壓瘡的評估及護理概要

1、,,壓瘡的評估與護理,楊麗娜 2016.08.10,,,我們的目標是,建立主動預防的觀念掌握預防措施熟悉壓瘡的分期及各期護理要點,,,,壓瘡的定義,機體某一部位因長期過度受壓，由于壓力、剪切力或摩擦力而導致的皮膚和深部組織的潰瘍。,,,壓瘡發(fā)生的原因,1.力學因素：壓力、摩擦力和剪切力2.局部經(jīng)常受潮濕或排泄物刺激3.全身營養(yǎng)障礙,,,原因,,1、力學因素,三個主要物理

2、力：垂直壓力、摩擦力、剪切力,垂直壓力,局部組織受到持續(xù)的垂直壓力,當壓力超過局部毛細血管壓時，血流阻斷，造成組織壞死,,,原因,1、力學因素（續(xù)）,,三個主要物理力：垂直壓力、摩擦力、剪力,摩擦力,病人在活動時，皮膚受床單、輪椅墊表面逆行阻力摩擦，易損害皮膚角質(zhì)層，皮膚擦傷后如受汗、尿、糞刺激則容易發(fā)生壓瘡。,,,1、力學因素（續(xù)）,原因,,,,2、皮膚受潮濕的刺激,原因,,皮膚經(jīng)常受到汗液、尿液、各種引流物的刺激變得潮濕，使皮膚抵抗

3、力降低。皮膚組織極易破損。,,除了 使皮膚潮濕外，更有化學的刺激,,,原因,,3、全身營養(yǎng)障礙,營養(yǎng)不良是導致壓瘡發(fā)生的內(nèi)因。全身營養(yǎng)障礙，營養(yǎng)攝入不足，皮下脂肪減少，肌肉萎縮，一旦受壓，受壓處缺乏肌肉和脂肪組織的保護，容易引起血液循環(huán)障礙，出現(xiàn)壓瘡。,,,壓瘡高發(fā)科室,神經(jīng)內(nèi)科，腦外科，骨科，ICU，等,共同危險因素,,,,,壓瘡的好發(fā)部位,1、仰 臥 位,,,2、側(cè) 臥 位,,,,,,,,避免潮濕和浸漬,誤區(qū)1：使用爽身粉

4、誤區(qū)2：涂抹凡士林氧化鋅軟膏等油劑誤區(qū)3：使用烤燈,,,營養(yǎng)不良既是壓瘡的主要危險因素,又是壓瘡久治不愈的主要原因。低蛋白血癥是壓瘡發(fā)生的獨立危險因素高達82.86%的患者血漿白蛋白低于正常。補充血漿、白蛋白。,,,注 意：,使用便盆搬運患者上下床或送患者去做輔助檢查時,,,重點1:翻身！,所有的高危人群都應更換體位。側(cè)臥位的角度傳統(tǒng)：90°翻身法(完全側(cè)臥）現(xiàn)在：保持床鋪和病員背部之間成30°角,

5、背部墊一軟枕,使一部分重力壓在軟枕上,另一部分落在臀大肌上,避開了粗隆部的骨隆突處。 （交替著，右側(cè)，平臥，左側(cè)）,,,重 點2：,1、皮膚評估時：變白反應、局部疼痛、局部過熱，水腫，硬結(jié)，都被定為壓瘡發(fā)生的警惕跡象。2、當更換體位時，抬高——而不是拖拽——患者3、避免把患者直接置于醫(yī)療設備上，如鼻飼管或引流管4、避免患者已出現(xiàn)壓之不變白的紅斑的骨隆突處受壓。5、如果需要坐在床上，避免床頭升起和懶散的姿勢，以免把壓力和剪切力集中

6、在骶骨和尾骨。,,,發(fā)生壓瘡該怎么辦？？,,,壓瘡的局部評估,壓瘡的部位，大小，分期，組織形態(tài)，氣味，滲出液量，潛行隧道，有無存在感染。周圍皮膚情況，病人一般情況及基礎疾病都需要做記錄．　竇道（sinus）由于壞死形成的開口于表面的深在性盲管稱為竇道，兩端開口的通道樣壞死性缺損稱為瘺管。,,,壓瘡分期,可疑的深部組織損傷,Ⅰ期（Stage Ⅰ）：淤血紅潤期Ⅱ期（Stage Ⅱ ）：炎性浸潤期Ⅲ期（Stage Ⅲ ）：淺度潰瘍

7、期Ⅳ期（Stage Ⅳ ）：深度潰瘍期,,,在骨隆突處皮膚出現(xiàn)壓之不褪色的局限紅斑，但皮膚完整，深色皮膚可能沒有明顯的蒼白改變，但其顏色可能和周圍的皮膚不同。局部有紅腫、痛、麻木感；,壓瘡I期,Ⅰ期壓瘡剖面圖和患者照片,,,Ⅰ期壓瘡的護理,處理原則： 加強防護措施        解除局部受壓    

8、0;    改善局部血運        去除危險因素 加強營養(yǎng)攝入        避免壓瘡進展,,,壓瘡II期：局部皮膚紫紅色，皮下有硬結(jié)、有水皰易破損；表皮和真皮缺失，在臨床可表現(xiàn)為粉紅色的擦傷、完整的或開放/破裂的充血性水皰或表淺的潰瘍

9、。,Ⅱ期壓瘡組織剖面圖和患者照片,,,二期壓瘡的護理,處理原則：防止水泡破裂、保護創(chuàng)面、預防感染1.未破的小水泡要減少摩擦,防止破裂,促進水泡自行吸收。2.大水泡可用無菌注射器抽出泡內(nèi)液體后,消毒局部皮膚,再用無菌敷料包扎。 濕性愈合??！,,,壓瘡III期：全層傷口失去全層皮膚組織，除了骨肌腱或肌肉尚未暴露處，可見皮下組織，有壞死組織脫落，但壞死組織的深度不太明確，可能有潛行和竇道。淺表潰瘍，有黃色滲液，

10、感染時有膿液，疼痛；,Ⅲ期壓瘡的組織剖面圖和患者照片,,,三期壓瘡的護理,要盡量保持局部清潔、干燥，減少滲出，以外科無菌換藥法處理瘡面。對壞死組織可用一些去腐生肌的藥物或水凝膠敷料清創(chuàng)，并結(jié)合外科清創(chuàng)，創(chuàng)面新鮮后處理同二期壓瘡。,,,壓瘡IV期：全層傷口，失去全層皮膚組織，伴骨頭、肌腱或肌肉外露，局部可出現(xiàn)壞死組織脫落或焦痂，有潛行、竇道。感染向周邊、深部擴散，可深達肌層、骨面，壞死組織發(fā)黑，有臭味，可致敗血癥。,Ⅳ期壓瘡的組織剖面圖和

11、患者照片,,,四期壓瘡的處理,處理原則：清潔創(chuàng)面，去除壞死組織和促進肉芽組織的生長  1.對于潰瘍較深、引流不暢者，應用3%過氧化氫溶液 沖洗，以抑制厭氧菌的生長。 2.感染的瘡面應定期作細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗。 3.對大面積深達骨骼的壓瘡,應配合醫(yī)生清除壞死組織,植皮修補缺損組織。,,,Ⅲ-Ⅳ期壓瘡的敷料選用,存在硬痂-可外科清創(chuàng)或水膠體敷料蓋于傷口上（24-48h可使痂皮軟化）。滲液多，黃色壞死組

12、織覆蓋的傷口—⑴水凝膠（清創(chuàng)）+泡沫敷料；⑵美鹽或藻酸鹽等吸收性敷料+紗布或泡沫類敷料或泡沫銀敷料（疑有或已經(jīng)存有感染的傷口）。紅色期傷口：肉芽新鮮的，要注意保護，促進肉芽生長—⑴鹽水紗布濕敷；⑵根據(jù)滲液選擇藻酸鹽或潰瘍糊填充創(chuàng)面+紗布或封閉敷料覆蓋。,,,不可分期壓瘡：全層傷口，失去全層皮膚組織，潰瘍的底部腐爛（黃色、黃褐色、灰色、綠色、褐色）和痂皮（黃褐色、褐色、黑色）覆蓋。,,,可疑深部組織損傷和不可分期壓瘡：先進行清創(chuàng)，然后根

13、據(jù)各期特點采取相應治療措施，同時采取減壓措施，防止再次受壓 。,,,發(fā)生壓瘡的后果：,1.增加患者的痛苦。2.增加患者的住院費用。3.延長患者的住院天數(shù)。4.增加護理難度。5.嚴重并發(fā)癥：感染、敗血癥等。,壓瘡發(fā)生前的預防措施比發(fā)生之后外用治療更為重要,,,一、皮膚的護理,1、全面檢查皮膚2、按時的給予患者翻身，避免局部持續(xù)受壓3、用手的背面來感覺柔軟或發(fā)熱的區(qū)域。發(fā)紅區(qū)域不要按摩4、當皮膚受到大小便污染時及時清洗5、沐

14、浴時使用溫水和中性肥皂6、預防皮膚過分干燥，使用乳制劑、油膏或油劑7、選擇合適的皮膚保護產(chǎn)品,,,二、經(jīng)常改變體位,1、經(jīng)常改變體位以減少骨隆突處的壓力。2、變換體位時小心不要摩擦到敏感區(qū)域。3、避免直接壓迫在骨隆突處。4、不能直接按摩壓紅區(qū)域、壓瘡處及骨隆突處（膝蓋、肘部）。,,,1、使用氣墊床來減少壓力（氣墊床充氣之后不可過飽過硬）2、根據(jù)患者的身體狀況將床頭盡可能抬得低一點和時間短一點3、使用枕頭來避免膝部和足踝的相

15、互壓迫4、保持床單平整5、穿的衣服不要有粗大的縫合處6、熱水袋不要用于沒有感覺的身體部分,三、使用設備來減少壓力,,,四、加強營養(yǎng),1、健康飲食以保持皮膚的健康2、攝入水分充足3、營養(yǎng)的健康教育4、一些研究表明鋅和維生素C能促進大傷口的愈合,,,,,,氧氣療法：適用一次性保鮮袋（最好用2%戊二醛熏蒸消毒）固定于創(chuàng)面周圍的皮膚上，將氧氣導管置入，調(diào)節(jié)氧流量6-8升/分，20分/次，于更換敷料前進行。氧療法是利用純氧抑制創(chuàng)面厭氧