兒科感染性休克膿毒性休克診療推薦方案解讀

1、兒科感染性休克（膿毒性休克）診療推薦方案解讀,,,兒科感染性休克（膿毒性休克）診療推薦方案---概況,中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)急救學(xué)組制定正式公布、發(fā)表于2006年8月中華兒科雜志 中華急診醫(yī)學(xué)雜志 同時(shí)發(fā)表 中國(guó)小兒急救醫(yī)學(xué),,兒科感染性休克（膿毒性休克）診療推薦方案---概況,從初稿草擬到正式發(fā)表歷經(jīng)近1年時(shí)間；急救學(xué)組絕大部分專家參與制定、修改；先后經(jīng)4次修改；廣泛征求意見(jiàn)。,兒科感染性休克（膿

2、毒性休克）診療推薦方案---背景,國(guó)外：引起廣泛重視嚴(yán)重膿毒癥是美國(guó)兒童住院的第4大病因，是PICU的首位死因，死于膿毒癥兒童年均4383人，診治耗資愈19（1.97billion) 億美元/年,平均住院31天，人均住院費(fèi)用4萬(wàn)余美元（1995年數(shù)據(jù)）。兒童膿毒癥有其自身特點(diǎn)，不能照搬成人臨床診治指南。,兒科感染性休克（膿毒性休克）診療推薦方案---背景,國(guó)外：制定新的兒科定義2000年美國(guó)11家PICU開(kāi)展重組人類活化蛋白C

3、救治小兒、新生兒重度膿毒癥的研究，為此制定了小兒膿毒癥系列定義，并產(chǎn)生重要影響。,兒科感染性休克（膿毒性休克）診療推薦方案---背景,國(guó)外：制定新的兒科定義2002年美國(guó)、英國(guó)、荷蘭、法國(guó)、加拿大五國(guó)20余位國(guó)際知名膿毒癥專家舉行了國(guó)際小兒膿毒癥聯(lián)席會(huì)議，依嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)的程序，制定了“小兒膿毒癥及多器官功能障礙定義”，并經(jīng)美國(guó)危重醫(yī)學(xué)會(huì)（SCCM）、美國(guó)兒科學(xué)會(huì)（AAP）核準(zhǔn)。,兒科感染性休克（膿毒性休克）診療推薦方案---背景,國(guó)外：

4、制定新的兒科定義上述定義經(jīng)臨床實(shí)踐檢驗(yàn)后，2004年第1屆嬰兒、兒童國(guó)際膿毒癥論壇再次確認(rèn)了該定義，并于2005年1月在兒科危重癥醫(yī)學(xué)雜志和因特網(wǎng)上正式發(fā)表。,兒科感染性休克（膿毒性休克）診療推薦方案---背景,定義：International pediatric sepsis consensus conference: definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatri

5、cs. Pediatr Crit Care Med.2005,6(1): 2-8 國(guó)內(nèi)對(duì)該定義介紹見(jiàn)： 中華兒科雜志.2005，43（8）：618-620 中國(guó)小兒急救雜志.2006,13(1):1-3,兒科感染性休克（膿毒性休克）診療推薦方案---背景,國(guó)內(nèi)：基于上述國(guó)際兒科膿度癥概念的更新及隨之而來(lái)的治療理念、方法的更新，中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)急救學(xué)組、中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診學(xué)分會(huì)兒科學(xué)組以上述國(guó)際兒科膿度癥定義

6、為基礎(chǔ)，結(jié)合國(guó)內(nèi)實(shí)際情況，經(jīng)專家反復(fù)討論修改，制定了本推薦方案。,診療推薦方案簡(jiǎn)介---概念,一、定義膿毒癥（Sepsis）是指感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）。膿毒癥出現(xiàn)循環(huán)功能障礙稱感染性休克或膿毒性休克（Septic Shock）,診療推薦方案簡(jiǎn)介---概念,全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS） 至少出現(xiàn)下列四項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的兩項(xiàng)，其中一項(xiàng)為體溫或白細(xì)胞計(jì)數(shù)異 常： 中心溫度> 38.5℃ 或 ＜ 36.0

7、℃。心動(dòng)過(guò)速，平均心率> 同年齡組正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上（無(wú)外界刺激、慢性藥物或疼痛刺激），或不可解釋的持續(xù)性增快超過(guò)0.5～4 h；或 各年齡組正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上，或因急性病程需機(jī)械通氣（無(wú)神經(jīng)肌肉疾病也與全身麻醉無(wú)關(guān)）。白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高或下降（非繼發(fā)于化療的白細(xì)胞減少癥），或未成熟嗜中性粒細(xì)胞＞10%。,診療推薦方案簡(jiǎn)介---概念,膿毒性休克 （發(fā)）.doc 全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS） 心率

8、、呼吸、WBC 變化標(biāo)準(zhǔn),診療推薦方案簡(jiǎn)介---概念,感染存在任何病原體引起的可疑或已證實(shí)（陽(yáng)性培養(yǎng)、組織染色或PCR）的感染或與感染高度相關(guān)的臨床綜合征。感染的證據(jù)包括臨床體檢、X線攝片或?qū)嶒?yàn)室的陽(yáng)性結(jié)果（如正常無(wú)菌液體出現(xiàn)白細(xì)胞、內(nèi)臟穿孔、胸片示持續(xù)性肺炎、瘀斑或紫癜樣皮疹、暴發(fā)性紫癜）。,診療推薦方案簡(jiǎn)介---概念,感染性休克（膿毒性休克）代償期（早期）：臨床表現(xiàn)符合下列6項(xiàng)中3項(xiàng)1、意識(shí)改變 煩躁不安或萎靡，表情淡

9、漠。意識(shí)模糊，甚至昏迷、驚厥（多見(jiàn)于失代償休克）；2、皮膚改變 面色蒼白發(fā)灰，唇周、指趾紫紺，皮膚花紋，四肢涼。如有面色潮紅，四肢溫暖，皮膚干燥為暖休克；,診療推薦方案簡(jiǎn)介---概念,感染性休克（膿毒性休克）代償期（早期）：3、外周動(dòng)脈搏動(dòng)細(xì)弱，心率、脈搏增快；4、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間≥ 3秒（除外環(huán)境溫度影響）；5、尿量 <1 ml / (kg . h) ；6、代謝性酸中毒（除外其他缺血缺氧及代謝因素）。,診療推薦

10、方案簡(jiǎn)介---概念,感染性休克（膿毒性休克）失代償期:1、代償期臨床表現(xiàn)加重伴血壓下降。 收縮壓< 該年齡組第5 百分位或< 該年 齡組正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。,診療推薦方案簡(jiǎn)介---概念,血壓下降 收縮壓： 1~12個(gè)月<70 mmHg 1~10歲<70 mmHg +[2×年齡（歲）] ≥10歲<90 mmHg,診療推薦方案簡(jiǎn)介---

11、概念,臨床分型：1、暖休克 為高動(dòng)力性休克早期，可有意識(shí)改變、尿量減少或代酸等，但面色潮紅，四肢溫暖，脈搏無(wú)明顯減弱，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間無(wú)明顯延長(zhǎng)。此期容易漏診，且可很快轉(zhuǎn)為冷休克。心率快，血壓低，過(guò)度通氣，CVP高，心輸出量低多為失代償表現(xiàn)。,診療推薦方案簡(jiǎn)介---概念,臨床分型：2、冷休克 為低動(dòng)力性休克，皮膚蒼白、花紋，四肢涼，脈搏快、細(xì)弱，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)，兒科以冷休克為多。,診療推薦方案—國(guó)外定義,膿毒癥SI

12、RS出現(xiàn)在可疑或已證實(shí)的感染中或?yàn)?感染的結(jié)果。嚴(yán)重膿毒癥 膿毒癥+下列之一：心血管功能障礙， 急性呼吸窘迫綜合征，2個(gè)或更多其他 器官功能障礙。,診療推薦方案---國(guó)外定義,膿毒性休克 膿毒癥并心血管功能障礙心血管功能障礙 1h內(nèi)靜脈輸入等張液體≥40ml / kg 仍有：血壓下降且5μg / (kg.min)] 或任何劑量的多巴酚丁胺、腎上腺素、去甲腎上腺素。具備下列5條中的2條:

13、1）不可解釋的代謝性酸中毒：堿缺失>5mEq/L；2）動(dòng)脈血乳酸增加：為正常上限2倍以上；3）無(wú)尿：尿量 5 s；5）中心和周圍溫差> 3℃。,診療推薦方案---治療,液體復(fù)蘇： 充分液體復(fù)蘇是逆轉(zhuǎn)病情，降低病死率最關(guān)鍵的措施。需迅速建立2條靜脈或骨髓輸液通道。條件允許應(yīng)放置中心靜脈導(dǎo)管。1、第1小時(shí)快速輸液 常用0.9%氯化鈉，首劑20ml / kg，10~20min推注。然后根據(jù)體循環(huán)灌注情況（心率、

14、血壓、脈搏、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間等）評(píng)估。若循環(huán)無(wú)明顯改善，可再予第2劑、第3劑，每劑均為10~20 ml / kg?？偭孔疃嗫蛇_(dá)40~60 ml / kg 。,診療推薦方案---治療,第1 小時(shí)輸液既要重視液量不足，又要注意心肺功能（如肺部羅音、奔馬律、肝大、呼吸做功增加等）。條件允許應(yīng)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。第1 小時(shí)液體復(fù)蘇不用含糖液，血糖應(yīng)控制在正常范圍，若有低血糖可用葡萄糖0.5~1 g / kg 糾正；當(dāng)血糖大于200mg/dl時(shí)，

15、用胰島素0.05u/(kg.h)，稱強(qiáng)化胰島素治療。,診療推薦方案---治療,2、繼續(xù)和維持輸液 由于血液重新分配及毛細(xì)血管滲漏等，感染性休克的液體丟失和持續(xù)低血容量可能要持續(xù)數(shù)日。因此要繼續(xù)和維持輸液。繼續(xù)輸液可用1/2～2/3張液體，可根據(jù)血電解質(zhì)測(cè)定結(jié)果進(jìn)行調(diào)整，6~8 h內(nèi)輸液速度5～10 ml / (kg.h)。維持輸液用1/3張液體，24 h內(nèi)輸液速度2~4 ml / (kg.h)，24 h后根據(jù)情況進(jìn)行調(diào)整。,診療推薦

16、方案---治療,在保證通氣前提下，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果給予碳酸氫鈉，使pH達(dá)7.25即可?？蛇m當(dāng)補(bǔ)充膠體液,如血漿等。一般不輸血，若HCT10g/dl。繼續(xù)及維持輸液階段也要?jiǎng)討B(tài)觀察循環(huán)狀態(tài)，評(píng)估液體量是否恰當(dāng)，隨時(shí)調(diào)整輸液方案。,診療推薦方案---治療,血管活性藥物 在液體復(fù)蘇基礎(chǔ)上休克難以糾正，血壓仍低或仍有明顯灌注不良表現(xiàn)，可考慮使用血管活性藥物以提高血壓、改善臟器灌注。,診療推薦方案---治療,多巴胺 5μg~10μ

17、g / (kg.min) 持續(xù)靜脈泵注，根據(jù)血壓監(jiān)測(cè)調(diào)整劑量，最大不宜超過(guò)20μg / (kg.min)；腎上腺素 0.05~2μg / (kg.min) 持續(xù)靜脈泵注，冷休克有多巴胺抵抗時(shí)首選；,診療推薦方案---治療,去甲腎上腺素 0.05~0.3μg / (kg.min)持續(xù)靜脈泵注，暖休克有多巴胺抵抗時(shí)首選。對(duì)兒茶酚胺反應(yīng)的個(gè)體差異很大，用藥要注意個(gè)體化原則。若有α受體敏感性下調(diào)，出現(xiàn)對(duì)去甲腎上腺素抵抗，有條件

18、可試用血管緊張素或精氨酸血管加壓素，此類藥物發(fā)揮作用不受α受體影響；,診療推薦方案---治療,莨菪類藥物 主要有阿托品、山莨菪堿（654-2）、東莨菪堿； 正性肌力藥物 伴有心功能障礙，療效欠佳時(shí)可用正性肌力藥物。常用多巴酚丁胺5~10μg / (kg.min) 持續(xù)靜脈泵注，根據(jù)血壓調(diào)整劑量，最大不宜超過(guò)20μg / (kg.min)。巴酚丁胺抵抗者，可用腎上腺素。若存在兒茶酚胺抵抗，可選用磷酸二酯酶抑制劑氨力農(nóng)、米力農(nóng)；

19、,診療推薦方案---治療,硝普鈉 心功能障礙嚴(yán)重且又存在高外周阻力的患兒，在液體復(fù)蘇及應(yīng)用正性肌力藥物基礎(chǔ)上，可使用半衰期短的血管擴(kuò)張劑，如硝普鈉0.5~8μg /(kg.min)，應(yīng)從小劑量開(kāi)始，避光使用。,診療推薦方案---治療,在治療過(guò)程中進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，適時(shí)調(diào)整藥物劑量及藥物種類，使血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)達(dá)到治療目標(biāo)。切勿突然停藥，應(yīng)逐漸減少用藥劑量，必要時(shí)小劑量可持續(xù)數(shù)天。,診療推薦方案---治療,積極控制感染和清除病灶： 病原未

20、明確前聯(lián)合使用廣譜高效抗生素靜點(diǎn)，同時(shí)注意保護(hù)腎臟功能并及時(shí)清除病灶。,診療推薦方案---治療,腎上腺皮質(zhì)激素： 對(duì)重癥休克疑有腎上腺皮質(zhì)功能低下（如流腦）、ARDS、長(zhǎng)期使用激素或出現(xiàn)兒茶酚胺抵抗性休克時(shí)可以使用。目前主張小劑量、中療程。氫化可的松3～5mg / (kg.d) 或甲基強(qiáng)的松龍 2～3 mg / (kg.d) ，分2～3次給予。,診療推薦方案---治療,糾正凝血障礙： 早期可給予小劑量肝素5-10 IU/kg 皮下注射

21、或靜脈輸注（注意肝素鈉不能皮下注射），每6 h 1次。若已明確有DIC，則應(yīng)按DIC常規(guī)治療。,診療推薦方案---治療,其他治療： 1）保證氧供及通氣，充分發(fā)揮呼吸代償作用。 應(yīng)用NCPAP，小嬰兒更需積極氣管插管及 機(jī)械通氣。兒童肺保護(hù)策略與成人相似。2）注意各臟器功能支持，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定3）保證能量營(yíng)養(yǎng)供給，注意監(jiān)測(cè)血糖、血電解 質(zhì)。,診療推薦方案---治療效果評(píng)價(jià),效果評(píng)價(jià) （治療目標(biāo)）

22、 維持正常心肺功能，恢復(fù)正常灌注及血壓1）毛細(xì)血管再充盈時(shí)間 1 ml / (kg . h)。,診療推薦方案---說(shuō)明,本《推薦方案》適用于1個(gè)月以上小兒,診療推薦方案---說(shuō)明,區(qū)分嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克（膿毒性休克）的臨床價(jià)值有限，可能兩個(gè)定義描述了同一種疾病狀態(tài)。特別國(guó)外對(duì)膿毒性休克定義過(guò)于嚴(yán)格（1小時(shí)內(nèi)靜脈輸入等張液體≥40ml /kg 仍有血壓下降或需用血管活性藥物始能維持血壓在正常范圍），不利于識(shí)別早期休克并及時(shí)

23、治療，且與我國(guó)兒科界的傳統(tǒng)概念有較大距離。故我們?nèi)匝赜酶腥拘孕菘耍摱拘孕菘耍┰缙冢ù鷥斊冢?、感染性休克晚期（失代償期）兩個(gè)分期，并據(jù)此對(duì)既往診斷標(biāo)準(zhǔn)作了相應(yīng)修改（如皮膚毛細(xì)血管再充盈時(shí)間、尿量等）。,診療推薦方案---說(shuō)明,成人感染性休克（膿毒性休克）病死的主要原因是血管運(yùn)動(dòng)麻痹。此時(shí)雖存在心肌功能障礙，但多可通過(guò)增加心率及心室舒張程度進(jìn)行代償，心輸出量在一定程度上得以維持。小兒感染性休克（膿毒性休克）時(shí)，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可為低

24、排高阻、低排低阻或高排低阻，但多存在有效循環(huán)量不足，心輸出量下降，因此，液體復(fù)蘇更為重要。,診療推薦方案---說(shuō)明,對(duì)血管活性藥物的反應(yīng) 在高心輸出量低血管阻力休克，多巴胺仍是一線治療藥物。它是通過(guò)交感顆粒釋放去甲腎上腺素產(chǎn)生收縮血管作用。6月以下嬰兒交感顆粒數(shù)量不足，休克時(shí)會(huì)出現(xiàn)多巴胺抵抗，換用去甲腎上腺素或較大劑量腎上腺素可能會(huì)收到較好療效。休克時(shí)，若有α受體敏感性下調(diào)，會(huì)出現(xiàn)對(duì)去甲腎上腺素抵抗，應(yīng)換用血管緊張素或精氨酸血

25、管加壓素，因?yàn)檫@類藥物發(fā)揮作用不受α受體敏感性的影響。,診療推薦方案---說(shuō)明,心輸出量下降時(shí)，成人常將多巴酚丁胺或中等劑量多巴胺作為一線正性肌力藥物。在12個(gè)月以下嬰兒可出現(xiàn)多巴酚丁胺或多巴胺抵抗現(xiàn)象，換用腎上腺素有可能發(fā)揮較好治療作用。,診療推薦方案---說(shuō)明,在血壓基本正常心輸血量下降，血管阻力增高，而腎上腺素療效欠佳時(shí)，可選用磷酸二酯酶抑制劑。這類藥物抑制環(huán)磷酸腺苷的水解，有刺激β受體的作用，可對(duì)抗β1或β2受體敏感性下調(diào)。

26、若患兒肝功能異常，常用米力農(nóng)，若腎功能異常，則常用氨力農(nóng)。這類藥物半衰期長(zhǎng)，一旦出現(xiàn)快速心律失常，低血壓，應(yīng)及時(shí)停藥。去甲腎上腺素可糾正因此引起的低血壓副作用,診療推薦方案---說(shuō)明,液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇時(shí)用晶體還是膠體，學(xué)術(shù)上并無(wú)定論，但晶體液價(jià)廉易得，無(wú)不良反應(yīng)。一旦晶體液復(fù)蘇療效欠佳，可適當(dāng)補(bǔ)充膠體液，如血漿等。,診療推薦方案---說(shuō)明,液體復(fù)蘇感染性休克時(shí)，微循環(huán)障礙，血液淤滯在微循環(huán)內(nèi)，毛細(xì)血管通透性增大使血管內(nèi)液滲漏到組織

27、間隙，血液分布異常，有效循環(huán)血量急劇減少，心輸出量下降。因此患兒無(wú)論是否有額外體液丟失，液體復(fù)蘇都是重要的治療措施。在感染性休克早期，往往需要大容量液體復(fù)蘇，液體入量遠(yuǎn)高于出量。,診療推薦方案---說(shuō)明,堿性藥物應(yīng)用：過(guò)去認(rèn)為感染性休克患兒存在代謝性酸中毒，糾酸可改善細(xì)胞功能，增加血管活性藥物作用，擴(kuò)容。目前認(rèn)為感染性休克患兒酸中毒是組織缺氧的表現(xiàn)，糾正酸中毒最好的辦法是恢復(fù)組織灌注，適度酸性環(huán)境有利于氧與血紅蛋白分離，向組織提供

28、更多氧。,診療推薦方案---說(shuō)明,血管活性藥物：首選多巴胺，中劑量（5~15ug/kg.min) 即可興奮心臟的β1受體，又可使心臟交感神經(jīng)釋放去甲腎上腺素，增加心排血量和心肌收縮力。兒童感染性休克的特點(diǎn)之一就是心排血量下降，因此推薦使用中等劑量的多巴胺。,診療推薦方案---說(shuō)明,血管活性藥物：目前認(rèn)為多巴胺對(duì)腎臟無(wú)直接保護(hù)作用，小劑量多巴胺有利尿作用，但不增加肌酐清除率，對(duì)急性腎衰無(wú)預(yù)防作用。小劑量多巴胺不能降低急性腎衰患者病死

29、率。,診療推薦方案---說(shuō)明,腎上腺皮質(zhì)激素：嚴(yán)重感染及膿毒性休克患者可能存在腎上腺皮質(zhì)功能不全，有報(bào)道發(fā)生率甚至高達(dá)50%~60%, 不經(jīng)治療比死率升高，應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素是合理的。大劑量甲強(qiáng)龍不能提高膿毒性休克患者生存率。,診療推薦方案---說(shuō)明,推薦方案中未提及的治療藥物和方法，并不意味臨床不能使用。血漿置換、連續(xù)血液濾過(guò)等血液凈化療法維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、清除炎癥介質(zhì)；納洛酮、自由基清除劑、鈣通道阻滯劑、靜脈多克隆免疫