婦科急腹癥概述

1、婦產(chǎn)科急腹癥,大理醫(yī)學(xué)院昆明附屬醫(yī)院 婦產(chǎn)科教研室 岳紅萍,定 義,婦科急腹癥：是指因婦科疾病引起的劇烈的急性腹痛?？梢允窃刑弁赐蝗患觿?，或原無(wú)疼痛而突然發(fā)生，或手術(shù)的意外情況等 。,常見(jiàn)婦科急腹癥的原因,異位妊娠（宮外孕）卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)急性盆腔炎子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂劇烈痛經(jīng)子宮肌瘤嵌頓、變性其它,病例(1),38歲,女性.末次月經(jīng)42天前.不規(guī)則陰道出血6天，突然腹痛半天。發(fā)現(xiàn)月經(jīng)過(guò)期12天，6天前開(kāi)

2、始有少量陰道出血，暗紅色。今天早上有惡心嘔吐，后出現(xiàn)里急后重。4小時(shí)前突然出現(xiàn)劇烈腹痛，呈持續(xù)性，并伴有心慌。既往月經(jīng)規(guī)律3-4/30天，無(wú)痛經(jīng)。結(jié)婚13年，G2P1，宮內(nèi)避孕器避孕4年。體檢: BP90/60，P：1O8/分，T 37.4C 。眼瞼稍蒼白，全腹稍隆起,有明顯壓痛,反跳痛和肌緊張, 腹水征可疑. 婦科檢查:外陰（-）陰道少量暗紅血跡,宮頸有明顯舉痛,子宮正常大小,盆腔左側(cè)內(nèi)似可及一6CM大小的囊實(shí)性包塊,表面不清.固定于

3、子宮后方.三合診子宮直腸窩飽滿，未及結(jié)節(jié). 直腸粘膜尚光滑.問(wèn)題: 1.最可能的診斷是什么? 2.怎樣來(lái)明確診斷? 3.怎樣處理?,一、異位妊娠,,一、異位妊娠,發(fā)生在宮體腔外著床的妊娠稱為異位妊娠。最常見(jiàn)（95%）的部位是輸卵管。宮外孕破裂或流產(chǎn)是最常見(jiàn)的婦科急腹 癥之一。 多發(fā)生于育齡

4、女性。,異位妊娠,三大癥狀：停經(jīng)：多數(shù)病人有停經(jīng)史，破裂或流產(chǎn)多發(fā)生在40-60天腹痛：下腹墜痛、脹痛；如破裂發(fā)生下腹一側(cè)突然出現(xiàn)絞痛、撕裂樣痛；內(nèi)出血多時(shí)刻出現(xiàn)上腹痛，全腹痛。陰道出血：可少量，表現(xiàn)為“月經(jīng)不規(guī)律”；可突然大量陰道出血,異位妊娠,查體：一般狀況：痛苦面容、蒼白；嚴(yán)重者脈率增快，血壓下降，呈休克狀態(tài)。腹部澎隆，一側(cè)下腹部壓痛明顯；腹膜刺激癥陽(yáng)性，內(nèi)出血多者移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。婦科檢查：陰道有血，后穹窿飽滿，宮頸舉

5、痛；子宮小于停經(jīng)天數(shù)，子宮飄浮感；一側(cè)附件區(qū)可觸及觸痛陽(yáng)性包塊。,異位妊娠,輔助檢查血色素下降。白細(xì)胞可上升。尿妊娠試驗(yàn)（+），血HCG上升。BUS：宮內(nèi)無(wú)妊娠囊，宮外一側(cè)可見(jiàn)包塊或妊娠囊甚至可見(jiàn)胎心。后穹窿穿刺抽出不凝血。（內(nèi)出血多者腹穿同樣可抽出不凝血）,異位妊娠-鑒別診斷,--急性闌尾炎。,異位妊娠-鑒別診斷,鑒別診斷 --卵巢黃體破裂：常發(fā)生于月經(jīng)的黃體期，多無(wú)停經(jīng)史；妊娠試驗(yàn)陰性，癥狀較輕，部分可自行緩解。

6、 --卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)。 --急性盆腔炎癥。 --卵巢巧克力囊腫破裂：痛經(jīng)病史，粘連，穿刺抽出巧克力樣液體。,異位妊娠-治療,：根據(jù)病情緩急，采取相應(yīng)處理大量?jī)?nèi)出血的緊急處理抗休克治療（補(bǔ)液，輸血）急癥手術(shù)治療(腹腔鏡，開(kāi)腹手術(shù)）卵管開(kāi)窗。卵管切除。,異位妊娠-治療,治療: 無(wú)或少量?jī)?nèi)出血的治療保守治療期待療法適應(yīng)癥：1.一般情況良好，無(wú)活動(dòng)性腹腔內(nèi)出血 2.盆腔包塊最大直徑<3CM或未探及 3.血HC

7、G<1000U/L 4.超聲未見(jiàn)胚胎原始血管搏動(dòng),異位妊娠-藥物治療,藥物治療適應(yīng)證：1.一般情況良好，無(wú)活動(dòng)性腹腔內(nèi)出血 2.盆腔包塊最大直徑≤4CM 3.血HCG<2000U/L 4.超聲未見(jiàn)胚胎原始血管搏動(dòng)5.肝腎功能及血常規(guī)正常 6.無(wú)藥物治療禁忌癥用藥后定期復(fù)查HCG和B超判斷療效及隨訪,異位妊娠-藥物治療,MTX： 1. MTX 50mg/m2,肌肉注射一次 2. MTX

8、-CF法 1mg/kg/d im 隔日 1、3、5、7、9CF（四氫葉酸） 0.1mg/kg/d im 2、4 、6 、8 、10 3.周療,異位妊娠-藥物治療,天花粉5FU 100mg/kg/d+5% Glu 500ml ivgtt 4-6h 3-6d/療程200mg/d po 3-5d/療程。,異位妊娠-藥物治療,米非司酮 .競(jìng)爭(zhēng)孕酮受體，拮抗孕酮活性，阻斷孕酮作用,阻止胚胎發(fā)育 .為

9、常規(guī)抗早孕藥量×4倍（卵管部位P-R敏感性較差）。 .一定要觀察HCG變化水平，如果HCG下降不理想，可重復(fù)用藥,異位妊娠-藥物治療,中藥治療,病例(2),18歲,女學(xué)生.LMP半月前.突然下腹痛3小時(shí)來(lái)急診.3小時(shí)前運(yùn)動(dòng)后突然出現(xiàn)右下腹絞痛,漸加重,伴嘔吐一次.無(wú)腹瀉和里急后重.既往月經(jīng)規(guī)律,無(wú)痛經(jīng),白帶正常.體檢:全腹稍隆起,無(wú)明顯肌緊張,但右下腹有明顯壓痛.腹水征(-).肛門檢查:子宮正常大小,右側(cè)盆腔內(nèi)似可及一1

10、0CM大小的囊實(shí)性包塊,表面光滑,但有明顯觸痛.因患者腹痛較重檢查不滿意.問(wèn)題: 1.最可能的診斷是什么? 2.怎樣來(lái)明確診斷? 3.怎樣處理?,二、卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn),可發(fā)生在任何年齡的女性。容易發(fā)生扭轉(zhuǎn)的腫物：中等大小，光滑無(wú)粘連，活動(dòng)度好，瘤蒂長(zhǎng)不均質(zhì)而重心偏移。如：中等大小的卵巢良性畸胎瘤、漿液性或粘液性囊腺瘤、卵巢冠囊腫等。誘因：劇烈活動(dòng)、體位驟變。,卵

11、巢腫瘤扭轉(zhuǎn),診斷突然發(fā)生下腹劇痛，可偏向于一側(cè)。可伴有惡心、嘔吐。重者休克。部分患者的疼痛可隨體位改變而加重或緩解。查體：一側(cè)附件觸及包塊，蒂部壓痛。BUS有助于診斷。,卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn),鑒別診斷：子宮肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)急性盆腔炎。急性闌尾炎。腸梗阻、泌尿系結(jié)石。內(nèi)科疾病：急性胃腸炎/胰腺炎,卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn),治療原則上，一經(jīng)診斷應(yīng)盡早急診手術(shù)。剔除囊腫，明確腫塊性質(zhì)。卵巢視情況決定是否保留或者切除。診斷不明確或病情輕能自行緩

12、解者，可觀察/擇期手術(shù)。,三、急性盆腔炎癥（Acute PID),女性上生殖道的急性細(xì)菌性炎癥，包括子宮內(nèi)膜炎，輸卵管-卵巢炎，盆腔腹膜炎和輸卵管-卵巢膿腫(TOA)。最常見(jiàn)的是輸卵管-卵巢炎。大多發(fā)生在性活躍期、有月經(jīng)婦女。初潮前，絕經(jīng)后和未婚者很少發(fā)生。常見(jiàn)的病原體兩個(gè)來(lái)源： 1。內(nèi)源性病原體：為寄生于陰道的菌群，包括需氧菌和厭氧菌如鏈球菌，葡萄球菌，大腸桿菌和脆弱類桿菌等。大多為需氧菌和厭氧菌混合感染。 2

13、。外源性病原體：主要為性傳播疾病的病原體，如淋病奈瑟菌，沙眼衣原體，支原體和結(jié)核等。,急性盆腔炎癥（Acute PID),感染和播散途徑：沿生殖道黏膜上行性感染（淋球菌，衣原體等）沿淋巴道擴(kuò)散（革蘭氏陰性桿菌產(chǎn)褥感染，流產(chǎn)后感染等）經(jīng)血行播散（結(jié)核）直接蔓延（闌尾炎引起右輸卵管炎）。,急性盆腔炎癥（Acute PID),常見(jiàn)癥狀為雙側(cè)下腹或盆腔疼痛，發(fā)熱和陰道分泌物增多。腹痛為持續(xù)性，活動(dòng)或性交后加重。嚴(yán)重者可有寒戰(zhàn)，高熱、

14、頭痛、食欲不振。腹膜炎者可伴有惡心、嘔吐、腹?jié)q腹瀉等。發(fā)病常于月經(jīng)后。,急性盆腔炎癥（Acute PID),查體：急性病容，體溫升高，心率加快，下腹有壓痛、反跳痛和肌緊張，甚至可出現(xiàn)腹脹、腸鳴音減弱或消失。盆腔檢查：陰道可見(jiàn)膿性臭味分泌物；宮頸充血、水腫，見(jiàn)膿性分泌物從宮頸口流出；穹隆觸痛明顯，宮頸有舉痛。子宮體稍大，有壓痛；兩側(cè)附件區(qū)飽滿、增厚，壓痛明顯，有時(shí)可觸及包塊。三合診可觸及宮骶韌帶明顯增粗，有觸痛。盆腔膿腫形成后，

15、后穹隆或側(cè)穹隆飽滿，可及張力較大的固定包塊。,,PID診斷標(biāo)準(zhǔn)（2002年美國(guó)CDC診斷標(biāo)準(zhǔn)）————————————————————基本標(biāo)準(zhǔn)(minimum criteria) 宮體壓痛，附件區(qū)壓痛或?qū)m頸觸痛附加標(biāo)準(zhǔn)(additional criteria) 體溫大于38.3C（口表） 宮頸或陰道異常膿性分泌物 陰道分泌物生理鹽水涂片見(jiàn)大量白細(xì)胞

16、 實(shí)驗(yàn)室證實(shí)宮頸林球菌或衣原體陽(yáng)性 紅細(xì)胞沉降率升高 C-反應(yīng)蛋白升高特異標(biāo)準(zhǔn)(specific criteria) 子宮內(nèi)膜活檢證實(shí)子宮內(nèi)膜炎 陰道超聲或MRI顯示充滿液體的增粗輸卵管，伴或不伴有盆腔 積液、輸卵管卵巢腫塊 腹腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)輸卵管炎,急性盆腔炎癥（Acute PID),基本標(biāo)準(zhǔn)為診斷PID所必

17、需附加標(biāo)準(zhǔn)增加診斷特異性特異標(biāo)準(zhǔn)基本可診斷PID特異檢查費(fèi)用高，有創(chuàng)，僅適用于有選擇的病例宮頸管分泌物和后穹隆穿刺液的涂片、培養(yǎng)和免疫熒光檢查臨床很實(shí)用，對(duì)明確病原體有幫助。涂片革蘭染色找到淋球菌可確診。,急性盆腔炎癥（Acute PID),治療：主要為抗生素藥物治療。及時(shí)正確的抗生素治療可清除病原體，改善癥狀和體征，減少后遺癥。絕大多數(shù)PID經(jīng)及時(shí)恰當(dāng)?shù)目股刂委熌軓氐字斡词馆斅压苈殉材撃[形成，75%的膿腫也能得到

18、控制。,急性盆腔炎癥（Acute PID),門診治療： 一般情況好，癥狀輕，能耐受口服抗生素，可隨訪。（ 氧氟沙星+甲硝唑，頭孢菌素+多西環(huán)素）住院治療： 一般情況差，病情嚴(yán)重，伴有高熱，盆腔腹膜炎，或輸卵管卵巢膿腫；門診治療無(wú)效，診斷不清，不能口服抗生素等。（支持療法+靜脈抗生素）常用方案：1，第二代或三代頭孢菌素，2，克林霉素+氨基糖苷類，3，喹諾酮+甲硝唑等對(duì)放置IUCD者，抗生素治療后應(yīng)取出IUCD。,急性盆

19、腔炎癥（Acute PID),手術(shù)治療：主要用于抗生素治療控制不滿意的TOA或盆腔膿腫。手術(shù)指征： 1.藥物治療無(wú)效 2.膿腫持續(xù)存在 3.膿腫破裂手術(shù)方式： 根據(jù)情況選擇開(kāi)腹手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)，手術(shù)原則： 以切除病灶為主。年輕患者盡量保留卵巢,四，子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂,卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫經(jīng)常會(huì)由于經(jīng)期囊內(nèi)出血，壓力增加而出現(xiàn)破裂。如果較大的卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫出現(xiàn)大的破口，囊內(nèi)液體流

20、入腹腔引起突發(fā)劇烈腹痛，伴惡心、嘔吐、肛門墜脹。破裂多發(fā)生在經(jīng)期前后，部分也可發(fā)生在排卵期，破裂前多有性生活或其他腹壓增加的情況。臨床癥狀類似輸卵管妊娠破裂。,子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂,診斷要點(diǎn)：有子宮內(nèi)膜異位癥病史，有痛經(jīng)、性交痛、月經(jīng)異常和不孕無(wú)停經(jīng)史患者的腹痛癥狀較重，但體征相對(duì)較輕陰道或?qū)m頸管無(wú)異常膿性分泌物HCG檢查陰性后穹隆或腹腔穿刺抽出巧克力樣液體,子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂,治療：一般情況好，生命體征平穩(wěn)，癥狀

21、不是太重者，應(yīng)行保守治療（補(bǔ)液+抗生素），等待行常規(guī)手術(shù)?；颊咔闆r差，生命體征不穩(wěn)應(yīng)急癥行剖腹探查手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)，手術(shù)方式和范圍應(yīng)根據(jù)患者的具體情況來(lái)決定。,子宮肌瘤變性,癥狀：多見(jiàn)于30-50歲女性。可有月經(jīng)不規(guī)律，量多，經(jīng)期延長(zhǎng)?？捎袎浩劝Y狀：尿頻、尿潴留、腰痛、便秘?？砂橛胁辉小⒇氀Ｈ焉锖喜⒆訉m肌留容易發(fā)生變性。紅色變性最多見(jiàn)。下腹正中部位疼痛。,子宮肌瘤變性,診斷：子宮不均勻增大、質(zhì)硬（部分可變軟）、外形不規(guī)

22、則?；蛟谧訉m一側(cè)觸及包塊，與子宮分不開(kāi)。子宮觸痛。BUS：可見(jiàn)子宮肌瘤，瘤體回聲不均，可出現(xiàn)液性暗區(qū)。血白細(xì)胞上升。,子宮肌瘤變性,治療妊娠期間：對(duì)癥抗炎保守治療。 非孕期：急診手術(shù)/對(duì) 癥治療癥狀好轉(zhuǎn)后擇 期手術(shù)。,病例(3),58歲,女性.絕經(jīng)6

23、年.腹?jié)q腹痛半月,發(fā)現(xiàn)盆腔包塊5天，腹痛加重3天.半月前患者感到腹脹,并發(fā)現(xiàn)腹部逐漸隆起,偶有隱痛,但可緩解.曾去醫(yī)院就診,B超檢查發(fā)現(xiàn)少量腹水和盆腔包塊. 3天前突然出現(xiàn)腹痛，逐漸加重，并伴惡心、嘔吐,腹瀉和里急后重.絕經(jīng)6年,無(wú)絕經(jīng)后出血,白帶正常.體檢:痛苦面容，體溫38.3攝氏度, BP120/80, 全腹稍隆起,腹水征可疑，左下腹有明顯壓痛,反跳痛和肌緊張.婦科檢查:外陰陰道(-),子宮小,盆腔內(nèi)似可及一10CM大小的囊實(shí)性包

24、塊,表面結(jié)節(jié)感,固定于子宮后方.三合診子宮直腸窩可及結(jié)節(jié).直腸粘膜尚光滑.問(wèn)題: 1.最可能的診斷是什么? 2.怎樣來(lái)明確診斷? 3.怎樣處理?,對(duì)診斷最有幫助的檢查是：,B超腫瘤標(biāo)記物CT或MRI 檢查結(jié)腸鏡檢查腹腔穿刺腹平片檢查,可明確診斷的檢查是：,剖腹探查或腹腔鏡檢查,在剖腹探查時(shí)最重要的工作是,全面仔細(xì)探查辨認(rèn)包塊來(lái)源留取腹水行細(xì)胞學(xué)檢查腫瘤進(jìn)行冰凍病