呼吸系統(tǒng)疾病串講

1、呼吸系統(tǒng)疾病Respiratory Diseases,第一章 總論呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 崔麗萍,1,2024年3月13日4時(shí)47分,呼吸系統(tǒng)疾病是我國(guó)的常見病,統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)：我國(guó)死亡率病因調(diào)查呼吸系統(tǒng)疾?。ú话ǚ伟?城市 農(nóng)村 1998年 第4位 首 位

2、 2006年 第4位 第三位 呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)病率前5位：COPD、哮喘、肺癌、肺結(jié)核、肺部感染新趨勢(shì)—近年來(lái)呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)病率明顯增加新發(fā)現(xiàn)—新的呼吸系疾病發(fā)現(xiàn)：PTE、OSAHS,呼吸系統(tǒng)疾病分類,氣道感染性與變態(tài)反應(yīng)性疾病: 哮喘、慢性阻塞性肺疾病肺部感染性疾?。悍窝?細(xì)菌性、真菌性、病毒性）彌漫性肺間質(zhì)疾?。禾匕l(fā)性肺纖維化、肺肉芽腫性疾?。航Y(jié)

3、節(jié)病、嗜酸性肉芽腫胸膜疾?。航Y(jié)核性胸膜炎、轉(zhuǎn)移性腫瘤性胸腔積液呼吸衰竭：急性與慢性、Ⅰ型與Ⅱ型、中樞與外周,肺癌（Bronchogenic carcinoma〕 哮喘 (Asthma ) 慢性阻塞性肺疾病 (Chronic obstructive pulmonary disease，COPD) 肺結(jié)核 （Pulmonary tuberculosis） 肺彌漫性間質(zhì)性肺疾?。↖nterstitial lu

4、ng disease, ILD） 特發(fā)性肺纖維化( Idiopathic pulmonary fibrosis, IPF） 肺部感染（免疫低下性患者）（Pneumonia）,呼吸系統(tǒng)疾病是我國(guó)的常見病,發(fā)病率逐年增加,1965年相對(duì)比例,美國(guó)死亡率年齡調(diào)整的百分比變化 1965-1998年,,,與外環(huán)境接觸最頻繁，易受各種有害因素侵襲兩組血供：肺循環(huán)的動(dòng)、靜脈為氣體交換的功能血管 體循環(huán)的支氣管動(dòng)、靜脈為

5、營(yíng)養(yǎng)血管 肺與全身各器官的血液及淋巴循環(huán)相通肺為低壓、低阻、高容的器官自身免疫和代謝的全身疾病都可累及肺部,呼吸系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)功能與疾病的關(guān)系,各種原因?qū)е碌暮粑到y(tǒng)防御功能損傷,外界各種有機(jī)或無(wú)機(jī)的吸入物的強(qiáng)烈刺激 如:各種微生物、異性蛋白過(guò)敏原、塵粒、有害氣體,＋,導(dǎo)致肺部各種損害,,大氣污染和吸煙危害吸入無(wú)機(jī)粉塵: 二氧化硅、石棉、滑石粉、煤、錫等吸入氣體： 吸

6、煙、汽車尾氣、SO2、NO2等,呼吸系統(tǒng)疾病好發(fā)的相關(guān)因素,吸入變應(yīng)原增加養(yǎng)殖業(yè)、林業(yè)、農(nóng)業(yè)--吸入有機(jī)粉塵（蔗塵、棉塵、蘑菇、霉草塵）。家庭環(huán)境污染：室內(nèi)裝修材料、日用品、洗滌劑、地毯、空調(diào)等,呼吸系統(tǒng)疾病好發(fā)的相關(guān)因素,,,,鼻炎、哮喘發(fā)病率,感染：,細(xì)菌,病毒,,結(jié)核菌,軍團(tuán)菌,肺炎鏈球菌,流感嗜血桿菌,金黃色葡萄球菌,真菌,綠膿桿菌,ESBL+,肺炎克雷伯,不動(dòng)桿菌,變形桿菌,大腸桿菌,棒狀桿菌,梭形桿菌,MRSA-MSSA

7、,呼吸系統(tǒng)疾病好發(fā)的相關(guān)因素,呼吸系統(tǒng)疾病的診斷,呼吸系統(tǒng)疾病診斷程序,病史,癥狀,體 征,輔助檢查,鑒別診斷分析,,,,,確定診斷,,制定治療原則和方案,,病史(history) ：接觸史、職業(yè)史、個(gè)人史、家族史、特殊藥物等癥狀(sympton) ： 1、咳嗽(cough) 2、咳痰(expectorationg) 3、咯血(hemoptysis)

8、 4、呼吸困難(dyspnea) 5、胸痛(chest pain ),呼吸系統(tǒng)疾病的診斷,體征(Physical sign),氣管、淋巴結(jié)、頸部血管、紫紺、杵狀指、胸廓 肺部： 望、觸、叩、聽,（一）血液檢查： 血常規(guī) 血培養(yǎng) 血清學(xué)抗體試驗(yàn)（支原體抗體、衣原體抗體、抗病毒抗體） ESR 血清腫瘤標(biāo)志物（CEA、CA125、CA199） 抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體

9、(ANCA)等,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,（二）抗原皮試：PPD（結(jié)核）、包蟲（三）痰液檢查： 涂片：革蘭氏染色、抗酸染色、霉菌涂片 培養(yǎng)＋藥物敏感試驗(yàn) 脫落細(xì)胞學(xué)檢查 寄生蟲蟲卵檢查,（四）胸液檢查和胸膜活檢：滲漏、良惡 常規(guī)、生化檢查鑒別滲出性、漏出性胸腔積液 一些腫瘤標(biāo)志物的檢測(cè)： CEA、腺苷脫氨酶(ADA)、LDH 脫落細(xì)胞學(xué),實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,（五）

10、影像學(xué)檢查： 1、X線胸片（正側(cè)位、斜位片）、體層攝片 2、胸部計(jì)算機(jī)X射線斷層掃描（CT） 3、支氣管碘油造影 4、肺動(dòng)脈造影(conventional pulmonary angiongraphy, CPA ),（六）支氣管鏡檢查 病原學(xué)（特別是防污染毛刷）診斷 刷檢＋灌洗液：細(xì)胞學(xué)、病原學(xué) 活檢：支氣管粘膜活檢或支氣管肺活檢、組織學(xué) 支氣管肺泡灌洗 咯血定位診斷,右上肺癌,隆

11、突,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,(六) 經(jīng)支氣管鏡檢查的治療,取異物、肺部感染的支氣管灌洗惡性腫瘤治療：高頻電刀、激光、微波、氬氣刀等大咯血的止血：局部注射藥物引導(dǎo)經(jīng)鼻氣管插管良性氣道狹窄擴(kuò)張支氣管支架治療內(nèi)科胸腔鏡,經(jīng)纖支鏡肺活檢 經(jīng)皮肺穿刺活檢：X線定位、CT定位、B超定位 胸壁小切口肺活檢 開胸肺活檢,(七) 肺活體組織檢查( biopsy ),肺泡細(xì)胞癌,胸腔積液與胸膜肥厚的鑒別 胸腔積液的探查、定位 胸膜或近胸膜腫

12、塊的定位、穿刺活檢 超聲心動(dòng)圖,(八) 超聲顯像,肺功能測(cè)定：通氣、彌散、氣道阻力限制性通氣功能障礙阻塞性通氣功能障礙,22,2024年3月13日4時(shí)47分,(九) 肺功能,患者男性，47歲。因咳嗽、胸痛、痰中帶血伴間斷低熱、呼吸困難2個(gè)月，突然呼吸困難加重入院。診斷：起搏器相關(guān)感染性心內(nèi)膜炎引起大面積多發(fā)性肺栓塞,雙肺散在斑片影，心影擴(kuò)大。,肺通氣灌注顯像提示雙肺多處通氣灌注缺損及減低區(qū)，肺灌注缺損范圍(上部分)明顯大于通氣缺

13、損范圍(下部分),三尖瓣瓣膜團(tuán)塊樣贅生物,(十 )放射性核素掃描,慢性阻塞性肺疾病,（Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD）,概念,COPD是一種具有氣流受限特征的肺部疾病,氣流受限不完全可逆,呈進(jìn)行性發(fā)展。,肺氣腫,病因和發(fā)病機(jī)制,大氣污染:吸煙:感染:職業(yè)和化學(xué)因素:蛋白酶-抗蛋白酶失衡：α1-抗胰蛋白酶（α1- AT）其他:,臨床表現(xiàn),咳嗽: 初始早晨加重, 后續(xù)夜間也明

14、顯咳痰: 粘液性痰, 合并感染時(shí)有膿痰氣短: 逐漸加重, 活動(dòng)后加重喘息: 部分患者體征:,診斷: 根據(jù)病史、臨床特點(diǎn)、胸片、肺功能檢查,診斷和鑒別疾病,診斷:COPD診斷的必備條件—不完全可逆的氣流受限吸入支氣管舒張劑后 FEV1/FVC<70%及FEV1<80%預(yù)計(jì)值鑒別: 1. 支氣管哮喘 2. 支氣管擴(kuò)張 3. 肺結(jié)核

15、 4. 肺癌 5. 矽肺、塵肺等,支氣管哮喘,(Asthma ),2024/3/13,概念： 由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。 臨床特點(diǎn)：反復(fù)發(fā)作的喘息、呼氣性呼吸困難、可逆性氣流受限、自行或經(jīng)治療緩解。,2024/3/13,病因： 遺傳因素： 環(huán)境因素：

16、激發(fā)因素 感染 食物 藥物 氣候變化 運(yùn)動(dòng) 妊娠,2024/3/13,發(fā)病機(jī)制,變態(tài)反應(yīng) 氣道炎

17、癥：哮喘的本質(zhì) 氣道高反應(yīng)性 神經(jīng)機(jī)制,2024/3/13,診斷標(biāo)準(zhǔn)多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。除外其他疾病引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。,2024/3/13,5、不典型者至少有以下一項(xiàng)：①支氣管激發(fā)試驗(yàn)②支氣管舒張?jiān)囼?yàn)FEV1增加15

18、%以上，且FEV1增加絕對(duì)值大于200ml③呼氣流量峰值（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率大于20%,鑒別: 1. 左心衰竭 2. COPD 3. 大氣道阻塞 4. 變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤(rùn) 5.癥狀性哮喘,36,肺炎（Pneumonia）,肺炎定義----各種因素引起終末氣道、肺 泡、肺間質(zhì)的炎癥流行病學(xué)特點(diǎn)： 1.

19、受感染人群結(jié)構(gòu)改變； 2.感染病原菌變遷； 3.致病原復(fù)雜化； 4.細(xì)菌耐藥菌株增加； 5.臨床表現(xiàn)不典型者↑，死亡率↑,37,病因發(fā)病機(jī)制和病理,發(fā)生肺炎因素 ：（1）宿主因素 （2）病原體感染途徑 ： 空氣吸入 血流播散 鄰近感染部位蔓延 上呼吸道定植菌的誤吸 胃腸道定植菌的誤吸

20、 人工氣道吸入環(huán)境中的致病菌,38,一、解剖分類 1．大葉性（肺泡性）肺炎　 ２．小葉性（支氣管性）肺炎　 ３．間質(zhì)性肺炎二、病因分類 1.細(xì)菌性肺炎： 2.非典型病原體所致肺炎： 3.病毒性肺炎 4.真菌性肺炎 5.其他病原體肺炎 6.理化因素所致肺炎:X線、氣

21、體、液體等,肺炎分類,39,三、按患病環(huán)境分類 1.社區(qū)獲得性肺炎（ community acquired pneumonia CAP） :指在院外患感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥。 2.院內(nèi)獲得性肺炎（ hospital acquired pneumonia HAP）:指患者入院時(shí)不存在也不處于潛伏期而入院48ｈ后在 院內(nèi)發(fā)生的肺炎。,癥狀：發(fā)熱、咳嗽、咳痰（膿性痰或血痰），伴或不伴有胸痛，重者可出現(xiàn)發(fā)紺

22、、呼吸窘迫。體征：肺實(shí)變體征，胸腔積液體征。,臨床表現(xiàn),右中葉大葉性肺炎（實(shí)變期）,右中葉范圍三角形密影，尖端指向外上，上緣清楚、銳利，外下緣不清,支氣管肺炎,雙側(cè)中下肺野彌漫斑片狀模糊陰影，部分融合成大片狀,治 療,一般治療：抗生素治療：并 發(fā) 癥 治 療：膿 胸、感染性休克,支氣管肺癌,（Pulmonary neoplasms，Bronchogenic carcinoma）,肺癌病因和發(fā)病機(jī)制,吸煙 職業(yè)致癌因子

23、 空氣污染 電離輻射 飲食與營(yíng)養(yǎng) 其他,病理和分類,（一）按解剖學(xué)部位分類 中央型肺癌 3/4 周圍型肺癌 1/4（二）按組織學(xué)分類 鱗狀細(xì)胞癌 40~50% 小細(xì)胞未分化癌 10~15% 大細(xì)胞未分化癌 腺癌 其他（類癌、支氣管腺體癌）,臨床表現(xiàn)（一）由原發(fā)腫瘤引起的癥狀,1 咳嗽：常見早期癥狀，不易引起重視 2 咯血： 最易引起重視就診的癥狀 3

24、喘鳴： 局限性吸氣相哮鳴音 4 胸悶氣急：5 體重下降：6 發(fā)熱：腫瘤壞死、繼發(fā)感染,臨床表現(xiàn)（二）由腫瘤局部擴(kuò)展引起的癥狀,1 胸痛 2 呼吸困難 3 吞咽困難 4 聲音嘶啞 5 上腔靜脈壓迫綜合征 6 Horner綜合征,臨床表現(xiàn)（三）由腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起的癥狀,1 肺癌轉(zhuǎn)移至腦及中樞神經(jīng)系統(tǒng)：2 肺癌轉(zhuǎn)移至骨骼：3 肺癌轉(zhuǎn)移至淋巴系統(tǒng)：4 肺癌轉(zhuǎn)移至肝臟：,臨床表現(xiàn)（四）腫瘤作

25、用于其它系統(tǒng)引起的肺外表現(xiàn),1 肥大性骨關(guān)節(jié)?。瑚[癌多見2 男性乳房發(fā)育：分泌促性腺激素，大細(xì)胞癌多見3 稀釋性低鈉血癥：分泌抗利尿激素4 Cushing綜合征：分泌腎上腺皮質(zhì)激素樣物5 神經(jīng)肌肉綜合征：小細(xì)胞未分化癌多見6 高血鈣癥：鱗癌多見，骨破壞或異位甲狀旁 腺素分泌7 其他：類癌綜合癥,右肺上葉中央型肺癌伴右肺上葉不張：呈倒S狀改變,,右上肺中央型肺癌并上中葉不張（反“S”下緣）,周圍型

26、肺癌：右肺下葉背段見一球形腫塊影；呈分葉狀,腫瘤中心部分液化壞死，呈厚壁偏心空洞，內(nèi)壁凹凸不平。,肺結(jié)核,結(jié)核病是人類歷史上危害最嚴(yán)重的傳染病之一結(jié)核病是窮人的疾病，使窮人更窮高患病率、高死亡率給社會(huì)經(jīng)濟(jì)造成沉重負(fù)擔(dān)，制約社會(huì)生產(chǎn)力的發(fā)展進(jìn)入20世紀(jì)80年代發(fā)達(dá)國(guó)家結(jié)核病疫情又有回潮耐藥菌株特別是多藥菌株的存在與增長(zhǎng)，成為結(jié)核病的新難點(diǎn)化學(xué)治療成為公認(rèn)控制結(jié)核的主要武器WHO制定全程督導(dǎo)短程化學(xué)治療（DOTC）作為國(guó)家結(jié)核病

27、規(guī)劃的核心內(nèi)容。,流行病學(xué),全球疫情 全球有1/3的人曾受到結(jié)核分枝桿菌的感染；我國(guó)疫情 高感染率，約5.5億人曾受到結(jié)核分枝桿菌的感染；高肺結(jié)核患病率，2000年活動(dòng)肺結(jié)核患病率367/10萬(wàn)，中青年患病多；死亡人數(shù)多，每年約13萬(wàn)；地區(qū)患病率差異大。,原發(fā)性肺結(jié)核（1）,繼發(fā)性肺結(jié)核（3）,原發(fā)型結(jié)核（1）,全身及肺播散,肺結(jié)核愈合,,淋巴血道肺內(nèi)肺外播散,結(jié)核性胸膜炎（4）,干酪樣肺炎,血行播散型肺結(jié)核（2）,浸潤(rùn)型肺結(jié)

28、核,纖維硬結(jié),結(jié)核性胸膜炎,亞急性血播,干酪樣肺炎,形成空洞,慢性纖維空洞型肺結(jié)核,,,,,,,,,,,,,,,復(fù)發(fā),再感染,肺結(jié)核病自然過(guò)程示意圖及常見臨床分型,,診斷標(biāo)準(zhǔn)（菌陰肺結(jié)核）,典型肺結(jié)核臨床表現(xiàn)和胸部X片表現(xiàn)抗結(jié)核治療有效臨床可排除其他非結(jié)核性肺部疾患PPD(5IU)強(qiáng)陽(yáng)性；血清抗結(jié)核抗體陽(yáng)性痰結(jié)核菌探針檢測(cè)陽(yáng)性肺外組織病理證實(shí)結(jié)核病變支氣管肺泡灌洗液中檢出抗酸分支桿菌。支氣管或肺組織病理證實(shí)結(jié)核病變。具

29、備前6項(xiàng)中3項(xiàng)或后兩項(xiàng)中任何一項(xiàng)可確診。,浸潤(rùn)型肺結(jié)核,右上肺厚壁空洞形成并右中肺、左側(cè)上下肺支氣管播散,,結(jié)核病的化學(xué)治療,原則：早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合。主要作用：殺菌作用、防止耐藥菌產(chǎn)生、滅菌。常用的抗結(jié)核藥物：INH、RFP、PZA、EMB、SM、化學(xué)治療方法：常規(guī)化療，短程化療化學(xué)治療方案：,呼吸衰竭概念,各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥伴（或不伴

30、）高碳酸血癥，從而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征。臨床表現(xiàn)缺乏特異性，主要表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺等。,臨床診斷條件：,海平面、靜息狀態(tài)、呼吸空氣條件下；動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）低于60mmHg，伴或不伴二氧化碳分壓（ PaCO2 ）高于50mmHg； 排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排量降低等因素。,病 因,1、氣道阻塞性病變：氣管-支氣管炎癥、痙攣、腫瘤、 異物阻塞；2、肺組織病變：肺炎、肺結(jié)核、肺氣腫、IPF、肺水腫

31、、ARDS；3、肺血管性病變：肺動(dòng)脈栓塞等；4、胸廓胸膜病變：胸廓外傷、畸形、手術(shù)創(chuàng)傷、氣胸、積液；5、神經(jīng)肌肉疾患：腦血管病、腦外傷等。,急性呼吸衰竭：由于某些突發(fā)的致病因素使肺通氣和（或）換氣功能迅速出現(xiàn)嚴(yán)重障礙，在短時(shí)間內(nèi)引起嚴(yán)重呼吸衰竭； 慢性呼吸衰竭：早期有低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥，動(dòng)脈血?dú)夥治鰌H正常范圍。常見于慢性疾病，以COPD多見，造成呼吸功能的損害逐漸加重，經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間發(fā)展為呼吸衰竭；慢性呼吸衰竭急性