圍術(shù)期的體溫監(jiān)測與保護資料

1、圍術(shù)期的體溫監(jiān)測與保護,郭少惠2015-10-27,體溫是人體主要生命體征之一。人類體溫需保持于37℃基本穩(wěn)定不變，才能保證代謝和其他功能的正常運行，這是所有哺乳動物的共同特點。 隨著監(jiān)測技術(shù)的提高和體溫方面研究的發(fā)展，人們在臨床麻醉工作中越來越關(guān)注體溫這項指標。 圍術(shù)期監(jiān)測五大生命體征：血壓/心率/氧飽和度/呼氣末二氧化碳/體溫,體溫降低是圍手術(shù)期最常見的熱紊亂現(xiàn)象之一，50-80%的病人發(fā)生術(shù)后低溫。多數(shù)情

2、況低溫程度不重，體溫通常降低2?3?C，即中心溫度在34?36?C之間。 一般認為該現(xiàn)象是麻醉藥物抑制體溫調(diào)節(jié)中樞和病人暴露在相對寒冷的手術(shù)室環(huán)境共同作用的結(jié)果。,機體的產(chǎn)熱,主要產(chǎn)熱器官：安靜時肝臟為主、運動時骨骼肌為主----產(chǎn)熱形式：戰(zhàn)栗產(chǎn)熱和非戰(zhàn)栗產(chǎn)熱----調(diào)節(jié)：1、體液調(diào)節(jié)：甲狀腺激素、腎上腺素和去甲腎上腺素2、神經(jīng)調(diào)節(jié)：交感神經(jīng),機體的散熱,輻射(radiation) 通過發(fā)射紅外線的方式

3、輻射。約占安靜時總散熱量的40%。 影響因素：皮膚溫度與環(huán)境氣溫的溫度差、有效輻射面積（四肢表面積較大，在體溫調(diào)節(jié)中起重要作用）。,機體的散熱,傳導(dǎo)(conduction) 體熱直接傳給與之接觸的較冷的物體。約占3%。 傳導(dǎo)散熱的多少與與之接觸的物體的導(dǎo)熱性有關(guān)。 臨床上采用冰袋等降溫措施，目的就是增加熱的傳導(dǎo)。,機體的散熱,對流(convection)

4、 一種特殊的傳導(dǎo)散熱（與空氣傳導(dǎo)）；約占12%。 對流散熱量受風(fēng)速的影響極大。,機體的散熱,蒸發(fā)（evaporation）（1）不感蒸發(fā)：指體液中的水分直接滲透出皮膚和呼吸道粘膜等表面而蒸發(fā)，并不為人們察覺，持續(xù)進行。每天1000ml，皮膚600-800ml，呼吸道200-400ml。（2）發(fā)汗：為汗腺主動分泌的結(jié)果。是環(huán)境溫度高于體溫時的機體唯一有效的散熱途徑。 汗腺分布：手掌、足底 > 額

5、、手背 > 四肢 > 軀干 汗液：水分99%，固體成分主要是NaCl。,體溫的生理調(diào)節(jié),通常，體溫會保持在一個恒定的水平。這是由于機體攝取和喪失的熱量達到了平衡。 人體的體溫調(diào)節(jié)主要由三部分組成: ----外周和中樞的溫度感受器 ----下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞 ----外周和中樞體溫調(diào)節(jié)效應(yīng)器,體溫的生理調(diào)節(jié),在下丘腦中，整合的溫度信息與溫度閾值進行比較，從而觸發(fā)相應(yīng)的體溫調(diào)節(jié)反應(yīng)： ----當體溫高于

6、熱反應(yīng)閾值時產(chǎn)生出汗反應(yīng)和主動血管擴張； ----低于冷反應(yīng)閾值時引起血管收縮和寒戰(zhàn)。 正常情況下熱反應(yīng)閾值和冷反應(yīng)閾值之間僅相差約0.2℃，在該范圍內(nèi)，不觸發(fā)任何體溫調(diào)節(jié)反應(yīng)。,圍術(shù)期體溫調(diào)節(jié)的影響因素,病人周圍環(huán)境 室溫：室溫在20?21?C時，102例病人術(shù)中低溫的發(fā)生率約為79.4%；室溫在24?25?C時，137例病人術(shù)中低溫的發(fā)生率約為55.47%。 手術(shù)床溫度低,裸露皮膚面積大碘酒酒精消毒靜脈輸注

7、大量低溫液體：快速輸注大量冷藏庫血大手術(shù)胸、腹腔長時間暴露使用冷液體沖洗體腔機械通氣時吸入冷干氣體或為半開放回路,圍術(shù)期體溫調(diào)節(jié)的影響因素,成人靜脈輸入每1升環(huán)境溫度下的液體或每輸入1個單位4℃血液，可降低平均體溫0.25℃靜脈輸入每1升環(huán)境溫度下的液體或每輸入1個單位4℃血液，可降低平均體溫0.25℃,麻醉對體溫調(diào)節(jié)的影響,核心溫度變化范圍大約為4℃以內(nèi),全身麻醉,病人喪失了通過行為調(diào)節(jié)體溫的能力,全麻藥物對溫度調(diào)節(jié)中樞的抑

8、制效應(yīng),,溫度最大閾值區(qū)間增大20倍,,體溫下降,,麻醉對體溫調(diào)節(jié)的影響,神經(jīng)阻滯抑制正常局部溫度調(diào)節(jié)反應(yīng),區(qū)域阻滯麻醉,阻滯區(qū)皮膚溫度“升高”誤導(dǎo)溫度調(diào)節(jié)系統(tǒng),溫度最大閾值區(qū)間增大3-4倍,體溫下降,,,,小兒/嬰兒,體表面積相對于體重較大，且體溫調(diào)節(jié)機能不完善，易受外界環(huán)境的影響。,老年病人,屬圍術(shù)期體溫調(diào)節(jié)機能易受影響的群體老年病人血管調(diào)節(jié)反應(yīng)差，代償能力低,圍術(shù)期低體溫生理影響,有益作用

9、機體大部分的生理和生化功能都是在酶促反應(yīng)下進行的，酶促活動隨溫度的降低而減弱。在低溫狀態(tài)下，心、腦等多種器官的氧耗降低，從而使細胞的高能物質(zhì)得以儲存。 體溫每降低1ºC，機體代謝率下降8%。溫度在28ºC時代謝率降低約50%。 另外，低溫可穩(wěn)定細胞膜，減少毒性產(chǎn)物的生成，有利于器官的保護。,麻醉及術(shù)后恢復(fù)延長 低體溫時內(nèi)臟血流減少，肝臟功能降低，依賴于肝臟代謝、排泄的藥物半衰期延長，如嗎

10、啡。 腎血流及腎小球濾過率減少，經(jīng)腎臟排泄的藥物半衰期延長。 藥物代謝的減慢顯著延緩了麻醉恢復(fù)時間和術(shù)后恢復(fù)室的停留時間。,圍術(shù)期低體溫生理影響,對凝血功能的影響----抑制凝血因子活性 激活的凝血因子本身是一種蛋白酶，理論上低溫對凝血因子活性有一定影響。 有研究者將低溫作為唯一因素來考察對凝血級聯(lián)反應(yīng)的影響。通過正常血漿標本，在不同溫度條件下(39℃

11、、37℃、34℃、3l℃、28℃)測定部分激活凝血酶原時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)、凝血酶時間(TT)。 體溫低于35℃時，這幾項指標都隨溫度降低而明顯延長。證明在已知凝血因子水平正常的情況下，低溫抑制了凝血級聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致凝血功能障礙。,圍術(shù)期低體溫生理影響,對凝血功能的影響----減少血小板計數(shù)并影響其功能 低溫可影響血小板膜受體的功能，使血小板變形能力減弱，進而導(dǎo)致循環(huán)血中血小板含量下降，聚集和釋

12、放功能降低。 低溫還可能通過抑制血栓烷B2的釋放，從而減少血小板的聚集及血栓形成。 低溫對凝血相關(guān)酶的影響相對較敏感，只要體溫低于正常就會表現(xiàn)出活性下降、凝血功能障礙，而對血小板的影響需要較深的低溫或／和維持較長的時間。 深低溫體外循環(huán)的病人中研究發(fā)現(xiàn)，深低溫能顯著減少血小板計數(shù)，尤其是如果深低溫維持時間較長時，這種表現(xiàn)更為明顯。,圍術(shù)期低體溫生理影響,圍術(shù)期低體溫生理影響,對凝血功能的影響----綜

13、合作用的結(jié)果 低溫作為一種全身性影響因素，不僅僅影響凝血相關(guān)酶活性及血小板功能，其對凝血系統(tǒng)的影響涉及到凝血反應(yīng)的各個環(huán)節(jié)。 低溫時外周血管收縮，血壓升高，血管內(nèi)的水移出到組織間隙，血液粘稠度增高，而血漿中纖維蛋白原水平增加、纖維蛋白原溶解也增強。 多種凝血相關(guān)酶都是由肝臟合成分泌的，如纖維蛋白原、凝血酶原、抗凝血酶III、V、VII、IX、X因子等。低溫導(dǎo)致肝功能的降低必然會引起這些因子分泌減

14、少，導(dǎo)致凝血功能紊亂。,心臟負荷加重，心血管并發(fā)癥增加----直接抑制竇房結(jié)功能，減慢傳導(dǎo)。----直接抑制心肌收縮力，降低室顫閾。----低溫可引起低鉀，而且一定范圍內(nèi)體溫的降低與血清鉀的降低成正比。 ----低溫還可降低心肌對兒茶酚胺的反應(yīng)性。,圍術(shù)期低體溫生理影響,心臟負荷加重，心血管并發(fā)癥增加 低體溫引起外周血管收縮和術(shù)后高血壓，最重要的是寒戰(zhàn)及復(fù)溫時的氧耗量及二氧化碳增加，易導(dǎo)致高碳酸血癥，引起心率

15、增加和肺動脈高壓，加重心臟負荷。 研究表明手術(shù)病人體溫過低，心臟意外的發(fā)生率約增加55%。術(shù)中低溫的患者術(shù)后心肌缺血的發(fā)生率是術(shù)中體溫正常者的3倍。,圍術(shù)期低體溫生理影響,增加傷口感染率 體溫即使輕度降低，也可直接損害機體免疫功能，尤其是抑制中性粒細胞的氧化殺傷作用。 減少皮膚血流和氧供，并抑制組織對氧的攝取。 圍術(shù)期低溫還與蛋白質(zhì)消耗和骨膠質(zhì)合成減少有相關(guān)性，導(dǎo)致蛋白質(zhì)衰竭、負

16、氮平衡，使傷口延遲愈合及感染機率增加。 術(shù)中溫度低于35ºC，傷口的感染率增加3倍，住院時間延長約20%。,圍術(shù)期低體溫生理影響,其他----低體溫時血管收縮，血液粘滯性增高，增加了組織低灌注的危險，同時氧解離曲線左移，釋放到組織中氧減少。----易致靜脈血淤滯，深靜脈血栓發(fā)生率增高。----低溫下V/Q比例失調(diào)，肺血管對缺氧和二氧化碳增高的反應(yīng)性降低，而導(dǎo)致缺氧加重。中度低溫（31℃）可抑制缺氧性肺血管

17、收縮反應(yīng)（HPV）50%。 ----抑制胰島素等分泌，腎上腺素、甲狀腺素等分泌增加，圍術(shù)期易發(fā)生高血糖。----寒戰(zhàn)以及由此帶來的生理變化。,圍術(shù)期低體溫生理影響,圍術(shù)期溫度監(jiān)測和管理“Guideline”,大部分病人施行全麻超過30分鐘時，應(yīng)當監(jiān)測體核溫度。區(qū)域阻滯時，如果懷疑體溫變化較多，也應(yīng)當監(jiān)測體溫，包括體腔手術(shù)、大的或長時間的手術(shù)。除非是有意識降溫（如防止缺血），否則應(yīng)當采取措施維持術(shù)中體核溫度>36℃。,---

18、- Miller 《Anesthesia》(Ⅴ),機體各部位溫度,口35.9-37.2 oC直腸36.9-37.7 oC膀胱　　36.9-37.5 oC鼻咽　　36.0-37.5 oC食管　　36.0-37.5 oC血液36.0-37.5 oC鼓膜36.0-37.5 oC皮膚35.3-36.7 oC,體核溫度,體核溫度正常在36.0–37.5℃之間體溫降低輕度36-32中度　　32-28重度

19、28-18深度<18,創(chuàng)傷病人低體溫劃分,在對創(chuàng)傷病人的研究中發(fā)現(xiàn)，這種的低溫程度的劃分并不適用，創(chuàng)傷病人的低體溫和死亡率明顯相關(guān)。在體溫大于32℃，死亡率隨體溫降低明顯增加；而在體溫低于32℃時，不管是否存在休克、傷情評分多少以及輸入液體的量多少，死亡率基本上為100％。 鑒于此，需要單獨劃分創(chuàng)傷病人低體溫，現(xiàn)在公認的劃分標準為：淺低溫(36-34.0C)、中度低溫(34-32.0C)、深低溫(低于32.0C)

20、。,體表溫度監(jiān)測,體表各部位的溫度相差很大。室溫23℃時，足部溫度為27℃，手為30℃，軀干為32℃，頭部為33℃。,圍術(shù)期的體溫監(jiān)測----部位,根據(jù)病人情況、手術(shù)方式和監(jiān)測方法來選擇監(jiān)測部位： 舉例如下： ----闌尾切除的病人只需溫度計即可 ----心臟手術(shù)監(jiān)測鼻咽溫及肛溫 ----肝移植手術(shù)監(jiān)測鼻咽溫、血溫（肺動脈）,33,溫度監(jiān)測探頭,通用型溫度探頭,理想的位置在

21、食道下1/3或1/4處，可精確測量中樞溫度。該探頭也可用于直腸。這種探頭的雙重用途減少了不同種類產(chǎn)品的庫存要求?？商峁﹥煞N尺寸。,皮膚溫度探頭,低過敏的粘膠，無創(chuàng)性的粘貼放置。,鼓室溫度探頭,插入外耳道，安置在鼓膜旁。因為鼓膜和下丘腦的血管供應(yīng)區(qū)鄰近，所以鼓膜溫度被認為是核心溫度精確的反應(yīng)。,----控制室溫 皮膚散熱是患者熱量丟失的重要部分，因此維持足夠高的室溫，以減少輻射和對流，是預(yù)防患者低溫的有效方法。

22、 方法：中央或電暖空調(diào) 但過高的溫度也會引起手術(shù)室內(nèi)工作人員的不適。 目前主張將室溫控制于24℃～25℃為宜。,圍術(shù)期預(yù)防和糾正低溫的措施,----預(yù)防麻醉后體溫再分布 用一般保溫方法很難完全防止麻醉后體溫再分布所致的體溫下降。 麻醉誘導(dǎo)前采取保溫措施，特別是四肢有足夠的保溫，可抑制正常的陣發(fā)性血管收縮，從而抑制體溫的再分布。 麻醉前預(yù)保溫30分鐘可

23、很大程度上防止體溫的再分布。,圍術(shù)期預(yù)防和糾正低溫的措施,----覆蓋保溫 通過覆蓋皮膚也可以減少熱量丟失（四肢保溫極為重要）。一層覆蓋物可減少約30%的熱量丟失，但這種改善并不隨覆蓋物的增加而成比例增加。 大手術(shù)需要使用一些主動加溫措施。,圍術(shù)期預(yù)防和糾正低溫的措施,----熱弧燈----吸入加熱加濕氣體（通過濕熱交換器等）----循環(huán)水墊 ----電熱溫毯,圍術(shù)期預(yù)防和糾正低溫的措施,----輸液輸

24、血加溫： 大量輸入未經(jīng)加溫的液體可明顯降低體溫。 成人靜脈每輸入1L室溫下液體或每輸入200毫升4℃血液，均可降低平均溫度0.25℃。 這可以通過輸液加溫裝置得到改善，條件允許的情況下，可將液體加溫至37℃左右進行輸注。,圍術(shù)期預(yù)防和糾正低溫的措施,2024/2/27,Warmflo FW538,43,Warmflo® FW 588血液/液體加溫儀,小 結(jié),體溫的恒定是維持機體各項生理功能