壓瘡的評(píng)估及預(yù)防概要

1、壓瘡的評(píng)估及預(yù)防,ICU：黃美燕,（一）壓瘡的最新定義,壓瘡是皮膚或皮下組織由于壓力、剪切力或摩擦力而導(dǎo)致的皮膚和皮下組織的局限性損傷，常發(fā)生在骨隆突處.95％以上的褥瘡發(fā)生于下半身的骨窿突上。67％ 的潰瘍發(fā)生于髖及臀部周?chē)?9％發(fā)生于下肢。比較典型的褥瘡發(fā)生部位為骶骨、股骨大轉(zhuǎn)子、坐骨粗窿、足跟及外踝。這些解剖部位是患者經(jīng)常不變換體位時(shí)產(chǎn)生褥瘡最危險(xiǎn)的部位。,（二）壓瘡的流行病學(xué),美國(guó)每年有250萬(wàn)例壓瘡需要住院治療，年住院治療

2、總費(fèi)用為110億美元每年1次全美和多國(guó)壓瘡調(diào)研現(xiàn)患率波動(dòng)在9.2%-15.5%5個(gè)歐洲國(guó)家的25所大學(xué)醫(yī)院和綜合醫(yī)院住院患者的壓瘡現(xiàn)患率為18.1%我國(guó)12所醫(yī)院共調(diào)查了39 951例患者, 壓瘡現(xiàn)患率在ICU最高為11.916%.,（三）評(píng)估,1.評(píng)估壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)2.評(píng)估患者其他內(nèi)源性和外源性危險(xiǎn)因素3.識(shí)別高危環(huán)境和高危人群4.定期評(píng)估和檢查皮膚5.移動(dòng)能力評(píng)估6.摩擦力和剪切力評(píng)估7.失禁評(píng)估8.評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)

3、,1.評(píng)估壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn),入院24小時(shí)進(jìn)行初次評(píng)估，根據(jù)不同的危險(xiǎn)程度決定每班次、每24h-48h或72h復(fù)評(píng)一次，或當(dāng)手術(shù)或病情加重時(shí)隨時(shí)復(fù)評(píng)ICU建議每班次復(fù)評(píng)一次,2.評(píng)估患者其他內(nèi)源性和外源性危險(xiǎn)因素,危險(xiǎn)因素：為增加壓瘡發(fā)生機(jī)會(huì)的因素，分為內(nèi)源性和外源性危險(xiǎn)因素內(nèi)源性危險(xiǎn)因素：患者自身存在、護(hù)理只能監(jiān)測(cè)和部分干預(yù)的因素外源性危險(xiǎn)因素：非患者自身存在、通過(guò)護(hù)理干預(yù)能夠加以控制或消除的因素,（1）已確認(rèn)的危險(xiǎn)因素,全身疾?。?/p>

4、糖尿病、卒中、多發(fā)性硬化、惡性腫瘤、營(yíng)養(yǎng)不良和脫水住院和手術(shù)時(shí)間：長(zhǎng)期住院、手術(shù)時(shí)間≥ 4小時(shí)健康史：有壓瘡史、吸煙史、用藥史（鎮(zhèn)靜劑、安眠藥、鎮(zhèn)痛藥和非甾體類(lèi)抗炎藥）最近有明顯體重下降有急診住院經(jīng)歷有拒絕護(hù)理的情況,（2）特殊人群的危險(xiǎn)因素及其危險(xiǎn)性,臀部骨折患者：高齡（≥ 71歲）、皮膚潮濕、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病和肺部疾病等呼吸監(jiān)護(hù)患者：組織水腫、住院時(shí)間≥ 96h、呼氣末正壓通氣等肥胖患者：管道和導(dǎo)管的壓力在皮膚皺褶處

5、發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)增加ICU患者：有潮濕且正在接受升壓治療、有貧血和/或有大便失禁其壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)可能增加4倍脊髓損傷患者：截癱、肌張力增高和大小便失禁、壓瘡史、手術(shù)修復(fù)史、癱瘓范圍、長(zhǎng)期吸煙史、低蛋白血癥、感染和心理因素等,3.識(shí)別高危環(huán)境和高危人群,（1）壓瘡危險(xiǎn)增加的環(huán)境（2）壓瘡危險(xiǎn)增加的群體,（1）壓瘡危險(xiǎn)增加的環(huán)境,急重癥住院的成人和兒童ICU、長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)如護(hù)理之家、臨終關(guān)懷醫(yī)院均為壓瘡發(fā)生的高危因素,（2）壓瘡危險(xiǎn)增加

6、的群體,有臀部骨折或生活長(zhǎng)期需要照護(hù)的老人發(fā)生足跟壓瘡的危險(xiǎn)很高ICU患者在入住72h內(nèi)容易發(fā)生壓瘡尤其是容易發(fā)生在足跟部新生兒和低齡兒童（小于3歲）有高度危險(xiǎn)，其頭枕部是壓瘡發(fā)生的最常見(jiàn)部位,4.定期評(píng)估和檢查皮膚,患者住院時(shí)護(hù)士應(yīng)該進(jìn)行從頭至腳檢查其皮膚檢查時(shí)應(yīng)注意移開(kāi)衣著、鞋子、足跟和手肘保護(hù)物、矯正裝置和保護(hù)套等以后至少每天檢查一次重點(diǎn)檢查骨隆突處皮膚的完整性、顏色等,7.失禁的評(píng)估,（1）評(píng)估失禁與壓瘡的關(guān)系（2）

7、評(píng)估壓瘡相關(guān)性皮炎（3）評(píng)估失禁的內(nèi)容,（1）評(píng)估失禁與壓瘡的關(guān)系,糞便含有腐蝕性的細(xì)菌和酶類(lèi)酶類(lèi)可以轉(zhuǎn)化尿素變成氨→ 提高皮膚pH堿性狀態(tài)下皮膚對(duì)于其他刺激物變得敏感和更容易受傷突發(fā)壓瘡的危險(xiǎn)增加4倍,（2）評(píng)估壓瘡相關(guān)性皮炎,失禁相關(guān)性皮炎：由尿或便失禁頻繁刺激皮膚引起的局部炎癥，又稱(chēng)接觸性皮炎或刺激性皮炎部位：多在皮膚皺褶處臨床表現(xiàn)：紅色或淡紅色、刺痛或發(fā)癢、散在或成片的部分皮層傷口,（3）評(píng)估失禁的內(nèi)容,評(píng)估以前和當(dāng)

8、前排便/排尿習(xí)慣、如廁計(jì)劃治療和皮膚護(hù)理策略確定失禁類(lèi)型描述失禁的起病、持續(xù)時(shí)間、加重和緩解因素確定是否需要咨詢(xún)醫(yī)生,（二）壓瘡的預(yù)防措施,1.降低壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)2.改善營(yíng)養(yǎng)3.患者和照護(hù)者教育,1.降低壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn),（1）減少皮膚組織所承受的壓力（減壓）（2）減少或避免摩擦力和剪切力（3）管理失禁,（1）減少皮膚組織所承受的壓力（減壓）,1）翻身頻度2）坐位時(shí)的減壓3）減壓裝置或敷料,1）翻身頻度,翻身頻度為2h

9、/次，使用有效的減壓床床墊后可延長(zhǎng)至4h/次急性脊髓損傷患者由于微血管功能障礙需要更加頻繁的翻身頻度（少于2h/次）,2）坐位時(shí)的減壓,坐輪椅時(shí)要求患者定時(shí)雙手撐起使臀部抬離輪椅面或30度斜倚在輪椅上或60度前傾減少臀部壓力有壓瘡危險(xiǎn)的急性疾病患者一次坐起不能長(zhǎng)于2h，間隔時(shí)間不能少于1h鼓勵(lì)坐位時(shí)可以自己變換姿勢(shì)者每15分鐘抬起臀部緩解壓力一次由照護(hù)者幫助坐位時(shí)不能改變體位者改變體位至少每小時(shí)一次,3）減壓裝置或敷料,減壓裝置

10、或敷料作為翻身的輔助手段，不能替代翻身計(jì)劃交替充氣墊或動(dòng)態(tài)空氣墊或空氣懸浮床能降低壓瘡發(fā)生率高品質(zhì)泡沫床墊可用于預(yù)防高齡和有股骨頸部骨折的患者發(fā)生壓瘡足跟保護(hù)裝置應(yīng)將枕頭縱向放置在小腿腓腸下使足跟部懸空側(cè)臥時(shí)使用楔形墊保持30度斜側(cè)臥位以緩解大轉(zhuǎn)子處的壓力肥胖的患者側(cè)臥位時(shí)需使用枕頭或其他減壓裝置下垂的腹部皮膚避免受壓不提倡使用圓形環(huán),,,,,,,,,,,,,（2）減少或避免摩擦力和剪切力,1）使用敷料降低摩擦力和剪切力2

11、）使用裝置避免剪切和摩擦力3）采用特殊性體位預(yù)防剪切和摩擦力4）避免按摩骨隆突處,1）使用敷料降低摩擦力和剪切力,骨隆突處應(yīng)用透明薄膜或水膠敷料可減少摩擦力的機(jī)械損傷老年患者足跟部使用水膠體或薄膜敷料時(shí)能夠顯著減少剪切力透明薄膜可以用于呼吸機(jī)輔助呼吸的患者面部，以保護(hù)皮膚免于面罩所致的損傷,2）使用裝置避免剪切和摩擦力,用床單或抬舉裝備去改變體位或轉(zhuǎn)運(yùn)患者，可以避免因牽拉或拖拽造成的摩擦損傷有躁動(dòng)或難以控制肌肉痙攣的患者，需要

12、采用特殊裝置保護(hù)手肘和足跟部,3）采用特殊性體位預(yù)防剪切和摩擦力,進(jìn)餐或?qū)Ч芪故澈髴?yīng)平臥1h可能時(shí)使用頭頂?shù)跫軝跅U協(xié)助患者移動(dòng)使用30度斜側(cè)臥位能夠增加受力面積、減小單位體表面積的壓力和預(yù)防下滑及剪切力相關(guān)的損傷,4）避免按摩骨隆突處,按摩對(duì)壓瘡預(yù)防的有效性證據(jù)不足有研究證明按摩會(huì)升高局部皮膚溫度、增加局部耗氧對(duì)預(yù)防壓瘡無(wú)益有害,（3）管理失禁,1）清洗皮膚2）保護(hù)皮膚3）貼身紙尿褲4）留置導(dǎo)管,1）清洗皮膚,使用pH為中

13、性的清潔劑溫柔的清洗皮膚會(huì)陰皮膚清潔劑比傳統(tǒng)肥皂和水更有效毛巾會(huì)增加皮膚表面的摩擦力平滑編織的一次性布比毛巾更好塊狀肥皂有使皮膚干燥的趨勢(shì)，使皮膚表面呈現(xiàn)堿性，將增加組織損傷的危險(xiǎn),2）保護(hù)皮膚,失禁皮膚保護(hù)劑：乳霜、軟膏、糊劑和可形成薄膜的皮膚保護(hù)劑保護(hù)皮膚免受刺激保持完整的皮膚頻繁糞失禁或糞尿失禁個(gè)體，建議使用皮膚保護(hù)劑以預(yù)防失禁相關(guān)性皮炎,3）貼身紙尿褲,不建議使用貼身紙尿褲管理長(zhǎng)期大便失禁有失禁相關(guān)性皮炎的危險(xiǎn)

14、大便失禁者建議使用袋裝裝置或大便失禁專(zhuān)業(yè)裝置外接糞便保護(hù)皮膚,4）留置導(dǎo)管,當(dāng)糞便失禁增加壓瘡危險(xiǎn)或?qū)е聣函徏又貢r(shí)可考慮使用留置腸導(dǎo)管管理糞便 尿失禁給予留置導(dǎo)尿。預(yù)防進(jìn)一步刺激皮膚和污染壓瘡,2.改善營(yíng)養(yǎng),進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，保持足夠的營(yíng)養(yǎng)符合患者的愿望和情況，提供個(gè)體營(yíng)養(yǎng)和降低壓瘡危險(xiǎn)最少熱量供應(yīng)量為30-35Kcal/day.kg蛋白質(zhì)1.25-1.5g/day.kg,3.患者和照護(hù)者教育,定期檢查患者皮膚：注意皮膚顏色、皮

15、膚溫度、皮膚質(zhì)地遵循恰當(dāng)?shù)钠つw護(hù)理計(jì)劃：用中性或弱酸性的肥皂和溫水清洗皮膚采取措施減少摩擦力/剪切力：翻身時(shí)托起患者或穿著長(zhǎng)袖睡衣和短襪定時(shí)翻身和變換體位的技巧營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充和監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)體重減輕、食欲差或干擾進(jìn)食的胃腸道改變，保持足夠的營(yíng)養(yǎng)和液體攝入,4.效果評(píng)價(jià),效果評(píng)價(jià)分為環(huán)節(jié)效果評(píng)價(jià)和終末效果評(píng)價(jià)環(huán)節(jié)效果主要有減壓墊的效果評(píng)價(jià)壓瘡預(yù)防終末指標(biāo)是有無(wú)壓瘡發(fā)生分類(lèi)：（1）評(píng)價(jià)減壓墊的效果 （2）評(píng)價(jià)終末效

16、果,（1）評(píng)價(jià)減壓墊的效果,動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)減壓墊是否適合用于患者使用方法為手掌向上插入患者床墊或坐墊下，如果床墊的厚度薄于一英尺，表明床墊不能有效減壓和預(yù)防壓瘡，應(yīng)該更換床墊或坐墊避免使用泡沫環(huán)或圓環(huán)型裝置，增加此部位的水腫和靜脈充血,（2）評(píng)價(jià)終末效果,壓瘡發(fā)生的性質(zhì)是可免性還是難免性壓瘡可免性壓瘡為未采取上文一項(xiàng)以上措施而發(fā)生的壓瘡難免性壓瘡為盡管采取了上文中所有措施仍然發(fā)生的壓瘡,現(xiàn)代護(hù)理的發(fā)展方向——防治結(jié)合,“預(yù)防壓瘡的發(fā)生