兒科感染性休克膿毒性休克診療推薦方案解讀

1、兒科感染性休克（膿毒性休克）診療推薦方案解讀,,,兒科感染性休克（膿毒性休克）診療推薦方案---概況,中華醫(yī)學會兒科學分會急救學組制定正式公布、發(fā)表于2006年8月中華兒科雜志 中華急診醫(yī)學雜志 同時發(fā)表 中國小兒急救醫(yī)學,,兒科感染性休克（膿毒性休克）診療推薦方案---概況,從初稿草擬到正式發(fā)表歷經近1年時間；急救學組絕大部分專家參與制定、修改；先后經4次修改；廣泛征求意見。,兒科感染性休克（膿

2、毒性休克）診療推薦方案---背景,國外：引起廣泛重視嚴重膿毒癥是美國兒童住院的第4大病因，是PICU的首位死因，死于膿毒癥兒童年均4383人，診治耗資愈19（1.97billion) 億美元/年,平均住院31天，人均住院費用4萬余美元（1995年數據）。兒童膿毒癥有其自身特點，不能照搬成人臨床診治指南。,兒科感染性休克（膿毒性休克）診療推薦方案---背景,國外：制定新的兒科定義2000年美國11家PICU開展重組人類活化蛋白C

3、救治小兒、新生兒重度膿毒癥的研究，為此制定了小兒膿毒癥系列定義，并產生重要影響。,兒科感染性休克（膿毒性休克）診療推薦方案---背景,國外：制定新的兒科定義2002年美國、英國、荷蘭、法國、加拿大五國20余位國際知名膿毒癥專家舉行了國際小兒膿毒癥聯席會議，依嚴謹、科學的程序，制定了“小兒膿毒癥及多器官功能障礙定義”，并經美國危重醫(yī)學會（SCCM）、美國兒科學會（AAP）核準。,兒科感染性休克（膿毒性休克）診療推薦方案---背景,國外：

4、制定新的兒科定義上述定義經臨床實踐檢驗后，2004年第1屆嬰兒、兒童國際膿毒癥論壇再次確認了該定義，并于2005年1月在兒科危重癥醫(yī)學雜志和因特網上正式發(fā)表。,兒科感染性休克（膿毒性休克）診療推薦方案---背景,定義：International pediatric sepsis consensus conference: definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatri

5、cs. Pediatr Crit Care Med.2005,6(1): 2-8 國內對該定義介紹見： 中華兒科雜志.2005，43（8）：618-620 中國小兒急救雜志.2006,13(1):1-3,兒科感染性休克（膿毒性休克）診療推薦方案---背景,國內：基于上述國際兒科膿度癥概念的更新及隨之而來的治療理念、方法的更新，中華醫(yī)學會兒科學分會急救學組、中華醫(yī)學會急診學分會兒科學組以上述國際兒科膿度癥定義

6、為基礎，結合國內實際情況，經專家反復討論修改，制定了本推薦方案。,診療推薦方案簡介---概念,一、定義膿毒癥（Sepsis）是指感染引起的全身炎癥反應綜合征（SIRS）。膿毒癥出現循環(huán)功能障礙稱感染性休克或膿毒性休克（Septic Shock）,診療推薦方案簡介---概念,全身炎癥反應綜合征（SIRS） 至少出現下列四項標準的兩項，其中一項為體溫或白細胞計數異 常： 中心溫度> 38.5℃ 或 ＜ 36.0

7、℃。心動過速，平均心率> 同年齡組正常值2個標準差以上（無外界刺激、慢性藥物或疼痛刺激），或不可解釋的持續(xù)性增快超過0.5～4 h；或 各年齡組正常值2個標準差以上，或因急性病程需機械通氣（無神經肌肉疾病也與全身麻醉無關）。白細胞計數升高或下降（非繼發(fā)于化療的白細胞減少癥），或未成熟嗜中性粒細胞＞10%。,診療推薦方案簡介---概念,膿毒性休克 （發(fā)）.doc 全身炎癥反應綜合征（SIRS） 心率

8、、呼吸、WBC 變化標準,診療推薦方案簡介---概念,感染存在任何病原體引起的可疑或已證實（陽性培養(yǎng)、組織染色或PCR）的感染或與感染高度相關的臨床綜合征。感染的證據包括臨床體檢、X線攝片或實驗室的陽性結果（如正常無菌液體出現白細胞、內臟穿孔、胸片示持續(xù)性肺炎、瘀斑或紫癜樣皮疹、暴發(fā)性紫癜）。,診療推薦方案簡介---概念,感染性休克（膿毒性休克）代償期（早期）：臨床表現符合下列6項中3項1、意識改變 煩躁不安或萎靡，表情淡

9、漠。意識模糊，甚至昏迷、驚厥（多見于失代償休克）；2、皮膚改變 面色蒼白發(fā)灰，唇周、指趾紫紺，皮膚花紋，四肢涼。如有面色潮紅，四肢溫暖，皮膚干燥為暖休克；,診療推薦方案簡介---概念,感染性休克（膿毒性休克）代償期（早期）：3、外周動脈搏動細弱，心率、脈搏增快；4、毛細血管再充盈時間≥ 3秒（除外環(huán)境溫度影響）；5、尿量 <1 ml / (kg . h) ；6、代謝性酸中毒（除外其他缺血缺氧及代謝因素）。,診療推薦

10、方案簡介---概念,感染性休克（膿毒性休克）失代償期:1、代償期臨床表現加重伴血壓下降。 收縮壓< 該年齡組第5 百分位或< 該年 齡組正常值2個標準差。,診療推薦方案簡介---概念,血壓下降 收縮壓： 1~12個月<70 mmHg 1~10歲<70 mmHg +[2×年齡（歲）] ≥10歲<90 mmHg,診療推薦方案簡介---

11、概念,臨床分型：1、暖休克 為高動力性休克早期，可有意識改變、尿量減少或代酸等，但面色潮紅，四肢溫暖，脈搏無明顯減弱，毛細血管再充盈時間無明顯延長。此期容易漏診，且可很快轉為冷休克。心率快，血壓低，過度通氣，CVP高，心輸出量低多為失代償表現。,診療推薦方案簡介---概念,臨床分型：2、冷休克 為低動力性休克，皮膚蒼白、花紋，四肢涼，脈搏快、細弱，毛細血管再充盈時間延長，兒科以冷休克為多。,診療推薦方案—國外定義,膿毒癥SI

12、RS出現在可疑或已證實的感染中或為 感染的結果。嚴重膿毒癥 膿毒癥+下列之一：心血管功能障礙， 急性呼吸窘迫綜合征，2個或更多其他 器官功能障礙。,診療推薦方案---國外定義,膿毒性休克 膿毒癥并心血管功能障礙心血管功能障礙 1h內靜脈輸入等張液體≥40ml / kg 仍有：血壓下降且5μg / (kg.min)] 或任何劑量的多巴酚丁胺、腎上腺素、去甲腎上腺素。具備下列5條中的2條:

13、1）不可解釋的代謝性酸中毒：堿缺失>5mEq/L；2）動脈血乳酸增加：為正常上限2倍以上；3）無尿：尿量 5 s；5）中心和周圍溫差> 3℃。,診療推薦方案---治療,液體復蘇： 充分液體復蘇是逆轉病情，降低病死率最關鍵的措施。需迅速建立2條靜脈或骨髓輸液通道。條件允許應放置中心靜脈導管。1、第1小時快速輸液 常用0.9%氯化鈉，首劑20ml / kg，10~20min推注。然后根據體循環(huán)灌注情況（心率、

14、血壓、脈搏、毛細血管再充盈時間等）評估。若循環(huán)無明顯改善，可再予第2劑、第3劑，每劑均為10~20 ml / kg?？偭孔疃嗫蛇_40~60 ml / kg 。,診療推薦方案---治療,第1 小時輸液既要重視液量不足，又要注意心肺功能（如肺部羅音、奔馬律、肝大、呼吸做功增加等）。條件允許應監(jiān)測中心靜脈壓。第1 小時液體復蘇不用含糖液，血糖應控制在正常范圍，若有低血糖可用葡萄糖0.5~1 g / kg 糾正；當血糖大于200mg/dl時，

15、用胰島素0.05u/(kg.h)，稱強化胰島素治療。,診療推薦方案---治療,2、繼續(xù)和維持輸液 由于血液重新分配及毛細血管滲漏等，感染性休克的液體丟失和持續(xù)低血容量可能要持續(xù)數日。因此要繼續(xù)和維持輸液。繼續(xù)輸液可用1/2～2/3張液體，可根據血電解質測定結果進行調整，6~8 h內輸液速度5～10 ml / (kg.h)。維持輸液用1/3張液體，24 h內輸液速度2~4 ml / (kg.h)，24 h后根據情況進行調整。,診療推薦

16、方案---治療,在保證通氣前提下，根據血氣分析結果給予碳酸氫鈉，使pH達7.25即可?？蛇m當補充膠體液,如血漿等。一般不輸血，若HCT10g/dl。繼續(xù)及維持輸液階段也要動態(tài)觀察循環(huán)狀態(tài)，評估液體量是否恰當，隨時調整輸液方案。,診療推薦方案---治療,血管活性藥物 在液體復蘇基礎上休克難以糾正，血壓仍低或仍有明顯灌注不良表現，可考慮使用血管活性藥物以提高血壓、改善臟器灌注。,診療推薦方案---治療,多巴胺 5μg~10μ

17、g / (kg.min) 持續(xù)靜脈泵注，根據血壓監(jiān)測調整劑量，最大不宜超過20μg / (kg.min)；腎上腺素 0.05~2μg / (kg.min) 持續(xù)靜脈泵注，冷休克有多巴胺抵抗時首選；,診療推薦方案---治療,去甲腎上腺素 0.05~0.3μg / (kg.min)持續(xù)靜脈泵注，暖休克有多巴胺抵抗時首選。對兒茶酚胺反應的個體差異很大，用藥要注意個體化原則。若有α受體敏感性下調，出現對去甲腎上腺素抵抗，有條件

18、可試用血管緊張素或精氨酸血管加壓素，此類藥物發(fā)揮作用不受α受體影響；,診療推薦方案---治療,莨菪類藥物 主要有阿托品、山莨菪堿（654-2）、東莨菪堿； 正性肌力藥物 伴有心功能障礙，療效欠佳時可用正性肌力藥物。常用多巴酚丁胺5~10μg / (kg.min) 持續(xù)靜脈泵注，根據血壓調整劑量，最大不宜超過20μg / (kg.min)。巴酚丁胺抵抗者，可用腎上腺素。若存在兒茶酚胺抵抗，可選用磷酸二酯酶抑制劑氨力農、米力農；

19、,診療推薦方案---治療,硝普鈉 心功能障礙嚴重且又存在高外周阻力的患兒，在液體復蘇及應用正性肌力藥物基礎上，可使用半衰期短的血管擴張劑，如硝普鈉0.5~8μg /(kg.min)，應從小劑量開始，避光使用。,診療推薦方案---治療,在治療過程中進行動態(tài)評估，適時調整藥物劑量及藥物種類，使血流動力學指標達到治療目標。切勿突然停藥，應逐漸減少用藥劑量，必要時小劑量可持續(xù)數天。,診療推薦方案---治療,積極控制感染和清除病灶： 病原未

20、明確前聯合使用廣譜高效抗生素靜點，同時注意保護腎臟功能并及時清除病灶。,診療推薦方案---治療,腎上腺皮質激素： 對重癥休克疑有腎上腺皮質功能低下（如流腦）、ARDS、長期使用激素或出現兒茶酚胺抵抗性休克時可以使用。目前主張小劑量、中療程。氫化可的松3～5mg / (kg.d) 或甲基強的松龍 2～3 mg / (kg.d) ，分2～3次給予。,診療推薦方案---治療,糾正凝血障礙： 早期可給予小劑量肝素5-10 IU/kg 皮下注射

21、或靜脈輸注（注意肝素鈉不能皮下注射），每6 h 1次。若已明確有DIC，則應按DIC常規(guī)治療。,診療推薦方案---治療,其他治療： 1）保證氧供及通氣，充分發(fā)揮呼吸代償作用。 應用NCPAP，小嬰兒更需積極氣管插管及 機械通氣。兒童肺保護策略與成人相似。2）注意各臟器功能支持，維持內環(huán)境穩(wěn)定3）保證能量營養(yǎng)供給，注意監(jiān)測血糖、血電解 質。,診療推薦方案---治療效果評價,效果評價 （治療目標）

22、 維持正常心肺功能，恢復正常灌注及血壓1）毛細血管再充盈時間 1 ml / (kg . h)。,診療推薦方案---說明,本《推薦方案》適用于1個月以上小兒,診療推薦方案---說明,區(qū)分嚴重膿毒癥和感染性休克（膿毒性休克）的臨床價值有限，可能兩個定義描述了同一種疾病狀態(tài)。特別國外對膿毒性休克定義過于嚴格（1小時內靜脈輸入等張液體≥40ml /kg 仍有血壓下降或需用血管活性藥物始能維持血壓在正常范圍），不利于識別早期休克并及時

23、治療，且與我國兒科界的傳統(tǒng)概念有較大距離。故我們仍沿用感染性休克（膿毒性休克）早期（代償期）、感染性休克晚期（失代償期）兩個分期，并據此對既往診斷標準作了相應修改（如皮膚毛細血管再充盈時間、尿量等）。,診療推薦方案---說明,成人感染性休克（膿毒性休克）病死的主要原因是血管運動麻痹。此時雖存在心肌功能障礙，但多可通過增加心率及心室舒張程度進行代償，心輸出量在一定程度上得以維持。小兒感染性休克（膿毒性休克）時，血流動力學不穩(wěn)定，可為低

24、排高阻、低排低阻或高排低阻，但多存在有效循環(huán)量不足，心輸出量下降，因此，液體復蘇更為重要。,診療推薦方案---說明,對血管活性藥物的反應 在高心輸出量低血管阻力休克，多巴胺仍是一線治療藥物。它是通過交感顆粒釋放去甲腎上腺素產生收縮血管作用。6月以下嬰兒交感顆粒數量不足，休克時會出現多巴胺抵抗，換用去甲腎上腺素或較大劑量腎上腺素可能會收到較好療效。休克時，若有α受體敏感性下調，會出現對去甲腎上腺素抵抗，應換用血管緊張素或精氨酸血

25、管加壓素，因為這類藥物發(fā)揮作用不受α受體敏感性的影響。,診療推薦方案---說明,心輸出量下降時，成人常將多巴酚丁胺或中等劑量多巴胺作為一線正性肌力藥物。在12個月以下嬰兒可出現多巴酚丁胺或多巴胺抵抗現象，換用腎上腺素有可能發(fā)揮較好治療作用。,診療推薦方案---說明,在血壓基本正常心輸血量下降，血管阻力增高，而腎上腺素療效欠佳時，可選用磷酸二酯酶抑制劑。這類藥物抑制環(huán)磷酸腺苷的水解，有刺激β受體的作用，可對抗β1或β2受體敏感性下調。

26、若患兒肝功能異常，常用米力農，若腎功能異常，則常用氨力農。這類藥物半衰期長，一旦出現快速心律失常，低血壓，應及時停藥。去甲腎上腺素可糾正因此引起的低血壓副作用,診療推薦方案---說明,液體復蘇液體復蘇時用晶體還是膠體，學術上并無定論，但晶體液價廉易得，無不良反應。一旦晶體液復蘇療效欠佳，可適當補充膠體液，如血漿等。,診療推薦方案---說明,液體復蘇感染性休克時，微循環(huán)障礙，血液淤滯在微循環(huán)內，毛細血管通透性增大使血管內液滲漏到組織

27、間隙，血液分布異常，有效循環(huán)血量急劇減少，心輸出量下降。因此患兒無論是否有額外體液丟失，液體復蘇都是重要的治療措施。在感染性休克早期，往往需要大容量液體復蘇，液體入量遠高于出量。,診療推薦方案---說明,堿性藥物應用：過去認為感染性休克患兒存在代謝性酸中毒，糾酸可改善細胞功能，增加血管活性藥物作用，擴容。目前認為感染性休克患兒酸中毒是組織缺氧的表現，糾正酸中毒最好的辦法是恢復組織灌注，適度酸性環(huán)境有利于氧與血紅蛋白分離，向組織提供

28、更多氧。,診療推薦方案---說明,血管活性藥物：首選多巴胺，中劑量（5~15ug/kg.min) 即可興奮心臟的β1受體，又可使心臟交感神經釋放去甲腎上腺素，增加心排血量和心肌收縮力。兒童感染性休克的特點之一就是心排血量下降，因此推薦使用中等劑量的多巴胺。,診療推薦方案---說明,血管活性藥物：目前認為多巴胺對腎臟無直接保護作用，小劑量多巴胺有利尿作用，但不增加肌酐清除率，對急性腎衰無預防作用。小劑量多巴胺不能降低急性腎衰患者病死

29、率。,診療推薦方案---說明,腎上腺皮質激素：嚴重感染及膿毒性休克患者可能存在腎上腺皮質功能不全，有報道發(fā)生率甚至高達50%~60%, 不經治療比死率升高，應用腎上腺皮質激素是合理的。大劑量甲強龍不能提高膿毒性休克患者生存率。,診療推薦方案---說明,推薦方案中未提及的治療藥物和方法，并不意味臨床不能使用。血漿置換、連續(xù)血液濾過等血液凈化療法維持內環(huán)境穩(wěn)定、清除炎癥介質；納洛酮、自由基清除劑、鈣通道阻滯劑、靜脈多克隆免疫