喉上神經(jīng)與甲狀旁腺

1、喉上神經(jīng)解剖及意義,Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit.,喉上神經(jīng)： 迷走神經(jīng)的第一分支 內(nèi)側(cè)支：感覺(jué)支，聲門(mén)上區(qū)感覺(jué)。損傷后嗆咳/誤咽。 外側(cè)支：運(yùn)動(dòng)支，主要支配環(huán)甲肌。損傷后音調(diào)降低。如同時(shí)伴有喉返神經(jīng)的損傷，聲嘶加重,喉上神經(jīng)外側(cè)支的識(shí)別,識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)： 第一：神經(jīng)纖維應(yīng)該具有沿著環(huán)甲肌或

2、 咽下縮肌的斜行走向。 第二：神經(jīng)纖維末端應(yīng)該止于環(huán)甲肌 第三：對(duì)該神經(jīng)行電刺激，能使環(huán)甲肌 收縮,喉上神經(jīng)外側(cè)支的處理觀點(diǎn),四種觀點(diǎn)無(wú)須解剖顯露喉上神經(jīng)，提倡囊外分離逐一結(jié)扎上極血管；常規(guī)解剖顯露喉上神經(jīng)；神經(jīng)監(jiān)測(cè)輔助技術(shù)；有選擇的解剖顯露喉上神經(jīng)。 我們認(rèn)為： 以常規(guī)暴露為基礎(chǔ)，以神經(jīng)監(jiān)測(cè)為輔助，個(gè)體化處理,,LOREM IPSUM DOLOR,經(jīng)典術(shù)式：頸白

3、線入路注：該圖為手術(shù)示意圖，同側(cè)胸骨舌骨肌未顯示,,LOREM IPSUM DOLOR,腺體腫大時(shí)，喉上神經(jīng)分型改變，上極的處理較為困難,,LOREM IPSUM DOLOR,某些時(shí)候，需要被動(dòng)/主動(dòng)離斷胸骨甲狀肌,LOREM IPSUM DOLOR,若：腫物較大、上極位置較高、腫物位于上極且粘連經(jīng)典入路弊端：1.即使過(guò)分牽拉頸前肌，上極結(jié)構(gòu)仍不能完全顯露2.離斷胸骨甲狀肌，創(chuàng)傷大，局部滲血隱患，且不符合目前間隙入路、膜解剖、

4、微創(chuàng)甲狀腺外科理念,,LOREM IPSUM DOLOR,上極顯露的“瓶頸”：胸骨甲狀肌上端止點(diǎn)更好的手術(shù)入路？新的探索： 帶狀肌間入路,避開(kāi)瘢痕，不走尋常路——肌間入路,,打開(kāi)頸白線，向外側(cè)牽拉頸前肌，顯露甲狀腺葉前外側(cè)被膜及部分上極,,肌間入路，分離胸骨舌骨肌與胸骨甲狀肌，向外牽拉胸骨舌骨肌,,分離環(huán)甲間隙，尋找并顯露喉上神經(jīng)外側(cè)支,,直視下保護(hù)喉上神經(jīng)外側(cè)支，上極“脫血管帽”處理,喉上神經(jīng),,向外側(cè)牽拉胸骨

5、甲狀肌，將上極組織向前拖出,甲狀旁腺,LOREM IPSUM DOLOR,肌間入路特點(diǎn)： 避免離斷胸骨甲狀肌的上端 最大程度擴(kuò)大術(shù)野 有利于保留上位甲狀旁腺的血供分支 喉上神經(jīng)外側(cè)支的顯露率高,甲狀旁腺的解剖及病理生理,甲狀旁腺的解剖及保護(hù),甲狀旁腺的解剖及病理生理,甲狀旁腺緊密附于甲狀腺左右二葉背面，數(shù)目不定，一般為4枚；呈卵圓形或扁平型，外觀呈黃、紅色，平均重量約35-40mg。甲狀旁腺的位置分布不固定,上旁腺多

6、位于喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈交叉上方1cm處為中心，直徑2cm的圓形區(qū)域內(nèi)。特別是下旁腺變異廣泛，多位于甲狀腺下、后側(cè)方，也可位于甲狀腺前面，或與胸腺緊密聯(lián)系，或位于縱膈。,甲狀旁腺的解剖及病理生理,,LOREM IPSUM DOLOR,A1型 甲狀旁腺與甲狀腺表面平面相貼A2型 甲狀旁腺部分或完全嵌入甲狀腺內(nèi)，但是位于甲狀腺固有被膜外A3型 甲狀旁腺完全位于甲狀腺組織內(nèi)B型 非緊密型，即甲狀旁腺與甲狀腺之間有

7、自然間隙，比較容易原位保理。,甲狀旁腺的辨認(rèn)方法及技巧,顏色 甲狀旁腺一般為棕黃色及棕褐色，脂肪一般為淡黃色，淋巴結(jié)為淡紅色包膜 甲狀旁腺有包膜，脂肪滴沒(méi)有包膜厚度 甲狀旁腺相對(duì)較薄，一般1-2mm，淋巴結(jié)相對(duì)較厚，其長(zhǎng)寬厚比較接近質(zhì)地 甲狀旁腺質(zhì)地軟，淋巴結(jié)質(zhì)地較硬色澤 甲狀旁腺色澤好，潤(rùn)澤，淋巴結(jié)色澤差，不潤(rùn)澤,甲狀腺保護(hù)技巧,1+X原則納米碳的應(yīng)用精細(xì)化背膜解剖技術(shù),甲狀旁腺的解剖及病理生理,甲狀旁

8、腺分泌甲狀旁腺素（PTH）,其主要靶器官為骨和腎，對(duì)腸道也有間接作用。PTH的生理功能是調(diào)節(jié)體內(nèi)的鈣的代謝并維持鈣和磷的平衡，促進(jìn)破骨細(xì)胞的作用，使骨鈣溶解釋放入血，至使鈣和血磷濃度升高。當(dāng)其血中濃度超過(guò)腎閾值時(shí)，便經(jīng)尿液排出，導(dǎo)致高尿鈣和高尿磷。PTH同時(shí)能抑制腎小管對(duì)磷的吸收，因此當(dāng)發(fā)生甲狀旁腺功能亢進(jìn)時(shí)，可出現(xiàn)高血鈣、高尿鈣和低血磷。,甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn),原發(fā)性甲狀胖腺功能亢進(jìn)包括無(wú)癥狀型及癥狀型兩類(lèi)。無(wú)癥狀型病例可僅有骨質(zhì)疏松

9、等非特異性癥狀，常在普查時(shí)因血鈣增高被確診。我國(guó)目前以癥狀型原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)多見(jiàn)。,LOREM IPSUM DOLOR,I型：最多見(jiàn)，以骨病為主，也稱(chēng)骨型。病人可訴骨痛，易于發(fā)生骨折。骨膜下骨質(zhì)吸收是本病特點(diǎn)，最常見(jiàn)于中指橈側(cè)或鎖骨外1/3處。II型：以腎結(jié)石為主，稱(chēng)腎型。在尿路結(jié)石病患者中，甲狀旁腺瘤者約為3%，病人可在長(zhǎng)期高鈣后，逐漸發(fā)生氮質(zhì)血癥。III型：為兼有以上兩型的特點(diǎn)，表現(xiàn)為骨骼改變及尿路結(jié)石。其他癥狀可有消化

10、性潰瘍、腹痛、神經(jīng)精神癥狀、虛弱及關(guān)節(jié)痛等。,LOREM IPSUM DOLOR,骨骼變化：異位鈣化：如軟骨、關(guān)節(jié)滑膜、肌腱、韌帶、角膜、心肌、動(dòng)脈壁和胃粘膜；典型病變是骨骼廣泛脫鈣、纖維性囊性骨炎、囊腫形成、病理性骨折和骨畸形。主要表現(xiàn)為廣泛的骨關(guān)節(jié)疼痛，伴明顯壓痛。多由下肢和腰部開(kāi)始，逐漸發(fā)展至全身，以致活動(dòng)受限，臥床不起，翻身亦困難。,臨床表現(xiàn),國(guó)內(nèi)報(bào)道的病人約大多數(shù)有脫鈣，骨密度低，重者有骨畸形，如胸廓塌陷變窄、椎體變形、骨盆畸

11、形、四肢彎曲和身材變矮。約50%以上的病人有自發(fā)性病理性骨折和纖維性囊性骨炎，有囊樣改變的骨骼常局限性膨隆并有壓痛，好發(fā)于頜骨、肋骨、鎖骨外1/3端及長(zhǎng)骨，易誤診為骨巨細(xì)胞瘤，該處常易發(fā)生骨折。,LOREM IPSUM DOLOR,刺激胃泌素分泌，胃壁細(xì)胞分泌胃酸增加，形成消化道潰瘍；激活胰腺管內(nèi)胰蛋白酶原，引起自身消化而發(fā)生急性或慢性胰腺炎；臨床上慢性胰腺炎為甲旁亢的一個(gè)重要診斷線索，一般胰腺炎時(shí)血鈣降低，如病人血鈣正?；蛟龈?，應(yīng)追查

12、有否甲旁亢存在。,LOREM IPSUM DOLOR,泌尿系統(tǒng)：長(zhǎng)期高鈣血癥可影響腎小管的濃縮功能，同時(shí)尿鈣和磷排量增多，因此病人有煩渴、多飲和多尿?？砂l(fā)生反復(fù)的腎臟或輸尿管結(jié)石，表現(xiàn)為腎絞痛或輸尿管痙攣的癥狀，血尿、乳糜尿或尿砂石等，也可有腎鈣鹽沉著癥。容易并發(fā)泌尿系感染，晚期則發(fā)生腎功能不全和尿毒癥。,LOREM IPSUM DOLOR,改變中樞神經(jīng)系統(tǒng)的穩(wěn)定性：淡漠、消沉、性格改變、智力遲鈍、記憶力減退、煩躁、過(guò)敏、多疑多慮、失眠

13、、情緒不穩(wěn)定和突然衰老等。神經(jīng)肌肉系統(tǒng)方面：病人易疲勞、四肢肌肉軟弱，近端肌肉尤甚，重者發(fā)生肌肉萎縮。但不存在感覺(jué)的異常。可伴有肌電圖異常。,診斷,主要根據(jù)臨床表現(xiàn)，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查、定位檢查來(lái)確診。①血鈣測(cè)定：是發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺功能亢進(jìn)的首要指標(biāo)，正常人的血鈣一般在2.1～2.5mmol/L,甲狀旁腺功能亢進(jìn)時(shí)＞3.0mmol/L；②血磷值＜0.65 ～0.97mmol/L；,LOREM IPSUM DOLOR,③甲狀旁腺激素（PTH）

14、測(cè)定值升高；④原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)時(shí)，尿中環(huán)磷酸苷酸﹙cAMP﹚排出量明顯增高 對(duì)于可疑病例，可作B超、核素掃描或CT檢查，主要幫助定位診斷，也有一定的定性診斷,繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn),由于存在刺激甲狀旁腺的因素，特別是血鈣、血鎂過(guò)低、血磷過(guò)高，維生素D不足，腺體受刺激后增生、肥大，分泌過(guò)多的甲狀旁腺激素(parathygland，PTH)，以提高血鈣、血鎂和降低血磷的一種慢性代償性臨床表現(xiàn)。,LOREM IPSUM DOL

15、OR,甲狀旁腺瘤：原則是切除腺瘤，對(duì)早期病例效果良好。病程長(zhǎng)并有腎功能損害的病例，切除腺瘤后終止甲狀旁腺功能亢進(jìn)的繼續(xù)損害，但對(duì)于已有腎功能損害，若屬?lài)?yán)重者，療效較差。甲狀旁腺增生：有兩種手術(shù)方法，一是作甲狀旁腺次全切除術(shù)，即切除3 ½枚腺體，保留1/2枚腺體。另一種方法是切除所有4枚甲狀旁腺，同時(shí)作甲狀旁腺自體移植，并冰凍剩余部分腺體，以備必要時(shí)應(yīng)用。甲狀旁腺癌：應(yīng)作整塊切除，且應(yīng)包括一定范圍的周?chē)＝M織。,手術(shù)并發(fā)癥