產(chǎn)科dic大出血的麻醉處理

1、產(chǎn)科DIC大出血的麻醉處理,2017年2月病例討論,病史簡(jiǎn)述,患者女，39歲，體重40Kg，因“停經(jīng)36周+5天，下腹陣痛3小時(shí)余，陰道流液45分鐘”入院。診斷：1、妊娠合并子宮疤痕；2、孕3產(chǎn)1宮內(nèi)妊娠36周+5天 早產(chǎn)臨產(chǎn)；3、胎兒窘迫。擬急診送手術(shù)室行子宮子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。2017-1-14 00：25送手術(shù)室，入室后因產(chǎn)婦宮縮較強(qiáng)，宮口開(kāi)全，于00:43經(jīng)陰道分娩一女活嬰，娩出嬰兒后測(cè)血壓 100/83mmHg，心率

2、 82次/分。在縫合會(huì)陰傷口時(shí)陰道及宮腔活動(dòng)性出血，查子宮收縮欠佳；急查血常規(guī)示：HGB 112g/L，血小板 107×109/L。繼續(xù)予傷口縫合，并加強(qiáng)子宮收縮。,02:19見(jiàn)會(huì)陰傷口繼續(xù)滲血不止，02:30給予開(kāi)放雙管，輸血、抗休克治療。04:20行宮腔內(nèi)放置球囊壓迫止血，此時(shí)估計(jì)出血2000ml，測(cè)血壓89/51mmHg。心率：108次/分04:37復(fù)查血常規(guī)示： HGB 66g/L，血小板84×10E

3、9/L放置球囊后仍見(jiàn)產(chǎn)婦陰道有活動(dòng)性出血，子宮收縮差，測(cè)血壓81/50mmHg，心率：110次/分，尿量不詳，此時(shí)估計(jì)出血2200ml。此時(shí)產(chǎn)科醫(yī)生考慮宮腔球囊止血效果不理想，并有可能子宮疤痕處裂傷，需立即行剖腹探查術(shù)。,5:30行剖腹探查，子宮次全切除術(shù)。此時(shí)仍見(jiàn)手術(shù)切口和會(huì)陰傷口滲血不止。06:00輸注紅細(xì)胞3U及血漿300ml，并給予去甲腎上腺素維持血壓在90~130/50~70mmHg,心率65-100次/分。查患者四

4、肢冰冷，面色蒼白。尿量約50ml。6:10復(fù)查凝血功能示：凝血酶原時(shí)間（PT） 27s，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)值(INR )2.25，部分凝血活酶時(shí)間（APTT）56.2s，纖維蛋白原（FIB）測(cè)不出，凝血酶時(shí)間（TT）77s。,7:45測(cè)凝血功能，APTT 60.1s,D-二聚體3.81mg/L，PT、FIB、TT測(cè)不出。當(dāng)時(shí)聽(tīng)診雙肺呼吸音清，未聞及濕羅音。9：24予輸注冷沉淀10u，血漿400ml，紅細(xì)胞4.5u。 此時(shí)患者四肢稍

5、暖，面色稍蒼白，傷口滲血減少。10:03復(fù)查血常規(guī)示血紅蛋白36g/L,血小板33×10E9/L。10：59復(fù)查凝血功能：PT 25.5s，INR 2.13，APTT 69.3s，F(xiàn)IB 0.45，TT 29.9s ，D-二聚體 2.75mg/L 。11:55帶管送ICU繼續(xù)治療。大約21:00產(chǎn)婦清醒并拔除氣管導(dǎo)管，生命體征平穩(wěn)。,問(wèn)題,1、對(duì)此產(chǎn)婦需剖腹探查，應(yīng)選擇何種麻醉方式？選擇何種麻醉藥品？為什么？

6、2、產(chǎn)后產(chǎn)婦凝血功能異常的原因?如何處理？,次產(chǎn)婦麻醉經(jīng)過(guò),麻醉過(guò)程：1）5:30行麻醉誘導(dǎo)：舒芬太尼15ug，羅庫(kù)溴銨25mg，氯胺酮100mg，5:32順利完成插管，麻醉維持：瑞芬太尼泵注+1~1.5%七氟烷吸入+羅庫(kù)溴銨分次靜推維持麻醉；術(shù)中泵注去甲腎上腺素維持血壓，維持術(shù)中血壓在90~130/50~70mmHg,心率65-100次/分。11:55帶管送ICU繼續(xù)治療。大約21:00產(chǎn)婦清醒并拔除氣管導(dǎo)管，生命體征平穩(wěn)。2

7、）術(shù)中總共輸入晶膠體約5980ml，紅細(xì)胞懸液10.5u，新鮮冰凍血漿1000ml，冷沉淀10U。,原因分析,本例患者特點(diǎn)：1）疤痕子宮；2）經(jīng)陰道急產(chǎn)；3）營(yíng)養(yǎng)不良。以上原因都有可能導(dǎo)致產(chǎn)后DIC的發(fā)生。DIC不是一種獨(dú)立的疾病，而是某些臨床已明確診斷的疾病伴有的、以廣泛血管內(nèi)凝血和出血傾向?yàn)樘卣鞯闹虚g發(fā)病環(huán)節(jié)或并發(fā)癥。DIC是指在某些致病因子作用下，凝血因子和血小板被激活，大量凝血物質(zhì)進(jìn)入血循環(huán)，引起血管內(nèi)微血栓形成，同時(shí)或繼發(fā)

8、纖溶亢進(jìn)，從而出現(xiàn)器官功能障礙、出血、貧血甚至休克的病理過(guò)程，主要特征為凝血功能失常。其臨床特點(diǎn)多變，實(shí)驗(yàn)室診斷方法也不統(tǒng)一，目前尚無(wú)一個(gè)確定的治療方案，常規(guī)的一些治療方法如肝素的使用，都未經(jīng)過(guò)嚴(yán)密的科研論證。以前稱之為消耗性凝血，實(shí)際上DIC過(guò)程中消耗的成分并不多見(jiàn)，在整個(gè)妊娠過(guò)程中均可因不同的疾病而并發(fā)DIC，尤其是在孕晚期及分娩期發(fā)生最多，是嚴(yán)重影響孕產(chǎn)婦生命的一種嚴(yán)重并發(fā)癥。產(chǎn)科DIC的特點(diǎn)是起病快、突然，發(fā)展迅速，以羊水栓

9、塞、胎盤早期剝離、重癥妊高征多見(jiàn)。一旦發(fā)生DIC 應(yīng)積極結(jié)束分娩，去除子宮內(nèi)容物，阻斷外源性凝血物質(zhì)，病情可迅速好轉(zhuǎn)，自然緩解。必要時(shí)不失時(shí)機(jī)的使用抗凝劑防止DIC 的發(fā)展。,DIC診斷的一般標(biāo)準(zhǔn),1、在易致DIC的基礎(chǔ)疾病，如感染、惡性腫瘤、病理產(chǎn)科、大型手術(shù)及創(chuàng)傷等；　　2、有以下二項(xiàng)以上臨床表現(xiàn)：　　1）嚴(yán)重或多發(fā)性出血傾向；　　2）不能用原發(fā)病解釋的微循環(huán)障礙或休克；　　3）廣泛性皮膚、粘膜栓塞、灶性缺血性壞死、脫落及潰

10、瘍形成，或不明原因的肺、腎、腦等臟器功能衰竭；　　4）抗凝治療有效。,DIC診斷的一般標(biāo)準(zhǔn),3、實(shí)驗(yàn)室檢查符合以下條件：　　1）同時(shí)有下列三項(xiàng)以上實(shí)驗(yàn)異常：　　A.血小板計(jì)數(shù)＜100×10E9/L（白血病、肝病4.0g/L或進(jìn)行性下降；　　C.3P試驗(yàn)陽(yáng)性，或血漿FDP>20mg/L（肝病>60mg/L）或血漿D-二聚體水平較正常增高4倍以上（陽(yáng)性）；　　D.PT延長(zhǎng)或縮短3s以上（肝病>5s），A

11、PTT延長(zhǎng)或縮短10s以上；　　E.AT-Ⅲ活性800mg/L或凝血酶調(diào)節(jié)蛋白（TM）較正常高2倍以上。,產(chǎn)科DIC臨床表現(xiàn),1.明顯而嚴(yán)重的術(shù)野出血、陰道出血為其主要表現(xiàn)。2.血壓下降，煩躁、呼吸困難，四肢發(fā)涼，少尿等休克表現(xiàn)。3.部分病例表現(xiàn)為多部位出血。4.實(shí)驗(yàn)室檢查：血小板計(jì)數(shù)<10*10E9/L，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)3s以上，纖維蛋白原含量下降<115g/L，3P實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，D-2聚體比正常增高4倍以上。,麻醉處

12、理難點(diǎn),1.產(chǎn)科醫(yī)生對(duì)子宮的留與切。2.麻醉醫(yī)生對(duì)病情變化的判斷。3.產(chǎn)科DIC持續(xù)時(shí)間極短，DIC各期見(jiàn)間存在著交叉重疊想象。早期發(fā)現(xiàn)很困難。,治療原則,1)治療采取積極治療原發(fā)病，去除病因，對(duì)于無(wú)法控制的出血及早切除子宮。2）抗休克治療，補(bǔ)充血容量，糾正酸中毒，在大量輸血及補(bǔ)充凝血因子的同時(shí)補(bǔ)充凝血因子抗體。3）早期應(yīng)用小劑量肝素，具體用法是，首次劑量25u加入生理鹽水內(nèi)靜脈滴注，以后隔4-6h靜脈滴注肝素25u+生理鹽水1

13、00ml，6-15滴/min，不需檢測(cè)凝血時(shí)間，病情好轉(zhuǎn)后，逐漸減量至停藥。4）利用麻醉醫(yī)生嫻熟的心肺復(fù)蘇技能，正確地掌握輔助呼吸的指征，保證足夠的氧供和有效血容量。5）應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。6)產(chǎn)后大出血患者早期輸注冷沉淀可有效防止并發(fā)DIC，對(duì)早期DIC患者可有效阻止DIC的繼續(xù)發(fā)展，重建凝血機(jī)制，恢復(fù)機(jī)體功能，提高治療效果，并有效節(jié)約血源。,次產(chǎn)婦麻醉體會(huì),體會(huì)：1）產(chǎn)后大出血致DIC是產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥，尤其是急性型，死亡率極

14、高，臨床表現(xiàn)為出血、休克、器官功能障礙或衰竭、貧血，盡快實(shí)行手術(shù)，解除病因是治療中當(dāng)務(wù)之急。因此麻醉處理過(guò)程十分重要。2）產(chǎn)后大出血致DIC多發(fā)生休克，而休克又使DIC進(jìn)一步惡化，形成惡性循環(huán)，因此積極抗休克治療是治療產(chǎn)后大出血致DIC的關(guān)鍵。應(yīng)盡快開(kāi)放多路靜脈通路，及時(shí)補(bǔ)充有效循環(huán)血容量。補(bǔ)充血容量要快速、足量，維持循環(huán)穩(wěn)定。在補(bǔ)充晶體的同時(shí)合理應(yīng)用膠體，防止休克加重。3）DIC因消耗大量凝血因子，造成廣泛滲血、出血，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充各

15、種血液成分，輸注紅細(xì)胞可有效增加循環(huán)血容量，提高血液的攜氧能力，改善微循環(huán)。如無(wú)條件輸注血小板，凝血酶原復(fù)合物等，可輸注新鮮全血。新鮮全血既能補(bǔ)充血容量又能有效補(bǔ)充各種凝血因子，減少出血，重建凝血與纖溶間動(dòng)態(tài)平衡。及時(shí)輸入新鮮冰凍血漿、纖維蛋白原及凝血酶原復(fù)合物是搶救成功的關(guān)鍵因素。,4）加強(qiáng)術(shù)中監(jiān)護(hù)，除常規(guī)監(jiān)測(cè)心電、血壓等外，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)中心靜脈壓和尿量，根據(jù)出入量和CVP指導(dǎo)輸液，為防止急性腎衰，可適當(dāng)應(yīng)用速尿，同時(shí)應(yīng)限制多巴胺的用量

16、，防止大劑量使用多巴胺的使用，循環(huán)穩(wěn)定主要靠血容量補(bǔ)充。5）麻醉誘導(dǎo)時(shí)應(yīng)選用循環(huán)干擾輕微的藥物，且應(yīng)少量分次給藥，氣管插管時(shí)要輕柔，避免喉頭氣管黏膜下出血或血腫，各種操作要盡量動(dòng)作輕柔，減少創(chuàng)面，防止不必要的出血。6）搶救中還要注意水/電解質(zhì)和酸堿平衡的調(diào)節(jié)，術(shù)中可使用0.5%碳酸氫鈉首次劑量2ml/kg糾正代謝性酸中毒，并降低血鉀濃度，同時(shí)由于輸入大量血制品，其中枸櫞酸鹽與體內(nèi)鈣離子相結(jié)合，導(dǎo)致血鈣下降，影響心肌收縮力，故應(yīng)及時(shí)補(bǔ)