急診心律失常救治

1、急診心律失常的救治,,,,吉林省人民醫(yī)院 劉和平,心律失常的分類,心律失常的定義,心律失常:指心律起源部位，心搏頻率與節(jié)律 沖動傳 導等的任一項異常,心臟傳導系統(tǒng)示意圖,心律失常的分類,按發(fā)作時心率的快慢分為快速性和緩慢性兩大類此種分類方法較為簡便，實用。,心律失常的分類,（一）快速性心律失常 1．過早搏動?。ǚ啃?、房室交界 性、室性） 2．心動過速

2、（1）竇性心動過速 （2）室上性 陣發(fā)性室上性心動過速 非折返性房性心動過速 非陣發(fā)性交界性心動過速 （3）室性 室性心動過速（陣發(fā)性、持續(xù)性） 尖端扭轉型 加速性心室自主心律 3．撲動和顫動 心房撲動、心房顫動、心室撲動、 心

3、室顫動 4．可引起快速性心律失常的預激綜合征,心律失常的分類,（二）緩慢性心律失常 1．竇性　 竇性心動過緩、竇性停搏、竇房阻滯、病態(tài)竇 房結綜合征 2．房室交界性心律 3．心室自主心律 4．引起緩慢性心律失常的傳導阻滯 (1) 房室傳導阻滯　一度、二度（Ⅰ型、Ⅱ型）、三度

4、 (2) 心室內傳導阻滯　 完全性右束支傳導阻 滯、完全 性左束支傳導阻滯、左前分支 阻滯、左后分支滯、 雙側束支阻滯、右束支傳導阻滯合并分支傳導阻滯、 三分支傳導阻滯。,心律失常的處理,心律失常的處理,原發(fā)疾病及誘因的處理心律失常的

5、藥物治療心律失常的電學治療（電復律、起搏器、消融）心律失常的手術治療,急診心律失常處理的要素,避免過度莽撞和過度謹慎兩個極端,快：識別要快，處理要快準：判斷要準，措施要準穩(wěn)：要有節(jié)奏，顧及安全足：凡有把握，力度要足,心律失常處理的原則,要考慮的問題 ----是哪一種心律失常 ----有無血流動力學障礙 ----是否伴有器質性心臟病 ----是否存在心肌缺血或心功能不全 ----是否存在誘發(fā)因素處理心律失

6、常不能只著眼于心律失常本身,一個重要原則----有無血流動力學障礙,有血流動力學障礙 --判斷時間短，不需過分苛求完美的診斷流程 --治療措施快，對快速心律失常多采用電復律無或輕度血流動力學障礙 --有充分時間進行診斷，可采用多種方法 --處理余地較大，可選措施較多,風險與效益之比,危及生命：主要效益---維持生命 積極，即使不成功，往往有政策保護病情穩(wěn)定：多考慮風險---用藥安全性

7、 如治療過分積極，欲速不達、弄巧成拙,存在治療矛盾,經常遇到的情況 --平時心動過緩，發(fā)生快速房顫 --心律失常時血壓低，需要用胺碘酮 --需要抗心律失常藥物，存在心衰 ……處理原則：首先顧及主要矛盾，即當前對患者危害較大的方面,急性心動過速的處理,規(guī)整窄QRS心動過速不規(guī)整窄QRS心動過速規(guī)整寬QRS心動過速不規(guī)整寬QRS心動過速,竇速 首選β受體阻滯劑 次選鈣離子拮抗劑房早 無

8、器質性心臟病不需治療 癥狀明顯β阻滯劑 誘發(fā)SVT、Af予以治療,窄QRS心動過速,加速交界區(qū)自主心律,首選β阻滯劑洋地黃過量： 停藥、補鉀 利多卡因、β阻滯劑,窄QRS心動過速,迷走神經刺激藥物：腺苷，非二氫吡啶類鈣拮抗劑食道心房調搏 經驗：一般比較穩(wěn)定 ---處理不要著急，第一措施最好準確 ---避免短時間內序貫用藥 ---頑固者需要耐心，聯(lián)合藥物和食道調搏,窄QRS心

9、動過速,心房顫動/心房撲動評價 ——血流動力學是否穩(wěn)定 ——是否有心功能受損 ——有否預激綜合征 ——房顫/房撲是否在48小時內治療目的——控制心室率 ——轉復竇律——抗凝治療,急性房顫的處理原則ESC2010房顫指南,房顫的急性處理主要考慮對血栓栓塞預防和急性心功能的改善根據房顫相關癥狀的嚴重程度決定是否要轉復竇律或急性室率控制,急診房顫的血栓栓塞預防

10、,我們在急診室可以遇到的需要考慮抗凝治療的患者 ---考慮復律時 ---使用有可能復律的抗心律失常藥控制心室率 （如胺碘酮） ---有血栓栓塞危險因素的其他房顫患者,急診抗凝治療,分清輕重緩急，確定抗凝措施抗凝前要問一下是否有禁忌癥房顫有血流動力學障礙需要立即轉復，只要給了抗凝措施（如肝素或低分子肝素）就可以轉復，不要考慮抗凝時間,節(jié)律控制還是室率控制,--室率控制為主，只有少數需要節(jié)律控制--對相對穩(wěn)定的患者

11、，不要過分積極，做好思想工作--對心室率的快慢，不要過分注意數字，而要注意血流動力學狀態(tài),急性控制心室率 ESC2010房顫指南,I類適應癥---急性房顫不伴有預激，推薦使用靜脈β-阻滯劑非二氫吡啶類鈣拮抗劑減慢心室率，但在低血壓和心衰患者中慎用（A)---在心衰和或低血壓合并房顫的患者推薦靜脈使用地高辛和胺碘酮控制心室率(B)---在預激患者，最好使用I類抗心律失常藥物或胺碘酮（C）,需要轉復的血流動力學不穩(wěn)定的房顫,,合并

12、心肌缺血有癥狀的低血壓急性心衰，合并低血壓或休克預激合并快速房顫室率控制無法緩解癥狀 以上指新發(fā)房顫或陣發(fā)房顫，永久房顫不包括在內，但判斷是否為新發(fā)房顫有時困難,預激伴房顫/房撲,應立即電轉復藥物：一般選擇胺碘酮(IIb）,心肌缺血、房顫,I類推薦 ---房顫超過48小時或不詳，均應華法林治療 INR2.0-3.0，前3周后4周（B） ---房顫血流動力學不穩(wěn)定，需立即轉復 推薦使用

13、普通肝素負荷量后接維持量 ---房顫持續(xù)48小時以上或不詳，急診復律后推薦 口服抗凝藥至少4周（B),轉復時血栓栓塞的預防 ESC2010房顫指南,急性心動過速的處理,規(guī)整窄QRS心動過速不規(guī)整窄QRS心動過速規(guī)整寬QRS心動過速不規(guī)整寬QRS心動過速,血流動力學穩(wěn)定的寬QRS心動過速,血流動力學穩(wěn)定的寬QRS心動過速,急診情況下診斷有時較為困難 --病史 --12導心電圖及食道心電圖

14、 --若心肌梗死在前，幾乎為室速 --不要求作出十分精確的診斷，以“寬QRS心動過速”診斷即可 ----處理原則相同,處理步驟 ---有癥狀的單形寬QRS心動過速 ----同步電復律 ---可用抗心律失常藥物 --建議使用胺碘酮（IIa) --也可用普魯卡因酰胺或索他洛爾,血流動力學穩(wěn)定的寬QRS心動過速,寬QRS心動過速,對于血流動力學穩(wěn)定的，

15、電復律療效可靠 成功率高，電量可能較低 ---積極推薦藥物復律不要寄太高希望，若不成功，應及時改為電復律對于電風暴，積極使用β-阻滯劑對于器質性心臟病，慎用普羅帕酮,急性心動過速的處理,規(guī)整窄QRS心動過速不規(guī)整窄QRS心動過速規(guī)整寬QRS心動過速不規(guī)整寬QRS心動過速,多形性室速,一般血流動力學不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澭鲃恿W不穩(wěn)定者按室顫處理血流動力學穩(wěn)定者鑒別有無

16、QT延長 --伴QT延長者為尖端扭轉性室速 --不伴有QT延長者為多形性室速****鑒別很重要，直接影響急診處理 (是否應用胺碘酮）,多形性室速的特點,一般都有誘因，如缺血，缺氧，急性心衰等沒有QT延長，沒有短-長-短特征多存在竇速多是一個早搏后直接誘發(fā)多形性室速,多形性室速,,,,QT間期400ms,多形性室速,,不伴QT延長的多形性室速 ---病因治療 ---缺血者可使用β-

17、阻滯劑、利多卡因 ---其他情況可應用胺碘酮、利多卡因等 ---注意病情變化，血流動力學不穩(wěn)定及時電復律,多形性室速,病因處理十分重要，不消除病因，室速難以治療對偶爾的短陣或沒有血流動力學障礙的發(fā)作 抗心律失常藥物的處理不要過分積極如果需要電復律，最好采用最高電量保證一次成功,獲得性長QT的原因,心源性 心律失常（完全房室傳導阻滯，嚴重心動過緩），心肌缺血、心肌炎，低體溫代謝性 電解質紊亂（低鉀，低鎂，低鈣),酗酒

18、，有機磷中毒神經性厭食或貪食癥，甲減神經源性 腦卒中，腦炎，蛛網膜下腔出血，創(chuàng)傷性腦損傷，自主神經系統(tǒng)疾病，人類免疫缺陷疾病,扭轉性室速發(fā)作期治療,尋找并處理QT延長的原因藥物 首選硫酸鎂，首劑2-5g iv 維持2-20mg/min 靜注 次選利多卡因、美西律、 苯妥英鈉心臟起搏 異丙腎,長QT引起扭轉性室速的處理,停用一切可引起QT延長藥物靜脈補鎂、

19、補鉀心動過緩者臨時起搏器等待起搏時，提高心率藥物，如阿托品及異丙腎上腺素胺碘酮等藥物禁忌,長QT引起扭轉性室速的要點,對患者多重危險因素分析用藥情況窮追不舍，如抗組織胺制劑、喹諾酮類補鎂前不需要查血鎂，治療中不需要監(jiān)測血鎂補鉀最好要補到4.5以上臨時起搏頻率要快，部分可能超過100次/分,QT延長心電圖,Tdp持續(xù)發(fā)作,常用方法的特點,美托洛爾——改善預后心 律 平——“萬能藥”胺 碘 酮——不影響心功能電

20、 復 律——最安全有效,心律失常治療的現(xiàn)狀,緩慢性心律失?！斯ば呐K起搏治療快速性心律失?！漕l消融治療致命性VT/Vf——ICD（埋藏式體內除顫起搏器）薄弱環(huán)節(jié)——藥物治療,緩慢心律失常的治療對策,停用相關藥物 抗心律失常藥物、洋地黃類藥物藥物 阿托品、異丙腎上腺素等（只適合短期使用）起搏器 癥狀性心動過緩的長期治療（排除/治療基礎心臟病以及其它系統(tǒng)疾病，如甲狀腺功能減退、阻塞性黃膽、顱內疾病