重癥感染診治進展

1、,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 中心ICU周發(fā)春,重癥感染診治進展,,,,,,PCT,3,治 療,4,Sepsis,概 述,1,診 斷,2,一、概 述,ACCP/SCCM對Sepsis相關(guān)疾病標(biāo)準(zhǔn)化定義： 機體對感染的臨床表現(xiàn) 各器官系統(tǒng)出現(xiàn)功能障礙的情況感染或非感染致機體共同點：SIRSSIRS是基礎(chǔ)和共同途徑，MODS是最終結(jié)果疾病嚴(yán)重程度逐漸加重的過程

2、SIRS發(fā)展過程中表現(xiàn)出序慣性,2001 華盛頓 sepsis定義,SIRS全身炎癥反應(yīng)綜合癥膿毒癥 = SIRS + 感染 1) 一般指標(biāo) 2) 炎癥反應(yīng)參數(shù) 3) 血流動力學(xué)參數(shù) 4) 器官功能障礙指標(biāo) 5) 組織灌流參數(shù),會議建議應(yīng)用PIRO系統(tǒng) :1)易感性（Predisposition）2)感染侵襲（Insult infection）3)機體反應(yīng)（Respons

3、e）4)器官功能不全（Organ dysfunction）,Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med. 2003;31:1250-1256.,SIRS、MODS與SEPSIS的關(guān)系,,insult SIRS/CL

4、S Sepsis Severe Sepsis Septic Shock MODS/MOF,,,,,,infection,,,,膿毒癥及相關(guān)疾病的定義,局限：環(huán)境未必一定無菌，而感染也未必一定有微生物所致（細(xì)菌毒素）,infection,臨床可由任何部位的感染引起G-更易導(dǎo)致其發(fā)生40%-60% G-菌血癥---Severe Sepsis 5%-10% G+或真

5、菌血癥----Severe Sepsis約50% Septic shock可有陽性的血培養(yǎng)結(jié)果Septiccemia 敗血癥 已不再使用 泛指血中存在微生物或毒素,二、診 斷,臨床重于學(xué)術(shù):1）一般生命體征2）炎癥指標(biāo)3）血流動力學(xué)指標(biāo)4）器官功能障礙的指標(biāo)5）組織灌注,1．感染指標(biāo),確診或高度疑似的感染，具備下列臨床特征：（1）發(fā)熱（深部體溫＞38.3℃）

6、或低體溫（深部體溫＜36.0℃） （2）心率＞90次/分 或＞不同年齡正常心率的二個標(biāo)準(zhǔn)差。（3）氣促，呼吸頻率＞30次/分,2．炎癥反應(yīng)的生化學(xué)指標(biāo),（1）白細(xì)胞增多（白細(xì)胞計數(shù)＞12×109／L） 或白細(xì)胞減少（白細(xì)胞計數(shù)＜4×109／L）， 白細(xì)胞數(shù)正常但不成熟白細(xì)胞＞10%，淋巴細(xì)胞計數(shù)減少；（2）C反應(yīng)蛋白（CRP）＞正常2個標(biāo)準(zhǔn)差（3）前降鈣素＞正常2個標(biāo)準(zhǔn)差（4）

7、血漿內(nèi)毒素＞正常2個標(biāo)準(zhǔn)差（5）血糖＞7.7mmol/L或110mg/dl（無糖尿病史）,（4）血肌酐增加≥0.5mg/dl（5）高膽紅素血癥（總膽紅質(zhì)＞4mg/L，或70mmol/L）（6）血小板減少(＜100×109/L) 或凝血異常（APTT＞60s或INR＞1.5）（7）腹脹（腸鳴音減少）持續(xù)時間＞24小時（8）意識狀態(tài) GCS＜14分,3．器官功能障礙指標(biāo),（1）低血壓狀態(tài)（收縮壓＜90mmHg，

8、平均動脈壓＜70mmHg， 或成人收縮壓下降值＞40mmHg） 心排指數(shù)＜3.5L/min/m2（兒童心指數(shù)正常值高于成人， 為3.5-5.5 L/min/m2）或皮膚出現(xiàn)花斑（2）低氧血癥 氧合指數(shù)PaO2/FiO2＜300 或血清乳酸值＞3mmol/L（3）急性少尿 （尿量＜0.5ml/kg/h持續(xù)2個小時以上

9、） 明顯水腫或液體正平衡＞20ml/Kg超過24小時,診斷指標(biāo) ---異常指標(biāo)+臨床表現(xiàn)+相對靈活+不拘泥于標(biāo)準(zhǔn),膿毒癥： 符合1中的兩項以上和2中的一項以上指標(biāo)者；嚴(yán)重膿毒癥： 在以上的基礎(chǔ)上出現(xiàn)3中的任何一項以上指標(biāo)者；MODS： 出現(xiàn)3中的任何兩項以上指標(biāo)者。,內(nèi)毒素及炎性介質(zhì)成為醫(yī)生關(guān)注的重要因素。,SIRS Sepsis Severe Sep

10、sis,,,,Septic Shock,,－心血管系統(tǒng)－腎臟－呼吸系統(tǒng)－肝臟－中樞神經(jīng)系統(tǒng),早診斷困惑,SIRS 特異性非常差Sepsis 臨床表現(xiàn)無特殊微生物學(xué)培養(yǎng)時間長，陰性結(jié)果常見且不一定能反應(yīng)SIRS和器官功能障礙出現(xiàn)早診斷? ?,三、PCT,WBCEndotoxin IL-10 IL-6

11、 TNF-aCRP（低特異性、僅為炎癥反應(yīng)標(biāo)志物、易受類固醇影響）PCT,Biomarker臨床可用的檢驗指標(biāo) ？？,血清降鈣素(CT)的前肽物質(zhì)分子量：14.5 kDa由116個氨基酸組成的糖蛋白質(zhì)無激素活性,降鈣素原 PCT（Procalcitonin）,正常情況,,,PCT代謝很少或幾乎不依賴與腎臟功能PCT不被類固醇等藥物治療影響,PCT特異性,在細(xì)菌感染時，PCT的釋放呈現(xiàn)非常

12、高的特異性而病毒感染時PCT保持低水平濃度 病毒感染時r-干擾素（IFN-r）大量產(chǎn)生， 抑制了PCT的激活及產(chǎn)生,,膿毒血癥及促炎癥細(xì)胞因子,正常情況,,,PCT,,PCT,在細(xì)菌感染/膿毒血癥狀態(tài)下PCT在各個組織、器官大量形成并釋放進入血液循環(huán)系統(tǒng),在膿毒癥情況下3-6小時即可檢測到其水平的增長,6-12小時達(dá)到峰值半衰期約20-24小時，可以快速反映治療效果,,,,,快速、高特異性的增長,

13、,較低的 PCT水平-非感染因素、或非細(xì)菌性感染因素導(dǎo)致-細(xì)菌感染的早期階段,升高的 PCT水平-系統(tǒng)性的反應(yīng)感染的狀況（可指示出機體感染是否得到控制）-進一步發(fā)生風(fēng)險的可能性,,,Correlation with sepsis clinical severity,,,,解讀,細(xì)菌感染患者降鈣素原血漿濃度增高，可能是細(xì)菌毒素直接作用結(jié)果，也可能是致炎因子介導(dǎo)的間接反應(yīng)。目前認(rèn)為血漿降鈣素原濃度大于0.25mg/L，可作為開

14、始抗菌藥物治療的輔助手段。有關(guān)研究結(jié)果也顯示：基于降鈣素原水平的治療方案可縮短下呼吸道患者抗生素使用周期，并降低抗生素相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率。,研究簡介,目的：監(jiān)測血清降鈣素原水平是否能在不增加嚴(yán)重并發(fā)癥風(fēng)險的情況下最大程度地減少濫用抗生素 對象：2006年10月-2008年3月瑞士6家醫(yī)院的1359例嚴(yán)重LRTI患者設(shè)計：該研究是一項多中心、非劣性、隨機控制研究 將入選患者隨機分為對照組和PCT指導(dǎo)治療組(PCT組)

15、 對照組根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)指南確定的抗生素治療方案，PCT組則同時參考血清PCT水平PCT≤0.25μg/L，反對開始或繼續(xù)應(yīng)用抗生素PCT≤0.1μg/L， 強烈反對開始或繼續(xù)應(yīng)用抗生素PCT＞0.25μg/L，建議使用抗生素PCT＞0.5μg/L， 強烈建議使用抗生素終點：死亡、入ICU、發(fā)生并發(fā)癥以及30天內(nèi)復(fù)發(fā)感染需要抗生素治療,Phillip Schuetz, et al. JAMA, 2009(302)10:

16、1059-1066,入選患者流程圖,Phillip Schuetz, et al. JAMA, 2009(302)10:1059-1066,,該研究提示：在大量使用抗生素的國家，應(yīng)用血清降鈣素原水平指導(dǎo)抗生素的使用以治療呼吸道感染，可有效降低抗生素暴露、抗生素相關(guān)不良事件、抗生素耐藥的發(fā)生率,Phillip Schuetz, et al. JAMA, 2009(302)10:1059-1066,1975年，王今達(dá)教授首次提出： “

17、菌（細(xì)菌）、毒（內(nèi)毒素）并治” 。 80年代末90年代初，又進一步提出： “菌（細(xì)菌）、毒（內(nèi)毒素）、炎（炎性介質(zhì)）并治”2002年 Surviving Sepsis Campaign，SSC,四、治 療,Sepsis發(fā)病機理,內(nèi)毒素為始動病因，炎性介質(zhì)為直接致病因素,2008 SSC指南,評價分級標(biāo)準(zhǔn)（GRADE）：推薦分級：A高級、B中級、C低級、D極低級推薦強度： 強烈

18、 1 推薦 一般推薦 2 建議,,早期復(fù)蘇液體治療升壓藥應(yīng)用強心藥物的應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用重組活化蛋白C (rh-APC)血液制品的應(yīng)用碳酸氫鹽治療,病源學(xué)診斷抗生素治療控制感染源；ALI/ARDS 的機械通氣腎臟替代治療控制血糖鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松藥的應(yīng)用深靜脈血栓(DVT)的預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防支持治療強度,SSC治療指南概要,2008 SSC指

19、南,診斷膿毒癥后 最初6小時內(nèi)的早期目標(biāo)指導(dǎo)性復(fù)蘇 (1C); 抗生素治療前行血培養(yǎng)(1C); 為證實可能的感染源及時進行影像學(xué)檢查(1C); 診斷膿毒癥休克(1B)和重度膿毒癥無休克 (1D) 1小時內(nèi)給予廣譜抗生素治療;,應(yīng)用微生物學(xué)和臨床資料重新評價抗生素治療, 縮窄抗生素覆蓋范圍(1C);根據(jù)臨床反應(yīng)通?？股刂委?-10天(1D);控制感染源方法取決于所采用方法的風(fēng)險與效益平衡(1C),2008

20、SSC指南,應(yīng)用晶體液或膠體液進行液體復(fù)蘇均可(1B);液體負(fù)荷試驗恢復(fù)平均循環(huán)充盈壓(1C);隨著充盈壓升高而組織灌注無改善時 減少液體輸注(1D);升壓藥首選去甲腎上腺素或多巴胺 維持MAP≥65mmHg(1C);,2008 SSC指南,2008 SSC指南,液體復(fù)蘇并結(jié)合強心、升壓治療后心排血量仍低時給予多巴酚丁胺增加心肌收縮性(1C);僅于膿毒癥休克血壓對液體復(fù)蘇和升壓藥治療反應(yīng)不良時給予應(yīng)激劑量的甾類激

21、素治療(2C);,嚴(yán)重膿毒癥和臨床評估具有高度死亡風(fēng)險的患者給予重組活化蛋白C(2B),除外術(shù)后患者(2C);無組織低灌注、冠心病或急性出血時,血紅蛋白目標(biāo)為 70-90g/L(1B);,2008 SSC指南,急性肺損傷(ALI)/急性呼吸窘迫綜合征(ARDS）采取低潮氣量(1B)限制吸氣平臺壓策略(1C)對ALI應(yīng)用最低限度呼氣末正壓(1C)除非禁忌機械通氣患者床頭應(yīng)抬高(1B),2008 SSC指南,ALI/ARD

22、S患者避免常規(guī)應(yīng)用肺動脈導(dǎo)管(1A); 為縮短機械通氣和留住ICU時間,對無休克的 ALI/ARDS患者采取保守性液體復(fù)蘇策略(1C);撤機和鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛方案應(yīng)用間斷負(fù)荷劑量或持續(xù)輸注鎮(zhèn)靜(1B);并進行每日喚醒計劃(1B);盡量避免使用神經(jīng)肌肉阻斷劑(1B);,,2008 SSC指南,血糖控制(1B)目標(biāo)<8mmol/L(2C);連續(xù)靜脈靜脈血液濾過或間斷HD效價相同(2B);預(yù)防深靜脈血栓形成(1A

23、);應(yīng)用H2阻滯劑(1A)或質(zhì)子泵抑制劑(1B) 預(yù)防應(yīng)激性潰瘍以防止上消化道出血;,,2008 SSC指南,早期集束化治療,LA監(jiān)測留取送檢標(biāo)本（用藥前）早期應(yīng)用廣譜抗生素（ED 3h ICU 1h）有效的液體復(fù)蘇：低BP或LA>4mmol/L 液體復(fù)蘇20ml/kg加用血管活性藥 MAP≥65mmHg 持續(xù)低BP或LA>4mmol/L CVP ≥8mmHg(12)

24、 ScvO2 ≥ 70%血流動力學(xué)監(jiān)測： 1-2h 中心靜脈導(dǎo)管 6h EGTD 調(diào)整治療,推薦：膿毒癥一線升壓藥(1C) 去甲腎上腺素2-20ug/kg/min 多巴胺5-20ug/kg/min選擇升壓藥需要考慮的重要因素包括血流動力學(xué)效應(yīng)、患

25、者特點和藥物對局部血管床(內(nèi)臟循環(huán)和腎循環(huán))的影響;主要差異是對心臟指數(shù)和外周血管阻力不同的影響升高MAP;多巴胺主要通過增加心臟指數(shù)升高MAP,對血管阻力影響較小,去甲腎上腺素主要通過增加SVR增加MAP,對心臟指數(shù)影響較小,更有效并避免了多巴胺引起的心動過速,去甲腎上腺素比多巴胺更有效地逆轉(zhuǎn)膿毒癥休克患者的低血壓。,血管活性藥,血管活性藥,推薦: 膿毒癥休克對去甲腎上腺素或多巴胺反 應(yīng)不良時 建議首選

26、腎上腺素(2B)腎上腺素1-10ug/min?？紤]作為最后的治療手段,對其他升壓藥無反應(yīng)的患者,腎上腺素通過增加CO和每搏量來增加MAP 多巴酚丁胺(不主張超常水平的增加心指數(shù)) <20ug/kg/min,激 素,氫化考的松 50mg q4-6h 停抗生素就停用 ?（體內(nèi)直接起效，較少HPA軸抑制、短效) 地米易發(fā)生即刻和長時間的HPA軸抑制,監(jiān) 測,血流

27、動力學(xué) CVP PAWP微循環(huán)、氧代謝 LA 組織低灌注、缺氧 4mmol/L 80% pHi 7.30 24h < 85% ScvO2 SvO2 反應(yīng)組織器官氧攝取狀態(tài),早期集束化治療,其他： 控制血糖 激素 活化蛋白C 肺保護性通氣策略 Pplat <30cmH2O VT 6-8ml/kg,抗生素