壓瘡分期及護理2017

1、壓力性損傷的分期及處理原則,河北省人民醫(yī)院換藥室國際造口治療師 吳冉,個人簡介,國際造口治療師（ET）河北省人民醫(yī)院換藥室護士長河北省人民醫(yī)院皮膚護理?？菩〗M組長河北省傷口造口?？谱o士培訓班特邀講師,換藥室簡介,專職護理人員：7名，國際造口治療師3名，傷口治療師1名，創(chuàng)面治療師1名。主任護師1名，副主任護師3名，主管護師2人，護士1人治療護理范圍：門診換藥、病房會診、 家庭護理、咨詢、遠程會診,,,如何處理？,學習內容：,壓

2、瘡的定義,壓瘡的分期,壓瘡的預防,6,,,壓瘡的定義,壓瘡（pressure sores）,皮膚和皮下組織的局限性損傷，通常發(fā)生在骨隆突起處，一般由壓力或壓力聯(lián)合剪切力引起。,--2009年由美國壓瘡指導委員會和歐洲壓瘡專家咨詢組聯(lián)合定義,壓瘡的分期,Ⅰ期(stage Ⅰ)Ⅱ期(stage Ⅱ)Ⅲ期(stage Ⅲ)Ⅳ期(stage Ⅳ)可疑深部組織損傷期壓瘡(SDTI)不可分期壓瘡(unstageable)

3、 2009年美國壓瘡指導委員會/歐洲壓瘡專家咨詢組聯(lián)合確認,最新“壓力性損傷” （壓瘡）的定義,壓力性損傷（Pressure Injury ）： 是位于骨隆突處、醫(yī)療或其他器械的皮膚和/或軟組織的局部損傷?？杀憩F(xiàn)為完整皮膚或開放性潰瘍，可能會伴疼痛感。損傷是由于強烈和/或長期存在的壓力或壓力聯(lián)合剪切力導致。 軟組織對壓力和剪切力的耐受性可能會受到微環(huán)境、營養(yǎng)、灌注、合并癥以及軟組織情況的

4、影響。 參考：NPUAP2016最新壓力性損傷專家共識,,更新的背景及意義,美國國家壓瘡咨詢委員會(National Pressure Ulcer Advisory Panel ,NPUAP) 2016年4月8-9日在芝加哥的專家會議上提出，此次會議有400名專家參會。2016年4月13日公布了一項術語更改聲明：將“壓力性潰瘍”（Pressure ulcer）更改為“壓力性損傷”(Press

5、ure injury)，并且更新了壓力性損傷的分期系統(tǒng)。 。,壓瘡術語的更改（2016.4.13）,壓力性潰瘍——壓力性損傷可疑深部組織損傷——深部組織損傷分期——分類；分類系統(tǒng)中；羅馬數(shù)字——阿拉伯數(shù)字新增：醫(yī)療器械相關性壓力性損傷 黏膜壓力性損傷 - -NPUAP 2016(National Pressure Ulcer Advisory Panel,

6、 美國國家壓瘡咨詢委員會,壓瘡國際共識解讀,潰瘍：內部因素為主（胃潰瘍），皮膚的完整性破壞，間接干預損傷：外部因素為主（外傷），皮膚完整或缺失，直接干預分期：暗示壓瘡是從一期發(fā)展到了四期，但許多情況下是：發(fā)生即為深部組織損傷分類：壓瘡發(fā)生的不同類別,,壓瘡的分期及臨床表現(xiàn),1期壓力性損傷,局部皮膚完好，出現(xiàn)壓之不變白的紅斑，深色皮膚表現(xiàn)可能不同；指壓變白紅斑或者感覺、皮溫、硬度的改變可能比觀察到皮膚改變更先出現(xiàn)。此期的顏色改變

7、不包括紫色或栗色變化，因為這些顏色變化提示可能存在深部組織損傷。,,1期壓力性損傷,處理：此時應加強翻身與檢測皮膚變化狀況，避免發(fā)紅區(qū)繼續(xù)受壓與受潮濕造成皮膚浸潤，發(fā)紅區(qū)皮膚不可加壓按摩?？墒褂门菽罅匣蛲该髻N敷料覆蓋于骨突出處。,1期處理要點,減壓和預防剪切力糾正營養(yǎng)不良管理失禁治療和控制并發(fā)癥鹽水清洗皮膚和局部使用泡沫敷料保護局部和營造有利于修復的環(huán)境 3-5天更換和觀察和評估1次，Braden量表動態(tài)評估每日1次（住院

8、患者）,2期壓力性損傷,部分皮層缺失伴隨真皮層暴露傷口床有活性、呈粉色或紅色、濕潤表現(xiàn)為完整的或破損的漿液性水皰脂肪及深部組織未暴露無肉芽組織、腐肉、焦痂,2期壓力性損傷,進一步描述（補充說明）該期損傷往往是由于骨盆皮膚微環(huán)境破壞和受到剪切力，以及足跟受到的剪切力導致該分期不能用于描述潮濕相關性皮膚損傷，比如失禁性皮炎，皺褶處皮炎，以及醫(yī)療黏膠相關性皮膚損傷或者創(chuàng)傷傷口（皮膚撕脫傷，燒傷，擦傷）。,2期壓力性損傷,此期應該保

9、護皮膚，避免感染。除加強第一期的措施外，有水泡者： 小水皰：直徑＜0.5㎝，減少摩擦，防止破裂，使其自行吸收。 大水皰：直徑＞0.5㎝，在水泡的最下端用無菌注射器用抽出泡內液體（不剪去表皮）無菌敷料加壓包扎。,水泡＜0.5cm，泡液清，周圍無紅腫，不予處理，可自行吸收。水泡＞0.5cm，泡液清，周圍無紅腫，常規(guī)消毒皮膚，低位剪開，排除泡液，保留泡皮，貼敷敷料。水泡形成，泡液渾濁或為膿性，周圍紅腫，常規(guī)消毒皮膚，剪除泡皮，貼敷抗

10、感染敷料。血泡＜0.5cm，觀察。血泡＞0.5cm，常規(guī)消毒皮膚，低位剪開，排除泡液或凝血塊，保留泡皮，貼敷敷料，酌情加壓包扎。,水泡的處理方法,,保護創(chuàng)面 預防感染,,+,+,2期壓力性損傷,,,,病例：Ⅱ期壓瘡,2014-12-26,2014-12-26,2014-12-26,2014-12-26,2015-1-4,9天,水凝膠＋銀離子＋泡沫敷料,2期處理要點,減壓和預防剪切力糾正營養(yǎng)不良治療和控制并發(fā)癥鹽水清洗局部使用

11、泡沫或水膠體敷料，根據滲液情況更換敷料,3期壓力性損傷,全層皮膚缺失常常可見脂肪、肉芽組織和邊緣內卷可見腐肉和/或焦痂可能會出現(xiàn)潛行或竇道。,3期壓力性損傷,進一步描述（補充說明）不同解剖位置的組織損傷的深度存在差異；脂肪豐富的區(qū)域會發(fā)展成深部傷口。無筋膜，肌肉，肌腱，韌帶，軟骨和/或骨暴露。如果腐肉或焦痂掩蓋組織缺損的深度，則為不可分期壓力性損傷。,3期壓力性損傷,處理先用碘伏消毒周圍皮膚，再用生理鹽水清洗創(chuàng)面如創(chuàng)面是

12、紅色組織，可選擇藻酸鹽類敷料如創(chuàng)面已有黃色腐肉或壞死組織，滲液量中量，使用水凝膠放置于黃色傷口處，達到自溶性清創(chuàng)的效果如創(chuàng)面有感染，選擇銀敷料，根據銀敷料特性確定換藥時間。,3期處理要點,清創(chuàng)：自溶性清創(chuàng)結合銳器清創(chuàng)，提高清創(chuàng)效果，降低操作風險抗感染引流減壓和間歇活動方案糾正營養(yǎng)不良或補充傷口所需的各種營養(yǎng)素治療和控制并發(fā)癥物理干預輔助治療：如紅外線、紅光負壓治療定期評價效果，調整計劃，根據滲液、面積和組織類型調整敷料

13、直至愈合。健康指導：提高患者及家屬的依從性,4期壓力性損傷,全層皮膚和組織缺失可見或可直接觸及到筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨頭可見腐肉和/或焦痂常常會出現(xiàn)邊緣內卷，竇道和/或潛行,4期壓力性損傷,進一步描述（補充說明）不同解剖位置的組織損傷的深度存在差異 （鼻、耳、枕部、足踝部位因缺乏皮下組織可能表現(xiàn)為表淺潰瘍）如果腐肉或焦痂掩蓋組織缺損的深度，則為不可分期壓力性損傷,4期壓力性損傷,處理當皮膚出現(xiàn)黑色和/或褐色的

14、焦痂時，須進行外科清創(chuàng)術，以便確定受損傷的深度及等級。 首先：清除壞死組織，傷口可深達肌肉或筋膜層 第二：傷口處理原則（TIME原則）,,,,Wound-bed Preparation – 傷口床準備,“傷口床”準備,傷口床準備完成,,,,,,,,復雜創(chuàng)面,T,“普通”創(chuàng)面,,“復雜”創(chuàng)面,,,,軟組織處理,,I,抗感染處理,M,滲液的管理,E,創(chuàng)緣的處理,4期壓力性損傷,處理首先碘伏消毒周圍皮膚，然后生理鹽水清理傷口若滲

15、出液非常多時，可填塞高吸收性敷料，吸收過多滲液，以維持傷口適當濕度若存在感染選擇銀敷料最后外層敷料可選擇泡沫敷料，如有感染選擇無邊泡沫或紗布墊注意：應用抗感染敷料時，建議細菌培養(yǎng),32,,,病例（一例四期壓力性損傷患者的護理）,,---傷口整體解決方案,患者高齡女性，90歲，消瘦，體重45kg，身高162cm.體重指數(shù)：17.14全身多處壓瘡，骶尾、左右髖部、左右足跟。低蛋白：31.74g/L細菌培養(yǎng)：平常假絲酵母傷口部位

16、：骶尾傷口大?。?cm*8cm*1cm 6點-9點潛行5cm傷口顏色：＞25%黑色組織 ＜75%黃色組織滲出液： 大量，有膿性分 泌物,2016年9月6日,普朗特浸泡30分鐘，磺胺嘧啶銀脂質水膠敷料+泡沫,,,治療過程,,---傷口整體解決方案,,,9月6日,,9月18日,34,,,治療過程,,---傷口整體解決方案,10月2日,10月10日,10月27日,,優(yōu)倍清

17、,35,,,延續(xù)性護理,,---傷口整體解決方案,傷口大?。?cm*2cm,優(yōu)倍清,1月12日,,,,,,,,,,傷口轉歸 128天,,,,首次,6天,34天,2016-9-6,12天,88天,128天,55天,20天,護 理 體 會,多學科合作 患者病情較長，營養(yǎng)差，電解質紊亂。治療中要積極治療原發(fā)疾病。及時調整治療方案 傷口定期評估，動態(tài)跟蹤，合理選擇敷料。壓瘡創(chuàng)面的保護要貫穿始終，避免局部組織的再損傷。做好心理護理

18、患者高齡，任性固執(zhí)，不配合治療，佩戴防護手套，防止其撕除敷料。,護 理 體 會,做好健康宣教 講解壓瘡預防及護理知識，定時翻身和營養(yǎng)的重要性， 鼓勵患者自主活動。 發(fā)展延續(xù)性護理 帶入壓瘡逐年增多，應加強社區(qū)和家庭護理，定期培訓。是提高壓瘡患者的生活質量的有效手段。,4期處理要點,清創(chuàng)：自溶性清創(chuàng)結合銳器清創(chuàng)，提高清創(chuàng)效果，降低操作風險抗感染引流減壓和預防剪切力糾正營養(yǎng)不良或補充傷口所需的各種營養(yǎng)素治療和控制并發(fā)癥物

19、理干預輔助治療：如紅外線、紅光負壓治療健康指導：提高患者及家屬的依從性,深部組織損傷期,完整或破損的局部皮膚出現(xiàn)持續(xù)的指壓不變白深紅色，栗色或紫色，表皮分離呈現(xiàn)黑色的傷口床或充血水皰疼痛和溫度變化通常先于顏色改變出現(xiàn)深色皮膚的顏色表現(xiàn)可能不同,深部組織損傷期（進一步描述）,損傷是由于強烈和/或長期的壓力和剪切力作用于骨骼和肌肉交界面導致傷口可迅速發(fā)展，暴露組織缺失的實際程度，也可能消失而不出現(xiàn)組織缺失如果可見壞死組織、皮下

20、組織、肉芽組織、筋膜、肌肉或其他深層結構，說明這是全皮層的壓力性損傷（不可分期、3期或4期）該分期不可用于描述血管、創(chuàng)傷、神經性傷口或皮膚病,深部組織損傷,處理：謹慎處理，不能被表象所迷惑；取得患者及家屬同意；嚴禁強烈及快速的清創(chuàng)；早期可以用水膠體敷料， 使表皮軟化,深部組織損傷護理要點,減壓和預防剪切力制定營養(yǎng)食譜，糾正經驗營養(yǎng)不良治療和控制并發(fā)癥鹽水清洗清創(chuàng)前使用泡沫或水膠體敷料水凝膠自溶性清創(chuàng)結合保守性銳器清創(chuàng)逐步分次

21、清除壞死組織，清創(chuàng)后準確分期，按照3、4期壓瘡處理方案執(zhí)行至少每周測量評估1次傷口處理效果，根據結果調整方案,不可分期（不明確分期）,全層皮膚和組織缺失傷口床被腐肉和/焦痂掩蓋，不能確認組織缺失的程度傷口基底被腐肉和/或焦痂完全覆蓋。,不可分期（不明確分期）,進一步描述傷口的真正深度需將腐肉或焦痂完全清除后才能確定足跟處穩(wěn)定的焦痂（干燥、黏附著、完整而沒有紅斑或起伏），作為“機體自然的（或生物的）屏障”，不應去除。,不可分期

22、（不明確分期）,處理當傷口無法確定屬于哪一期時，應記錄無法確定，而不是猜測記錄于幾期當傷口覆蓋焦痂或壞死組織無法界定時，應先清除傷口內焦痂和壞死組織，再確定分期傷口處理與3、4期壓瘡方法相同,病例（一例不可分期壓力性損傷的護理）,患者，女性，44歲，身高160cm,體重52kg. 2013年7月10日主因抑郁癥3年，雙下肢乏力5天，加重伴發(fā)熱、意識模糊7小時入院,生活不能自理入院診斷:急性腎功能衰竭、腎性高血壓、2型糖尿病

23、、高糖高滲性昏迷、低血容量休克、橫紋肌溶解、肺感染、急性胰腺炎、上消化道出血、重度脂肪肝、骶尾部壓瘡,綜合治療,全身治療：多科室協(xié)作，內分泌、腎內、消化、肝膽外科等多科會診，下病危通知，行床旁血透、堿化尿液、保護腎功能、保肝、保護細胞膜、降血糖、糾正低鈉血癥局部治療：解除易感因素、控制局部感染、清除壞死組織、促進組織生長心理護理：做好心理疏導，增強戰(zhàn)勝疾病的信心,傷口評估（首次 ：2013-08-02）,傷口部位：骶尾部傷口大小：

24、7㎝×11㎝傷口顏色：全部為黑色結痂滲 出 液：少量滲出，有膿性分泌物傷口周圍：傷口周圍紅腫,皮溫 高,傷口治療（首次：2013-08-02）,碘伏消毒，剪開黑痂邊緣，生理鹽水清洗創(chuàng)面，蘸干敷料：德濕潔+優(yōu)拓S.S.D+紗布 +優(yōu)力舒固定換藥：每周2次（或外敷料浸濕 1/2~2/3時）

25、,傷口治療（治療10天：2013-08-12）,生理鹽水清洗創(chuàng)面，去除黑痂，蘸干敷料：優(yōu)拓S.S.D+紗布+優(yōu)力舒 固定換藥：每周2次（或外敷料浸濕1/2~2/3時）,傷口評估（治療24天：2013-08-26）,傷口部位：骶尾部,打開敷料發(fā)現(xiàn)一條蛆蟲傷口大?。?㎝×11㎝×4㎝傷口顏色： >50%為紅色組織，<50%為黃色組織滲 出 液：大量滲液，惡臭傷口周圍：無紅腫,蛆蟲,傷口治療（治

26、療24天： 2013-08-26）,生理鹽水清洗創(chuàng)面，清除黃色組織，夾除蛆蟲，甲硝唑濕敷5分鐘，生理鹽水棉球蘸干敷料：德濕銀+曼多夫+優(yōu)力舒固定換藥：滲液大量，隔日換藥一次（或外敷料浸濕1/2~2/3時）全身用藥：抗生素治療,傷口評估（治療54天：2013-09-25）,傷口部位：骶尾部傷口大小：4.5㎝×9.5㎝×3.5㎝ ，上皮爬行傷口顏色：100%為紅色組織，4點-6點新

27、生肉芽高于皮 膚滲 出 液：大量滲液傷口周圍：新生上皮組織有浸漬,,傷口治療（治療54天：2013-09-25）,搔刮炎性肉芽，生理鹽水清洗創(chuàng)面，生理鹽水棉球蘸干敷料：愛可欣+生長因子+紗布+美固固定 美鹽+紗布+美固固定浸漬皮膚用皮膚保護膜換藥：每周換藥2次,傷口評估（治療82天：2013-10-23）,傷口部位：骶尾部傷口大小：左側約為1cm×1.5cm、右側約為 2

28、cm×2.5cm×2cm,右側傷口炎性肉芽增生傷口顏色：100%為紅色組織滲 出 液：中量滲液,傷口治療（治療82天：2013-10-23）,生理鹽水清洗創(chuàng)面，搔刮炎性肉芽敷料：左側：表皮生長因子凝膠+優(yōu)拓S.S.D 右側：美鹽+紗布+美固固定 換藥：每周換藥2次,,17天,,31天,55天,67天,效果評價 （ 治療82天）,,82天,護理體會,控制血糖，低鹽低脂糖尿病飲食，加強營養(yǎng)有抑

29、郁癥，做好心理護理,每次換藥看傷口變化，增強自信心病情復雜，定期復查血液分析、生化全項、血沉對壓瘡的處理采取局部治療為主、全身治療為輔的綜合治療措施，更重要的是最大限度的消除危險因素根據患者傷口具體情況特點和變化，來選擇最適宜的敷料及治療方案壓瘡應強調預防為主， 加強健康宣教做好預防工作,不可分期處理要點,局部分次逐步清除壞死組織，特別注意患者和護理安全，以不引起出血和創(chuàng)傷為原則根據患者病情和主觀愿望，制定可行的短期目標和中長

30、期目標至少每周測量壓瘡傷口大小，評價并評估一次，以此為依據結合患者病情變化調整敷料和措施,不可分期處理要點,與患者及家屬溝通，定期反饋治療效果，制定短期和中長期目標需獲得患者及家屬的理解和支持指導患者家屬及照顧者出院后在家庭中預防壓瘡的技巧和方法。如皮膚清潔和保護、使用減壓床墊及定時翻身、活動方式及活動量、執(zhí)行營養(yǎng)食譜等指導患者及家屬定期復診的時間和要求,醫(yī)療器械相關性壓力性損傷,該概念描述了損傷的原因醫(yī)療器械相關性壓力性損傷，

31、 是指由于使用用于診斷或治療 的醫(yī)療器械而導致的壓力性損 傷，損傷部位形狀通常與醫(yī)療 器械形狀一致。這一類損傷可以根據上述分期 系統(tǒng)進行分期。,醫(yī)療器械相關性壓力性損傷防護,避免醫(yī)療器械性損傷醫(yī)療器械之下和周圍的皮膚進行檢查至少每天二次，查看周圍組織有無壓力相關的損傷易于發(fā)生體位移動和/或表現(xiàn)出局限/全身水腫的患者，要更為頻繁的皮膚評估(每天二次以上）使用醫(yī)療器械時考慮成人及兒童均存在壓力性損傷風險對現(xiàn)有的醫(yī)療器械

32、審查，避免壓力及剪切力器械型號正確，佩戴合適，避免過度受壓醫(yī)療器械使用要遵照廠商意見防止使用時脫落，造成格外壓力,粘膜壓力性損傷,由于使用醫(yī)療器械導致相應部位粘膜出現(xiàn)的壓力性損傷。由于這些損傷組織的解剖特點，這一類損傷無法進行分期。,,壓瘡的預防,壓瘡的預防,支撐面,應用支撐面可有效降低壓瘡發(fā)生率。使用支撐面時仍需定時進行體位變換，并進行評估。在椅子或輪椅上使用減壓坐墊。醫(yī)用羊皮墊能有效降低壓瘡發(fā)生率。對于高危人

33、群，應用高級別的泡沫床墊比醫(yī)院普通泡沫床墊更好。,,壓瘡的預防,皮膚護理,受壓部位使用敷料可有效減小剪切力，預防壓瘡的發(fā)生。高危人群，可考慮使用多層軟硅膠類泡沫敷料。使用敷料也可預防醫(yī)療器械相關性壓瘡。應關注粘膠類敷料對皮膚的損害。保持皮膚適度濕潤可保護皮膚，有利于預防壓瘡。禁止對受壓部位用力按摩,,壓瘡的預防,營養(yǎng)支持,高?；颊?，額外提供高蛋白混合口服營養(yǎng)補充制劑。疾病不同階段調整合適的營養(yǎng)管理方式。定期進

34、行營養(yǎng)狀況的評估。補充適當?shù)牧蛩徜\等營養(yǎng)物質，可促進壓瘡的愈合。,,,2016,,,參考文獻,[1] NPUAP2016最新壓力性損傷專家共識[2] 程圣英, 冉林晉, 劉臘梅, 等. 壓瘡的綜合防治[J]. 中國康復理論與實踐, 2015 (2015 年 11): 1290-1293.[3]胡愛玲，鄭美春，李偉娟 .現(xiàn)代傷口與腸造口臨床護理實踐［M］.中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2010：19.[4] 劉雪萍, 孫素芬, 王涵.

35、 泡沫敷料治療對 Ⅱ 期壓瘡的臨床效果觀察[J]. 護士進修雜志, 2011, 26(15): 1405-1406.[5]鈔海蓮, 張慧, 路花寧, 等. 泡沫敷料預防頸椎后路手術患者術中發(fā)生顏面部壓瘡的效果[J]. 實用醫(yī)學雜志, 2015, 31(17): 2848-2850.[6]慈海，熊偉.堿性成纖維細胞生長因子聯(lián)合納米銀敷料促進燒傷殘余創(chuàng)面愈合的效果觀察[J].山東醫(yī)藥, 2017 57 (26):78-90.,,感謝聆聽