普米可令舒在外科的應用

1、布地奈德混懸液在胸外科圍手術期的應用價值天津市胸科醫(yī)院胸外科,胸腔內負壓消失生理無效腔和分流增加,氣管粘膜糜爛 肺膨脹不全,氣管插管,機械通氣,麻醉藥,高濃度氧,減弱肺血管 收縮反應 抑制呼吸功能,氣道粘膜 機械性損傷導致呼吸屏障破壞,,,,,,全身麻醉對肺功能的影響,,麻醉時間>3小時，術后肺部并發(fā)癥明顯增加,,開胸手術對肺功能的影響,應激反應,開胸后，胸腔內負壓消失,術后疼痛,術中牽拉,咳嗽乏力、

2、分泌物潴留,細胞因子水平明顯升高,,,,擠壓和捻搓,肺牽拉擴張作用消失,,肺泡萎陷,肺不張和肺炎等并發(fā)癥,ARDS,肺水腫,手術麻醉對肺功能的影響,術后VC,FVC,FEV1的變化率,上腹部手術對肺功能的影響 中華麻醉學雜志1994，14（1）,,氣管內麻醉對肺功能的影響更大,上腹部手術對肺功能的影響 中華麻醉學雜志1994，14（1）,全麻術后醫(yī)院感染率及構成比,醫(yī)院感染率為11．79％,《氣管插管全麻術后醫(yī)院感染危險因

3、素研究》中華醫(yī)院感染學雜志2002年第12卷第1期,圍手術期肺部并發(fā)癥發(fā)病率 （胸部和上腹部手術）,Respir Med. 1996;90(1):25-33,肺部并發(fā)癥,肺炎占16%,支氣管炎占15%,肺栓塞占1%,其它并發(fā)癥,,,肺不張占1.7%,支氣管痙攣占1%,圍術期肺部并發(fā)癥的種類,肺不張,肺水腫,,肺部感染，支氣管炎,呼吸衰竭甚至ARDS,COPD、哮喘加重,支氣管痙攣,肺栓塞,de

4、ath,,Chest 1999;115;58S-63S,The incidence of Postoperative Pulmonary Complication 1.thoracotomy and lung resection is about 30%2.cardiac surgical procedure is about 40%3.Esophagectomy is about 25-50%,,圍手術期肺部并發(fā)癥對預后的

5、影響,圍手術期肺部并發(fā)癥顯著增加患者死亡率,97年Moossa AR,報道： 美國Mayo 醫(yī)院統(tǒng)計, 大約25%的術后死亡和肺部并發(fā)癥有關,圍術期肺部并發(fā)癥對預后的影響,Ann Surg. 2011 Aug;254(2):368-74.Rueth NM 總結3996例Ⅰ 期非小細胞肺癌病人，將發(fā)生肺部并發(fā)癥和未發(fā)生的兩組回顧性對比分析結果顯示： 總的肺部并發(fā)癥發(fā)生率36.6% 5年生存率是70.

6、9%和78.9%, (P < 0.001) OS明顯差于未發(fā)生組(P < 0.001),圍手術期肺部并發(fā)癥顯著延長患者住院時間（1464 例分析）,Jaume Canet, Lluís Gallart, Carmen Gomar.,Postoperative Pulmonary Complications in a Population-based Surgical Cohort Anesthesiology

7、 2010; 113:1338 –50,P < 0.001,圍手術期肺部并發(fā)癥顯著增加患者死亡率 （1464 例分析）,Jaume Canet, Lluís Gallart, Carmen Gomar.,Postoperative Pulmonary Complications in a Population-based Surgical Cohort Anesthesiology 2010; 113:1338 –50

8、,圍手術期肺部并發(fā)癥顯著增加患者死亡率（1464 例分析）,Jaume Canet, Lluís Gallart, Carmen Gomar.,Postoperative Pulmonary Complications in a Population-based Surgical Cohort Anesthesiology 2010; 113:1338 –50,術后出現(xiàn)肺部并發(fā)癥頻次與死亡率的關系,預防圍手術期肺部并發(fā)癥發(fā)生

9、的策略,預防圍手術期肺并發(fā)癥的發(fā)生,目標： 維護肺功能，讓患者安全渡過圍手術階段，保護手術成果策略： 術前評估 有效干預 為防止肺部并發(fā)癥的發(fā)生，圍手術期保護措施應從術前開始，并貫穿術中和術后。,術前評估,認真詢問病史 注意點：咳嗽、咳痰、呼吸困難、吸煙史、疾病誘發(fā)和緩解因素、治療史詳細體格檢查 體型與外貌、呼吸情況(呼吸頻率、呼吸模式)、有無桶狀胸、胸部聽診、肺部叩診、頸靜脈怒張，肝頸

10、返流征(+)、心臟聽診術前肺功能評估 手術風險、手術范圍評估,術前準備,戒煙 術前至少應禁煙2周呼吸鍛煉 進行呼吸鍛煉、自主深呼吸、咳嗽。 營養(yǎng)支持 糾正貧血、低蛋白血癥和水電解質失衡其他 綜合治療合并癥，積極創(chuàng)造條件手術,術前準備,呼吸道準備——清潔呼吸道 目的：解除水腫和支氣管痙攣，盡量保持氣道的 通暢，促進痰液排出。廓清氣道： 霧化吸入（霧化三天）

11、 - 糖皮質激素 - 祛痰藥：沐舒坦 - 支氣管擴張劑 胸背部拍擊體液平衡：輸液、利尿,控制感染,急性上呼吸道感染者應在治療好轉后施行手術大量痰液者應于痰液減少后2周再行手術慢性呼吸道疾病者，為防治肺部感染，術前3天可應用沐舒坦,聯(lián)合抗生素使用, 合理應用抗生素治療是關鍵：痰培養(yǎng)加藥敏試驗,術中管理,縮短麻醉和手術時間手術操作微創(chuàng)化保證氣道通暢并維持足夠的通氣量維護循

12、環(huán)穩(wěn)定 規(guī)范術中輸液,術后處理,保持呼吸道通暢有效鎮(zhèn)痛 合理應用有效抗生素（必要時加做深部氣道痰培養(yǎng)和藥敏試驗）及時發(fā)現(xiàn)和處理外科相關并發(fā)癥：胸腔積液、氣胸等其他：COPD患者術后鼻導管吸氧流量＜3 L/min維持液體出入量平衡采取減輕腹脹的措施,術后處理：保持呼吸道通暢,盡早開始霧化吸入 利于痰液排出，解除水腫和支氣管痙攣，盡量保持氣道的通暢 方案： 選用糖皮質激素、祛痰藥物及支氣管擴張劑

13、 糖皮質激素（普米克令舒） 祛痰藥（沐舒坦） 支氣管擴張劑呼吸鍛煉器 預防和改善術后肺不張主要手段鼓勵主動咳嗽、拍擊胸壁，體位引流,國外醫(yī)學呼吸系統(tǒng)分冊 2003;23(2):76-8.,布地奈德在胸外科圍手術期的應用,糖皮質激素(GCS)的抗炎作用機制,糖皮質激素,霧化吸入,細胞粘附因子,血管內皮細胞裂隙減少,炎癥區(qū)域血管減少,收縮微血管,局部炎癥反應減少

14、,炎癥細胞滾動?,滲出減少,,,,,,,,?,非經典途徑是糖皮質激素快速改善癥狀的機理,Song IH, Buttgereit F.Non-genomic glucocorticoid effects to provide the basis for new drug developments. Mol Cell Endocrinol. 2006;246(1-2):142-6Mendes ES, Pereira A, Dantal I

15、, et al. Comparative bronchial vasonconstrictive efficacy of inhales glucocorticosteroids. Eur Respir J.2003;21(6):989-93,高劑量激素才可能啟動非經典途徑，快速起效,劉曉鳴，盧思廣.糖皮質激素膜受體的研究進展.國外醫(yī)學兒科學分冊.2004；31（4）：221-223Buttgereit F et al. Standa

16、rdised nomenclature for glucocorticoid dosages and glucocorticoid treatment regimens: current questions and tentative answers in rheumatology. Ann Rheum Dis 2002;61;718-722Buttgereit F et al. Rapid glucocorticoid effect

17、s on immune cells. Steroids 2002;67: 529-534,30,目前認為GCs的作用存在二種機制,地塞米松——經典機制 胞內受體(intracellular glucocorticoid receptor, iGR)－ 需要數日或周起效, 可持續(xù)控制氣道炎癥.布地奈德——非經典機制 膜受體(membrane glucocorticoid recepto

18、r, mGR)介導的特異性作用－ 快速起效, 可在幾分鐘內控制急性喘息、咳嗽和呼吸困難等癥狀.,既往的霧化藥物及缺點,地塞米松+慶大霉素+α-糜蛋白酶,地塞米松是全身性激素，需在肝內轉化，起效慢，而氣道上皮細胞中含豐富的11β羥基類固醇脫氫酶，使地塞米松迅速失活。地塞米松水溶性高，脂溶性小,霧化吸入氣道后在氣道局部滯留時間短，肺組織攝取極少。地塞米松也可被超聲波或加熱破壞，結構發(fā)生改變，失去藥理作用。 故局部

19、吸入作用微弱,地塞米松,1.霧化吸入慶大霉素氣道上皮藥物濃度過低，不能抗感染.2.細菌長期處于亞抑菌狀態(tài)，產生耐藥.3.刺激氣道上皮炎癥反應.,慶大霉素,1.α-糜蛋白酶沒有霧化劑型.2.該藥對視網膜毒性較強,霧化時容易接觸眼睛造成損傷.3.該藥遇血液迅速失活,不適合用于咽部、肺部手術患者.4.有報道該藥對肺組織有損傷. 5.對支氣管造成鱗狀上皮化,α-糜蛋白酶,目前建議的霧化藥物,

20、方案： 選用糖皮質激素、祛痰藥物及支氣管擴張劑 糖皮質激素（普米克令舒） 祛痰藥（沐舒坦） 支氣管擴張劑（M受體阻滯劑、 β2受體激動劑等）,普米克®令舒®小檔案,化學名：吸入用布地奈德混懸液1990年首次在歐洲上市1999年在中國上市，是目前唯一經SFDA批準可用于霧化吸入的糖皮質激素安全性好，美國FDA批準的為孕期B類用藥5歲以下兒童唯一可用的霧化吸入型糖皮質激

21、素全球BUD治療時間10.141億治療日(到2007年6月30日),,普米克令舒藥理作用,,,,,,,,,,,糖皮質激素,控制氣道高反應性,減少參加炎癥的細胞個數,降低平滑肌對組胺的反應,抑制膽堿能受體活性,干擾和阻斷炎癥細胞的浸潤,抑制炎癥介質的生成與釋放,普米克令舒局部抗炎強度是地塞米松的1000倍,藥物水溶性相對親脂性 GSC受體親和力 皮膚變(mg/ml)[log K’(0

22、)]大鼠人肺 白作用周身用氫化可的松2902.8<10.13強的松龍2002.4<1<0.1地塞米松1002.61*11局部用BDP/BMP0.1/104.9/4.42.3/15.30.4/13.5600/450布地奈德143.77.89.4980氟替卡松0.14.518181200,,,,*以地塞米松的強度為1,,,,,*卞如濂 &

23、gt; 2004年五月版,,,糖皮質激素特性比較,布地奈德是唯一FDA批準的霧化吸入糖皮質激素1,1.Szefler SJ,et al.Safety profile of budesonide inhalation suspension in the pediatric population: worldwide experience.Ann Allergy Asthma Immunol. 2004;93:83–90. 2.楊

24、媛華，中國醫(yī)學論壇報. 2009,糖皮質激素的注射劑型如地塞米松、氫化可的松等經呼吸道局部霧化吸入時，產生的霧化顆粒較大，達不到3~5µm的有效顆粒，因而藥物只能沉積在大氣道。由于其結構中無親脂性基團，因而與糖皮質激素受體的親和力較低，局部抗炎作用弱。其水溶性較大，與氣道黏膜組織結合較少，肺內沉積率低，很難產生療效 2。,大劑量短期使用普米克®令舒®對血漿皮質醇濃度無顯著量效影響,Wilson AM,et

25、al.Systemic Bioactivity profiles of oral prednisolone and nebulized budesonide in adult asthmatics.Chest.1998;114:1022-7.,普米克令舒用法用量詳見說明書,研究結果顯示：強的松龍具有顯著的劑量依賴性血漿皮質醇抑制作用（P<0.0001),而霧化普米克®令舒®即使4mg/天時未產生血漿皮質醇抑制作

26、用，耐受性良好。 (入選患者平均年齡34.7歲),布地奈德圍手術期的應用,方法： Behr和Phillips報道在手術前應用布地奈德２周以上檢測指標： １秒用力呼氣量—判斷激素治療后肺功能改善較靈敏的指標 機制和結論： 通過抑制ＩＬ６、ＩＬ８、ＴＮＦ-α、白三烯β４等炎癥介質的釋放，抑制中性粒細胞趨化和吸附等作用，可有效改善術前肺功能。,布地奈德圍手術期的應用,張海燕報道：對照組 拔管

27、前給予地塞米松注射液靜脈注射1次，劑量1-5mg，觀察組 拔管前氣道痙攣發(fā)30min給予普米克令舒霧化吸入，拔管后即刻吸入1次，然后30min吸入1次，共3次計量0.5-5mg/次，觀察指標 氣道痙攣發(fā)生率；喉頭水腫發(fā)生率；氣道痙攣消失時間；喉頭水腫消失時間結果： P﹥0.05差異無統(tǒng)計學意義結論： 普米克令舒霧化吸入可代替靜脈用地塞米松防治氣管插管后的氣道炎癥

28、 中國醫(yī)學創(chuàng)新2012年1月第9卷1期,布地奈德圍手術期的應用,胡歡喜報道觀察組給予普米克令舒+沐舒坦，對照組給予沐舒坦。觀察指標術后出現(xiàn)咽喉痛、喉水腫、聲嘶和癥狀緩解時間結果:觀察組并發(fā)癥癥狀緩解時間明顯短于對照組（ P﹥0.05 ）,布地奈德圍手術期的應用,德國專家Bölükbas S 前瞻性對比研究46例需要手術的合并COPD肺癌病人術前應用布地奈德

29、后對肺功能改善情況 方法： 手術前1周 第一組：噻托溴銨+福莫特羅 +布地奈德 (GR1) 第二組：噻托溴銨+福莫特羅 (GR2) 均衡檢驗： 年齡、身高、體重、吸煙史和COPD分期（ P﹥0.05 ）研究結果顯示：1、 GR1 (n=24) vsGR2 (n=22). FEV1 (2.0L vs 1.7L p=0.031) 、 增加 FEV1 (0.31L vs 0.10L p=0

30、.02)2、GR1 (n=24) vsGR2 (n=22). 手術后肺部并發(fā)癥 (11.1% vs 42.9%, p=0.04) Eur J Cardiothorac Surg. 2011 Jun;39(6):995-1000.2010 Oct 22.,布地奈德圍手術期的應用,中南大學石志輝： 觀察霧化吸入布地奈德的療效比較 方法： 對照組可必特2.5ml +生理鹽水2ml， 觀察1組

31、予可必特2.5ml+布地奈德1mg 觀察2組予可必特2.5m+布地奈德 2mg 均為1次/6h霧化吸入，但不全身使用糖皮質激素。分別于治療第1、2、3、5、10d進行療效評價 結果： 1、觀察2組癥狀體征改善有效率(92.6%)、對照組(69.2%，P<0.01)、觀察1組(82.5%，P<0.05)。 2、治療第5d，對照組、觀察1組、觀察2組FEV1分別增加10.0%、15.8%和23.7%，

32、 3、治療第10d分別增加22.8%、29.4%和32.9%， 4、觀察2組患者的動脈血氧飽和度(SpO2)在治療48h即較治療前明顯增加，而觀察1組及對照組 SpO2在治療72h后才有明顯增加。結論： 布地奈德 8mg/d組較布地奈德4m/d組患者的癥狀及肺功能改善更快更好。 霧化吸入布地奈德8mg/d，連續(xù)10天，用藥安全,無嚴重臨床藥物副作用。,,,普米克®令舒®霧化吸入護理的注意事項,吸藥后溫