生長(zhǎng)激素在外科臨床中的應(yīng)用

1、改善感染病人的營(yíng)養(yǎng)支持效果,前言（1）,迄今為止，感染仍然是外科治療失敗的主要原因，因嚴(yán)重腹腔感染而致死的病死率仍在20%以上目前已認(rèn)識(shí)到感染對(duì)于機(jī)體的損害不是單純由于細(xì)菌及其毒素引起，主要是隨后發(fā)生的神經(jīng)、內(nèi)分泌與代謝的改變所致，也包含了多種炎癥介質(zhì)的釋放以及免疫功能損傷和營(yíng)養(yǎng)不良等，在疾病的發(fā)生和發(fā)展過程中起著非常重要的作用,前言（2）,嚴(yán)重感染的病人，機(jī)體分解代謝增強(qiáng)，負(fù)氮平衡明顯，需要給予積極的營(yíng)養(yǎng)支持但是，此時(shí)的病人處于高

2、分解代謝狀態(tài)，營(yíng)養(yǎng)支持的實(shí)施并非易事，難以達(dá)到預(yù)期的效果，不適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持結(jié)果往往適得其反因此，如何改善感染病人的營(yíng)養(yǎng)支持效果是當(dāng)前臨床營(yíng)養(yǎng)支持的研究重點(diǎn)，包括著重研究營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)、能量和氮量的供給、給予途徑、免疫調(diào)節(jié)和代謝調(diào)理等問題,前言（3）,營(yíng)養(yǎng)支持的目的在于維護(hù)機(jī)體最基本的功能單位—細(xì)胞的代謝與功能，減少整個(gè)機(jī)體組織和器官的損耗，維護(hù)其功能，促進(jìn)患者盡快康復(fù)因此在感染病人中，盡早減少損耗，及時(shí)維護(hù)機(jī)體組織、器官的結(jié)構(gòu)與功能

3、完整，增強(qiáng)免疫功能便成為營(yíng)養(yǎng)支持的主要任務(wù),感染病人營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)機(jī)的選擇（1）,清除病灶，抗生素治療是控制感染的首要措施，營(yíng)養(yǎng)支持是綜合治療的重要部分多數(shù)感染的病人入院時(shí)已不處于發(fā)病后的早期，或因感染的病情較重，處于高分解代謝狀態(tài)與機(jī)體生理功能高度紊亂 期，輸入或攝入的營(yíng)養(yǎng)不但不被應(yīng)用，反將導(dǎo)致代謝紊亂，尤其是糖代謝紊亂，如同“雪上加霜”的相反效果,感染病人營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)機(jī)的選擇（2）,近年來，經(jīng)過不斷的深入研究與實(shí)踐，認(rèn)識(shí)漸趨一致，即營(yíng)養(yǎng)

4、支持宜在患者的感染已初步控制，內(nèi)環(huán)境進(jìn)入穩(wěn)定狀態(tài)后開始大多數(shù)是在發(fā)病后48h以上才給予適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持,感染病人能量及氮量給予量的選擇（1）,在20世紀(jì)90年代以前，給予患者超過實(shí)際需要的能量是營(yíng)養(yǎng)支持努力要達(dá)到的目標(biāo)，常以每日35kcal/kg 或>35 kcal/kg的估算量給予事實(shí)上，嚴(yán)重感染患者常因分解激素增加，而有“自身相食” (autocannibalism) 的現(xiàn)象，其能量的損耗或需要并不為外源性的營(yíng)養(yǎng)支持所糾正,

5、感染病人能量及氮量給予量的選擇（2）,處于感染應(yīng)激高分解代謝狀態(tài)時(shí)，營(yíng)養(yǎng)底物在機(jī)體內(nèi)及細(xì)胞內(nèi)的轉(zhuǎn)運(yùn)和利用都受到限制，底物過多反導(dǎo)致代謝與器官功能的紊亂如糖代謝后產(chǎn)生較多的CO2加重肺的負(fù)擔(dān)；過多的葡萄糖也導(dǎo)致脂肪肝綜合征而影響肝臟的功能,感染病人能量及氮量給予量的選擇（3）,在20世紀(jì)80年代后期，能量不能過多的觀念漸被多數(shù)學(xué)者接受，認(rèn)為在大多數(shù)嚴(yán)重感染的病人，給予維持細(xì)胞代謝所需的能量即可，以<35 kcal/kg/d較為適宜

6、20多年過去了，在營(yíng)養(yǎng)支持的實(shí)際應(yīng)用中，發(fā)現(xiàn)較低能量的供給似乎有更少的并發(fā)癥發(fā)生,感染病人能量及氮量給予量的選擇（4）,以20~25kcal/kg/d作為早期應(yīng)用的能量，粗略估計(jì)能量的給予量在2 000kcal/d左右，這較之前的“靜脈高營(yíng)養(yǎng)”有較大幅度的減少，具有質(zhì)的變化不過，這樣的能量給予能否為嚴(yán)重感染這類高分解代謝患者所接受，能否達(dá)到預(yù)期營(yíng)養(yǎng)支持目標(biāo)，尚有待做更多的研究,感染病人需要供給的氮量較一般病人多，以減少體內(nèi)蛋白質(zhì)的分

7、解和供給急性相蛋白合成的需要氮量給予量一般為：0.25~0.35g/kg/d,感染病人能量及氮量給予量的選擇（5）,感染病人營(yíng)養(yǎng)支持途徑的選擇,營(yíng)養(yǎng)支持實(shí)施的兩大途徑: 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) (EN,TEN) 腸外營(yíng)養(yǎng) (PN,TPN),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是感染病人首選的營(yíng)養(yǎng)支持途徑腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)具有應(yīng)用較簡(jiǎn)單、并發(fā)癥少、維護(hù)胃腸道功能、釋放胃腸激素、改善門靜脈循環(huán)、防止腸粘膜萎縮和腸道細(xì)菌移位等優(yōu)點(diǎn)前提是病人具備有功能的腸道，只有當(dāng)

8、腸功能存在，而且是在沒有肺炎、不易誤吸等安全的情況下，才能充分地應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),腸外營(yíng)養(yǎng),腸外營(yíng)養(yǎng)需要科學(xué)的配備，細(xì)致的監(jiān)測(cè)和護(hù)理。但在嚴(yán)重感染的早期尤其是腹腔內(nèi)嚴(yán)重感染時(shí)，病人都有不同程度腸道功能障礙，腸外營(yíng)養(yǎng)便成為主要的營(yíng)養(yǎng)供給途徑，為機(jī)體提供必需的營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥包括導(dǎo)管性并發(fā)癥、代謝性并發(fā)癥、肝損害和膽汁淤積等，尤其是長(zhǎng)期應(yīng)用后代謝并發(fā)癥較為嚴(yán)重腸外與腸內(nèi)兩大途徑并非對(duì)立，不能替代，而且更有互補(bǔ)的作用，合理的才是適當(dāng)選擇,

9、由于應(yīng)激的存在，感染病人始終處于高分解代謝，雖然按營(yíng)養(yǎng)支持的要求給予營(yíng)養(yǎng)，但仍不能達(dá)到營(yíng)養(yǎng)支持的目的，機(jī)體繼續(xù)處于高分解代謝狀態(tài)，供給的營(yíng)養(yǎng)底物不能維持機(jī)體代謝的需要因此,有必要從降低代謝率或促進(jìn)蛋白質(zhì)合成的角度著手，應(yīng)用藥物或生物制劑進(jìn)行代謝調(diào)理,應(yīng)用藥物和生物制劑代謝調(diào)理（１）,具有代表性的藥物包括：環(huán)氧化酶抑制劑 生長(zhǎng)因子IGF-1、重組人類生長(zhǎng)激素（rhGH）胰島素,應(yīng)用藥物和生物制劑代謝調(diào)理（２）,環(huán)氧化酶抑制劑包括

10、：布洛芬、消炎痛、塞來昔布等 抑制前列腺素PG的產(chǎn)生，降低代謝率， 穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，有一定的代謝改善效果,應(yīng)用藥物和生物制劑代謝調(diào)理（３）,生長(zhǎng)因子IGF-1、重組人類生長(zhǎng)激素（rhGH）可促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成，改善氮平衡，維護(hù)腸道屏障功能完整，增強(qiáng)免疫功能，應(yīng)用之后病人的血漿生長(zhǎng)激素，胰島素與IGF-1的水平均有升高，可以獲得促進(jìn)蛋白質(zhì)合成的結(jié)果在應(yīng)用rhGH時(shí)，還應(yīng)注意rhGH引起的代謝紊亂，特別是糖代謝紊亂，容易出

11、現(xiàn)難以控制的高血糖癥選擇在感染基本控制后用藥及合理應(yīng)用強(qiáng)化胰島素治療，可最大限度的防止這類不良并發(fā)癥的發(fā)生,應(yīng)用藥物和生物制劑代謝調(diào)理（４）,應(yīng)用藥物和生物制劑代謝調(diào)理（５）,胰島素 糖代謝紊亂是感染病人重要的代謝特點(diǎn)，應(yīng)激性高血糖本身就是一個(gè)強(qiáng)烈的促炎因子，直接影響炎癥信號(hào)系統(tǒng)，導(dǎo)致促炎因子釋放以及免疫、神經(jīng)功能障礙循環(huán)促炎因子的生成進(jìn)一步增強(qiáng)了分解代謝反應(yīng)，繼而引起“瀑布效應(yīng)”，出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)胰島素具有

12、顯著抗炎作用，可抑制應(yīng)激過程中作用重要的炎性細(xì)胞因子如C-反應(yīng)蛋白(CRP)、血漿纖溶酶原激活物抑制劑-1(PAI-1)、TNF、IL-1、IL-6、NF-KB和細(xì)胞間粘附分子數(shù)量的產(chǎn)生及增加，促進(jìn)抗炎因子IL-4、IL-10的合成等,應(yīng)用藥物和生物制劑代謝調(diào)理（6）,胰島素強(qiáng)化胰島素治療能夠嚴(yán)格控制血糖，促進(jìn)合成代謝，減少整個(gè)住院期間的病死率、膿毒癥、多器官功能衰竭、輸血要求以及依賴機(jī)械通氣和ICU的風(fēng)險(xiǎn)，可降低嚴(yán)重感染病人并發(fā)癥的

13、發(fā)生率及死亡率在嚴(yán)密血糖監(jiān)測(cè)下，采用胰島素微量泵連續(xù)靜脈輸注可動(dòng)態(tài)調(diào)整胰島素輸入量，平穩(wěn)控制血糖,特殊營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的補(bǔ)充,在感染病人的營(yíng)養(yǎng)支持中，除了常用的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)外，添加一些能促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，有利于細(xì)胞生長(zhǎng)，增強(qiáng)免疫功能和改善氮平衡作用的特殊營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，有助于病人康復(fù)這些特殊營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)包括：谷氨酰胺、精氨酸、結(jié)構(gòu)脂肪乳、 n-3脂肪酸、 維生素和微量元素以及乳酸桿菌等,、,谷氨酰胺是體內(nèi)含量最大，作用較多的氨基酸，它是合成氨基酸、蛋白質(zhì)、

14、核酸和其它許多生物分子的前體，在肝、腎、小腸和骨骼肌中有重要的調(diào)節(jié)功能，是生長(zhǎng)迅速細(xì)胞如小腸粘膜細(xì)胞的主要能源物質(zhì)除提供營(yíng)養(yǎng)外，還具有免疫調(diào)節(jié)作用，可降低TNF的產(chǎn)生，是感染病人營(yíng)養(yǎng)支持和免疫調(diào)節(jié)的重要物質(zhì),谷氨酰胺（Glutamine）(1),谷氨酰胺（Glutamine）(2),應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，是條件必需氨基酸具有重要的免疫調(diào)節(jié)作用 外源性Gln可明顯增加危重病人的淋巴細(xì)胞總數(shù)，提高CD4/CD8比率，增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能腸外途

15、徑提供L-Gln和Gln-雙肽(12～40g/d)可促進(jìn)危重病人的蛋白質(zhì)合成，明顯改善氮平衡,精氨酸 (Arginine) (1),具有營(yíng)養(yǎng)及免疫調(diào)節(jié)雙重作用營(yíng)養(yǎng)作用 精氨酸是半必需氨基酸，在兒童及有嚴(yán)重應(yīng)激的成人自身合成有限，必須有外源性補(bǔ)充 應(yīng)激狀態(tài)下外源性精氨酸可通過刺激生長(zhǎng)激素，胰島素、胰高血糖素、催乳素、IGF-1等分泌，促進(jìn)機(jī)體蛋白合成，減少尿氮排泄，從而改善氮平衡,精氨酸 (Arginine) (2

16、),免疫調(diào)節(jié)作用 精氨酸強(qiáng)化的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可增加感染病人T細(xì)胞、巨噬細(xì)胞活性和IL-2分泌活性及IL-2受體活性，改善TPN的腸粘膜形態(tài)與功能，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能和防御感染能力 腸外或腸內(nèi)途徑提供25~30g/d精氨酸可促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，減少尿氮排泄，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能,STG的整體的水解速度快于LCT和物理混合LCT\MCT,結(jié)構(gòu)脂肪乳--水解和供能過程,?,在節(jié)氮效果方面，結(jié)構(gòu)脂肪乳優(yōu)于LCT,結(jié)構(gòu)脂肪乳與長(zhǎng)鏈脂肪乳在感染患者的氮

17、平衡結(jié)果比較,結(jié)構(gòu)脂肪乳,藥理基礎(chǔ)： 結(jié)構(gòu)脂肪乳具有最佳的供能模式,臨床獲益： 對(duì)血脂影響 最小 的脂肪乳 節(jié)氮效果 最佳 的脂肪乳 耐受性 最好 的脂肪乳,,魚油脂肪乳,n-3脂肪酸具有免疫增強(qiáng)及調(diào)節(jié)作用，添加n-3脂肪酸的營(yíng)養(yǎng)支持能夠:增加血中二十碳五烯酸(EPA)含量減少IL-6釋放減輕CRP的表達(dá)降低SIRS的發(fā)生率抑制感染病人過度的炎癥反應(yīng),魚油脂肪乳,調(diào)節(jié)ω-6：ω-3比例,抑制炎癥因子釋放,阻斷過度炎

18、癥反應(yīng),增加細(xì)胞膜ω-3脂肪酸的濃度,魚油脂肪乳提供n-3脂肪酸，主要是EPA和DHA,,Heller AR, News Physiol Sci 2003,n-3脂肪酸是阻斷過度炎癥反應(yīng)的重要物質(zhì),劑量相關(guān)的療效－住院時(shí)間,Heller et al. 2006,Heller et al. 2006,劑量相關(guān)的療效－抗生素需要量,Heller et al. 2006,劑量相關(guān)的療效－生存率,,魚油脂肪乳的臨床應(yīng)用,n-3脂肪酸具

19、有以下特性:- 迅速提高細(xì)胞膜的n-3 脂肪酸水平 發(fā)揮抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用，減少過度炎癥反應(yīng) 減少感染性并發(fā)癥 減少ICU停留時(shí)間和住院時(shí)間 減少死亡率 良好的安全性和耐受性,維生 素與微量元素及乳酸桿菌,為了增強(qiáng)感染病人的免疫功能，供給的腸外或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑中還可以增加較日常需要量多的維生素與微量元素，尤其是要補(bǔ)充脂溶性和水溶性維生素另外，補(bǔ)充乳酸桿菌（如Lactobacillus-plantarun 299）