logo壓瘡的評估與護理

1、壓瘡的評估與護理,定義,壓瘡是皮膚或淺在組織由于壓力，或復(fù)合剪力或摩擦力而導(dǎo)致的皮膚、肌肉和皮下組織的局限性損傷，常發(fā)生在骨隆突處，有很多相關(guān)因素或影響因素與其相關(guān)。

2、 美國國家壓瘡咨詢小組 ---WCET，2007年第27卷第3期

3、,壓瘡發(fā)生率,壓瘡—發(fā)生率(國外有關(guān)資料統(tǒng)計)住院老年人，發(fā)生率為10％～25％。急救醫(yī)院，發(fā)生率為9.2％。一般醫(yī)院的發(fā)生率為3％～14％。患病未入院而在家中治療發(fā)生率為50%壓瘡病人的護理量增加50%,目前臨床存在問題,對評估不夠重視，也沒有良好地掌握評估工具； 沒有壓瘡發(fā)生率和患病率的基數(shù)值； 新發(fā)壓瘡存在漏報情況； 無論醫(yī)務(wù)人員還是病人、家屬都還在使用一些過時或不恰當(dāng)?shù)姆椒ê褪侄危?對新型敷料的選擇和使用有

4、待更好地學(xué)習(xí)和實踐。,預(yù)防壓力的誤區(qū)一,對于水腫和肥胖者，氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫同時妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，不宜使用。,,Coloplast Academy--- Management,,,預(yù)防壓力的誤區(qū)二,局部按摩使骨突出處組織血流量下降，組織活檢顯示該處組織水腫，分離。應(yīng)避免以按摩作為各級壓瘡的處理措施。,6,,Coloplast Academy-anagement,,,預(yù)防摩擦力的誤區(qū),1.頻繁、過度清潔皮膚,

5、,,2.熱水或酒精等消毒劑擦拭皮膚,3.獨自搬動危重患者,,,預(yù)防潮濕的誤區(qū),使用烤燈等使皮膚干燥→組織細胞代謝及需氧量增加進而造成細胞缺血、甚至壞死。,,Coloplast Academy----nd Management,,,,,涂抹凡士林、氧化鋅膏等油性劑→無透氣性，亦無呼吸功能，其水分蒸發(fā)量維持在一個較低水平上，遠低于正常皮膚的水分蒸發(fā)量，導(dǎo)致皮膚浸漬。,9,Braden評分表,4-23分表示潛在壓瘡危險，≤16分表示病人處于危

6、險中,Braden簡化表,,臥床患者截癱患者大小便失禁患者坐輪椅患者大手術(shù)后患者營養(yǎng)不良危重病患者意識不清患者,適應(yīng)癥,,,,,測評頻度,首次評估：患者入院后2小時內(nèi)由負責(zé)護士評估記錄。評分結(jié)果≤12分需填寫壓瘡預(yù)警報告表。再次評估：⑴評分結(jié)果13-16分每周2次評分，此后根據(jù)病情進行評估⑵ICU患者和評分結(jié)果≤12分者需每日評估記錄⑶病情變化時要隨時評估,按傷口顏色分,黑色傷口（黑色期）黃色傷口（黃色期）紅色

7、傷口（紅色期）粉色傷口（粉色期）,黑色傷口（Black）,黑色壞死組織：清創(chuàng)膠＋潰瘍貼/透明貼,黃色傷口（Yellow）,,黃色腐肉：清創(chuàng)膠＋泡沫敷料,紅色傷口（Red）,肉芽生長期：潰瘍糊/藻酸鹽＋泡沫敷料。,粉色傷口（Pink）,上皮爬行期：透明貼/潰瘍貼,傷口描述,傷口位置傷口大小傷口顏色傷口周圍皮膚傷口滲液有無伴隨癥狀,壓瘡的分級——國際分級方法,標準分級(2009)可疑深部組織損傷期：皮膚完整，局部黑紫

8、，或有水皰，伴有硬結(jié)、疼痛Stage 1:皮膚完整,在受壓發(fā)紅區(qū)手指下壓,皮膚顏色沒有變白.Stage 2:皮膚損失表皮或真皮,成表淺性潰瘍.Stage 3:傷口侵入皮下組織,但尚未侵犯肌膜. Stage 4:傷口壞死至肌肉層,骨骼,肌腱等不可分期：全皮層缺損，有焦痂或腐肉覆蓋,Coloplast Acdemy----Wound,Ⅰ期壓瘡 皮膚完整，常在骨隆突處皮膚出現(xiàn)局限性紅斑。深色皮膚可能沒有明顯的

9、蒼白改變，顏色可能與周圍的皮膚不同。 對于1期壓瘡和懷疑有深部組織損傷的深膚色患者，單純采用視診難以檢查到。當(dāng)皮膚完整的情況下，可通過評估皮溫、皮膚顏色、組織硬度（尤其是柔軟或堅硬）及疼痛，來區(qū)分正常皮膚與受損皮膚。 處理方案：使用水膠體敷料（潰瘍貼/透明貼）——促進血運，改善壓紅和淤血,壓瘡的分期,www.themegallery.com,壓瘡的分期,Ⅱ期壓瘡 部分表皮和真皮缺失，呈現(xiàn)一個淺

10、的開放的潰瘍，表現(xiàn)為一個粉紅色的創(chuàng)傷部位，無組織脫落，也可呈現(xiàn)為一個完整的或開放的/破裂的充血性水泡。 當(dāng)壓瘡表現(xiàn)為開放性時（特別是Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期壓瘡和不可分期壓瘡），可通過評估皮膚的熱度、柔軟度、疼痛或者組織硬度的變化，來確定炎癥的程度和可能的蜂窩組織炎和/或潛行。 處理方案：保護皮膚，避免感染。除繼續(xù)加強上述措施外，對未破的小水皰應(yīng)減少摩擦，防感染，可任其自行吸收，也可用無菌注射器抽出水皰內(nèi)液體后覆蓋水膠體敷料（如

11、透明貼）；大水皰可使用無菌刀片或注射器針頭劃開切口，充分引流后，外面覆蓋水膠體敷料（潰瘍貼/透明貼）。,www.themegallery.com,壓瘡的分期,Ⅲ期壓瘡 失去全層皮膚組織，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露，皮下脂肪可以看見。組織脫落可以表現(xiàn)出來，但組織脫落的深度不太明確。可能包括包括竇道或潛行。 第Ⅲ期壓瘡壓瘡的深度隨解剖位置的不同而變化。鼻梁、耳朵、枕部和踝部沒有皮下組織，所以潰瘍比較

12、淺表。相比之下，脂肪明顯過多的區(qū)域第Ⅲ期壓瘡可能就非常深，但未能看見或觸及骨骼和肌腱Ⅳ期壓瘡 失去全層皮膚組織伴骨、肌腱或肌肉外露。局部可出現(xiàn)組織脫落或焦痂。通常包括潛行和竇道。 第Ⅳ期壓瘡的潰瘍可延伸至肌肉和支撐結(jié)構(gòu)（筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊），可導(dǎo)致骨髓炎?？煽匆娀蛑苯用酵饴兜墓腔蚣‰?。,www.themegallery.com,III-IV度壓瘡的處理方案,干痂：清創(chuàng)膠＋潰瘍貼/透明

13、貼黑色壞死組織/黃色腐肉：清創(chuàng)膠＋泡沫敷料肉芽生長期：潰瘍糊/藻酸鹽＋泡沫敷料竇道（潛行）： 1）滲出液多者：藻酸鹽填充條＋泡沫敷料 2）滲出液少者: 潰瘍糊＋泡沫敷料感染傷口：銀離子敷料,,www.themegallery.com,壓瘡的分期--,組織損傷的可疑深度 潛在的軟組織受壓力或剪切力的損害，可導(dǎo)致完整的皮膚一些局限區(qū)域的色素改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或?qū)е鲁溲乃?。與

14、周圍的組織相比，這些區(qū)域的軟組織之前可能有疼痛、堅硬、成糊狀、潮濕、發(fā)熱或冰冷。,,,www.themegallery.com,,,壓瘡的分期,組織損傷的可疑深度 在膚色較深部位，深部組織損傷可能難愈檢測出。厚壁水泡覆蓋下的組織損傷會更嚴重，創(chuàng)面可能會進一步發(fā)展，形成薄的焦痂覆蓋，這時即使輔以最合適的治療，病變可迅速發(fā)展，暴露多層皮下組織。,堅硬疼痛,壓瘡的分期,不可分期階段

15、 失去全層皮膚組織，潰瘍的底部被傷口床的腐肉（包括黃色、黃褐色、灰色、綠色和褐色）和痂皮（黃褐色、褐色或黑色）覆蓋。 只有足夠的腐痂或痂皮脫落，才能確定真正的深度和分期。踝部的焦痂是穩(wěn)定的（干燥、黏附牢固、完整且無紅斑或波動的）可以作為身體自然屏障（或生物的）屏障，不應(yīng)移除。處理方案：清創(chuàng)膠＋泡沫敷料,,,www.themegallery.com,總結(jié),(1)淤血紅潤期：防止局部繼續(xù)受壓；增加翻身次數(shù)；局部皮

16、膚用水膠體敷料（透明貼、潰瘍貼）或者減壓貼保護。(2)炎癥浸潤期：水膠體敷料（透明貼、潰瘍貼）覆蓋；有水泡者，先覆蓋透明貼再用無菌注射器抽出水泡內(nèi)的液體；避免局部繼續(xù)受壓；促進上皮組織修復(fù)。(3)潰瘍期：有針對性地選擇各種治療護理措施，定時換藥，清除壞死組織，增加營養(yǎng)攝入，促進創(chuàng)面愈合。評估全面、準確；處理得當(dāng)！,,www.themegallery.com,社會經(jīng)濟影響,使住院時間加倍增加了死亡率身體和精神的負擔(dān)增加

17、治療成本高增加工作量,,,www.themegallery.com,現(xiàn)代護理的發(fā)展方向——防治結(jié)合,提高護理效率 、護理質(zhì)量著重效果、節(jié)省成本,,Coloplast Academnt,預(yù)防勝于治療,10 March 2024,措 施,護理目標,評 估,患者無壓瘡發(fā)生,壓瘡的預(yù)防,患者及家屬獲得預(yù)防壓瘡的知識和措施,易感人群的評估壓瘡危險因素評估,壓力的預(yù)防,,,間歇充氣床墊,泡沫敷料,靠墊,摩擦力的預(yù)防,水膠體敷料,翻身

18、床,正確的翻身手法,摩擦力的預(yù)防——足部,足背：支架,足跟：康惠爾透明貼,內(nèi)外踝：康惠爾潰瘍貼/透明貼,潮濕的預(yù)防,防止大小便浸漬局部皮膚，可用皮膚保護膜；,,Coloplast Academy----Wound Management,不能烤燈，不能涂油，那我們還能做什么？,尿疹和臀紅的治療,35,,溫水清洗會陰部或肛周皮膚，并擦干；噴灑潰瘍粉于尿疹或臀紅破潰處，護膚粉與破潰面結(jié)合形成凝膠；將浮粉用棉簽去除，涂抹皮膚保護膜。,,謝