ons在外科中的應(yīng)用

1、,口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充：為特殊醫(yī)療目的經(jīng)口攝入一般食品以外的口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑，以達(dá)到改善營(yíng)養(yǎng)狀況、改善臨床結(jié)局的目的,口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）,ONS方式的優(yōu)點(diǎn),National Collaborating Centre for Acute Care (UK); 2006,,ONS能改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況,ONS對(duì)患者體重的影響,研究目的:評(píng)估住院患者使用口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充品（ONS）對(duì)住院時(shí)間、住院期間費(fèi)用和30天再住院率的影響,Philipson T

2、J, Snider JT, Lakdawalla DN, et al. Am J Manag Care.2013 Feb;19(2):121-8.,ONS對(duì)住院患者臨床結(jié)局的影響,,,Premier Perspectives 數(shù)據(jù)庫(kù)， 46,100,000 例住院患者,使用ONS的有810,589 例患者,時(shí)間跨度為11年（2000-2010）,306, 528 例管飼患者、年齡不足18 歲的1,798,907例患

3、者、112 例數(shù)據(jù)不完整患者以及19,817例晚期患者被排除,對(duì)每一例使用ONS的成年患者匹配非ONS成年患者，從而獲得經(jīng)過(guò)匹配的樣本1,160,088例,對(duì)匹配病例依據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)行相關(guān)指標(biāo)分析,研究方案-入組及篩選流程,Philipson TJ, Snider JT, Lakdawalla DN, et al. Am J Manag Care.2013 Feb;19(2):121-8.,入組住院患者資料,Phi

4、lipson TJ, Snider JT, Lakdawalla DN, et al. Am J Manag Care.2013 Feb;19(2):121-8.,ONS使用定義,口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充品（ONS）的使用，是指患者在住院治療期間所使用的任何數(shù)量的ONS針對(duì)任何病例，都把ONS的使用標(biāo)記為提供“全營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充品，口服類”為了確保實(shí)際以口服的方式使用這些產(chǎn)品，中止了包括管飼在內(nèi)的其它各種飼喂方式,Philipso

5、n TJ, Snider JT, Lakdawalla DN, et al. Am J Manag Care.2013 Feb;19(2):121-8.,9,減少21%,患者住院時(shí)間的回歸分析顯示：ONS 降低了平均住院時(shí)間 2.3 天（95% CI －2.4 至 －2.2 天），或 21.0%，從原先的 10.9 天減少到 8.6 天,n=1160088,患者住院時(shí)間,Philipson TJ, Sni

6、der JT, Lakdawalla DN, et al. Am J Manag Care.2013 Feb;19(2):121-8.,,應(yīng)用ONS可減少患者住院時(shí)間,Philipson TJ, Snider JT, Lakdawalla DN, et al. Am J Manag Care.2013 Feb;19(2):121-8.,再住院率的回歸分析顯示：ONS使再住院率(對(duì)這一指標(biāo)的分析僅限于匹配

7、病例中有再次住院風(fēng)險(xiǎn)的患者）降低了 2.3 個(gè)百分點(diǎn)（95% CI，－0.027 至 －0.019），或 6.7%，從原先的34.3%減少到32.0%,再住院率,減少6.7%,n=862960,Philipson TJ, Snider JT, Lakdawalla DN, et al. Am J Manag Care.2013 Feb;19(2):121-8.,,應(yīng)用ONS可降低再住院率,Philipson TJ,

8、 Snider JT, Lakdawalla DN, et al. Am J Manag Care.2013 Feb;19(2):121-8.,13,患者住院費(fèi)用的回歸分析顯示：ONS減少$4734（95% CI －$4754 至－$4714）的住院期間費(fèi)用，或21.6%，從原先的 $21,950 減少到 $17,216,患者住院期間費(fèi)用,減少21.6%,n=1160088,Philipson TJ, S

9、nider JT, Lakdawalla DN, et al. Am J Manag Care.2013 Feb;19(2):121-8.,,應(yīng)用ONS可減少患者住院期間費(fèi)用,Philipson TJ, Snider JT, Lakdawalla DN, et al. Am J Manag Care.2013 Feb;19(2):121-8.,研究結(jié)論,使用ONS可顯著降低住院時(shí)間、住院期間費(fèi)用和再住院

10、率，鑒于營(yíng)養(yǎng)不良在住院患者中發(fā)生率較高，本研究結(jié)果提示使用ONS可有助于醫(yī)療保健系統(tǒng)以較低成本改善住院結(jié)局,Philipson TJ, Snider JT, Lakdawalla DN, et al. Am J Manag Care.2013 Feb;19(2):121-8.,SS 術(shù)前術(shù)后均ONSSC 術(shù)前用ONSCS 術(shù)后用ONSCC 不用ONS,ONS在圍手術(shù)期的應(yīng)用研究,Smedley F,

11、et al. British Journal of Surgery 2004, 91(8):983-90.,擇期下消化道手術(shù)患者（n=532）入組,,排除353例,隨機(jī)化179例,,SS（n=42）,SC（n=48）,CS（n=39）,CC（n=50）,完成SS（n=32）,完成SC（n=41）,完成CS（n=35）,完成CC（n=44）,一項(xiàng)觀察手術(shù)前后進(jìn)行口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（ons）的臨床效果和費(fèi)用的兩階段隨機(jī)研究,SS組

12、體重減少程度最小CC組體重減少程度最大CS組和CC組體重減少程度相似,圍手術(shù)期體重的變化,體重變化（%）,時(shí)間點(diǎn),時(shí)間點(diǎn)：1入組時(shí)2入院時(shí)3術(shù)后能進(jìn)食的第一天4出院時(shí)5出院2周時(shí)6出院4周時(shí),SS組與CC組、CS組比較，p<0.050,Smedley F, et al. British Journal of Surgery 2004, 91(8):983-90.,SS組和CS組輕微并發(fā)癥發(fā)生率低于CC組,圍手術(shù)期并

13、發(fā)癥及住院時(shí)間,*與CC組比較p<0.050,Smedley F, et al. British Journal of Surgery 2004, 91(8):983-90.,使用ONS的患者總費(fèi)用比不用ONS的患者節(jié)省了300英鎊（15%）！,圍手術(shù)期費(fèi)用,Smedley F, et al. British Journal of Surgery 2004, 91(8):983-90.,圍手術(shù)期全程給予ONS有助于維持患者體重圍

14、手術(shù)期ONS減少術(shù)后輕微并發(fā)癥的發(fā)生圍手術(shù)期ONS有助于節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用,結(jié)論,Smedley F, et al. British Journal of Surgery 2004, 91(8):983-90.,,,ONS對(duì)腫瘤放化療的影響,Bauer JD，et al. Support Care Cancer. 2005 ;13(4):270-4,一項(xiàng)開(kāi)放性研究，旨在觀察營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)癌癥惡病質(zhì)化療患者膳食攝入、身體成分、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、身體功能、

15、生活質(zhì)量的影響。研究納入5例胰腺癌患者和2例非小細(xì)胞肺癌患者。研究顯示：營(yíng)養(yǎng)干預(yù)8周后，患者在每日蛋白攝入、每日能量攝入、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)（PG-SGA評(píng)分）、Karnofsky活動(dòng)狀況（KPS）、生活質(zhì)量（EQRTC-QLQ-C30總評(píng)分）方面有顯著改善。,EQRTC-QLQC30：歐洲癌癥治療和研究組織生活質(zhì)量核心調(diào)查問(wèn)卷第3版,ONS對(duì)腫瘤放化療的影響,Poulsen GM, et al. Clin Nutr. 2014 ;3

16、3(5):749-53.,一項(xiàng)前瞻性、隨機(jī)對(duì)照非盲研究，旨在觀察細(xì)致和個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)咨詢對(duì)婦科癌癥、胃癌、食道癌放療/化療患者的影響。研究共納入61例門診患者。研究顯示：干預(yù)組體重降低的患者比例顯著低于對(duì)照組（p<0.05).,ONS對(duì)腫瘤放化療的影響,Trabal J, et al. Nutr Hosp.2010 ;25(5):736-40.,一項(xiàng)前瞻性、隨機(jī)、對(duì)照、開(kāi)放性初步研究，旨在評(píng)估晚期結(jié)腸癌患者使用富含EPA（二十碳

17、五烯酸）的口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑對(duì)化療耐受性的影響。研究納入IV期結(jié)腸癌患者13例。研究顯示：營(yíng)養(yǎng)干預(yù)顯著改善晚期結(jié)腸癌的社會(huì)功能評(píng)分（16.67 VS -13.89，p=0.038),ONS應(yīng)用指征是什么？ 何時(shí)開(kāi)始ONS？ ONS使用多長(zhǎng)時(shí)間？ 如何選擇ONS制劑及用量？ 不良反應(yīng)如何防治？,ONS的實(shí)施,存在嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良的患者普通膳食無(wú)法滿足60%以上營(yíng)養(yǎng)需求的患者患者情況允許時(shí)ONS可在術(shù)后24h內(nèi)開(kāi)始,Weim

18、ann A,et al. Clin Nutr. 2006 ;25(2):224-44.National Collaborating Centre for Acute Care (UK); 2006,應(yīng)用指征 — 圍手術(shù)期,,,,肝移植術(shù)后只要生命體征穩(wěn)定即可開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)首選ONS,應(yīng)用指征 — 移植外科,中華醫(yī)學(xué)會(huì)。臨床診療指南：腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)分冊(cè)。2008,,存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)及早給予營(yíng)養(yǎng)干預(yù) 存在嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者腫瘤手

19、術(shù)前10-14天應(yīng)給予營(yíng)養(yǎng)支持 腫瘤放化療期間通過(guò)ONS以增加攝入量,應(yīng)用指征 — 腫瘤外科,Arends J ,et al. Clin Nutr. 2006 ;25(2):245-59.,術(shù)前3d起口服安素（試驗(yàn)組） VS 常規(guī)飲食+灌腸（對(duì)照組）,,,陳劍輝等.中華胃腸外科雜志 . 2013 ;16(11):1059-62.,應(yīng)用指征— 腸道準(zhǔn)備,一項(xiàng)隨機(jī)、對(duì)照、前瞻性研究，旨在探討直腸癌手術(shù)前使用腸內(nèi)無(wú)渣整蛋白營(yíng)養(yǎng)劑提到傳統(tǒng)

20、機(jī)械腸道準(zhǔn)備的可行性與安全性。研究納入60例行dixon手術(shù)的直腸癌患者。研究顯示：ONS組腸道清潔度與對(duì)照組無(wú)明顯差異：ONS組在術(shù)后肛門排氣時(shí)間、半流飲食時(shí)間、術(shù)后血漿白蛋白水平、血漿前白蛋白水平均有顯著改善,患者應(yīng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查，對(duì)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)給積極的予營(yíng)養(yǎng)支持ONS可用于選擇性結(jié)腸手術(shù)后早期營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充,應(yīng)用指征— 加速康復(fù)外科,Gustafsson UO，et al. Clin Nutr. 2012 ;31(6):783-

21、800.,2012年《促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)（ERAS）學(xué)會(huì)、國(guó)際外科代謝和營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)（IASMEN）和歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)和代謝學(xué)會(huì)（ESPEN）直腸、盆腔擇期手術(shù)圍術(shù)期護(hù)理聯(lián)合指南》指出：,選擇性直腸/盆腔手術(shù)后應(yīng)使用ONS以保證足量的營(yíng)養(yǎng)攝入,應(yīng)用指證 — 加速康復(fù)外科,Nygren J,et al. Clin Nutr. 2012 ;31(6):801-16.,2012年《促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)（ERAS）學(xué)會(huì)、國(guó)際外科代謝和營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)（IASMEN）和歐洲臨

22、床營(yíng)養(yǎng)和代謝學(xué)會(huì)（ESPEN）直腸、盆腔擇期手術(shù)圍術(shù)期護(hù)理聯(lián)合指南》指出：,ONS在結(jié)直腸加速康復(fù)外科應(yīng)用,Gianotti L,et al.Int J Colorectal Dis. 2011 ;26(6):747-53.,一項(xiàng)前瞻性研究，旨在觀察傳統(tǒng)術(shù)前護(hù)理的大腸癌手術(shù)患者術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食的安全性、可行性和耐受性。研究共納入100例患者。研究方案：術(shù)后第一天只用ONS（700kcal/天）；術(shù)后第二天：常規(guī)術(shù)后飲食+ONS

23、組（1000-1200kcal/天）；術(shù)后第三天至出院：可以吃固體食物，僅常規(guī)飲食每日熱能獲取不達(dá)標(biāo)時(shí)使用ONS(1800-2000kcal/天）。,ONS有助于短半衰期蛋白血清水平的恢復(fù),,ONS在結(jié)直腸加速康復(fù)外科應(yīng)用,Gianotti L,et al.Int J Colorectal Dis. 2011 ;26(6):747-53.,一項(xiàng)前瞻性研究，旨在觀察傳統(tǒng)術(shù)前護(hù)理的大腸癌手術(shù)患者術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食的安全性、可行性和耐

24、受性。,文中摘要結(jié)論部分有明確結(jié)論：EOF短半衰期蛋白恢復(fù)較好“The EOF group had a better recovery of short half-life protein synthesis compared with the control group (P<0.001). 表格中體現(xiàn)出來(lái)的也不僅前白蛋白還有RBP（視黃醇結(jié)合蛋白），故我們認(rèn)為“ONS有助于短半衰期蛋白血清水平的恢復(fù)”描述是合理的,ONS耐受性

25、和依從性良好ONS可能有助于降低術(shù)后并發(fā)癥,,ONS在結(jié)直腸加速康復(fù)外科應(yīng)用,Gianotti L,et al.Int J Colorectal Dis. 2011 ;26(6):747-53.,,外科患者出院時(shí)仍存在較高的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),應(yīng)用指征 — 家庭ONS,Xiaokun Liang,et al. Asia pac J Clin Nutr 2009;18(1):54-62.,應(yīng)用指征— 家庭ONS,Stratton RJ.

26、 Proc Nutr Soc. 2000 ;59(3):469-76.,一項(xiàng)綜述性研究，旨在探討ONS對(duì)體重和身體成分、自主進(jìn)食、和軀體功能的影響。對(duì)84項(xiàng)相關(guān)研究進(jìn)行分析（共2570例患者）。研究顯示：除肝病之外，其它的所有患者使用ONS后體重增加更多（或體重減輕更少）,存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者圍手術(shù)期全程應(yīng)用 術(shù)前應(yīng)用10-14d術(shù)后根據(jù)手術(shù)類型及患者情況早期應(yīng)用出院時(shí)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用家庭ONS無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者術(shù)前腸道準(zhǔn)

27、備及術(shù)后普通膳食無(wú)法滿足營(yíng)養(yǎng)需求時(shí)也可考慮應(yīng)用ONS腫瘤放化療期間可考慮應(yīng)用ONS存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及營(yíng)養(yǎng)攝入不足的外科門診患者,ONS臨床應(yīng)用小結(jié),整蛋白型（粉劑與水劑） 短肽型（粉劑與水劑） 糖尿病專用型 免疫增強(qiáng)型 熱量密集型（低容量高熱卡） 高蛋白型,ONS的制劑,手術(shù)后應(yīng)激性高血糖影響臨床結(jié)局,Ramos M，et al. Ann Surg. 2008 ;248(4):585-91.,一項(xiàng)前瞻性研究，旨在評(píng)估普通外科手

28、術(shù)患者術(shù)后感染和圍術(shù)期高血糖之間的關(guān)聯(lián)。研究納入117例術(shù)后感染患者和878例未發(fā)生術(shù)后感染患者。研究顯示：圍術(shù)期高血糖顯著增加術(shù)后感染發(fā)生率及術(shù)后住院時(shí)間（OR值和P值分別為1.3,p=0.026;1.4,p=0.001）,糖尿病專用型更適合術(shù)后血糖偏高者使用,胡志庚，等。中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生.2007;17:16-17,19.,一項(xiàng)雙周期、自身對(duì)照、交叉研究，旨在通過(guò)含緩釋淀粉的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑與阿卡波糖、普通腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑對(duì)2 型糖尿病患者餐后血

29、糖影響的比較研究, 探討含緩釋淀粉的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑部分或全部代替降糖藥的可能性。研究納入2型糖尿病患者30例。研究顯示：與普通營(yíng)養(yǎng)配方組相比，糖尿病專用配方組餐后2h血糖顯著降低,腫瘤圍手術(shù)期推薦應(yīng)用免疫增強(qiáng)型制劑,,免疫增強(qiáng)型制劑 —— 指南,Arends J ,et al. Clin Nutr. 2006 ;25(2):245-59.,2006年《歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)和代謝學(xué)會(huì)(ESPEN)未手術(shù)腫瘤患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指南》：,腫瘤術(shù)前口服魚(yú)油有

30、抗炎作用,魚(yú)油的抗炎作用與臨床結(jié)局無(wú)關(guān),魚(yú)油是否有用？,Sorensen LS.et al. Nutrients.2014 29;6(10):4043-57.,一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、前瞻性、安慰劑對(duì)照的單中心干預(yù)性研究的子研究，旨在評(píng)估結(jié)腸癌手術(shù)患者術(shù)后七天使用富含海洋性歐米伽-3脂肪酸（n-3FA）的口服營(yíng)養(yǎng)劑對(duì)中性粒細(xì)胞合成白介素4與白介素5的刺激作用。研究納入148例擇期結(jié)腸癌手術(shù)患者。研究顯示：口服n-3脂肪酸對(duì)手術(shù)患者有抗炎作用，

31、但并不能降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),免疫增強(qiáng)型制劑,Hegazi RA,et al.J Am Coll Surg.2014;219(5):1078-87,一項(xiàng)綜述性研究，旨在比較圍術(shù)期使用免疫增強(qiáng)型口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑（ONS）與標(biāo)準(zhǔn)口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑及不使用營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑的常規(guī)飲食對(duì)臨床結(jié)局的影響。對(duì)15項(xiàng)相關(guān)研究進(jìn)行分析。結(jié)果顯示：與標(biāo)準(zhǔn)口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑相比，免疫增強(qiáng)型口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑并不能減少手術(shù)切口感染發(fā)生率、感染并發(fā)癥發(fā)生率,,免疫增強(qiáng)型制劑,一項(xiàng)綜

32、述性研究，旨在比較圍術(shù)期使用免疫增強(qiáng)型口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑（ONS）與標(biāo)準(zhǔn)口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑及不使用營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑的常規(guī)飲食對(duì)臨床結(jié)局的影響。對(duì)15項(xiàng)相關(guān)研究進(jìn)行分析。結(jié)果顯示：與標(biāo)準(zhǔn)口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑相比，免疫增強(qiáng)型口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑并不能減少非感染并發(fā)癥發(fā)生率、及住院時(shí)間,Hegazi RA,et al.J Am Coll Surg.2014;219(5):1078-87,文獻(xiàn)摘要的結(jié)論部分的內(nèi)容： When compared to ONS, pre

33、operative IN was not associated with reduced wound infection (OR 0.97, 95% Confidence Interval (CI) 0.45 to 2.11), all infectious complications (OR 0.71, 95% CI 0.30 to 1.68), non-infectious complications (OR 1.25, 95% C

34、I 0.64 to 2.43), or LOS (mean difference 0.07days, 95% CI 2.29 to 2.43).P ≤ 0.01的是與不使用營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑的常規(guī)飲食相比，原文如下：In RCTs controlled with non-supplemented standard diets, preoperative IN was associated with decreased infectious

35、 complications (OR 0.49, 95% CI 0.30 to 0.83, p≤0.01) and LOS (mean difference 2.22 days, 95% CI 2.99 to 1.45, p≤0.01).,ONS用量,熱量： 1.06 kcal/ml （每毫升1大卡左右的熱量，方便計(jì)算）口感：香草口味，口味佳；依從性強(qiáng)。包裝：400g/罐,選擇合適的時(shí)機(jī) 選擇合適的制劑 掌握循序漸進(jìn)的原則 加