壓瘡的評(píng)估及護(hù)理概要

1、,,壓瘡的評(píng)估與護(hù)理,楊麗娜 2016.08.10,,,我們的目標(biāo)是,建立主動(dòng)預(yù)防的觀念掌握預(yù)防措施熟悉壓瘡的分期及各期護(hù)理要點(diǎn),,,,壓瘡的定義,機(jī)體某一部位因長(zhǎng)期過(guò)度受壓，由于壓力、剪切力或摩擦力而導(dǎo)致的皮膚和深部組織的潰瘍。,,,壓瘡發(fā)生的原因,1.力學(xué)因素：壓力、摩擦力和剪切力2.局部經(jīng)常受潮濕或排泄物刺激3.全身營(yíng)養(yǎng)障礙,,,原因,,1、力學(xué)因素,三個(gè)主要物理

2、力：垂直壓力、摩擦力、剪切力,垂直壓力,局部組織受到持續(xù)的垂直壓力,當(dāng)壓力超過(guò)局部毛細(xì)血管壓時(shí)，血流阻斷，造成組織壞死,,,原因,1、力學(xué)因素（續(xù)）,,三個(gè)主要物理力：垂直壓力、摩擦力、剪力,摩擦力,病人在活動(dòng)時(shí)，皮膚受床單、輪椅墊表面逆行阻力摩擦，易損害皮膚角質(zhì)層，皮膚擦傷后如受汗、尿、糞刺激則容易發(fā)生壓瘡。,,,1、力學(xué)因素（續(xù)）,原因,,,,2、皮膚受潮濕的刺激,原因,,皮膚經(jīng)常受到汗液、尿液、各種引流物的刺激變得潮濕，使皮膚抵抗

3、力降低。皮膚組織極易破損。,,除了 使皮膚潮濕外，更有化學(xué)的刺激,,,原因,,3、全身營(yíng)養(yǎng)障礙,營(yíng)養(yǎng)不良是導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的內(nèi)因。全身營(yíng)養(yǎng)障礙，營(yíng)養(yǎng)攝入不足，皮下脂肪減少，肌肉萎縮，一旦受壓，受壓處缺乏肌肉和脂肪組織的保護(hù)，容易引起血液循環(huán)障礙，出現(xiàn)壓瘡。,,,壓瘡高發(fā)科室,神經(jīng)內(nèi)科，腦外科，骨科，ICU，等,共同危險(xiǎn)因素,,,,,壓瘡的好發(fā)部位,1、仰 臥 位,,,2、側(cè) 臥 位,,,,,,,,避免潮濕和浸漬,誤區(qū)1：使用爽身粉

4、誤區(qū)2：涂抹凡士林氧化鋅軟膏等油劑誤區(qū)3：使用烤燈,,,營(yíng)養(yǎng)不良既是壓瘡的主要危險(xiǎn)因素,又是壓瘡久治不愈的主要原因。低蛋白血癥是壓瘡發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素高達(dá)82.86%的患者血漿白蛋白低于正常。補(bǔ)充血漿、白蛋白。,,,注 意：,使用便盆搬運(yùn)患者上下床或送患者去做輔助檢查時(shí),,,重點(diǎn)1:翻身！,所有的高危人群都應(yīng)更換體位。側(cè)臥位的角度傳統(tǒng)：90°翻身法(完全側(cè)臥）現(xiàn)在：保持床鋪和病員背部之間成30°角,

5、背部墊一軟枕,使一部分重力壓在軟枕上,另一部分落在臀大肌上,避開(kāi)了粗隆部的骨隆突處。 （交替著，右側(cè)，平臥，左側(cè)）,,,重 點(diǎn)2：,1、皮膚評(píng)估時(shí)：變白反應(yīng)、局部疼痛、局部過(guò)熱，水腫，硬結(jié)，都被定為壓瘡發(fā)生的警惕跡象。2、當(dāng)更換體位時(shí)，抬高——而不是拖拽——患者3、避免把患者直接置于醫(yī)療設(shè)備上，如鼻飼管或引流管4、避免患者已出現(xiàn)壓之不變白的紅斑的骨隆突處受壓。5、如果需要坐在床上，避免床頭升起和懶散的姿勢(shì)，以免把壓力和剪切力集中

6、在骶骨和尾骨。,,,發(fā)生壓瘡該怎么辦？？,,,壓瘡的局部評(píng)估,壓瘡的部位，大小，分期，組織形態(tài)，氣味，滲出液量，潛行隧道，有無(wú)存在感染。周圍皮膚情況，病人一般情況及基礎(chǔ)疾病都需要做記錄．　竇道（sinus）由于壞死形成的開(kāi)口于表面的深在性盲管稱為竇道，兩端開(kāi)口的通道樣壞死性缺損稱為瘺管。,,,壓瘡分期,可疑的深部組織損傷,Ⅰ期（Stage Ⅰ）：淤血紅潤(rùn)期Ⅱ期（Stage Ⅱ ）：炎性浸潤(rùn)期Ⅲ期（Stage Ⅲ ）：淺度潰瘍

7、期Ⅳ期（Stage Ⅳ ）：深度潰瘍期,,,在骨隆突處皮膚出現(xiàn)壓之不褪色的局限紅斑，但皮膚完整，深色皮膚可能沒(méi)有明顯的蒼白改變，但其顏色可能和周圍的皮膚不同。局部有紅腫、痛、麻木感；,壓瘡I期,Ⅰ期壓瘡剖面圖和患者照片,,,Ⅰ期壓瘡的護(hù)理,處理原則： 加強(qiáng)防護(hù)措施        解除局部受壓    

8、0;    改善局部血運(yùn)        去除危險(xiǎn)因素 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)攝入        避免壓瘡進(jìn)展,,,壓瘡II期：局部皮膚紫紅色，皮下有硬結(jié)、有水皰易破損；表皮和真皮缺失，在臨床可表現(xiàn)為粉紅色的擦傷、完整的或開(kāi)放/破裂的充血性水皰或表淺的潰瘍

9、。,Ⅱ期壓瘡組織剖面圖和患者照片,,,二期壓瘡的護(hù)理,處理原則：防止水泡破裂、保護(hù)創(chuàng)面、預(yù)防感染1.未破的小水泡要減少摩擦,防止破裂,促進(jìn)水泡自行吸收。2.大水泡可用無(wú)菌注射器抽出泡內(nèi)液體后,消毒局部皮膚,再用無(wú)菌敷料包扎。 濕性愈合?。?,,壓瘡III期：全層傷口失去全層皮膚組織，除了骨肌腱或肌肉尚未暴露處，可見(jiàn)皮下組織，有壞死組織脫落，但壞死組織的深度不太明確，可能有潛行和竇道。淺表潰瘍，有黃色滲液，

10、感染時(shí)有膿液，疼痛；,Ⅲ期壓瘡的組織剖面圖和患者照片,,,三期壓瘡的護(hù)理,要盡量保持局部清潔、干燥，減少滲出，以外科無(wú)菌換藥法處理瘡面。對(duì)壞死組織可用一些去腐生肌的藥物或水凝膠敷料清創(chuàng)，并結(jié)合外科清創(chuàng)，創(chuàng)面新鮮后處理同二期壓瘡。,,,壓瘡IV期：全層傷口，失去全層皮膚組織，伴骨頭、肌腱或肌肉外露，局部可出現(xiàn)壞死組織脫落或焦痂，有潛行、竇道。感染向周邊、深部擴(kuò)散，可深達(dá)肌層、骨面，壞死組織發(fā)黑，有臭味，可致敗血癥。,Ⅳ期壓瘡的組織剖面圖和

11、患者照片,,,四期壓瘡的處理,處理原則：清潔創(chuàng)面，去除壞死組織和促進(jìn)肉芽組織的生長(zhǎng)  1.對(duì)于潰瘍較深、引流不暢者，應(yīng)用3%過(guò)氧化氫溶液 沖洗，以抑制厭氧菌的生長(zhǎng)。 2.感染的瘡面應(yīng)定期作細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)。 3.對(duì)大面積深達(dá)骨骼的壓瘡,應(yīng)配合醫(yī)生清除壞死組織,植皮修補(bǔ)缺損組織。,,,Ⅲ-Ⅳ期壓瘡的敷料選用,存在硬痂-可外科清創(chuàng)或水膠體敷料蓋于傷口上（24-48h可使痂皮軟化）。滲液多，黃色壞死組

12、織覆蓋的傷口—⑴水凝膠（清創(chuàng)）+泡沫敷料；⑵美鹽或藻酸鹽等吸收性敷料+紗布或泡沫類敷料或泡沫銀敷料（疑有或已經(jīng)存有感染的傷口）。紅色期傷口：肉芽新鮮的，要注意保護(hù)，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)—⑴鹽水紗布濕敷；⑵根據(jù)滲液選擇藻酸鹽或潰瘍糊填充創(chuàng)面+紗布或封閉敷料覆蓋。,,,不可分期壓瘡：全層傷口，失去全層皮膚組織，潰瘍的底部腐爛（黃色、黃褐色、灰色、綠色、褐色）和痂皮（黃褐色、褐色、黑色）覆蓋。,,,可疑深部組織損傷和不可分期壓瘡：先進(jìn)行清創(chuàng)，然后根

13、據(jù)各期特點(diǎn)采取相應(yīng)治療措施，同時(shí)采取減壓措施，防止再次受壓 。,,,發(fā)生壓瘡的后果：,1.增加患者的痛苦。2.增加患者的住院費(fèi)用。3.延長(zhǎng)患者的住院天數(shù)。4.增加護(hù)理難度。5.嚴(yán)重并發(fā)癥：感染、敗血癥等。,壓瘡發(fā)生前的預(yù)防措施比發(fā)生之后外用治療更為重要,,,一、皮膚的護(hù)理,1、全面檢查皮膚2、按時(shí)的給予患者翻身，避免局部持續(xù)受壓3、用手的背面來(lái)感覺(jué)柔軟或發(fā)熱的區(qū)域。發(fā)紅區(qū)域不要按摩4、當(dāng)皮膚受到大小便污染時(shí)及時(shí)清洗5、沐

14、浴時(shí)使用溫水和中性肥皂6、預(yù)防皮膚過(guò)分干燥，使用乳制劑、油膏或油劑7、選擇合適的皮膚保護(hù)產(chǎn)品,,,二、經(jīng)常改變體位,1、經(jīng)常改變體位以減少骨隆突處的壓力。2、變換體位時(shí)小心不要摩擦到敏感區(qū)域。3、避免直接壓迫在骨隆突處。4、不能直接按摩壓紅區(qū)域、壓瘡處及骨隆突處（膝蓋、肘部）。,,,1、使用氣墊床來(lái)減少壓力（氣墊床充氣之后不可過(guò)飽過(guò)硬）2、根據(jù)患者的身體狀況將床頭盡可能抬得低一點(diǎn)和時(shí)間短一點(diǎn)3、使用枕頭來(lái)避免膝部和足踝的相

15、互壓迫4、保持床單平整5、穿的衣服不要有粗大的縫合處6、熱水袋不要用于沒(méi)有感覺(jué)的身體部分,三、使用設(shè)備來(lái)減少壓力,,,四、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),1、健康飲食以保持皮膚的健康2、攝入水分充足3、營(yíng)養(yǎng)的健康教育4、一些研究表明鋅和維生素C能促進(jìn)大傷口的愈合,,,,,,氧氣療法：適用一次性保鮮袋（最好用2%戊二醛熏蒸消毒）固定于創(chuàng)面周圍的皮膚上，將氧氣導(dǎo)管置入，調(diào)節(jié)氧流量6-8升/分，20分/次，于更換敷料前進(jìn)行。氧療法是利用純氧抑制創(chuàng)面厭氧