感染性休克護(hù)理查房

1、感染性休克患者的護(hù)理查房,ICU :DR,主要內(nèi)容,感染性休克的定義,感染性休克的處理原則,病史匯報(bào),護(hù)理計(jì)劃,護(hù)理診斷,護(hù)理措施,效果評(píng)價(jià),總結(jié)提問(wèn),,感染性休克: 是由各種致病微生物及其毒素引起的全身微循環(huán)障礙、血流動(dòng)力學(xué)異常、組織灌注不足、細(xì)胞缺血缺氧、代謝障礙及重要臟器功能障礙的綜合征。感染的表現(xiàn)+組織灌注不足的表現(xiàn),感染性休克的定義,01,02,03,04,補(bǔ)充血容量,控制感染,應(yīng)用血管活性藥物,應(yīng)用皮質(zhì)類(lèi)

2、固醇及其他,感染性休克的處理原則,,病史匯報(bào),“患者，王可珍，女，51歲，因“突發(fā)意識(shí)障礙8＋小時(shí)”于2018年02月25日18時(shí)03分入院。 病史：8+小時(shí)前患者無(wú)明顯誘因安靜狀態(tài)下突發(fā)精神憂惚，不能言語(yǔ)，持續(xù)數(shù)分鐘后呼之不應(yīng)，伴喘息，無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)雙眼凝視、流涎、肢體抽搐等，未做特殊處理，癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，呼救我院120急診入院，急診行顱腦CT未見(jiàn)明顯異常，胸部CT示：雙肺感染，急診以“意識(shí)障礙原因“收入我科。病史由家屬陳述

3、，欠可靠。 既往史：19+年前于廣東某醫(yī)院診斷為“精神病”，口服藥物治療（具體不詳），經(jīng)治療后間斷發(fā)作，發(fā)作時(shí)胡言亂語(yǔ)，4+年“糖尿病”病史，使用胰島素治療（具體劑量不詳），血糖控制情況不詳，否認(rèn)手術(shù)外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)食物藥物過(guò)敏史。查體：T36.7”，P120次/分，R18次/分，B即：77/44mlg，SP0288%（鼻導(dǎo)管吸氧下2L/min)，呼之不應(yīng)，呈昏迷狀，營(yíng)養(yǎng)欠佳，全身皮膚及鞏膜無(wú)黃染；淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，

4、頭顱無(wú)畸形，牙齒缺如，雙瞳孔等大等圓，直徑約3.5mm，對(duì)光反射遲鈍，咽紅不充血，扁桃體不大，頸軟，氣管居中，未見(jiàn)頸靜脈怒張，甲狀腺無(wú)腫大，胸廓無(wú)畸形，雙肺呼吸音粗，可聞及散在干、濕性羅音，心界不大，心率120次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音，腹軟，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張，未見(jiàn)明顯腸型及蠕動(dòng)波，腸鳴音弱，雙下肢無(wú)水腫，左側(cè)腳趾畸形，肛門(mén)及外生殖器已查發(fā)育正常無(wú)畸形，神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射征存在，病理反射征未引出。,,病史匯報(bào),輔助檢查：血

5、常規(guī)：WBC14.07×10~9/L，RBC2.99x1012/L，PLT 213x10~9/L，HGB 84g/L,HCT 24.8%，N%91.10%。BNP2423.84pg/ml，血?dú)夥治鍪荆簆H7.43，pCO230.5mhg，p02 81mmhg,cHC0319.7mmol/L,電解質(zhì)：K2.93mmol/L，Na130.9mmol/L，C192.9mmol/L。尿常規(guī)；葡萄糖+4mg/dl，尿潛血+3cel1/

6、ul，白細(xì)胞+3cel1/ul，蛋白質(zhì)+3mg/L，肝功能I：TP58.8g/L,ALB 29.1g/L,GLU 7.9mmol/L,BUN15.3mmol/L，腎功能：CREA20lumol/L，GFR15ml/min，CRP124.27mg/L，PALB191.5mg/1，顱腦CT未見(jiàn)明顯異常，胸部CT示：雙肺感染。 初步診斷：1.意識(shí)障礙原因：1)感染性休克，2）其他 2.吸入性肺炎 3.2型糖

7、尿病 4.糖尿病性腎??？5.糖尿病性心臟??？ 6.低鉀血癥 7.泌尿系結(jié)石？ 8.精神分裂癥？,1、按重癥醫(yī)學(xué)科常規(guī)特級(jí)護(hù)理、重癥監(jiān)護(hù)、嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)、下病危、持續(xù)吸氧，胃腸減壓，有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)及PVI監(jiān)測(cè)，必要時(shí)氣管插管及呼吸機(jī)輔助呼吸，完善醫(yī)患溝通；2、積極完善血常規(guī)、大便常規(guī)、尿常規(guī)、凝血四項(xiàng)、肝功能、術(shù)前常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)、痰涂片、痰培養(yǎng)等相關(guān)檢查；3、予哌拉西林他唑巴坦鈉抗感

8、染，完善病原學(xué)檢查，根據(jù)藥敏結(jié)果適當(dāng)調(diào)整抗生素，奧美拉唑抑酸護(hù)胃，醒腦靜醒腦健腦，磷酸肌酸鈉營(yíng)養(yǎng)心肌，烏司他汀改善微循環(huán)，血必凈清除炎性介質(zhì)，氨溴索祛痰，去甲腎上腺素維持循環(huán)功能，并補(bǔ)液維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡等對(duì)癥支持治療，密觀患者病情變化。4、積極搶救：搶救結(jié)果：PE：T:36.7℃ P116次/分 R16次/分 BP：86/52mmHg SPO290%左右（吸氧流量為2L/min)。,診療計(jì)劃,,201

9、8年02月26日10時(shí)20分 患者腹部稍膨隆，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，腸鳴音存在，移動(dòng)濁音陽(yáng)性，腹內(nèi)壓 17cmli20，腹圍76cm，根據(jù)病情立即予診斷性腹腔穿刺術(shù)，抽出淡黃色液體10ml，送相關(guān)檢查，并聯(lián)系B超室行腹部B超檢查，必要時(shí)行腹腔穿刺置管術(shù)。 術(shù)后注意：加強(qiáng)腹腔置管護(hù)理，防止感染及導(dǎo)管脫出、堵塞，及量及觀色等。2018年2月27日 為進(jìn)一步復(fù)查相關(guān)檢查，考慮泌尿系感染，予復(fù)查尿液分析及尿培養(yǎng)。

10、3）針對(duì)重 癥肺炎并感染性休克予哌拉西林舒巴坦抗感染，并積極尋找病原學(xué)依據(jù)，待培養(yǎng)結(jié)果回示及時(shí)調(diào)整抗生素，并做好抗生素評(píng)估，血必凈清除炎性介質(zhì)。2018年02月27日08時(shí)40分 化驗(yàn)單結(jié)果回示凝血：PT18.3sINR 1.54TT 14.2sD-2聚體3.0mg/1FlB5.0lmg/1，有輸血漿指征，為改善凝血功能予血漿400ml治療。輸血過(guò)程順利，患者無(wú)畏寒、發(fā)熱、皮疹、瘙癢、惡心、嘔吐等特殊不適，

11、患者生命征平穩(wěn)。2018年02月28日08時(shí)30分 化驗(yàn)單結(jié)果回示凝血：PT17.9sINR 1.50TT13.9sD-2聚體2.42mg/1FIB5.77mg/1，有輸血漿指征，為改善凝血功能予血漿400ml治療。輸血過(guò)程順利，患者無(wú)畏寒、發(fā)熱、皮疹、瘙癢、惡心、嘔吐等特殊不適，患者生命征平穩(wěn)。,,2018年03月01日07時(shí)49分 痰培養(yǎng)：肺炎克雷伯菌（哌拉西林舒巴坦敏感），根據(jù)病情予復(fù)查頭顱、胸部及全腹

12、CT，復(fù)查血常規(guī)、CRP等檢查評(píng)估病情，其余治療不變，密觀。17時(shí)50分患者在輸維生素Kl中出現(xiàn)全身皮膚發(fā)紅，可見(jiàn)少量皮疹，考慮維生素K1過(guò)敏，并立即子停止維生素K1輸入，并予葡萄糖酸鈣、撲爾敏及地塞米松治療，密觀！2018年03月02日13時(shí)58分 血常規(guī)回示:HB67g/l，HCT18.4%，有輸血指征，為糾正貧血計(jì)劃給予AB"，RH（+）型去白紅細(xì)胞2u，并擇期復(fù)查血常規(guī)，評(píng)估輸血療效。輸血過(guò)程順利，患者無(wú)畏寒

13、、發(fā)熱、皮疹、瘙癢、惡心、嘔吐等特殊不適，患者生命征平穩(wěn)。2018年03月04日08時(shí)00分 該患現(xiàn)有拔管指征，予今日試脫呼吸機(jī)，必要時(shí)拔出氣管導(dǎo)管，11時(shí)58分患者神志清楚，四肢肌力可，咳嗽能力強(qiáng)，呼吸循環(huán)穩(wěn)定，今日在試脫呼吸機(jī)成功，在氣管插管鼻導(dǎo)管吸氧下血氧飽和度維持在正常范圍，予以徹底清理呼吸道后拔出氣管插管：患者無(wú)氣促及呼吸困難表現(xiàn)，患者呼吸循環(huán)可，加用霧化吸入化痰，嚴(yán)密觀察患者呼吸及血氧飽和度變化，及時(shí)對(duì)癥處理。2

14、018年03月05日09時(shí) 根據(jù)病情予今日復(fù)查頭顱、胸部、腹部CT，腹部B超及泌尿系B隨等相關(guān)檢查。患者頸部及腋窩部皮膚出現(xiàn)白色小水泡，請(qǐng)皮膚科會(huì)診考慮痱子（白痱），建議通風(fēng)散熱，密觀如皰液渾濁可外用爐甘石，紅霉素軟膏。并經(jīng)內(nèi)一科醫(yī)師會(huì)診后同意轉(zhuǎn)內(nèi)一科進(jìn)一步治療。,護(hù)理計(jì)劃,（一）密切觀察病情變化 1.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化 2.注意意識(shí)狀態(tài)及瞳孔的變化 3.皮膚情況 4.記錄出入量（二）遵醫(yī)囑

15、嚴(yán)格用藥，控制感染（三）保持各管路的通暢，觀察引流液的顏色，量及性質(zhì)（四）抬高床頭，按需吸痰，嚴(yán)格無(wú)菌操作（五）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖的變化（六）做好基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生,護(hù)理診斷,首優(yōu)：P1：清理呼吸道無(wú)效---與咳嗽能力差，疾病本身有關(guān) P2：氣體交換受損---與微循環(huán)障礙、肺部感染有關(guān) P3：組織灌注不足---與感染性休克、循環(huán)血容量不足所致重要臟器及外周血流減少有關(guān)中優(yōu)：P4：體溫過(guò)高---與感染

16、、毒素吸收有關(guān) P5：水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂---與感染、休克有關(guān) P6：潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓、低血糖、MopS次優(yōu)：P7：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)一與患者長(zhǎng)期臥床有關(guān) P8：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體高要量）一與感染后分解代謝增強(qiáng)有關(guān) P9疼痛----與術(shù)后傷口有關(guān),護(hù)理措施,P1：清理呼吸道無(wú)效----與臥床咳嗽能力差有關(guān)：1、按需吸痰，注意痰液的顏色、性狀、量，保持呼吸道通暢2、給予

17、霧化吸入，加強(qiáng)氣道濕化3、保證液體攝入4、靜脈給予化痰藥物應(yīng)用5、翻身時(shí)給予扣背，注意保暖6、患者無(wú)法自行咳痰時(shí)，仍需吸痰7、呼吸道通暢能有效排除氣道內(nèi)分泌物,護(hù)理措施,P2：氣體交換受損----與微循環(huán)障礙、肺部感染有關(guān)：1、及時(shí)吸痰，妥善固定氣管插管，保持氣道通暢2、密切觀察患者生命體征血氧飽和度變化3、做好機(jī)械通氣護(hù)理，4、定時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觯鶕?jù)結(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)4、遵醫(yī)矚合理應(yīng)用抗生素，改善肺部感染

18、情況,護(hù)理措施,P3：組織灌注不足----與感染性體克、循環(huán)血容量不足，所致重要臟器及外周血流減少有關(guān)：1、遵醫(yī)囑經(jīng)中心靜脈置管快速補(bǔ)液，監(jiān)測(cè)CVP,BP變化，補(bǔ)充血容量，合理調(diào)整補(bǔ)液速度，維持體液平衡，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量 2、密切觀察神志、生命體征，面色、肢端皮膚顏色、溫度及尿量變化3、用藥護(hù)理，使用血管活性藥物（去甲腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺）應(yīng)嚴(yán)防藥物外滲，觀察皮膚末梢循環(huán)變化體液不足：4、合理補(bǔ)液，先晶后膠，根據(jù)

19、病人心肺功能及血壓，中心靜脈壓，監(jiān)測(cè)結(jié)果等調(diào)整補(bǔ)液速度5、觀察病情，動(dòng)態(tài)觀察意識(shí)狀態(tài)、生命體征皮膚、粘膜、尿量，周?chē)o脈及毛細(xì)血管充盈情況，實(shí)驗(yàn)室檢查及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果的變化。,護(hù)理措施,P4:體溫過(guò)高----與感染、毒素吸收有關(guān)：1、降低體溫：可選用物理降溫或藥物降溫法，遵醫(yī)囑使用降溫藥物，配合局部冰袋降溫，并注意觀察冷敷部位皮膚2、抗感染，抗生素的使用；3、加強(qiáng)病情觀察，觀察生命體征，勤測(cè)體溫，觀察有無(wú)伴隨癥狀的出現(xiàn)，觀

20、察腹部癥狀和體征的變化，觀察治療效果，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，做好交接班；4、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分，禁飲食可通過(guò)腸外營(yíng)養(yǎng)支持5、促進(jìn)患者舒適：做好口腔護(hù)理和皮膚護(hù)理，6、注意保持病空的溫濕度，及時(shí)更換汗液浸濕的衣被，保持床單位清潔干燥5、充分休息，做好口腔護(hù)理及皮膚護(hù)理。,護(hù)理措施,P5：水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂-----與感染、休克有關(guān)：1、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率及心律變化2、給予血?dú)夥治黾吧瘷z查監(jiān)測(cè)電解質(zhì)變化3、遵醫(yī)囑補(bǔ)充電解質(zhì)

21、（鉀）維持在正常范圍4、準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量,護(hù)理措施,P6：潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓、低血糖、MODS：1、環(huán)境保暖：保持大便通暢；下肢抬高20-30°，保持膝關(guān)節(jié)伸直位，避免下肢輸液。2、遵醫(yī)囑床邊監(jiān)測(cè)血糖變化，觀察患者生命體征，觀察有無(wú)手抖、出冷汗等癥狀。一旦發(fā)生低血糖，立即遵醫(yī)囑靜脈推注50%高糖或靜脈滴注10%GS，并觀察用藥后反應(yīng)。3、嚴(yán)格無(wú)菌操作，嚴(yán)密觀察生命體征變化,護(hù)理措施,P7：有皮膚完整性

22、受損的危險(xiǎn)----與患者長(zhǎng)期臥床、有關(guān)：1、Q2h翻身拍背，避免局部組織長(zhǎng)期受壓2、使用氣墊床3、保持皮膚清潔干燥，床單位整潔，大便后及時(shí)清洗臀部，避免長(zhǎng)期受刺激，保持臀部清潔干燥，4、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持5、翻身避免拖、拉、拽減少摩擦力及剪切力。 6、妥善固定腹部引流管，防止受壓、牽拉，保持通暢；7、使用無(wú)創(chuàng)通氣期間，應(yīng)用改良式水膠體敷神，紗布等預(yù)防保護(hù)措施,護(hù)理措施,P8：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量一與禁食、感染后分解代謝增強(qiáng)

23、有關(guān)：1、禁食期間，遵醫(yī)囑給予腸外營(yíng)養(yǎng)，如氨基酸等2、進(jìn)食后，遵醫(yī)嘲給予高營(yíng)養(yǎng)流質(zhì)鼻飼，少食多餐，并注意觀察胃內(nèi)容物殘留情況3、監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室有關(guān)指標(biāo)的變化4、定時(shí)評(píng)估病人的體重，白蛋白和實(shí)驗(yàn)室有關(guān)指標(biāo)的變化，白蛋白低可適量補(bǔ)充白蛋白。5、病情允許盡早開(kāi)通腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，若暫時(shí)不能開(kāi)通腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可給予腸外營(yíng)養(yǎng)。,護(hù)理措施,P9疼痛----與術(shù)后傷口有關(guān)：1、禁食及胃腸減壓，減少食物溢出對(duì)腹膜刺激引起的疼痛2、疼痛明顯時(shí)，遵醫(yī)囑給