治療及控制臨床疼痛

1、第12章 治療及控制臨床疼痛,,,一個(gè)燙傷的3歲小女孩的疼痛行為,,臨床疼痛治療疼痛的行為及其認(rèn)知療法催眠和洞察治療疼痛的物理治療和刺激療法,一、臨床疼痛,需要進(jìn)行專(zhuān)業(yè)治療的疼痛稱(chēng)為臨床疼痛。當(dāng)疼痛是急性疼痛時(shí)，醫(yī)生通過(guò)減輕病人的疼痛，使得治療過(guò)程過(guò)程順利，減輕患者的壓力和焦慮，幫助其更快恢復(fù)；當(dāng)疼痛持續(xù)存在并轉(zhuǎn)為慢性疼痛時(shí)，患者對(duì)疼痛性質(zhì)的感知會(huì)發(fā)生變化，患者更易變得沮喪、憤怒、失去信心、絕望、病急亂投醫(yī)，甚至自殺。心理失

2、調(diào)狀態(tài)引起患者生活方式、工作狀態(tài)及家庭關(guān)系的變化。,慢性疼痛綜合癥（Steven Sanders）,相關(guān)的組織損傷或刺激持續(xù)抱怨疼痛行為，并采取保護(hù)性行為；日常生活被擾亂，如活動(dòng)減少或反復(fù)發(fā)生大的波動(dòng)；生活、婚姻、工作、娛樂(lè)活動(dòng)受到干擾；過(guò)量服用藥物，或反復(fù)做手術(shù)來(lái)緩解疼痛；睡眠模式被干擾；焦慮和抑郁程度增加?？傮w來(lái)說(shuō)，病人出現(xiàn)癥狀越多，心理失調(diào)就越嚴(yán)重。,二、治療疼痛的行為和認(rèn)知療法,嚴(yán)重的、導(dǎo)致殘障的、保守治療無(wú)效的慢

3、性疼痛，才選擇手術(shù)治療。醫(yī)生們不提倡長(zhǎng)期使用疼痛鎮(zhèn)靜類(lèi)藥物：第一，藥物往往都有副作用，而且會(huì)引起心理上甚至生理上的依賴(lài)性；第二，單獨(dú)使用藥物并不能有效的控制疼痛，還需其他方法。,有3個(gè)方面的研究證明疼痛患者還需要其他非藥物幫助：,第一，關(guān)于應(yīng)對(duì)模式的研究發(fā)現(xiàn)，慢性頭痛的患者比沒(méi)有頭痛的對(duì)照組更易采用不良方法來(lái)應(yīng)對(duì)壓力源；第二，在藥物治療前感到很絕望的病人比絕望程度較輕的對(duì)照組應(yīng)用藥物治療效果差；第三，安慰劑似乎對(duì)疼痛有作用。

4、總之，對(duì)于慢性疼痛的病人，在藥物治療同時(shí)，可與其他健康保健人員合作。,二、治療疼痛的行為和認(rèn)知療法,門(mén)控理論使臨床工作者明白，疼痛控制不僅可以通過(guò)生物化學(xué)途徑直接改變感覺(jué)輸入，還可以通過(guò)改變動(dòng)機(jī)和認(rèn)知活動(dòng)來(lái)實(shí)現(xiàn)。心理治療師可以幫助病人：更有效的應(yīng)對(duì)疼痛及其他壓力源；減輕病人對(duì)止痛劑的依賴(lài)性。,二、治療疼痛的行為和認(rèn)知療法,（一）行為治療制止個(gè)體的疼痛行為，并加強(qiáng)和鞏固恰當(dāng)?shù)?、好的行為。條件反射途徑主要有兩個(gè)目標(biāo)：1 減少病人

5、對(duì)止痛藥物的依賴(lài)（Wibert Fordyce固定給藥時(shí)間，將藥物給予和需求分開(kāi)）2 減少與慢性疼痛相關(guān)的殘障,二、治療疼痛的行為和認(rèn)知療法,條件反射法可以成功的減少病人的疼痛及藥物用量并增加他們的活動(dòng)能力。條件反射方法的局限性：在條件反射干預(yù)停止后，一些病人會(huì)恢復(fù)到原來(lái)的消極狀態(tài)中，再次出現(xiàn)疼痛行為；其次，條件反射的方法并不對(duì)所有慢性疼痛的病人都有效。更適用與慢性復(fù)發(fā)性疼痛及慢性難治性良性疼痛，不適合慢性漸進(jìn)性疼痛患者。同時(shí)

6、，若患者或身邊的人不愿意參與，或患者能夠獲得殘疾補(bǔ)助金，這種方法很難起效。,二、治療疼痛的行為和認(rèn)知療法,（二）放松療法和生物反饋療法原理：壓力 生理改變 慢性疼痛的急性發(fā)作。如頭痛經(jīng)典觀(guān)點(diǎn)認(rèn)為，偏頭痛是腦部血管擴(kuò)張所致，而緊張性頭痛是頭皮、頸部及其肩部肌肉持續(xù)收縮所致。由于壓力和生理活動(dòng)在引起頭痛方面有關(guān)聯(lián)，因此應(yīng)用逐步肌肉放松和生物反饋的方法來(lái)控制疼痛。,,,漸進(jìn)性放松,讓病人將注意力集中在特定的肌群，交替的

7、收縮和放松這些肌肉。如肩頸肌和額頭,生物反饋,通過(guò)監(jiān)測(cè)儀器反饋的信息，盡量去主動(dòng)控制一項(xiàng)身體功能（如心率）。其中有兩項(xiàng)生理活動(dòng)的控制在疼痛控制中備受關(guān)注：一是肌肉緊張性，用來(lái)治療緊張性頭痛?；颊咄ㄟ^(guò)肌電圖反饋信息，學(xué)會(huì)控制特定肌群（額頭及肩頸?。┑木o張性；二是動(dòng)脈收縮和擴(kuò)張，用來(lái)治療偏頭痛?；颊咭灶^部或手指皮膚溫度作為反饋信息，控制血管的收縮和舒張。,對(duì)放松療法和生物反饋療法研究結(jié)論的澄清：,第一，盡管研究證明這兩種方法可以緩解多

8、種疼痛，如關(guān)節(jié)痛、幻肢痛等。但這方面研究更多關(guān)注頭痛。對(duì)于偏頭痛，將兩種方法結(jié)合應(yīng)用的效果和用藥物控制血管擴(kuò)張的效果差不多。第二，這兩種方法在緩解頭痛方面的效果差不多，放松療法對(duì)于偏頭痛效果更好，而生物反饋療法更適于緊張性頭痛。,對(duì)放松療法和生物反饋療法研究結(jié)論的澄清：,第三，由于患者不同治療效果差異大，因此在治療前對(duì)效果的預(yù)測(cè)是很重要的。研究表明多數(shù)孩子及具有某些特定的心理生理模式（如疼痛和肌電圖有高度相關(guān)性）的患者跟適合生物反饋法

9、。第四，患者的想法、信念和自然認(rèn)知等因素也在放松和生物反饋療法中有一定作用。,認(rèn)知療法,人們?cè)诮?jīng)歷疼痛時(shí)想什么？人們的應(yīng)對(duì)疼痛有哪些特點(diǎn)？個(gè)體在應(yīng)對(duì)疾病的方式上存在差異；家人和朋友無(wú)意中會(huì)加強(qiáng)病人的某些行為而忽略另一些行為，從而影響病人的應(yīng)對(duì)模式；慢性疼痛的對(duì)病人的影響還取決于病人對(duì)自身情況的看法；個(gè)體的認(rèn)知會(huì)影響到疼痛的應(yīng)對(duì)方式。,認(rèn)知療法,1 分心通過(guò)關(guān)注非疼痛刺激，而使注意力從不適的體驗(yàn)上轉(zhuǎn)移的方法。更適用于輕、中

10、度疼痛或急性疼痛。影響分心的因素：分散注意力的多少分心的活動(dòng)是否感興趣分心的刺激是否真實(shí)形象。,認(rèn)知療法,2 想像是通過(guò)在腦中想象與疼痛無(wú)關(guān)的或相反的情景來(lái)減輕不適的方法（虛幻）。適合于中、輕度疼痛，想象力豐富的人。,認(rèn)知療法,3 再定義將疼痛喚起的威脅感和對(duì)損傷的恐懼替換為積極的、客觀(guān)理智的看法。方法一：用積極的言語(yǔ)自我鼓勵(lì)應(yīng)對(duì)性陳述，強(qiáng)調(diào)忍耐不適的能力；重新解釋性陳述：否定疼痛中不好的方面。方法二：再定義疼痛體

11、驗(yàn)（適合強(qiáng)烈疼痛）向患者描述治療時(shí)可能出現(xiàn)的感覺(jué)；治療師讓患者明白不合理的想法會(huì)加重疼痛。,四、催眠和洞察治療,(一)催眠在疼痛治療中的應(yīng)用19世紀(jì)中葉，乙醚發(fā)現(xiàn)前，催眠是麻醉的核心方法。催眠可以降低某些病人的急性疼痛強(qiáng)度1 只能使小部分人處于高度的同感喪失狀態(tài)；2 原理：可能是因?yàn)閭€(gè)體高度放松，從而減輕了疼痛；同時(shí)，認(rèn)知也起著作用，個(gè)體高度關(guān)注內(nèi)在想象而忽略外環(huán)境中的刺激。,四、催眠和洞察治療,(二)疼痛的洞察療法（頓悟療

12、法）旨在幫助病人發(fā)現(xiàn)疼痛的根源，尤其是潛在的動(dòng)機(jī)因素，這些洞察的內(nèi)容包括：患者及其他們家人對(duì)疼痛的態(tài)度；他們?cè)鯓訉?duì)待疼痛行為以及家庭成員之間關(guān)系的變化等。洞察性方法一：疼痛行為是一種游戲洞察性方法二：幫助慢性疼痛病人和家人認(rèn)識(shí)到家庭關(guān)系中的問(wèn)題（夫妻角色、交流方式、情緒等），消除長(zhǎng)期的誤解和矛盾。,五、疼痛的物理治療和刺激治療,一個(gè)疼痛可以取代另一個(gè)疼痛，短暫的或中度的疼痛的疼痛可以取代長(zhǎng)期的劇烈的疼痛（以毒攻毒）。通過(guò)產(chǎn)生新的

13、疼痛來(lái)減輕原來(lái)疼痛的方法稱(chēng)為反刺激。是如今應(yīng)用刺激療法減輕疼痛的基礎(chǔ)。杯吸法,五、疼痛的物理治療和刺激治療,（一）刺激療法為什么反刺激能減輕疼痛？一是個(gè)體注意力的轉(zhuǎn)移；二是門(mén)控理論，反刺激產(chǎn)生的中度刺激如按摩疼痛的肌肉，增強(qiáng)了外周神經(jīng)纖維的活性，使閘門(mén)關(guān)閉。從而抑制傳輸細(xì)胞向大腦上傳疼痛信號(hào)，減輕疼痛。,五、疼痛的物理治療和刺激治療,1 經(jīng)皮的電神經(jīng)刺激（TENS）,即在疼痛部位的皮膚上貼上電極，給予中度的電流刺激。對(duì)于緩解急性肌

14、肉疼痛和術(shù)后疼痛很有效。2 刺激療法，將細(xì)細(xì)的金屬針扎進(jìn)特定部位的皮膚，通過(guò)旋轉(zhuǎn)或通過(guò)電來(lái)產(chǎn)生刺激。針刺療法是基于中醫(yī)的陰陽(yáng)平衡理論而產(chǎn)生的。,針刺療法的效用,1 在中國(guó)，只有很少數(shù)手術(shù)使用針灸來(lái)麻醉病人；2 接受西方文化的患者，針灸在手術(shù)中的效果是很不明顯；3 研究發(fā)現(xiàn)，針灸對(duì)大多數(shù)人只能起到輕度麻醉的作用；4 針灸緩解疼痛的程度取決于刺激的強(qiáng)度而非扎針的精確位置；5 容易深度催眠的人，針灸治療疼痛的效果較好。,,針灸治療并

15、不能為大多數(shù)慢性疼痛的病人提供長(zhǎng)時(shí)間的緩解疼痛，但有證據(jù)表明它對(duì)治療頭痛和腰背痛是很有用的。,五、疼痛的物理治療和刺激治療,（二）物理療法物理治療是多種醫(yī)療事件（如外傷、手術(shù)）后的重要康復(fù)手段?；颊咄ㄟ^(guò)鍛煉來(lái)增強(qiáng)肌肉力量和組織柔韌性、恢復(fù)活動(dòng)度。物理治療師可將多種技術(shù)融入到患者的個(gè)性化治療方案中，幫助他緩解急、慢性疼痛，鍛煉是這些方案中最普遍的內(nèi)容。,,物理治療廣泛用于兩種最常見(jiàn)的慢性疼痛：關(guān)節(jié)炎和腰背痛。鍛煉是控制這兩種疼痛的主要