醫(yī)患溝通和技巧11月

1、醫(yī)患溝通和技巧,,,,,,There is never over communication,,溝通,廣義：彼此交流思想、觀點、技術(shù)、知識和情感的過程狹義：溝通是指為了設(shè)定的目標，把信息、思想和情感在個人或群體間傳遞的過程。,,溝通,是一項基本技能有技能的共性；特殊性醫(yī)學院沒有的課程一生必不可少的技能學習好不如溝通好（是兩個研究生）單位先進分子,,醫(yī)患溝通,為什么要溝通？,,問題,以下是醫(yī)學范圍嗎？人工授精，人體克隆，美

2、容手術(shù)、處女膜修復(fù)、人體原料市場the learned profession that is mastered by graduate training in a medical school and that is devoted to preventing or alleviating or curing diseases and injuries,,21世紀：后現(xiàn)代醫(yī)學時代,醫(yī)患關(guān)系的變化醫(yī)學越來越多地商品化人工授精，人體

3、克隆，美容手術(shù)、處女膜修復(fù)、人體原料市場、法定的安樂死、體育競技的早期妊娠醫(yī)生的權(quán)威性受到挑戰(zhàn)互聯(lián)網(wǎng)的迅速發(fā)展，醫(yī)學信息化、數(shù)量化循證醫(yī)學的發(fā)展：經(jīng)驗崇拜 vs 數(shù)字崇拜 meta-分析 醫(yī)患關(guān)系：權(quán)威 vs 的Shared-Decision Making信息化：醫(yī)生社會地位部分醫(yī)生的非正常致富－－多數(shù)人的禍根,,為什么要溝通,臨床工作（診治、業(yè)務(wù)）的需要與時代、社會環(huán)境合拍醫(yī)患矛盾尖銳化時期的自我保護措施,,醫(yī)患矛盾

4、引發(fā)系列慘案,7月25日，北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)外科副主任王任直教授－－病人家屬高尚；7月10日上午11時30分左右，湖南中醫(yī)學院附一醫(yī)院王萬林教授身中46刀 －－彭世寬；4月17日下午4時45分，華西醫(yī)科大附一院耳鼻喉科主治醫(yī)師王愷，菜刀猛砍－－何海軍，鼻息肉摘除術(shù)……北京醫(yī)師協(xié)會在本市71家大中型醫(yī)院統(tǒng)計過，3年來，共發(fā)生醫(yī)護人員被毆事件超過500起，有90人致傷致殘。,,政府干預(yù),《北京市實施醫(yī)療責任保險的意見》，從２００５年１月

5、１日起，北京市所有非營利性醫(yī)院開始統(tǒng)一實施醫(yī)療責任保險南京市公安局向每家醫(yī)院派出２名警察常年進駐醫(yī)院警務(wù)室，配合醫(yī)院保衛(wèi)部門做好治安維護和醫(yī)患糾紛調(diào)解工作，維護正常醫(yī)療秩序，遏制日益增多的醫(yī)患沖突,,衛(wèi)生部部長高強:,全國有73.33%的醫(yī)院出現(xiàn)過病人及其家屬用暴力毆打、威脅、辱罵醫(yī)務(wù)人員的情況；76.67%的醫(yī)院發(fā)生過患者及其家屬在診療結(jié)束后拒絕出院，且不交納住院費用。醫(yī)患關(guān)系差主導(dǎo)方面還是醫(yī)務(wù)人員。,衛(wèi)生部和中華醫(yī)院管理學會

6、召開的構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系座談會 2005 9 29,,醫(yī)務(wù)人員：政策的犧牲品,收市場經(jīng)濟的費；辦計劃經(jīng)濟的事。21世紀的技術(shù)；70年代的服務(wù)以藥養(yǎng)醫(yī)－－不是醫(yī)院的錯高價藥物－－體制缺陷體制還是關(guān)鍵但是患者直接接觸的是-------,,矛盾發(fā)生于醫(yī)療服務(wù)的任一環(huán)節(jié),醫(yī)患沖突：護理／護工／掛號／收費／藥房：一般性沖突（事前、中）醫(yī)生：嚴重沖突（事后）,,患者：對醫(yī)院的怒氣對體制的怨氣對疾病的喪氣,必須溝通－－得以

7、正確宣泄,,為了患者和自身，必須溝通,記?。篢here is never over communication,,溝通什么？,依具體情境而定患者最需要的患者最不滿的患者會誤解的患者會感動的,,在某醫(yī)院婦產(chǎn)科門診就醫(yī)的患者，早晨5am出門，7：30排隊掛號，9am排隊侯診，取血排隊，B超排隊，在排隊等醫(yī)生的處方，好容易排隊到取藥窗口，藥劑師發(fā)現(xiàn)處方寫錯了劑量－－－－問題：藥劑師該如何溝通？,Situation One,,S

8、ituation Two,患者因骨腫瘤在醫(yī)院住院2月死亡，患者的兒子XX由于父親亡故悲傷不已，因為感到醫(yī)生、護士對父親生前沒有盡到責任非常氣憤，對于傾家蕩產(chǎn)救治父親最后落的人財兩空感到茫然。父親死亡前三天已經(jīng)基本沒睡過整覺，近24小時XX一直忙父親后事，粒米未進。XX到病房收拾物品，要求要回父親的X-光片，病房護理員、護士未找到，XX非常氣憤，在病房大聲叫嚷。護士長要求主任出面處理－－－您現(xiàn)在就是病房主任，您怎么辦？,,為了患者和

9、自身，必須溝通,記住：There is never over communication,,醫(yī)患溝通技巧,,三種形式,語言 肢體語言情感溝通,,四大技巧,放下包袱，專心工作誠心溝通，四位一體調(diào)整心態(tài)，洞察心理身心共病，細心識別,,放下包袱，專心工作,--主動消除醫(yī)患沖突的第一步,,人生不如意事而-----,心理垃圾,,誠心溝通，四位一體,--主動消除醫(yī)患沖突的第二步,,溝通要素,職業(yè)外表,,負責態(tài)度,言談技巧,情感共

10、鳴,,,溝通要素一：職業(yè)外表,第一印象衣著打扮工具、用具穩(wěn)重的動作敬業(yè)的態(tài)度誠懇的表情,,溝通要素二：負責態(tài)度,態(tài)度認真負責,不是說出來的任何一個患者體驗出來的,,更用要素三：言談技巧,注意說話的語氣、語調(diào)和語速尊重患者和親屬,建立良好的醫(yī)患關(guān)系善于傾聽、應(yīng)答，形成良性互動了解患者心理,適當進行疏導(dǎo)解釋適當運用比喻,使專業(yè)術(shù)語通俗易懂語言的技巧性鼓勵,增強患者信心,加快疾病康復(fù)暗示,常常可以取得奇效批評,提高

11、治療依從性肯定,理解患者感覺安慰,調(diào)節(jié)患者不良心境,,溝通要素三：言談技巧 （續(xù)）,對患者的指導(dǎo)要具體化避免與患者發(fā)生正面沖突適當運用肢體語言溝通交代病情的技巧慮患者的承受能力要講場合,有分寸手術(shù)可能并發(fā)癥一定要交代全面,,溝通要素四：情感共鳴,學會換位思考,理解同情患者讓患者感到你的責任心應(yīng)注意或避免的行為避免“見病不見人”避免消極性暗示語言或斥責患者避免在患者床前竊竊私語重視患者的心理社會問題,,溝通要素

12、4：情感共鳴,患者最大的不滿:半天等待，幾分鐘看完醫(yī)院流程：除了等待，就是排隊理解、同情、被理解,,醫(yī)患溝通：核心,核心問題,對本職的愛戴對他人的尊重,,小 結(jié),主動消除醫(yī)患沖突的第一步—醫(yī)患溝通良好溝通的要素有4：職業(yè)外表負責態(tài)度言談技巧情感共鳴良好溝通的基礎(chǔ)是對本職的愛戴，對患者的尊重,,調(diào)整心態(tài)，洞察心理,--主動消除醫(yī)患沖突的第三步,,真實場景：,患者擠在診室，你已經(jīng)三次讓他們到門外等，但是他沒有動。

13、你第四次讓他出去，他看了看你，沒動。你的反應(yīng)：繼續(xù)讓他走招護士／保安來趕他走直接推他出去自己走其他,,真實場景：,你再次嚴厲讓他出去等。他說：“你嚷嚷什么，看你的號是看得起你！”你如何回應(yīng)：誰也沒有請你來你出去！你不用看我的好了其他,,真實場景：,一位患者掛一普通號，要求醫(yī)生處方他自己指定的三個藥物，您如果是這個醫(yī)生，開，不開？,,控制你的奮怒,改變神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)通路（防御機制）：吸氣、思考、反應(yīng),,,

14、我們看到的,不一定是真實的,心理防御機制（Defense Mechanism）,面對挫折和心理沖突時不隨意地使用一些心理過程來改善自己難堪、窘迫或焦慮的心理狀態(tài)或令人心理不安的處境,,了解他人,每一個行為都有兩種屬性（外目的和內(nèi)目的）外顯是表象，內(nèi)涵是實質(zhì)他人行為的心理分析：名詞解釋：ego, id, superego; Conscious, unconscious, subconscious,,Psychological

15、Defense Mechanism,反相作用（Reaction Formation）：害怕自己的某些難以接受的欲望沖動或行為暴露出來，不隨意地壓抑自己的欲望或行為，而以完全相反形式表現(xiàn)出來。Homo OCD OverAction,,Psychological Defense Mechanism,外射（Projection）：將自我感受、愿望、動機或觀點投射到客觀外界的人或物上，而又認識不到這些感受或觀點的主觀屬性，斷言這是別

16、人的動機或欲望。Rebate,,Psychological Defense Mechanism,否定（Denial）：對引起自己焦慮和痛苦的事情視而不見、聽而不聞。Diagnosis，Salye,,心理防御機制,壓抑（Repression） 退行（Regression）,抵銷（Undoing）置換（Displacement）合理化（Rationalization）軀體化（Somatization）,,醫(yī)務(wù)人員的應(yīng)對措施,有

17、效解除患者的心理應(yīng)激源－－疾病了解患者的心理變化高傲－－自卑－－反相外射－－藥物猜疑否定－－解釋疾病的性質(zhì)把握患者心理－－社會、生理、心理醫(yī)學模式,,您的態(tài)度＝患者的療效,醫(yī)生的態(tài)度及解釋，建立病人治療疾病的信心Placebo Effects可以提高患者對治療的依從性（Compliance）,,小　結(jié),疾病是一個生活事件疾病本身（生物因素）和生活事件對心理產(chǎn)生影響心理活動影響疾病的進程和異常的心理活動由心理防御機

18、制所致心理防御機制是在潛意識下完成的,,識別患有／軀體疾病伴發(fā)心理障礙的患者,--主動消除醫(yī)患沖突的第四步,,重要的事兒,疾病診斷是重要的； 但是了解他／她是一個什么樣的人，為什么會患病比診斷更為重要！－－Hippocrates,,綜合醫(yī)院的心理障礙,純粹心理障礙軀體疾病伴發(fā)精神障礙軀體形式障礙,,綜合醫(yī)院中純粹的心理障礙,具體比例不詳；國內(nèi)少有令人信服的研究：焦慮癥：植物神經(jīng)功能失調(diào)癥狀,常見為胸悶、胸痛、氣急、心動過

19、速伴肢體發(fā)麻、出汗、發(fā)抖、頭暈、惡心、失眠抑郁：常表現(xiàn)為疲勞、精力減退、喪失興趣、失眠伴有胸悶、氣急,甚至有絕望感驚恐障礙軀體形式障礙,Langkafel M ,Senif W. Diagnosis of functional heart complaints from the sychosomatic viewpoint . J Herz ,2000 ,25 (2) :107～113,,綜合醫(yī)院的心理障礙,純粹心理障礙軀體疾

20、病伴發(fā)精神障礙（以心血管為例）軀體形式障礙,,軀體疾病伴發(fā)精神障礙,（以心血管為例）,,心臟疾病伴發(fā)精神障礙,冠心病：18 %發(fā)生重性抑郁；重性抑郁：16 %～22 %發(fā)生急性心梗；澳大利亞：就醫(yī)15 次／年，22 %有焦慮障礙, 在主訴心慌的患者中80 %有焦慮和驚恐發(fā)作；在驚恐發(fā)作時,心臟性猝死的發(fā)生率比對照組增加5 倍。,,現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)抑郁癥是發(fā)生冠心病的危險因素之一,13個獨立的研究，超過40000個健康志愿者，10年（平

21、均10年，4－37年）隨訪 抑郁癥是冠心病發(fā)生和死亡的一個獨立的、極其重要的危險因素相對危險性: 重癥抑郁（抑郁癥）: 4 to 4.5倍亞臨床抑郁: 1.5 to 2倍,(Depression and Heart Disease Review; Jiang et al, CNS Drugs, 2002),,合并抑郁導(dǎo)致死亡率增加的機制,血小板活性／凝集功能增強(Nair, 1999; Nemeroff, 1993)

22、心率變異性降低，心臟植物神經(jīng)張力改變 (Stein, 2000; Gorman, 2000; Carney, 1995; O’Connor, 2000; Carney 2001)對醫(yī)囑的依從性降低，拒絕改變生活方式 (Ziegelstein, 2000; Carney, 1995),,軀體形式障礙,是一個新型的疾病診斷單元，它的主要臨床特征是病人反復(fù)訴述其軀體癥狀、反復(fù)要求或請求大夫給予各種醫(yī)學檢查。盡管反復(fù)檢查的結(jié)果是陰性的，

23、軀體檢查亦無相應(yīng)的陽性發(fā)現(xiàn)，但患者仍然相信他患有某種軀體障礙，無視醫(yī)生的再三解釋。,,軀體形式障礙,有時軀體或?qū)嶒炇覚z查確實發(fā)現(xiàn)患者具有某種軀體形式障礙，但患者的軀體障礙并不能解釋患者所訴障礙的性質(zhì)和程度，更不能解釋患者的痛苦。雖然醫(yī)生有足夠的理由相信患者的軀體癥狀與病人持續(xù)的應(yīng)激性生活事件和心理沖突有關(guān)，但病人常常拒絕承認其癥狀具有心理原因。病人的癥狀常有尋求注意的色彩，當醫(yī)生試圖說服病人其癥狀為功能性或心因性時，病人往往憤憤不平。,

24、,軀體形式障礙,常見的是患者由一種檢查到另一種檢查，從一位醫(yī)生到另一位醫(yī)生，但久治不愈，個別患者可接受一些探查性手術(shù)。,,軀體形式障礙,軀體形式障礙可以簡言為心理因素所致的軀體障礙，但與我們常說的心身疾病迥然不同。心身疾病是指不良社會心理因素導(dǎo)致了醫(yī)學上可以檢查到的客觀病變：消化性潰瘍、高血壓、支氣管哮喘等等；軀體形式障礙往往查不到器質(zhì)性病變的基礎(chǔ)。心身疾病（如潰瘍病、高血壓病）的患者，有時患病多年自己還不知道，患病個體也很少將注意力集

25、中到癥狀上，除非疾病到了妨礙工作、生活或生命的時候；而軀體形式障礙則為自己的臨床癥狀四處奔走、求醫(yī)。,,軀體形式障礙,軀體化障礙未分化的軀體形式障礙疑病障礙軀體形式的植物神經(jīng)功能紊亂持續(xù)的軀體形式的疼痛障礙其它形式的軀體形式障礙,軀體形式障礙包括下述幾種類型：,,小　結(jié),我國綜合醫(yī)院中存在大量的精神疾病患者人群他們長期得不到治療，成為逛醫(yī)院的大軍有純粹的精神障礙軀體疾病伴發(fā)的精神障礙軀體形式障礙長期得不到滿意治療為醫(yī)