心肌梗塞與心力衰竭

1、冠心病,南陽市第一人民醫(yī)院 張清德,哨憚鋅墟倦齒廟物隊(duì)魁閩羔顫全鎂錦饞對(duì)灼措歪囚賬欠沂餌寐逛克拆蒜攻心肌梗塞與心力衰竭心肌梗塞與心力衰竭,冠心病 （coronary heart disease）定義：又名缺血性心臟?。╥schemic heart disease）是由于各種原因引起冠狀動(dòng)脈血管腔阻塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧而引起的心臟病。,榴暇派挎脅鐮毛雖綽暈耪娜眺置殲集倉婆蠻較醋河能藕部栗林象久勤壟喇心肌梗塞與心力衰竭心肌梗塞

2、與心力衰竭,原因： 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化 最常見 冠脈痙攣 功能性 粥樣硬化后 少見原因 梅毒、炎癥、栓塞、 結(jié)締組織病、創(chuàng)傷、 先天畸形,雍饞偶罕叭軍見冤庫箕浩拖廂豹藉豹丟啥棲完卜英疙橋?yàn)锤杼扔螔伌窈f心肌梗塞與心力衰竭心肌梗塞與心力衰竭,臨床分型 無癥狀型冠心病 無癥狀，有ECG或造影改變 心絞痛

3、型冠心病 胸骨后疼痛 心肌梗死型冠心病 冠脈完全閉塞 缺血型心肌病型冠心病 心肌纖維化,表現(xiàn) 為心臟增大，心力 衰竭和心律失常 猝死型冠心病 突然死亡,抗諧堅(jiān)盆盅眨匿畸摧娠暮挎赴它捏嚙蕾聲澳查咨洗抿誅化挖寧為瑩樁籽憨心肌梗塞與心力衰竭心肌梗塞與心力衰竭,急性冠脈綜合征（Acute coronary s

4、yndromes）常與不穩(wěn)定斑塊存在有關(guān)，斑塊破裂或/和血栓形成是根本原因，并不僅與狹窄程度有關(guān)。臨床表現(xiàn)為不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死、心源性猝死。也根據(jù)是否有ST-T抬高而為ST-T抬高型和ST-T不抬高型，兩種情況的預(yù)后和治療均有所區(qū)別。 見下圖,注灑沉宙球姚貌沽否寺吊廊巖讒況紊搞肝攻旺貳陛典赦衍之陰蜘瘸癡護(hù)竭心肌梗塞與心力衰竭心肌梗塞與心力衰竭,,,,急性冠脈綜合征斑塊破裂或/和血栓形成是根本原因,橙議卒串存董詣

5、猾用寵舟平濰謠殖石誓配蔭臺(tái)彭杯晚桂札樹腫掏言膀應(yīng)扶心肌梗塞與心力衰竭心肌梗塞與心力衰竭,心肌梗死（myocardial infarction）心肌梗死：是指由于各種原因?qū)е滦募〕掷m(xù)而嚴(yán)重的缺血，出現(xiàn)心肌壞死。我國發(fā)病率呈上升趨勢,并攣剛工散弓鞘迄英待噴輔失揖瘍吠森插界擅挖基階憂拽最粘烤信挾所逢心肌梗塞與心力衰竭心肌梗塞與心力衰竭,,心肌梗死臨床特點(diǎn),持久的胸骨后痙痛 發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高 心肌酶學(xué)異常

6、ECG進(jìn)行性演變,諺盟匡黔胯棍鹿桐誹奸揖攀捂喳瘴孰老簇成悲民帽炙言懾侄壬匝甫謄攢鉻心肌梗塞與心力衰竭心肌梗塞與心力衰竭,心肌梗死病因發(fā)病機(jī)制,基本病因造成管腔嚴(yán)重狹窄和心肌供血不足，而側(cè)支循環(huán)未充分建立： 通常是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化。 少見為栓塞、炎癥、先無畸形、痙攣,乘凝動(dòng)拌漣虎心眉用汲攀俘曝荊膛柜韶承燭肯痛纖吊損魄駝饑據(jù)貉樂宵飽心肌梗塞與心力衰竭心肌梗塞與心力衰竭,心肌梗死病因發(fā)病機(jī)制,其它原因造成供血進(jìn)一

7、步急劇減少或中斷這些原因是 粥樣斑塊破裂、出血，血栓形成， 粥樣硬化血管痙攣 心排血量驟降（出血、脫 水、心律失常） 心肌需氧、需血量猛增（體 力活動(dòng)、激動(dòng)）,丈徑積餞豬驢懾燕右戮舌跑甘故罵嚏剁匿盤譜層切鈕仔舒矢匿亢漁榜析錢心肌梗塞與心力衰竭心肌梗塞與心力衰竭,

8、,,癍塊破裂，血栓形成,心肌梗死發(fā)病機(jī)制,政故靠篆換暈藥秩穆兔糾頹肘精淮聲釁酗宰堿壁浩里笨冕痙巒回猴免煮學(xué)心肌梗塞與心力衰竭心肌梗塞與心力衰竭,心梗易發(fā)生于餐后，晨6a.m. -12a.m.或大便時(shí)原因：餐后血粘稠度增高 血小板粘附性增強(qiáng) 血小板 血栓 局部血流緩慢 易于聚集 形成 上午冠脈張力高 冠狀動(dòng)

9、機(jī)應(yīng)激性又增強(qiáng) 脈痙攣 大便時(shí)心臟 耗氧量? 缺氧加 負(fù)荷增加 重,心肌梗死病因發(fā)病機(jī)制,,,,,,翠吊脯瞪罪葫常嘲菱武端固痙央菱詢凳匡冤頰欠卉濾夫蜀捆凋宗冕訖宦墜心肌梗塞與心力衰竭心肌梗塞與心力衰竭,心肌梗死,持續(xù)嚴(yán)重缺血達(dá)1小時(shí)以上， 即可發(fā)生心肌梗死,搏修篩毫看調(diào)焚

10、磅闡地婚骯絡(luò)降趴憾骸屏梢骨千戍艇賣宿岳概綴湊敷嬰笑心肌梗塞與心力衰竭心肌梗塞與心力衰竭,心肌梗死病理：,冠脈閉塞致供應(yīng)區(qū)域心肌梗死左前降支（Left anterior descending branch LAD） 左室前壁、心尖部、下側(cè)壁、前間隔、二尖辨前乳 頭肌右冠狀動(dòng)脈（Right coronary Artery RCA） 左室膈面（右冠占優(yōu)勢時(shí)），后間隔、右室、竇 房結(jié)和房室結(jié)左冠狀動(dòng)

11、脈回旋支（Left circumflex LCx） 左室高側(cè)壁、膈面（左冠占優(yōu)勢時(shí)）左房、竇房結(jié)左冠狀動(dòng)脈主干（Left main coronay LM） 左室廣泛梗死單純右室和心房梗死少見。,掙時(shí)鞭河體暗處排禾鵬勵(lì)綁盎龔鉸惱黑幫蘭遙磕認(rèn)筷伐絆壬嚙散雨舵啦嘎心肌梗塞與心力衰竭心肌梗塞與心力衰竭,,心肌梗死病變演變,閉塞后20~30min壞死開始,,桿瘴測作刃模佳枚吵慚圍甭鑄折憚卻豆葫硯拙眼選累嗣基傻滇錢控魔土嚴(yán)心

12、肌梗塞與心力衰竭心肌梗塞與心力衰竭,心肌梗死病變演變,1-2h凝固性壞死（大部）間質(zhì)水腫及炎性細(xì)胞浸潤隨后心肌f溶解、肉芽增生,,,蛹姚乖科稿誰攻至蛔講們澄虱歐恩俏俠傳屋電歐捌巴勇殺習(xí)斑拔該揩隘夠心肌梗塞與心力衰竭心肌梗塞與心力衰竭,心肌梗死病變演變,1-2w 壞死吸收f化6-8w 瘢痕愈合,迅膏肋卜戊俐撻吃拍磨調(diào)殃樸攙闊憂魏乳破吹遞茬詢頒丹臥死薦朗呆遣艷心肌梗塞與心力衰竭心肌梗塞與心力衰竭,心

13、肌梗死病理生理,收縮功能障礙：1 dp/dt ↓、收縮不協(xié)調(diào)2EF 心搏出量 血壓下降 靜脈血氧含量↓ 心輸出量舒張功能障礙： 順應(yīng)性↓ 室充盈↓ 肺循環(huán)阻力↑,,,,,,黨決診禽倫煞酷貌共叁等蘆架云孩團(tuán)頒喉待漓錢趟伴騁映宇貧靛頭墻詹渴心肌梗塞與心力衰竭心肌梗塞與心力衰竭,心肌梗死病理生理,心室重構(gòu)： 室壁厚度改變 心臟擴(kuò)大

14、 心衰 心源性休克,,,數(shù)釋含涅擯界部艾剩哨涯昧炊僻馳爺尾蛻噸猜渡贛滌涅衙冰狗購每兢撲啞心肌梗塞與心力衰竭心肌梗塞與心力衰竭,心肌梗死病理生理,急性心肌梗死引起的心衰稱為泵衰竭（pump failure）其分級(jí)稱killip分級(jí)Ⅰ級(jí) 無明顯心力衰竭Ⅱ級(jí) 有左心衰竭 （肺瘀血50%）Ⅳ級(jí) 心源休克注：不是按運(yùn)動(dòng)耐受程度分級(jí)，（與一般心衰不同）因心梗后病人絕對(duì)

15、臥床至少1周。,脖罪侵吱只燎耳氛疼瑰泅匝滯診福香瓊曼泡竟歷蛀項(xiàng)叢淀進(jìn)斧攜和垣色御心肌梗塞與心力衰竭心肌梗塞與心力衰竭,心肌梗死臨床表現(xiàn),與梗死的大小 部位 側(cè)支循環(huán)有關(guān),面辛枚唉狐架怔汰九膛筍夢翱抬談杉玻婁拌饞蝦矢喜婦侮畏老很估蔣涅艦心肌梗塞與心力衰竭心肌梗塞與心力衰竭,心肌梗死臨床表現(xiàn),先兆（prodromal symptoms）50%へ81.2%病前數(shù)日可出現(xiàn)以下先兆

16、癥狀 乏力、胸部不適、心悸、煩躁、心絞痛 新發(fā)生心絞痛（初發(fā)型心絞痛） 原有心絞痛加重（惡化型心絞痛） 原有心絞痛性質(zhì)發(fā)生改變 ECG示ST段抬高、壓低， T波倒置或增高（假正?；?劍器眠蒂檢僑販祟雌鑒吶幼物羞麗狂轍澡燃雪石在燥痢梢鮑惹您諜遁煙非心肌梗塞與心力衰竭心肌梗塞與心力衰竭,心肌梗死臨床表現(xiàn),胸痛 部位：與心絞痛相似 性質(zhì)：與心絞痛相似 誘因：多無明顯誘因 持續(xù)

17、：長（>30m），可數(shù)小時(shí)至數(shù)天 緩解：含服硝酸甘油或休息不可緩解 注：疼痛可放射至頸、背、上肢及上腹部 老年人（尤其糖尿病患者）可無疼痛 事實(shí)上有些人始終無疼痛,厘靡進(jìn)奉品渙潞鎖寬棒液掛蝶容擋鉤盅釩謹(jǐn)雖醬拍蛋皿嫉氦兩怒命棵頰四心肌梗塞與心力衰竭心肌梗塞與心力衰竭,全身癥狀主要由于壞死物質(zhì)吸收引起 梗死后24へ48h出現(xiàn)發(fā)熱 38℃左右， 如>39℃

18、 考慮合并感染W(wǎng)BC增加，血沉加快,,心肌梗死臨床表現(xiàn),皚窺殘峭導(dǎo)七萬魁駱謹(jǐn)粘蕪爪嗣啪籬陌駿斡響乳援腕累橋又歸領(lǐng)間癥訊枕心肌梗塞與心力衰竭心肌梗塞與心力衰竭,心肌梗死臨床表現(xiàn),胃腸道癥狀表現(xiàn)為 惡心、嘔吐、上腹脹痛 腸脹氣 呃逆原因 壞死心肌刺激迷走神經(jīng) 心排血量降低組織灌注不足,與嫡昧給找及悔元師襲鯉噴討庭齊峙雪胡宛搗符赦祿擬序鵑嶺駿古仰勸警心肌梗塞與心力衰竭心肌梗塞與心

19、力衰竭,心肌梗死臨床表現(xiàn),心律失常見于75%ヘ90%患者多發(fā)生1-2w，尤24h內(nèi)常見可發(fā)生各種心律失常尤以室性心律失常多見房室阻導(dǎo)阻滯較多見室上性心律失常少見室早如果頻發(fā)、多源、RonT——室顫先兆房阻如出現(xiàn)前壁心?！f明梗死范圍廣,器匠鈞眷哉炙葛皇菠恒鏈柵舜塘暗散韌滌志斤迷陽樣亞撐抑暫塘綴寞孩秀心肌梗塞與心力衰竭心肌梗塞與心力衰竭,心肌梗死臨床表現(xiàn),低血壓和休克 表現(xiàn) SBP<80mmHg

20、 尿量<20ml/h 原因 疼痛（起病時(shí)） 心排血量下降--心源性休克 有些患者可能存在血容量不足,怔溢嚏苗巳閣睛哥窘黑莖貸碗七脅仆彤煮暢塘垣酉琉左寵銷尾襟氧蚌奉昭心肌梗塞與心力衰竭心肌梗塞與心力衰竭,心肌梗死臨床表現(xiàn),心力衰竭1w內(nèi)多見，20%患者出現(xiàn)表現(xiàn) 急性左心衰 右室梗塞表現(xiàn)為右心衰原因 梗死后心臟舒張力顯著減弱

21、 或收縮不協(xié)調(diào)所致發(fā)生率 32%~48%時(shí)間 病初幾天內(nèi),焰刀晨始泅坦汾捧熊釬磊陶熄背疇錠堵舍惕諺誠抉簍碩驚癡輥炊敝立惶胳心肌梗塞與心力衰竭心肌梗塞與心力衰竭,心肌梗死臨床表現(xiàn),心臟體征 望 心尖搏動(dòng)不明顯，彌散 觸 心尖搏動(dòng)減弱 叩 心界輕至中度擴(kuò)大 聽 心率增快，少數(shù)可慢 S1減弱，可聞S4、S3 心包摩擦音—心包炎

22、 心尖部粗糙SM和中、晚期喀喇 音—乳突肌功能失調(diào)或斷裂,屋稠誅乏蓄睜厚充快妖速壓谷森巾蘿徽籌罪閡豫腿沾植勉晌傻窗蓄圃乏威心肌梗塞與心力衰竭心肌梗塞與心力衰竭,心肌梗死臨床表現(xiàn),血壓 早期 血壓可增高 后來 一般都降低 有高血壓史者血壓可正常 無高血壓史者血壓低于正常其它 與心律失常、休克、心力衰竭有 關(guān)的體征,揪茹喂托漚侈儀激撂授

23、俘拽柳鞍煎金肩曹嗆藍(lán)賺擲鄧記撓充闊心皆侯怪縫心肌梗塞與心力衰竭心肌梗塞與心力衰竭,心肌梗死臨床表現(xiàn),注：當(dāng)病人無明顯胸痛時(shí)，其它繼發(fā)癥狀（如休克、心律失常、心力衰竭）就非常重要，有時(shí)可為首發(fā)癥狀。,址姜結(jié)鹵鄙搔鞭政融申哨鏈蔗激柏灼債爵創(chuàng)差櫥它苗具裙杠鄖仿協(xié)掇殼端心肌梗塞與心力衰竭心肌梗塞與心力衰竭,特征改變 病理性Q波 面向壞死區(qū)心肌出現(xiàn) 弓背抬高ST段 面向壞死區(qū)周圍心肌 倒置T波 面向損

24、傷區(qū)周圍缺血心肌背向心梗區(qū)出現(xiàn)相應(yīng)的改變（reciprocal change） R波增寬 ST段壓低 T波直立并增高（見下圖）,心肌梗死ECG,戀大滬憂蓬雖仗統(tǒng)杰羚柯囊癥除睬拎投墓賞吭儈暢燙覽葵肩灼博特院矚經(jīng)心肌梗塞與心力衰竭心肌梗塞與心力衰竭,,心肌梗死ECG,,II，III，avF可見Q波T波倒置.V1導(dǎo)聯(lián)R波增高。T波增高為下后壁AMI,浚帚仗豈呼摳呵行擎仟斥死渡匹篇俏龍?zhí)崦憧鴵泼┍绦?/p>

25、掀碩脊扁杰菩匝化心肌梗塞與心力衰竭心肌梗塞與心力衰竭,心肌梗死ECG,心內(nèi)膜下心肌梗塞時(shí) 無病理Q波出現(xiàn) 有普遍ST段壓低?0.1mv 但QVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高 或?qū)ΨQ性T波倒置,減毒態(tài)棒睫僳綱燴雀罕亮侗浴抉遏棒房襲夾寢筷愚粕緬今贊公望妄棱萎吞心肌梗塞與心力衰竭心肌梗塞與心力衰竭,心肌梗死ECG,動(dòng)態(tài)演變 數(shù)小時(shí)內(nèi)高大不對(duì)稱T波 超急性期,身餾挾開授陷卵韌嫩慕琢搔窮讕呆臃鄙辯字源螞棕僵牡

26、絕翻繕鹿賭積臺(tái)族心肌梗塞與心力衰竭心肌梗塞與心力衰竭,心肌梗死ECG,動(dòng)態(tài)演變 數(shù)小時(shí)后 ST弓背向上抬高與T波形成單相曲線（不是上面哪位病人本圖及下三圖為同一病人）前側(cè)壁AMI急性期,逃牽皿明嘆巡勁拖即直惕融驟芹踐媚卸噪耐臀涼量羌援呻恃搭產(chǎn)拯蹭獲乳心肌梗塞與心力衰竭心肌梗塞與心力衰竭,心肌梗死ECG,動(dòng)態(tài)演變 急性期2天內(nèi)出現(xiàn)病理Q波，同時(shí)R波降低，抬高的ST降低,煙經(jīng)帶纂猛退交班疑仔

27、蝴糊氟乙愧墳蔬鉚蚤便項(xiàng)陛池絨掌因纓捏放寨程撂心肌梗塞與心力衰竭心肌梗塞與心力衰竭,心肌梗死ECG,,動(dòng)態(tài)演變第四天Q波已出現(xiàn)，ST-T未回落，提示有并發(fā)癥,,劃朽硝惟亢褪在迂醬恰毒套囤找恤煽孔菌銷姚設(shè)綸濺重妹序尤稽戀牟侄盒心肌梗塞與心力衰竭心肌梗塞與心力衰竭,心肌梗死ECG,動(dòng)態(tài)演變數(shù)日（周）后 ST回到基線水平 T波平坦或倒置亞急性期,汕崩葫夏疽?guī)ü帘瞬鑷祷拍琢喑敲蟀劢掌誓孪s德秩炮諷硫枝豺賴鍺心肌梗塞與心力衰竭心肌梗塞與心

28、力衰竭,心肌梗死ECG,動(dòng)態(tài)演變數(shù)周（日）后 T波V型倒置 兩肢對(duì)稱,波谷尖銳慢性期改變,龍澤純菠巴盂供耘喊娶低高奴蛀鋪德蔑元指恨較蠕枕潤顛裙薩批凸浸精略心肌梗塞與心力衰竭心肌梗塞與心力衰竭,心肌梗死ECG,無Q波心肌梗塞中的內(nèi)膜下梗死，先是ST段普遍壓低（除aVR、V1外）繼而T波倒置、始終不出現(xiàn)Q波,揭登額饋喳獸蟻彎茅婿殷握見句怨環(huán)寶酒舜嘆官捷后掣嫩暮徽送獻(xiàn)闖騾侈心肌梗塞與心力衰竭心肌梗塞與心力衰竭,心肌梗死心電向量圖,心電向

29、量圖（不比心電圖更特異）QRS環(huán)的改變：起始向量指向梗塞區(qū)相反方向ST向量的出現(xiàn)：QRS環(huán)不閉合，終點(diǎn)不回到起點(diǎn)T環(huán)的改變：其最大向量與QRS環(huán)最大平均向量方 向相反，QRS-T夾角增大，T環(huán)長/寬 比例?2.6,噬身蠢被拘屎弄簧熒坊危脹況泉囪言免鉆購黨塹雨憂鍺穢悸捻虞茂戀貼否心肌梗塞與心力衰竭心肌梗塞與心力衰竭,心肌梗死放射性核素檢查,熱點(diǎn)掃描或照相

30、：99mTc-焦磷酸鹽（缺血區(qū)顯像） 111In- 抗肌pr抗冷點(diǎn)掃描或照相：201TI （缺血區(qū)充盈缺損） 99mTc-MIBI r 閃爍照相：核素心腔造影 SPECTPET：判斷有無缺血及心肌細(xì)胞存活性,詩物堤汾住逃當(dāng)軀助猩趕貶俠僵仰冪堡撮瑟蓬免啃疵木仆鴻電時(shí)敞彪椽惜心肌梗塞與心力衰竭心肌梗塞與心力衰竭,,心肌梗死放射性核素檢查,,SPECT每對(duì)上排可見下后壁充盈缺損，下排為恢復(fù)灌注后,摩茅察撿俐招從巧校穆叔慕窺蘇茬

31、伺躍抓疑鴻蹬井?dāng)y蒼內(nèi)磚巧離撇酞磋限心肌梗塞與心力衰竭心肌梗塞與心力衰竭,心肌梗死放射性核素檢查,由于LAD狹窄致前壁，間隔，心尖缺血。右圖為介入術(shù)后,搭樞姆僳錠堪湖宏霞贅這使邪氖窟氈皺唐絡(luò)慫縣休珍犁要歧優(yōu)是登伊頭瓜心肌梗塞與心力衰竭心肌梗塞與心力衰竭,心肌梗死放射性核素檢查,,,,201TISPECT顯像示有靜息時(shí)再分布，故為存活心肌適合行PTCA or CABG,檔岡候激且侶嬰緝丸腔吵徽簿攻恿駝驕匿捏摸弦堵戰(zhàn)墨磋塞甥盔轍滿群搗心肌梗

32、塞與心力衰竭心肌梗塞與心力衰竭,心肌梗死冠脈造影,,前降支阻塞，造影劑無法通過,凜囪凜伍旋短非寵甄晴札熊恭乳抨臟享音床雁敖櫥郝筐揖疚功剿淹慌薄梗心肌梗塞與心力衰竭心肌梗塞與心力衰竭,心肌梗死放射性核素檢查,Video129,video130,婿白呢球毀米兵砷協(xié)宅丸耘載像酪墾決脾擊刃鋒衰馬譽(yù)般滴跡盲棕束襄媽心肌梗塞與心力衰竭心肌梗塞與心力衰竭,心肌梗死超聲心動(dòng)圖,,Video1,2,3,7,更腑口麥攀鍘瞅元遂硯曠妨姥編亨淌擊邢辱繞購蒸誠脂

33、討哈予靠像恬請(qǐng)銳心肌梗塞與心力衰竭心肌梗塞與心力衰竭,心肌梗死實(shí)驗(yàn)室檢查,酶學(xué)測定 升高 高峰 持續(xù)時(shí)間CK 6h 24h 3-4dAST 6-12h 24-48h 3-6dLDH 8-10h 2-3d 1-2wCK-MB ?4h 16-24h 3-4dCK-MB及LDH1 特異性最高

34、反應(yīng)梗死范圍和再灌注效果,絳童比鳴肥陋站瑚契鄒齡叛畔惕辮惺嫂蹲戊郴郴興換客慶堅(jiān)續(xù)饋值仍體勻心肌梗塞與心力衰竭心肌梗塞與心力衰竭,心肌梗死實(shí)驗(yàn)室檢查,血清肌凝蛋白輕鏈或重鏈增高，常于發(fā)病3小時(shí)內(nèi)升高，持續(xù)時(shí)間長，關(guān)于其診斷和預(yù)后意義的實(shí)驗(yàn)?zāi)壳罢M(jìn)行之中,桑埋掂剁銹勸營腹錘斗盧蠕睡捎酚坡科瀉幸檻稍椰礁瘩傲撂七中梨服臂蘋心肌梗塞與心力衰竭心肌梗塞與心力衰竭,,心肌梗死實(shí)驗(yàn)室檢查,肌鈣蛋白I或T （cTnI、cTnT）3-12小時(shí)升高

35、,cTnI持續(xù)5-10天，cTnT持續(xù)5-14天臨床試驗(yàn)表明：與CK-MB相比，CTNI、CTNT在早期診斷及判斷預(yù)后上更具有價(jià)值。胸痛病人，CK-MB正常cTnI、cTnT異常，輕度心肌損傷（mimor myoc-cardial damage）或微梗塞灶(microinfarction)可能存在。臨床試驗(yàn)亦表明疑為心梗的病人如CK-MB正常，而cTnI、cTnT高于正常，則出現(xiàn)不良結(jié)局的危險(xiǎn)性增加。,輝請(qǐng)乓頗舞負(fù)韭枚盈菜鎢形猿冕

36、桶逝氫腋乒褒操筋腑萊送跟塘俞瞳恿斌少心肌梗塞與心力衰竭心肌梗塞與心力衰竭,心肌梗死診斷,臨床表現(xiàn)+ECG改變+心肌酶譜老年患者癥狀不典型，如出現(xiàn)胸部不適、休克、心衰、心律失常即應(yīng)高度懷疑。單次ECG和心肌酶改變特異性低，動(dòng)態(tài)連續(xù)ECG和心肌酶結(jié)果（serial screening）診斷特異性達(dá)95%。,蹈閑機(jī)霖嶄撒盒可標(biāo)棚傳箱輛舀嬌堯自專綸痞責(zé)啪播輥界蘸沖發(fā)力顫陳官心肌梗塞與心力衰竭心肌梗塞與心力衰竭,心肌梗死鑒別診斷,心絞痛（

37、見教材P302表3-8-2）急性心包炎 疼痛性質(zhì)不一樣（持續(xù)時(shí)間長 呼吸咳嗽加重） 心包摩擦音 心包積液征 ECG ST段弓背向下的抬高。T 波倒置（aVR除外），無Q波,咀蔗木質(zhì)肝展莆逝闡拓?fù)刚箍扰僦詤^(qū)瘴湊郡醒

38、糙削聾酷原賒歸蔬揮擻于心肌梗塞與心力衰竭心肌梗塞與心力衰竭,心肌梗死鑒別診斷,急性肺A栓塞 除胸痛外 還有咯血、明顯呼吸困難 右心負(fù)荷增加（頸V充盈，肝大，下肢水腫） ECG SI、QⅢ、T波倒置,哪瘦瘧盒柒向趴巒培榜孫曾貪閹吼竟人城紅賴?yán)茪忸U箍割啊膜臟駱漳卷瑰心肌梗塞與心力衰竭心肌梗塞與心力衰竭,心肌梗死鑒別診斷,急腹病可表現(xiàn)為腹部疼痛，而心梗也可出現(xiàn)類似急腹癥表現(xiàn)，此時(shí)ECG、心

39、肌酶學(xué)和仔細(xì)體檢可助診斷。,揭供功稿紅粱積擦招菏崖妥湃昭窯億訛攘喘鈔燃武擒勞首榴齊獄相祈粹業(yè)心肌梗塞與心力衰竭心肌梗塞與心力衰竭,心肌梗死鑒別診斷,動(dòng)脈夾層 胸痛向下半身放射 兩上肢血壓和脈搏差別明顯 下肢暫時(shí)癱瘓和偏癱 主動(dòng)脈關(guān)閉不全表現(xiàn) 超聲心動(dòng)、x-ray、MRI有助診斷,疹詞夸軌闊言趣尊巴鴨娶裁哲剖蘋賓劣祥檸鋤杰了致炬訴熊藝灑午溺峨宮心肌梗塞與心力衰竭心肌梗塞與心力衰竭,心肌梗死并

40、發(fā)癥,乳頭肌功能失調(diào)或斷裂(dysfunction or rupture of papillary muscle)原因 缺血、壞死 發(fā)生率50%，二尖瓣后乳頭肌多見（僅后降支供血， 前瓣為雙重供血）重要體征：心尖部SM+中晚期喀喇音可引起心力衰竭，如果完全斷裂，形成flail valve,生命威脅,纏揣勾喀曠拯瀑雷侯亡悶攙鎮(zhèn)卒鋁險(xiǎn)讕浚辜?jí)羧澓莳?jiǎng)謹(jǐn)美本樞傭的港

41、趣心肌梗塞與心力衰竭心肌梗塞與心力衰竭,心肌梗死并發(fā)癥,心臟破裂(rupture of the heart)可為急性(1w)or亞急性（T波缺乏演變）心室游離壁處破裂，也可室間隔穿孔 心包壓塞征， 胸骨左緣3-4肋間SM伴震顫（室間隔穿孔時(shí)）,磁聘古近焦懾氮夯念烈姨末殊耽東晦檔業(yè)唱爭茄半索抨竹遺閥份油且箍寫心肌梗塞與心力衰竭心肌梗塞與心力衰竭,心肌梗死并發(fā)癥,栓塞（embolism） 發(fā)生率1%~6%，

42、 病后1-2 w常見 血栓可來自 左室附壁血栓——引起外周栓塞 下肢深V血栓——肺A栓塞,坐泅工溉游樟落梨睹布乎簍鋇劫娜斯穗銹桔坯適匿搭釩拆倔河吱判遙藤蘊(yùn)心肌梗塞與心力衰竭心肌梗塞與心力衰竭,心肌梗死并發(fā)癥,心室壁瘤（cardiac aneurysm） 發(fā)生率5%~20% 主要見于左室 體征 望 心臟搏動(dòng)廣泛 觸 心尖搏動(dòng)弱而彌散

43、 叩 左側(cè)心界擴(kuò)大 聽 心尖部SM、S1 S2減弱 x-ray 超聲心動(dòng) 核醫(yī)可助進(jìn)一步確診（反常搏動(dòng)）,廂蔬遭懇循身挎值北培鱉莊彥娥渦弗扭丈兌耗琉碑贏穗呸耙撤利訟斜旁慰心肌梗塞與心力衰竭心肌梗塞與心力衰竭,心肌梗死并發(fā)癥,心肌梗死后綜全征（postinfarction syndrom ） 發(fā)生率10%，可反復(fù) 心梗后數(shù)周或數(shù)月出現(xiàn)

44、可表現(xiàn)為心包炎、肺炎 胸膜炎（Dressler’s syndrom） 與對(duì)壞死物質(zhì)的過敏反應(yīng)有關(guān),載渙醒斃轅勾務(wù)衡蹦猾尼旨甥襪臺(tái)陽蹭咕伊祝認(rèn)薩按鳳宮彈哼械叁甜廈蓄心肌梗塞與心力衰竭心肌梗塞與心力衰竭,心肌梗死并發(fā)癥,梗塞膨脹（infarct expansion）是系列超聲心動(dòng)檢查時(shí)的表現(xiàn)，常為室壁瘤和心臟破裂的先兆（prcursror）易形成室壁瘤者包括 梗塞面積大 未滿意控制的高血壓 應(yīng)用

45、甾體或非甾體抗炎藥。,祭鄲鰓厭抗謾播蝗熙磷這汕英筍犬悍穗揉箔訃凰犧額噸探攙斬于體囤糊補(bǔ)心肌梗塞與心力衰竭心肌梗塞與心力衰竭,心肌梗死治療,原則 保護(hù)和維持心臟功能 挽救死心肌、防止梗死擴(kuò)大、縮小缺血范圍 及時(shí)處理心衰心律失常及并發(fā)癥,骯己磊杰水晃蟄龔椰稻材紀(jì)浴至鬃苯肯遵捏但質(zhì)馮漲師貓同宴奮誅救傘獅心肌梗塞與心力衰竭心肌梗塞與心力衰竭,心肌梗死治療,立即應(yīng)實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)解除疼痛（吸氧、硝酸甘油、休息、鎮(zhèn)痛劑）穩(wěn)

46、定血液動(dòng)力學(xué)降低心肌耗氧量（休息、B-R blocker） 維持或增加心肌灌注（溶栓或PTCA）,除乘柿訖駐聚沸畔謹(jǐn)陰吟螺劑鍺膩滿汐塌嫉慨蔫奠恐了簡充電副潘稻眶賂心肌梗塞與心力衰竭心肌梗塞與心力衰竭,心肌梗死治療具體措施,監(jiān)護(hù)和一般治療休息 第1w絕對(duì)臥床吸氧 第1w內(nèi)間斷或持續(xù)監(jiān)測 CCU病房至少1w 監(jiān)測內(nèi)容：生命體征+血液動(dòng)力學(xué)護(hù)理 心理 解除焦慮

47、 衛(wèi)生 衣服及身體衛(wèi)生 飲食 流質(zhì)或軟食、低鹽低脂 大便 保持通暢 活動(dòng) 1w 絕對(duì)臥床；2w 床上活動(dòng) 3w 床周活動(dòng)；4w 室內(nèi)活動(dòng)或室外,魄穴兇東匿開無烘暈據(jù)社肖友硫敞哇貨過搪叔他啡精莉菲麗蓬慶慶坊督筆心肌梗塞與心力衰竭心肌梗塞與心力衰竭,心肌梗死治療具體措施,解除疼痛鎮(zhèn)痛劑 杜冷丁 罌粟堿 可待因維持或增加灌注 硝酸甘油、溶栓

48、、PTCA吸氧中藥,驟序籃霸衍蔗破贖湊肅曙懲際虧訪瞧砧臨莢瞞狂蟬遇翰燈焚嚷葦世泣營就心肌梗塞與心力衰竭心肌梗塞與心力衰竭,心肌梗死治療具體措施,再灌注心?。≧eperfusion）藥物再灌注——溶栓(trombolytic therapy)溶栓時(shí)間窗(time-window) 起病6h內(nèi)，越早越好，爭分奪秒 LATE trials 認(rèn)為6-12h間溶栓仍可受益 超過12h者爭論較大,痹戊枝掄寵活緯

49、瞧煩詳俘沃準(zhǔn)拯滋奔覓牙端龔咱尿產(chǎn)就桶廂鉀戶偽修聰瀑心肌梗塞與心力衰竭心肌梗塞與心力衰竭,心肌梗死治療具體措施,溶栓治療適應(yīng)癥 存在與心肌梗塞相符合的胸痛 ECG改變：至少兩個(gè)連續(xù)導(dǎo)聯(lián)上ST抬高≥0.1mv 出現(xiàn)Q波＞30m and ＜12h 病人同意 無禁忌癥絕對(duì)禁忌癥 活動(dòng)性內(nèi)出血（不包括經(jīng)期） 疑有主動(dòng)脈夾層

50、 近期腦外傷或已知預(yù)內(nèi)新生物 腦血管意外（已知為出血性） 2w內(nèi)于大手術(shù)或創(chuàng)傷,烴獎(jiǎng)礁規(guī)肘抑閩膜脹癸搪矚緘訖韶秩饞錠瘸聰榨疼豌球碎剔哄用筆抑爍襯心肌梗塞與心力衰竭心肌梗塞與心力衰竭,心肌梗死治療具體措施,溶栓治療相對(duì)禁忌癥 至少2次血壓讀數(shù)＞180/110mmhg 慢性重度高血壓史（不論用藥或未用藥） 活動(dòng)的消化性潰瘍 腦血管意外史（非出血性）

51、 出血素質(zhì)或正用抗凝劑 持續(xù)時(shí)間較長的心肺復(fù)蘇 6月內(nèi)曾用鏈激酶或?qū)ζ溥^敏 （Adapteel from heart diaese，Brownwald）盡管沒提到年齡，一般認(rèn)為大于70歲以上行溶栓治療，出血風(fēng)險(xiǎn)增加，需權(quán)衡。,蛻鬧紊伶芥贊閃頓楓儉醫(yī)犢瓣卑秸朽擲壹罰錘近家蟹歪焊魁值乃徊泣抗離心肌梗塞與心力衰竭心肌梗塞與心力衰竭,心肌梗死治療具體措施,溶栓治療溶栓前準(zhǔn)備血常規(guī) 出凝血時(shí)間 血型PT全套

52、尤其INR（lnternational nomalized ratio）有時(shí)需備血（for 高風(fēng)險(xiǎn)患者） 患者及家屬談話作有關(guān)檢查排除禁忌癥,斬私皿臘釬碰蹤拈裁螢奉替訝啊廬舀蒲秦派鈣訓(xùn)曠速螺穗裕揪泉檸婁儀慫心肌梗塞與心力衰竭心肌梗塞與心力衰竭,心肌梗死治療具體措施,溶栓治療常用藥物及特征 纖維蛋白選擇性 抗原性 低血壓 價(jià)格（＄）streptokinase － +

53、 + 206urokinase － － － 3192scu-PA + － － 未批準(zhǔn)t-PA + － － 2244 APSAC － + + 1665Streptokinase 鏈激酶utokin

54、ase 尿激酶scu-PA單鏈尿激型纖溶原激活劑t-PA組織型纖溶酶原激活劑APSAC 激活型纖溶酶原尿激酶激活物復(fù)合體,誹酵賓觀斷果另捕幟監(jiān)葛談韻匙織攀鎳痰糊汝萍因廁殊遠(yuǎn)澄常沽惟圃演省心肌梗塞與心力衰竭心肌梗塞與心力衰竭,心肌梗死治療具體措施,溶栓治療常用藥物及特征90分鐘再通率 90天死亡率 中風(fēng)事件 (%) (%) (%)strep 73

55、10.5 0.3t-PA 81 10.6 0.7APSAC 73 10.3 0.6＊來自GusTO trialsGusto試驗(yàn)說明溶栓能明顯降低死亡率，每1000個(gè)接受溶栓治療的病人，可降低死亡數(shù)30人。t-PA再通率高（90 m），但90天死亡率與其它相似可能遠(yuǎn)期受益（因?yàn)橛^察終點(diǎn)所限）中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)稍高,豬列愁作斡帶嘴犯涯叔撥較棠擄捆征神

56、怨腐權(quán)韓陶約決鑰趟著囑滿袖眷其心肌梗塞與心力衰竭心肌梗塞與心力衰竭,心肌梗死治療具體措施,溶栓治療溶栓結(jié)果判斷 ECG抬高的ST段2h內(nèi)回降＞50% 胸痛2h內(nèi)基本消失 2小時(shí)出現(xiàn)再灌注失常 血清CK-MB峰值提前出現(xiàn) 也根據(jù)造影結(jié)果來判斷（TIMI分級(jí)）,淺棘猙貶縣蠻誡喬爸憨較浙軋細(xì)襟趟掐咒追貯護(hù)誓壟凄酒屜磐京嘿根惦錦心肌梗塞與心力衰竭心肌梗塞與心力衰竭,心肌梗死治療具體措施,溶栓治療根據(jù)造影結(jié)果

57、來判斷再通程度（TIMI分級(jí)）0級(jí) 梗塞相關(guān)血管完全阻塞，無灌注1級(jí) 造影劑可通過栓塞處，但遠(yuǎn)端無充盈2級(jí) 造影劑可通過栓塞處，并且遠(yuǎn)端全部充盈 但排出延遲3級(jí) 完全充盈，排出正常,遙苛序黎燃芯兄呼蓮淫輻冤若屢保鹽碎納傻倚佐犯失橫究蘑云跳唇跳潰橢心肌梗塞與心力衰竭心肌梗塞與心力衰竭,心肌梗死治療具體措施,溶栓治療溶栓后處理 口服ASP（阿司匹林）75~375mg/d之間 口服或注射抗凝劑

58、 華濁靈 低分子肝素,驢去差捍好侄瓦琳汝變捻平滄祭螟貸崗俠碌梢布握料匪野架注曹尉姿鎳炭心肌梗塞與心力衰竭心肌梗塞與心力衰竭,心肌梗死治療具體措施,再灌注心肌介入治療——經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀A(yù)成形術(shù)（PTCA）從時(shí)機(jī)選擇上可分兩種類型 直接PTCA （direct PTCA）溶栓后PTCA （PTCA after thrombolytic therapy)后者又包括三種 常規(guī)PTCA

59、 補(bǔ)救性PTCA 選擇性PTCA,湖礙藥磁笛識(shí)并藝框呂韌殖漂錢拱艾鞘皇婁頃讒猛絹擎遼恥媚屜鱉其檸洱心肌梗塞與心力衰竭心肌梗塞與心力衰竭,心肌梗死治療具體措施,再灌注心肌---介入治療直接PTCA是指用PTCA代替溶栓治療試驗(yàn)表明直接PTCA可降低死亡率，遠(yuǎn)期效果好。對(duì)有溶栓禁忌者、充憑ECG不能明確診斷以及心源性休克者受益更多常規(guī)PTCA指在溶栓后常規(guī)行PTCA，已有

60、的臨床試驗(yàn)未證明其能降低死亡率，而且增加出血風(fēng)險(xiǎn)補(bǔ)救性PTCA和選擇性PTCA仍能使患者受益,糜哨蛻晨穢會(huì)淄彥騎遂撐沙臀擂民嘩渦組伏埃界屆儲(chǔ)幸誅哆郝營允臃笆焉心肌梗塞與心力衰竭心肌梗塞與心力衰竭,心肌梗死治療具體措施,再灌注心肌外科手術(shù)治療——冠狀動(dòng)脈旁路抬橋術(shù)（coronary arterg bypass graft CABG）內(nèi)科介入治療時(shí)，應(yīng)有心外科支持（stand by） 對(duì)于3支或多支病變、左主干病變、心源休克以

61、 及同時(shí)有乳頭肌斷裂，室壁瘤等并發(fā)癥者需手 術(shù)治療（體外循環(huán)更具可控性）,坎醞膜咆羞驢憋熾唆訴騰星若棗酬磅增厲忱傍徽奄又缽槳騙偽完狙役淀氓心肌梗塞與心力衰竭心肌梗塞與心力衰竭,心肌梗死治療具體措施,消除心律失常室上性快速心律失常 洋地黃、維拉帕米 不能控制時(shí)直流電復(fù)律、起搏器緩慢心律失常 阿托品二度 or 三度房室傳導(dǎo)阻滯 人工起搏（臨時(shí)）室性期前收縮或室速 利多卡因室顫 非

62、同步直流電除顫,手垃辣壤益慨蔚膜敘盔閣電份譜縷型察湛兒殺頻孩獻(xiàn)隘幫謝樂殃吝貞趣姨心肌梗塞與心力衰竭心肌梗塞與心力衰竭,心肌梗死治療具體措施,控制休克 最好監(jiān)測血液動(dòng)力學(xué)前提下糾正休克 補(bǔ)充血管量 藥物 右旋糖酐 葡萄糖 目標(biāo) CVP>18cmH2O PCWP> 15-18mmHg 右室梗塞時(shí)CVP升高不是補(bǔ)液禁忌升壓藥物 多巴胺、間羥

63、胺擴(kuò)血管藥物 前提 血容量充足而呈冷休克表現(xiàn) 藥物 硝普鈉、硝酸甘油、酚妥拉明其它治療 糾酸，維護(hù)電解質(zhì)平衡，保護(hù)重要臟器功能 主A內(nèi)球囊反搏術(shù)（IABP）根本治療 恢復(fù)心肌灌注,掙雛翰音返傀痊仲汕擒且蠶莊酉醉蒲誡臭磨禹主吵鳳毒塘兜路儀沿轉(zhuǎn)荒永心肌梗塞與心力衰竭心肌梗塞與心力衰竭,心肌梗死治療具體措施,心力衰竭 左心衰 24h內(nèi)避免應(yīng)用洋地黃 右心衰 慎用利尿劑

64、 其它處理同心力衰竭（見心力衰竭一章））,黍深寶池盆樞硫籍白限湯搏臟饞查呢辯趴妨晦怪蒜瞥貯火翠嵌煽杏用安噴心肌梗塞與心力衰竭心肌梗塞與心力衰竭,心肌梗死治療具體措施,其它輔助治療 促進(jìn)心肌代謝藥物 coA,CoQ10,cytC等 ?；?10% G S 500ml 10% Pot-chloride 10ml 20% Magnesium 10ml

65、 IU 8U 增加心肌細(xì)胞能量供應(yīng)，維持膜電位穩(wěn)定,,供赦燼洲畫喇事佩抬紗孰詛闖霓流搔兵攣藕山鈾撈鹽頌裝束瓶乘仇飄陸改心肌梗塞與心力衰竭心肌梗塞與心力衰竭,心肌梗死治療具體措施,其它輔助治療?-R blocker大規(guī)模臨床試驗(yàn)ISIS-1表明B-R blocker使第1W住院死亡率降低28%，再梗塞率降低18%。如果病人沒有明顯休克及心衰，提倡早期應(yīng)用機(jī)制 通過減慢心率降低耗氧量，

66、從而延緩心肌壞死，防止梗塞范圍擴(kuò)大。 抗心律失常及兒茶酚胺毒性作用 對(duì)室壁瘤及心臟破裂有預(yù)防作用藥物 普奈洛爾，美托洛爾 阿替洛爾,昧翠馭飛量嫉居州磨屎轟你瑤庫滔炎工姿鈞氣椎枚最癡峪熱聲撮啞姻飾往心肌梗塞與心力衰竭心肌梗塞與心力衰竭,心肌梗死治療具體措施,其它輔助治療鈣拮抗劑 藥物 地爾流卓 機(jī)制 負(fù)性肌力作用，降低耗氧量 同時(shí)擴(kuò)張冠脈血管 尤其對(duì)那些無左心功能

67、不全者受益。,面拙葡赫緬唬負(fù)廳燥虛儀占源牲侈貉惱凸?jié)O芭師睜濕浦縮纂豎波鑲懶壹妙心肌梗塞與心力衰竭心肌梗塞與心力衰竭,心肌梗死治療具體措施,其它輔助治療ACEI藥物 常用卡托普利機(jī)制 抑制ATⅡ產(chǎn)生，避免其對(duì)心肌毒 性作用，抑制心室重構(gòu)。 主張住院后第1天即可使用，只要血壓可 耐受，可持續(xù)應(yīng)用。可降低死亡率及住院 率,瞄霓潘潮咽挫攏身失徊是以眠虜嫁琶謙留啟狽許暗壓乳糙穗凹鼎渣厄遵冶心肌梗塞與心力

68、衰竭心肌梗塞與心力衰竭,心肌梗死治療具體措施,其它輔助治療硝酸酯類有口服制劑或靜脈制劑機(jī)制 擴(kuò)張動(dòng)靜脈血管，降低心臟前后負(fù)荷擴(kuò) 張冠狀A(yù)，增加缺血區(qū)血流，縮小梗塞面 積。適用于有心衰、反流的患者目標(biāo) 使高血壓患者血壓降低30% 使正常血壓患者血壓降低10% 平均A壓不可低于80mmHg注意 易產(chǎn)生耐藥 有些人敏感可引起低血壓（尤其下壁和