Placebo Effects可以提高患者對(duì)治療的依從性（Compliance）,,小　結(jié),疾病是一個(gè)生活事件疾病本身（生物因素）和生活事件對(duì)心理產(chǎn)生影響心理活動(dòng)影響疾病的進(jìn)程和異常的心理活動(dòng)由心理防御機(jī)

18、制所致心理防御機(jī)制是在潛意識(shí)下完成的,,識(shí)別患有／軀體疾病伴發(fā)心理障礙的患者,--主動(dòng)消除醫(yī)患沖突的第四步,,重要的事兒,疾病診斷是重要的； 但是了解他／她是一個(gè)什么樣的人，為什么會(huì)患病比診斷更為重要?。璈ippocrates,,綜合醫(yī)院的心理障礙,純粹心理障礙軀體疾病伴發(fā)精神障礙軀體形式障礙,,綜合醫(yī)院中純粹的心理障礙,具體比例不詳；國內(nèi)少有令人信服的研究：焦慮癥：植物神經(jīng)功能失調(diào)癥狀,常見為胸悶、胸痛、氣急、心動(dòng)過

19、速伴肢體發(fā)麻、出汗、發(fā)抖、頭暈、惡心、失眠抑郁：常表現(xiàn)為疲勞、精力減退、喪失興趣、失眠伴有胸悶、氣急,甚至有絕望感驚恐障礙軀體形式障礙,Langkafel M ,Senif W. Diagnosis of functional heart complaints from the sychosomatic viewpoint . J Herz ,2000 ,25 (2) :107～113,,綜合醫(yī)院的心理障礙,純粹心理障礙軀體疾

20、病伴發(fā)精神障礙（以心血管為例）軀體形式障礙,,軀體疾病伴發(fā)精神障礙,（以心血管為例）,,心臟疾病伴發(fā)精神障礙,冠心?。?8 %發(fā)生重性抑郁；重性抑郁：16 %～22 %發(fā)生急性心梗；澳大利亞：就醫(yī)15 次／年，22 %有焦慮障礙, 在主訴心慌的患者中80 %有焦慮和驚恐發(fā)作；在驚恐發(fā)作時(shí),心臟性猝死的發(fā)生率比對(duì)照組增加5 倍。,,現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)抑郁癥是發(fā)生冠心病的危險(xiǎn)因素之一,13個(gè)獨(dú)立的研究，超過40000個(gè)健康志愿者，10年（平

21、均10年，4－37年）隨訪 抑郁癥是冠心病發(fā)生和死亡的一個(gè)獨(dú)立的、極其重要的危險(xiǎn)因素相對(duì)危險(xiǎn)性: 重癥抑郁（抑郁癥）: 4 to 4.5倍亞臨床抑郁: 1.5 to 2倍,(Depression and Heart Disease Review; Jiang et al, CNS Drugs, 2002),,合并抑郁導(dǎo)致死亡率增加的機(jī)制,血小板活性／凝集功能增強(qiáng)(Nair, 1999; Nemeroff, 1993)

22、心率變異性降低，心臟植物神經(jīng)張力改變 (Stein, 2000; Gorman, 2000; Carney, 1995; O’Connor, 2000; Carney 2001)對(duì)醫(yī)囑的依從性降低，拒絕改變生活方式 (Ziegelstein, 2000; Carney, 1995),,軀體形式障礙,是一個(gè)新型的疾病診斷單元，它的主要臨床特征是病人反復(fù)訴述其軀體癥狀、反復(fù)要求或請求大夫給予各種醫(yī)學(xué)檢查。盡管反復(fù)檢查的結(jié)果是陰性的，

23、軀體檢查亦無相應(yīng)的陽性發(fā)現(xiàn)，但患者仍然相信他患有某種軀體障礙，無視醫(yī)生的再三解釋。,,軀體形式障礙,有時(shí)軀體或?qū)嶒?yàn)室檢查確實(shí)發(fā)現(xiàn)患者具有某種軀體形式障礙，但患者的軀體障礙并不能解釋患者所訴障礙的性質(zhì)和程度，更不能解釋患者的痛苦。雖然醫(yī)生有足夠的理由相信患者的軀體癥狀與病人持續(xù)的應(yīng)激性生活事件和心理沖突有關(guān)，但病人常常拒絕承認(rèn)其癥狀具有心理原因。病人的癥狀常有尋求注意的色彩，當(dāng)醫(yī)生試圖說服病人其癥狀為功能性或心因性時(shí)，病人往往憤憤不平。,

24、,軀體形式障礙,常見的是患者由一種檢查到另一種檢查，從一位醫(yī)生到另一位醫(yī)生，但久治不愈，個(gè)別患者可接受一些探查性手術(shù)。,,軀體形式障礙,軀體形式障礙可以簡言為心理因素所致的軀體障礙，但與我們常說的心身疾病迥然不同。心身疾病是指不良社會(huì)心理因素導(dǎo)致了醫(yī)學(xué)上可以檢查到的客觀病變：消化性潰瘍、高血壓、支氣管哮喘等等；軀體形式障礙往往查不到器質(zhì)性病變的基礎(chǔ)。心身疾?。ㄈ鐫儾?、高血壓?。┑幕颊撸袝r(shí)患病多年自己還不知道，患病個(gè)體也很少將注意力集

25、中到癥狀上，除非疾病到了妨礙工作、生活或生命的時(shí)候；而軀體形式障礙則為自己的臨床癥狀四處奔走、求醫(yī)。,,軀體形式障礙,軀體化障礙未分化的軀體形式障礙疑病障礙軀體形式的植物神經(jīng)功能紊亂持續(xù)的軀體形式的疼痛障礙其它形式的軀體形式障礙,軀體形式障礙包括下述幾種類型：,,小　結(jié),我國綜合醫(yī)院中存在大量的精神疾病患者人群他們長期得不到治療，成為逛醫(yī)院的大軍有純粹的精神障礙軀體疾病伴發(fā)的精神障礙軀體形式障礙長期得不到滿意治療為醫(yī)