呼吸系統(tǒng)疾病博士

1、呼吸系統(tǒng)疾?。―iseases of Respiratory System）,,一、肺炎： 脂性肺炎、間質性肺炎、真菌性肺炎、軍團病、 卡氏肺囊蟲性肺炎二、肉芽腫性疾?。?肺結節(jié)病、Wegener’s肉芽腫、NSG、炎性假瘤三、良性腫瘤： 肺硬化性血管瘤、錯構瘤四、惡性腫瘤： 鼻咽癌、惡性胸膜瘤、肺癌,一、肺炎（pneumonia）大葉性肺炎小葉性肺炎,(一)

2、脂性肺炎 (lipid pneumonia) 由油脂、液狀石蠟、膽固醇等引起的肺炎稱為脂性肺炎。 根據脂類物質來源不同，可分外源性脂性肺炎和內源性脂性肺炎（膽固醇性肺炎）。,膽固醇性肺炎（cholesterol pneumonia） 病變常累及肺葉的大部分或全葉。肺泡腔內出現大量含有膽固醇酯微粒的大單核細胞，即泡沫細胞，并繼之纖維化。本病可繼發(fā)于肺炎、肺膿腫、支氣管擴張和肺癌；也可是原發(fā)性的。

3、 臨床: 分為急性型（常誤診為流感、大葉性肺炎）和慢性型（常誤診為肺癌、肺膿腫）。,肉眼：病變肺體積縮小、質實，可與胸膜粘連；切面呈黃色斑點狀（早期）或灰黃色（晚期）。支氣管淋巴結常腫大。小支氣管可擴張，內含黏液膿性內容物。,病理改變,鏡下：可分三個階段: 早期，病變肺泡腔、終末支氣管腔內充滿大量泡沫細胞。肺間質主要為淋巴細胞、漿細胞浸潤。 后期，肺間質亦可見泡沫細胞，同時淋巴細胞增生成小團并突入肺泡內

4、。肺泡上皮轉為立方上皮，使肺泡腔呈腺樣結構。 末期，肺組織廣泛纖維化。動脈周圍炎和動脈內膜炎可導致血管阻塞。,,（二）間質性肺炎 (interstitial pneumonia) 發(fā)生于肺間質的炎癥 臨床可分為急性和慢性兩類 Ⅰ. 急性間質性肺炎 (acute interstitial pneumonia) 1．急性化膿性間質性肺炎 多為大葉

5、性肺炎、小葉性肺炎的并發(fā)癥。,肉眼：肺表面呈灰黃色網狀結構，質實?？沙霈F小葉壞死。 鏡下：肺間質大量中性白細胞浸潤，鄰近肺泡腔內可有少量漿液，隨后有大量中性白細胞滲出。,病理改變,2．急性非化膿性間質性肺炎 最常見為病毒性肺炎和支原體肺炎。（1） 病毒性肺炎的病理特點：,炎癥是間質性，主要見于肺泡壁、支氣管周圍、小葉間隔； 病變處浸潤細胞主要是淋巴細胞和巨噬細胞； 肺泡腔內可有漿液，甚至有透明膜

6、形成，可見少數淋巴細胞、巨噬細胞； 脫落的肺泡上皮細胞、支氣管上皮內可見核內或/和胞漿內病毒包涵體。,不同病毒引起的肺炎，在病理上各有其特點。 A 流感肺炎：肺呈暗紅色；切面高度充血、水腫，有暗紅色液體從切面逸出。鏡下，肺泡管、肺泡腔壁有厚薄不等的透明膜形成。肺泡腔內一般無纖維素和中性白細胞。不易找到病毒包涵體。 B 麻疹肺炎（巨細胞性肺炎）：病變處出現多核巨細胞，多核巨細胞胞漿和核內可見病毒包涵體。

7、部分病例壞死明顯。,C 水痘性肺炎：脫落的肺泡上皮細胞內可見核內包涵體。肺泡腔內可見少數滲出的纖維素。 D呼吸道合胞病毒性肺炎：病理改變與麻疹肺炎相似，可形成合體性巨細胞。胞漿內有中等大小球形包涵體，無核內包涵體（這與麻疹肺炎不同）。,E腺病毒性肺炎：可表現為壞死性炎、滲出性炎和出血性炎。支氣管上皮、肺泡上皮和巨噬細胞核內可見包涵體。根據染色和大小不同，分為：嗜堿性包涵體（最具特征）、雙染性包涵體和嗜酸性包涵體。

8、 F巨細胞病毒性肺炎：肺泡腔可有透明膜形成。包涵體（HE染色呈嗜酸性，周圍有典型的空暈）常在核內，也可出現于胞漿，體積較大，不典型。,(2) 支原體肺炎 （mycoplasmal pneumonia） 是由肺炎支原體引起的間質性肺炎。 病理改變與病毒性肺炎相似，病變程度輕，可自愈。,*非典型肺炎(SARS)臨床癥狀：不典型，即不同于典型的肺炎（細菌性肺炎）。表現為發(fā)熱、畏寒、干咳及全身酸痛、乏力。病理變化

9、：間質性肺炎。病因：主要為病毒、支原體、衣原體等。可通過飛沫、接觸傳播。X線：表現為多灶性陰影。常規(guī)抗生素治療效果不佳。,H5N1型高致病性禽流感,Avian Influenza (AI),高致病性（H5N1型、H7N7型）低致病性非致病性,世界動物組織：A類傳染病中國農業(yè)部：一類監(jiān)測傳染病人類新出現的急性傳染病,禽流感病毒屬于甲型流感病毒表面血凝素（HA）和神經胺酸酶（NA）血凝素亞型15個（H1-H15）神經胺酸

10、酶亞型9個（N1-N9）,1959年 蘇格蘭科學家 首次分離到H5N1型禽流感病毒,H5N1型禽流感病毒,干燥塵埃中存活2W4 ℃可存活數周冷凍禽肉、骨髓中存活10個月病毒對熱及紫外線均敏感56℃加熱30min60 ℃加熱10min70 ℃加熱數分鐘陽光直射40-48小時常用消毒藥物,1997年以前高致病性禽流感病毒僅感染禽鳥類 1997年5月香港首次發(fā)現H5N1

11、型高致病性禽流感病毒感染人類 2003年底-2004年初越南、泰國、中國大陸、香港等國家地區(qū)先后發(fā)現H5N1型禽流感病毒感染人類的病例。,傳染源：病禽、帶毒禽鳥 病毒可長期在污染的糞便水中存活,傳播途徑：接觸傳播 氣源性媒介傳播 呼吸道、消化道感染,傳播特點：多途徑傳播

12、 空氣傳播速度極快 可通過種蛋傳給幼禽（垂直傳播）,臨床癥狀,人患禽流感潛伏期為7天。 主要表現為起病急，發(fā)熱、咳嗽、全身不適、肌痛、鼻塞、流涕、惡心、腹瀉水樣便、眼結膜炎。 持續(xù)高熱和眼結膜炎較常見，個別患者出現淋巴細胞減少或全血細胞減少。 部分患者病情迅速加重，出現病毒性肺炎、成人呼吸窘迫綜合征、呼吸衰竭、心衰及腎衰等多器官衰竭。,診斷 有

13、家禽接觸史或疫區(qū)經過及禽流感患者密切接觸史持續(xù)高熱（>39 ℃）鼻咽分泌物分離出H5N1型病毒檢測出血清中抗H5N1病毒抗體，恢復期較急性期增高4倍或以上,H5N1型禽流感與一般流感的區(qū)別,臨床表現和治療基本相同,致病病毒不同： H5N1亞型 H1N1亞型、H3N2亞型 B型流感病毒,病變程度不同：病情重、病死

14、率高,Ⅱ. 慢性間質性肺炎(chronic interstitial pneumonia) 多為急性化膿性間質性肺炎遷延而來。也可見于肺塵埃沉著癥和肺結核等。病理改變 肉眼：小葉間隔增寬，形成白色條索。 鏡下：肺間質纖維組織增生伴淋巴細胞、 漿細胞和少數中性白細胞浸潤。,（三）真菌性肺炎 絕大多數發(fā)生于機體抵抗力降低的情況下。常累及全身多個臟器。肺的真菌感染較常見，

15、主要表現為肉芽腫和小壞死灶。但不同真菌的病理改變有差異。,1、曲菌性肺炎(aspergillus pneumonia)曲菌的形態(tài)特點：1）曲菌有菌絲和孢子；2）菌絲粗約7-11μ，有隔；3）菌絲呈銳角的分枝，呈放射狀，似掃帚；4）可找到鼓錘狀膨大的芽生孢子。病理改變：分為變態(tài)反應型（嗜酸性肉芽腫形成）、腐生型（在空洞內形成曲菌球為特點）和感染型（肺內出現壞死灶和小膿腫）三型。,2.白色念珠菌性肺炎(candida albican

16、s pneumonia)白色念珠菌形態(tài)特點：1）菌絲直而細長，粗細均勻，直徑約2-5μ，有分隔和少量分枝；2）有厚膜的孢子。病理改變：病變處見大量菌絲和孢子及小膿腫形成；后期肉芽腫形成及纖維化。,3. 毛霉菌性肺炎(mucor pneumonia)毛霉菌形態(tài)特點：1）菌絲粗細不一，直徑6~40μ，菌絲不分隔；2）無孢子；3）菌絲分枝少且呈直角。病理改變：毛霉菌好侵犯血管，引起動脈炎而形成血栓，導致肺梗死。,4

17、. 新型隱球菌性肺炎(cryptococcus neoformans pneumonia)新型隱球菌形態(tài)特點：1）呈圓形酵母樣，直徑約4~7μ；2）HE切片無色或淡藍色；3）無菌絲。病理改變：肉眼早期呈灰白色、半透明膠凍樣病灶；后期中央有壞死或形成空洞。鏡下，早期大量隱球菌懸浮于黏液物質中，肺組織壞死，缺乏或甚少炎癥反應。后期肉芽腫形成。在單核細胞和巨細胞內外見大量隱球菌。,5.  組織胞漿菌性肺炎（histop

18、lasma pneumonia）組織胞漿菌形態(tài)特點：1）為寄生在巨噬細胞內的孢子體；2）圓形或橢圓形，體積小，1~5μ，平均3μ；3）菌體胞漿由于固定、脫水與胞壁分離并出現一空白帶。菌體死亡后殘存一圈細胞壁。病理改變：結核樣肉芽腫形成，可發(fā)生壞死而形成空洞。巨噬細胞內有大量組織胞漿菌。,（四）軍團病(legionnaires disease) 由嗜肺性軍團病桿菌感染而引起的肺炎。本病主要經呼吸道傳播。 軍團

19、病桿菌為革蘭氏染色陰性桿菌。長2~20μ，直徑0.5~0.7μ。 臨床上可分為肺炎型（可累及多臟器）和Pontiac fever型（自限性），前者死亡率約15%。,病理改變 肉眼：病變呈融合性肺炎，常累及一葉或多肺葉，呈灰色，顆粒狀，可伴纖維素性胸膜炎。 鏡下：病變屬纖維素性化膿性肺炎。與大葉性肺炎灰色肝樣變期相似。 要確診本病，需Dieterle染色。病灶內或巨噬細胞內可見呈短的、多

20、種形態(tài)的桿狀，長2~4μ，直徑小于1μ，兩端呈珠子樣。,（五）卡氏肺囊蟲性肺炎 由卡氏肺囊蟲引起的肺炎，稱為卡氏肺囊蟲性肺炎 （pneumocystic carinii pneumonia）。 卡氏肺囊蟲為圓囊狀，內含8個子孢子。子孢子長5-7μ。 本病多見于早產兒、嬰幼兒和營養(yǎng)不良者；其次見于先天性或后天性免疫功能缺陷者。,病理改變 肉眼：病灶呈灰紅、灰黃，質實，肺小葉間隔增寬。 鏡

21、下：病變屬慢性間質性肺炎。間質有大量淋巴細胞、漿細胞和單核細胞浸潤，部分纖維化明顯。病變處肺泡管、肺泡擴張，含泡沫狀或無定形物質，內見多數薄壁小囊。PAS染色呈淡紅染的小點狀。六胺銀染色，可見約4μ大小、球形或半月形病原體。肺泡上皮不同程度增生。,二、肉芽腫性疾?。ㄒ唬┓谓Y節(jié)病(sarcoidosis of lung) 結節(jié)病屬全身性疾病。90%累及肺?？赡芘c不明原因的感染或自身免疫有關。病變特點是受累的器官或組織出現結

22、核樣結節(jié)。50%患者發(fā)病1年后可自行消退。病理改變 肉眼：肺結節(jié)病大多呈多發(fā)性病灶。灰白，界清?？梢娪诜螌嵸|和胸膜。,鏡下：典型病變?yōu)榉歉衫倚缘纳掀咏Y節(jié)。 結節(jié)由上皮樣細胞組成； 病灶不發(fā)生干酪樣壞死，較大病灶中央可發(fā)生灶性碎屑樣壞死； 可見郎罕巨細胞和異物巨細胞； 巨細胞胞漿內可見嗜酸性的星狀小體和嗜堿性、層狀排列的舒曼小體； 結節(jié)外圍可見少

23、數淋巴細胞和纖維組織。,（二）Wegener 肉芽腫 (Wegener granulomatosis) 本病原因未明，主要見于呼吸道、常伴有大片凝固性壞死的肉芽腫性病變。全身多臟器可見小血管炎。,病理改變：肺部病變常伴局灶性壞死性腎小球腎炎。1）病灶為肉芽腫性；2）病灶中央多發(fā)生大片凝固性壞死；3）壞死灶周可見灶性上皮樣細胞、多核巨細胞、淋巴細胞、單核細胞、漿細胞、中性和嗜酸性白細胞；4）小血管的纖維素樣壞死。

24、后期病灶纖維化。,壞死性結節(jié)病樣肉芽腫?。∟ecrotizing sarcordois granulomatosis-NSG）,鏡下特點：①上皮樣肉芽腫，部分可相互融合形成腫塊；②腫塊中央呈大片狀壞死；③壞死灶周圍可見肉芽腫性血管炎，血管壁增厚，內腔不規(guī)則。結節(jié)間纖維組織增生伴漿細胞和淋巴細胞浸潤；病灶周圍肺組織無明顯異常,由于NSG和sarcoidosis在臨床病理上有許多重疊之處，故有學者提出NSG和sarcoidosis是同一種疾

25、病，或認為NSG是sarcoidosis的變異型。但NSG和sarcoidosis在臨床病理亦各具有特點，故有學者認為NSG是一種獨立性疾病。,（四）炎性假瘤 (inflammtory pseudotumor) 由炎細胞（漿細胞、淋巴細胞、單核細胞、泡沫細胞、多核巨細胞和肥大細胞等）和梭形間葉細胞（纖維母細胞、肌纖維母細胞和膠原纖維等）以不同比例混雜而成的炎性增生性腫塊。,若肉芽腫主要由成熟的漿細胞組成，漿細胞沿增生的纖維

26、組織呈條索狀分布。可見Russell’s小體和數量不等的淋巴細胞、中性白細胞等則稱為漿細胞肉芽腫。,三、良性腫瘤（一）肺所謂的硬化性血管瘤（so-called sclerosing hemangioma of lung） 多見于中青年女性。臨床癥狀不明顯。病理改變 肉眼：界限清楚的圓形腫塊，直徑1.5~8cm。切面質實、韌，棕黃色或灰黃色，有出血灶。,鏡下：瘤細胞位于肺間質內，大小、形狀一致。核圓形

27、、卵圓形或呈梭形，可見小核仁。胞漿透亮或呈嗜酸性。本瘤有3種基本組織學構型： 1）肺間質內瘤細胞數量不多，小血管增生，管壁增厚，常發(fā)生玻璃樣變。肺泡腔內常伴有出血，呈現“海綿狀血管瘤樣”。,2）肺間質內瘤細胞推移表面的肺泡上皮細胞呈乳頭狀突向肺泡腔。肺泡Ⅱ型細胞增生。3）瘤細胞數量較多，使肺泡間隔變寬，構成實性片塊狀，而肺泡腔被擠壓呈裂隙或消失。,本瘤的組織發(fā)生意見不一。有內皮、間皮、上皮和組織細胞等學說。瘤細胞形態(tài)很象類

28、癌，且多表達神經內分泌標記。目前有觀點傾向于神經內分泌細胞來源。,（二）肺錯構瘤(hamartoma of lung) 此瘤較常見。過去認為是肺正常成分的異?；旌希且环N瘤樣畸形，故稱為錯構瘤?，F認為是一種真性良性間葉性腫瘤。因其由纖維、軟骨和脂肪組織構成，故稱為纖維軟骨脂肪瘤。臨床常誤診為肺癌、結核瘤等。腫瘤生長緩慢。大部分病人無明顯癥狀。,病理改變 大體：可分為支氣管內型和肺內型。支氣管內型瘤體積較小，0.5~

29、1cm。肺內型瘤體積較大，最大可達15cm。質硬灰白或質軟灰黃。 鏡下：瘤組織由多種間葉成分構成，包括疏松黏液樣成分及分化成熟的纖維、脂肪和不同成熟階段的軟骨組織雜亂地混合在一起。瘤內可見襯以立方上皮或纖毛柱狀上皮的裂隙。亦可見軟骨發(fā)生鈣化、骨化，有的瘤組織內可見平滑肌組織。,四、惡性腫瘤 （一） 鼻咽癌 (nasopharyngeal carcinoma,NPC) 發(fā)生于鼻咽部的，從披覆上皮和腺上皮發(fā)生的

30、惡性腫瘤，稱為鼻咽癌。 世界流行。我國多見于南方，如珠江三角洲、江西、湖南等地區(qū)。男>女，40-59歲為發(fā)病高峰。,WHO定義的鼻咽癌,特指具有地方流行的來自于鼻咽粘膜被覆上皮的惡性腫瘤,發(fā)病率：南方地區(qū)、非洲部分國家，美洲阿拉斯加，為高發(fā)區(qū)（10-34.01/10萬）種族易感性：蒙古人種，黑人種，高加索人種家族聚集性：一、二級親屬的高危性（13.2倍）方言特點：廣州方言，客家方言，閩南方言,蛋白質組學的蛋白質點分析

31、,1 好發(fā)部位：側壁、頂壁。 2 病理改變 肉眼：結節(jié)型、菜花型、粘膜下型、潰瘍型。,結節(jié)型-右側咽隱窩的結節(jié)狀腫物，阻擋右后鼻孔,潰瘍型-常見于復發(fā)病例，左側壁及前壁壞死潰瘍,浸潤型-頂壁、右后鼻孔緣、右隆突腫瘤彌漫浸潤,菜花型-左側壁菜花狀腫物，并伴有壞死,混合型-結節(jié)+浸潤+潰瘍壞死,組織學類型,鼻咽癌,泡狀核細胞癌,WHO “鼻咽腫瘤組織學分型” 第二版（1991）,角化性鱗狀細胞癌（Keratinizing squ

32、amous cell carcinoma 分化好和中等分化的角化性癌 分化差的角化性癌非角化性癌（Non-keratinizing carcinoma) 分化型非角化性癌 未分化型非角化性癌,分化好的角化性癌,中等分化的角化性癌,分化型非角化性癌,分化型非角化性癌,未分化型非角化性癌,未分化型非角化性癌-CK（+）,鼻咽的腺癌（Adenocarcinoma of naso

33、pharynx),并不屬于狹義的鼻咽癌范疇可分為特殊型腺癌和非特殊型腺癌特殊型腺癌來自于小唾液腺，類似于涎腺腺癌腺樣囊性癌粘液表皮樣癌多形性低度惡性腺癌腺泡細胞癌非特殊性腺癌來自于鼻咽粘膜披覆上皮形成乳頭狀或柱狀細胞腺癌,非特殊型腺癌,非特殊型腺癌,非特殊型腺癌-乳頭狀腺癌,非特殊型腺癌-粘液腺癌,特殊型腺癌-粘液表皮樣癌,特殊型腺癌-腺樣囊性癌（篩網狀結構伴有玻璃樣的粘液間質）,特殊型腺癌-腺樣囊性癌,3 鼻咽癌的擴展

34、（1）直接蔓延： 向前：鼻腔 向上：侵犯Ⅱ～Ⅳ對腦神經 向下：口咽 向側：侵犯Ⅳ～Ⅺ、Ⅻ 向后：鼻咽后壁——椎骨，脊髓,（2）轉移 淋巴道：咽后壁LN→頸深上LN,　后期腋窩LN，縱隔LN及腹膜后LN。 血道：肝、肺、胸膜、骨、腎、胰等。,4 臨床病理聯系： 原發(fā)癌癥狀；　 侵犯顱神經癥狀；　 轉移癌的癥狀。5 病因： EB病毒、環(huán)境因素，遺傳因素。,（二） 肺癌(lung

35、cancer) 起源于支氣管上皮的惡性腫瘤，故又稱為支氣管癌(bronchogenic carcinoma)。 我國常見的惡性腫瘤。城市>農村，男>女。,1 病理變化 肉眼：中央型、周圍型、彌漫型。,鏡下：①鱗狀細胞癌(squamous cell carcinoma)占25～30%。 根據癌細胞分化程度不同，分為高分化、中分化和低分化。中分化鱗狀細胞癌多見。 多為中央型，與吸煙密切關

36、系。 晚期發(fā)生淋巴道轉移。,鱗狀細胞癌-角化珠和細胞間橋,乳頭狀鱗癌,②小細胞癌(small cell carcinoma) 約30%。 多為中央型，生長迅速，轉移較早。 屬于神經內分泌惡性腫瘤。對化療、放療敏感。,小細胞癌,小細胞癌,小細胞癌,③腺癌(adenocarcinoma)約25%。 近年由于戒煙普及，鱗癌發(fā)病率有所下降，而腺癌發(fā)病率有所上升。 多屬周圍型，女>男，易發(fā)生血道轉移

37、。,細支氣管肺泡癌-粘液型,④大細胞癌(large cell carcinoma)約占10%。 分化差，惡性程度高。生長迅速，容易廣泛轉移。⑤其他，占5%。,大細胞癌,大細胞神經內分泌癌-示細胞呈菊團、柵欄狀排列,2 特殊類型肺癌 瘢痕癌、膠樣癌和胸膜型 3 隱性癌和早期癌,4 擴散和轉移 （1）直接蔓延：縱隔、心包、胸膜。（2）淋巴道轉移：肺門、縱隔、頸部、腋窩淋巴結（3）血道轉移：腦、腎上腺、肝、腎、胰、