新編感染與抗生素的選擇

1、2024/2/20,1,感染與抗生素的選擇 －福建醫(yī)大附一院 陳 美 云,2024/2/20,2,抗生素時代感染仍是人類健康的主要“殺手”,世界人口死因（2019年）感染性疾病：25％(1330萬/5390萬）,2024/2/20,3,抗生素臨床應用廣泛,在世界處方藥市場消費中抗生素名列第2位藥費計，抗生素在國內處于首位目前上海市抗感染藥消費占全部藥費35%全國醫(yī)藥品商業(yè)50個銷售

2、額領先藥品中，前10位中有9種為抗感染藥物我國住院病人抗生素使用率高達50％～80％城市居民家庭備藥，抗生素比例達80.6%,2024/2/20,4,85家醫(yī)院抗菌藥物使用率調查使用率%二聯(lián)%三聯(lián)%按藥敏%79311014(67~80) (21~50) (5~21) (4~35)2019年中華醫(yī)院感染管理專業(yè)委員會調查（美國使用率20%，WHO調查為30%）,,,,,,,,,,,我國抗菌藥物應用

3、現(xiàn)狀醫(yī)院住院病人抗生素應用情況,2024/2/20,5,促使醫(yī)生過度使用廣譜抗生素的原因,在感染性疾病及抗生素治療方面未得到充分訓練經驗性用藥難以選擇合適抗生素微生物學檢查結果未被有效利用懼怕成為訴訟對象其它,2024/2/20,6,感染的復雜性感染的復雜性,不同區(qū)域感染病原不同同一病原在不同病區(qū)耐藥性不同同一病原含多種耐藥機制,2024/2/20,7,一、細菌耐藥——全球性難題,隨著臨床上應用的抗菌藥物日益增多，

4、耐藥性問題也日益嚴重，目前已成為全球性關注的問題。耐藥菌可引起醫(yī)院感染或社區(qū)感染。*1920——1960年 G+菌 葡萄球菌、鏈球菌*1960——1970年 G-菌 銅綠假單胞菌*70年代末——今 G+、G-菌 MRSA 耐甲氧西林葡萄球菌VRE 耐萬古霉素腸球菌PRSP 耐青霉素肺炎鏈球菌E

5、SBLs 超廣譜β-內酰胺酶（G-）IB 誘導性β-內酰胺酶（G-）,2024/2/20,8,流感嗜血桿菌 34%,卡它莫拉菌 31%,肺炎球菌7%,其他28%,AECB病原菌,2024/2/20,9,H.inf 11%,M.cat3%,S.pneu40%,其他15%,社區(qū)獲得性肺炎病原菌,病毒,支原體 18,2024/2/20,10,院內感染病原菌分布--2019NPRS

6、,2024/2/20,11,ICU感染的病原特點,產超廣譜-內酰氨酶（ESBL）的革蘭陰性桿菌多見，大腸桿菌、肺炎克雷伯高產AmpC酶的腸桿菌屬細菌多見，陰溝腸桿菌產金屬酶的非發(fā)酵革蘭陰性桿菌，如綠膿桿菌、鮑曼不動、嗜麥牙。,2024/2/20,12,不同病區(qū)病原耐藥特征,ICU感染的病原多重耐藥比例高普通病區(qū)與ICU比較耐藥性相對低社區(qū)感染病原耐藥性較低,2024/2/20,13,社區(qū)感染病原,社區(qū)感染與醫(yī)院感染比例約

7、為7-8：1。肺炎支原體占33-64%、肺炎衣原體占48-74%、軍團菌占54-63%、但在上述感染中有30-50%合并有肺炎鏈球菌感染。提高社區(qū)感染的療效可有效降低醫(yī)院感染的壓力。,2024/2/20,14,社區(qū)獲得性呼吸道感染是社區(qū)獲得性感染中最主要的感染類型。在美國，社區(qū)獲得性肺炎（CAP）是第六位導致死亡的原因，約占14％[1]。早期及時正確選擇抗感染藥物是挽救生命的關鍵。,社區(qū)呼吸道感染是最重要的感染,2024/2/20

8、,15,社區(qū)呼吸道感染是最重要的感染,美國每年CAP的發(fā)病率高達500-600萬，大約100萬需住院，25萬需進ICU。門診病人死亡〈1-5%，總死亡率約5萬人，居死亡病因的4-5位。,2024/2/20,16,我國社區(qū)呼吸道感染常見病原菌,肺炎球菌流感嗜血桿菌卡它莫拉菌金黃色葡萄球菌?-溶血鏈球菌,,2024/2/20,17,社區(qū)獲得性肺炎的定義,是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質（含肺泡壁即廣義上的肺間質）炎癥，包括具有明確

9、潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內發(fā)病的肺炎。,2024/2/20,18,關于CAP致病原的幾點認識,肺炎鏈球菌仍是最重要的CAP致病原非典型致病原在CAP中的重要性在逐漸增加；多重感染特別是細菌與肺炎支原體或肺炎衣原體的混合感染應引起重視；CAP致病原的構成特征常因地區(qū)、年齡、季節(jié)的不同而變化；CAP致病原的調查結果與采用的研究方法有很大關系。,2024/2/20,19,影響CAP致病原調查結果的因素,地區(qū)

10、 美國俄亥俄州不典型致病原在社區(qū)獲得性肺炎住院患者中所占比例10—38%；但同期在美國巴爾的摩，不典型致病原僅為7.5%，細菌感染則占36%。,2024/2/20,20,不同年齡組CAP患者的主要致病原,年齡組 第1位致病原 第2位致病原17-44歲 肺炎支原體 肺炎鏈球菌45-55歲

11、 肺炎鏈球菌 肺炎支原體 >55歲 肺炎鏈球菌 肺炎衣原體,2024/2/20,21,影響CAP致病原調查結果的因素,季節(jié) 肺炎衣原體與軍團菌屬的散發(fā)感染無明顯季節(jié)性差異，但軍團菌屬的暴發(fā)流行常在夏季，肺炎支原體一般秋冬季節(jié)高發(fā)。但也有不同報道，如Lim等報道肺炎衣原

12、體冬季發(fā)病率（31/190）高于夏季發(fā)病率（4/77）。肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、流感病毒所致CAP在冬季高發(fā)。,2024/2/20,22,影響CAP致病原調查結果的因素,被調查人群的基礎疾病和危險因素 Porath等的研究顯示（1991.11-1992.10）；第1組病人，48%的致病原為肺炎支原體，4.8%的致病原為細菌；第2組病人，19%的致病原為肺炎支原體，15.4%的致病原為細菌。需住院的患者，55%為細菌感染，大于60

13、歲有慢性疾病者，51%為細菌感染，大于60歲無基礎疾病者，43%為非典型致病原感染。,2024/2/20,23,影響CAP致病原調查結果的因素,是否預先使用過抗生素 抗生素的應用對肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌的分離率有較大影響，Lim等報告未用過抗生素者肺炎鏈球菌的檢出率為55%，而應用過抗生素患者的檢出率只有37%，兩者相差顯著（P=0.004）。我國CAP患者肺炎鏈球菌與流感嗜血桿菌

14、的分離率一直不高，可能部分與絕大多數(shù)患者在采取標本前已用過抗生素有關。,2024/2/20,24,成人CAP的分類,第一組 年齡＜60無伴隨疾病第二組 年齡＞60有伴隨疾病第三組 需要住院不需住重癥監(jiān)護病房第四組 需要入住重癥監(jiān)護病房,2024/2/20,25,CAP預后不良的相關因素,年齡＞65歲 存在基礎病疾或相關因素

15、 體征異常 實驗室和影像學異常,2024/2/20,26,基礎疾病或相關因素,慢性阻塞性肺疾病；糖尿??；慢性心、腎功能不全；吸入或易致吸入因素；近一年內CAP住院史；精神狀態(tài)改變；脾切除術后狀態(tài)；慢性酗酒或營養(yǎng)不良.,2024/2/20,27,體

16、征異常,呼吸頻率＞30次/min； 脈搏≥120次/min； 血壓＜90/60mmhg(1mmhg=0.133kPa)；體溫≥40℃或<35℃；

17、 意識障礙； 存在肺外感染病灶如敗血癥、腦膜炎。,2024/2/20,28,實驗室異常,WBC＞20x109/L或＜4×109/L，或中性粒細胞計數(shù)＜1×109/L；

18、 呼吸空氣時PaO2＜60mmhg、PaO2/FiO2＜300，或PaCO2＞50mmHg； Hb<90g/L或紅細胞壓積（HCT)<30%

19、 血漿白蛋白＜2.5g/L； 敗血癥或彌漫性血管內凝血（DIC）的證據，血培養(yǎng)陽性、代謝性酸中毒、凝血酶原時間（PT）和部分凝血活酶時間（PTT）延長、血小板減少；,2024/2/20,29,影像學異常,X線胸片病變累及一個肺葉以上、出現(xiàn)空洞；病灶

20、迅速擴散或出現(xiàn)胸腔積液。,2024/2/20,30,常用治療藥物,大環(huán)內酯類；新喹諾酮；四環(huán)素；β內酰胺類； 青霉素類； 頭孢菌素類:第一、二、三代,2

21、024/2/20,31,喹諾酮藥物的新分類方法,2024/2/20,32,β-內酰胺類抗生素,,2024/2/20,33,β-內酰胺類抗生素,青霉素G 1.青霉素類 耐青霉素酶的青霉素 半合成廣譜青霉素

22、 第一代頭孢菌素 第二代頭孢菌素β-內酰胺類 抗生素 2.頭孢菌素 第三代頭孢菌素

23、 第四代頭孢菌素 亞胺培能、美羅培南

24、 3.其它β- 內酰胺 君刻單 類抗生素 β-內酰胺酶抑制劑與β-內

25、 酰胺類抗生素復合制劑： 安滅菌、優(yōu)立新、替門汀。,2024/2/20,34,大環(huán)內酯類：,紅霉素是大環(huán)內酯類的代表品種，具有許多優(yōu)點的同時仍存在不足之處，針對缺點，近年來許多制藥單位以紅霉素為基礎進行結構改造，開發(fā)了多種大環(huán)內酯類新品種，第二代紅霉素如羅紅霉

26、素、甲基紅霉素、阿奇霉素等。,2024/2/20,35,,第二代紅霉素優(yōu)點：1．提高了對酸的穩(wěn)定性，可用于幽門螺桿菌感染如甲基紅霉素。2．改善了藥物動力學特征，延長了半衰期，如阿奇霉素，其組織濃度為血濃度的15～50倍，半衰期大于24小時,2024/2/20,36,,3．阿奇霉素對流感桿菌和淋球菌的活性比紅霉素強4倍以上，對軍團菌的活性強二倍。4．阿奇霉素在治療衣原體與淋球菌所致性傳播疾病方面取得較高療效。5．第二代紅霉素也可治

27、療弓體感染。,2024/2/20,37,,新的大環(huán)內酯類對于細菌感染，大致可起到與口服β-內酰胺類抗菌素同樣的療效，近年來在年青患者中，衣原體、支原體感染有增多的趨勢，對院外感染，越來越多的學者主張首選大環(huán)內酯類。近來還發(fā)現(xiàn)大環(huán)內酯類具有免疫調節(jié)作用，此類藥物對彌漫性泛細支氣管炎（DDB）有特殊療效，被認為是緣于其免疫調節(jié)作用。,2024/2/20,38,國內4家醫(yī)院肺炎鏈球菌對頭孢曲松的敏感率,,,,2024/2/20,39,國內4家

28、醫(yī)院流感嗜血桿菌對頭孢曲松的敏感率,,,,2024/2/20,40,耐青霉素肺炎鏈球菌的治療,中介水平：青霉素 240萬u q4-6h。高水平耐藥：MIC>2ug 并存高危因素, 頭孢曲松/頭孢噻肟、新的氟喹諾酮萬古霉素、碳氫霉烯類。,2024/2/20,41,耐青霉素肺炎鏈球菌（PRP）,匈牙利： 58% （55.2%高耐株)。韓國： 70%

29、（25%為高耐株）。西班牙： 44% （25-35%高耐株）。美國： 21% （1%高耐株）。,2024/2/20,42,經驗性抗感染選藥依據,病情：輕、中或重。最可能的致病菌。本地區(qū)耐藥性動態(tài)。病人對藥物的依從性。有無復合感染病灶。免疫力肝腎功能藥效學指標:半衰期、T>MIC等,2024/2/20,43,社區(qū)獲得性肺炎的治療指南,2024/2/20,4

30、4,,2024/2/20,45,必須指出的是：盡管最近有項研究表明兩藥的聯(lián)合使用治療肺炎球菌性肺炎比單藥治療可以改善死亡率，但是關于一定是某個或某些藥物聯(lián)合來治療社區(qū)獲得性肺炎還沒有絕對或完全一致的觀點。 絕大多數(shù)的指南文件同意抗生素的 覆蓋必須對肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌，以及支原體、軍團菌、衣原體等不典型病原體。因此，頭孢曲松加阿奇霉素，或新一代的氟化奎諾酮類 －假設不存在后面討論的耐藥問題－已經被認為是治療ＣＡＰ比

31、較好的選擇。,ASCAP 2019 專家團治療指南,2024/2/20,46,頭孢曲松被許多專家和ＡＳＣＡＰ專家團成員推薦為控制ＣＡＰ的首選,與頭孢呋辛和氨芐青霉素－舒巴坦相比，頭孢曲松和頭孢噻肟對耐藥肺炎雙球菌有更好的抗菌效果由于其療效和安全以及一天一劑，頭孢曲松治療住院病人的ＣＡＰ已經被廣泛接受,2024/2/20,47,2019年最新CAP的抗生素選擇和控制表1. ASCAP 2019的Guidelines — 門診病人經

32、驗抗菌治療和住院CAP病人的控制,(To be continued),2024/2/20,48,(To be continued),2019年最新CAP的抗生素選擇和控制表1. ASCAP 2019的Guidelines — 門診病人經驗抗菌治療和住院CAP病人的控制,2024/2/20,49,2019年最新CAP的抗生素選擇和控制表1. ASCAP 2019的Guidelines — 門診病人經驗抗菌治療和住院CAP病人的控制,2

33、024/2/20,50,醫(yī)院獲得性肺炎的治療,耐革蘭氏陰性桿菌引起的呼吸系統(tǒng)感染越來越常見，在醫(yī)院內獲得性肺炎中更為重要，是臨床面臨棘手問題之一。,2024/2/20,51,醫(yī)院獲得性肺炎的定義,醫(yī)院獲得性肺炎亦稱醫(yī)院內肺炎，是指患者入院時不存在，也不處在感染潛伏期，而于入院48h后在醫(yī)院發(fā)生的肺炎。,2024/2/20,52,1、產ESBLs酶革蘭氏陰性桿菌感染與對策：2、產AmPC 酶革蘭氏陰性桿菌感染與對策：,2024/2/

34、20,53,,2024/2/20,54,三類抗生素的療效比較,,2024/2/20,55,,細菌的生物被膜：Bacterial biofilm,BF近年來，國內外提出BF概念，BF是細菌吸附于生物材料（氣管插管）或機體腔道表面后分泌的藻酸鹽多糖和纖維蛋白，將其自身包繞其中形成的膜樣物。（1）  使抗菌藥物難以透入殺傷BF內部的細菌。（2）  BF內部的細菌因營養(yǎng)吸收較難，相對處

35、 于代謝靜止期，對藥物的敏感性較低。 氣管插管、支氣管擴張、肺囊性纖維化、COPD等感染中，病源菌均可能形成BF。,2024/2/20,56,關于細菌生物被膜的對策：,由BF導致的感染治療困難。臨床研究表明：大環(huán)內酯（14環(huán)、16環(huán)）、林可霉素均有此作用，所以臨床上可以用小劑量大環(huán)內酯類藥物聯(lián)合對BF通透性較強的氟喹諾酮藥物治療BF相關的感染。,2024/2/20,57,銅綠假單胞菌的治療,1、 β-內酰胺類的碳青霉烯類、第四代

36、 頭孢菌素、氨曲南、舒普深、頭孢他 啶、哌拉西林等。2、氨基糖苷類。3、喹諾酮類：以環(huán)丙沙星的抗銅綠假單 胞菌的活性為最高。,2024/2/20,58,,對于多藥耐藥的銅綠假單胞菌，多主張采取兩種藥物以上的聯(lián)合治療。而慢性銅綠假單胞菌感染往往有生物被膜形成，隱藏在由藻酸鹽構成的生物被膜下的細菌呈“亞冬眠狀態(tài)”，對殺菌劑不敏感，同時抗生素也很難穿透生物被膜作用于細菌，近來研究表明，大環(huán)內酯

37、類與某些喹諾酮類抗生素可破壞生物被膜，增強敏感抗生素對銅綠假單胞菌的抗菌活性。,2024/2/20,59,,嗜麥芽窄食單胞菌在醫(yī)院內獲得性感染中的分離率逐年上升，已經成為重要的醫(yī)院感染病原菌之一。其分離率的持續(xù)上升，一方面與免疫抑制劑的大量使用和侵入性診療技術的廣泛開展有關，另一方面也與廣譜抗生素（尤其是碳青霉烯類）的用量日益增多有很大關系。嗜麥芽窄食單胞菌多侵犯存在免疫缺陷的危重患者，較常引起下呼吸道感染，也可引起菌血癥。治療困難，病

38、死率高。,2024/2/20,60,目前可用于治療嗜麥芽窄食單胞菌感染的藥物主要有SMZco、替卡西林/克拉維酸和強力霉素，文獻報道的敏感率在81%-96%之間。此外，最近的調查結果表明，嗜麥芽窄食單胞菌對較晚投入臨床使用的新喹諾酮類藥物（如司帕沙星、莫西沙星、曲伐沙星）的敏感率也較高，均在85%以上。,2024/2/20,61,抗病原微生物治療： 選用抗菌素藥物應具備下列條件：①為殺菌劑 ②對病原體有高度活性 ③

39、 對β內酰胺酶穩(wěn)定 ④感染部位可達到有效治療濃度 ⑤耐藥率低，并不易導致耐藥菌出現(xiàn) ⑥使用方便，毒性低 ⑦成本效益的考慮。,2024/2/20,62,1.    金黃色葡萄球菌： (1)甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌 （MSSA）：首選苯唑西林或氯唑西 林單用或聯(lián)合利福平、慶大霉素。 (2)耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌 （MRSA）： 首選萬古霉素或去甲萬古

40、霉素單用或聯(lián)合 奈替米星。,2024/2/20,63,2.大腸桿菌、克雷白桿菌、變形桿菌：(1) 首選廣譜青霉素或第三代頭孢菌素+氨 基糖苷類。產ESBLs菌株：首選泰能、β內酰胺 / 酶抑 制劑的復合制劑、氟喹諾酮。質粒介導Ampc酶菌株：泰能、第四代頭孢、氟喹諾酮、阿米卡星。,2024/2/20,64,3.    不動桿菌屬的治療： (1)泰能。 (2)哌拉西林或

41、第三代頭孢+氨基糖苷類。 (3)哌拉西林或第三代頭孢+氟喹諾酮。 (4)β內酰胺類 / 酶抑制劑復合制劑±氨基 糖苷類。,2024/2/20,65,4.    流感嗜血桿菌的治療： (1)首選第二、第三代頭孢菌素。 (2)新大環(huán)內酯類。 (3)氟喹諾酮類。,2024/2/20,66,5.    厭氧菌的治療： (1)首選青霉素聯(lián)合