急性疼痛治療嚴(yán)

1、急性疼痛治療,武漢市中心醫(yī)院 麻醉科 嚴(yán)虹,什么是痛？,,,1、是軀體受到威脅的警報(bào)信號(hào)，具有生 命保護(hù)功能2、大多 數(shù)疾病都具有疼痛癥 狀，但個(gè)體差異很大3、伴隨疼 痛的行為反應(yīng)：縮回、 逃避、損傷部位止動(dòng)、避免相同刺激等,1、《疼痛診療學(xué)》第一版 譚冠先主編2、IASP,國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì),,定義

2、：疼痛是一種與組織損傷有關(guān)的不愉快主觀感覺和情感體驗(yàn)。,什么是痛？,疼痛是繼體溫、脈搏、血壓、呼吸后的人類第五大生命體征國(guó)內(nèi)很多醫(yī)院已經(jīng)開始倡導(dǎo)無(wú)痛醫(yī)院,急性疼痛的傳導(dǎo)途徑,外周神經(jīng)元,,,,,,,脊髓背角,背根神經(jīng)節(jié),,疼痛,,,,,,,,,,,,外周傷害感受器,損傷,,,,脊髓丘腦束,1.轉(zhuǎn)化有害刺激在疼痛受體被轉(zhuǎn)換成神經(jīng)沖動(dòng),2.傳導(dǎo)神經(jīng)沖動(dòng)被傳導(dǎo)至中樞神經(jīng)系統(tǒng),3.調(diào)節(jié)來自腦的神經(jīng)沖動(dòng)下行途徑調(diào)節(jié)疼痛感覺,4.感知 感

3、覺到疼痛,,,疼痛的癥狀包括疼痛的感覺和疼痛的反應(yīng)。疼痛的反應(yīng) 1為自主神經(jīng)反應(yīng)如出汗、心率和血壓的變化、惡心、嘔吐等； 2為心理或情緒反應(yīng)，如恐懼、不安、急躁等。由于疼痛是一種主觀感受，因而受主觀因素影響較大。,疼痛的定位診斷和病因診斷,疼痛的部位,疼痛的部位和病變的部位有密切的關(guān)系,多數(shù)疼痛性疾病，疼痛的部位就是病變的所在部位但是由某些內(nèi)臟器官疾病引起疼痛，由于常發(fā)生牽涉痛及放射痛等，往往表現(xiàn)在遠(yuǎn)離該器官的某些部位，

4、如闌尾炎、心肌梗死、頸椎病、腰椎間盤突出癥,,疼痛的性質(zhì) 一般把疼痛描述為絞痛、刺痛、鈍痛、酸痛、脹痛、燒灼痛、撕裂痛、刀割疼、麻刺痛等 不同臟器疾病引起的疼痛性質(zhì)各有其特點(diǎn) 腹部絞痛多見于空腔臟器的痙攣或梗阻：腸梗阻、泌尿系 結(jié)石 胸骨后悶痛或壓榨性疼痛：心肌梗死,,疼痛的程度 由于疼痛程度受個(gè)體的耐受性、體質(zhì)、心理特點(diǎn)、精神狀態(tài)、注意力等多種因素的影響，所以對(duì)疼痛程度的描述差異很大。

5、目前臨床上常使用疼痛評(píng)價(jià)表對(duì)疼痛程度進(jìn)行評(píng)估,,疼痛的伴隨癥狀,疼痛性疾病除疼痛癥狀之外，又同時(shí)出現(xiàn)一系列的其他癥狀，?？商崾炯膊〉脑蚝托再|(zhì)，這些伴隨癥狀常常是診斷和鑒別診斷的有用依據(jù)。,,1、合理評(píng)估2、盡早治療疼痛，疼痛一旦變成慢性，治療將更加困難。對(duì)術(shù)后疼痛的治療，提倡超前鎮(zhèn)痛3、多模式鎮(zhèn)痛，將作用機(jī)制不同的藥物和/或方式組合在一起，發(fā)揮鎮(zhèn)痛的協(xié)同或相加作用，降低單一用藥的劑量和不良反應(yīng)，同時(shí)可以提高對(duì)藥物的耐受性，加快起效

6、時(shí)間和延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間4、注重個(gè)體化鎮(zhèn)痛，最終目標(biāo)是應(yīng)用最小的劑量達(dá)到最佳的鎮(zhèn)痛效果。如術(shù)后鎮(zhèn)痛已常規(guī)使用病人自控鎮(zhèn)痛（PCA)的方法5、 重視健康宣教，消除焦慮、緊張情緒患者的配合，達(dá)到理想 疼痛治療效果,急性疼痛的處理原則,急性疼痛治療的常用方法,一、非藥物治療包括患者教育、物理治療（冷敷、熱敷、針灸、按摩、經(jīng)皮電刺激療法）、分散注意力、放松療法及自我行為療法等二、藥物治療局部外用藥物；各種NSAIDs（乳膠、膏劑、

7、貼劑）等全身用藥：對(duì)乙酰氨基酚、NSAIDs（口服、注射、置肛） 阿片類鎮(zhèn)痛藥曲馬多、布托啡諾、羥考酮、芬太尼等.神經(jīng)阻滯療法：將一定濃度和數(shù)量的類固醇注射液和局麻藥混合注射到局部神經(jīng)末梢或神經(jīng)干區(qū)域以改善毛細(xì)血管通透性，抑制炎性反應(yīng)，達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。臨床常用藥物：甲強(qiáng)龍、得寶松，曲安奈德、利多卡因等,手術(shù)后疼痛,手術(shù)后疼痛（postsurgical pain，PP）： 是手術(shù)后即刻發(fā)生的急性疼痛（

8、可持續(xù)7天），其性質(zhì)為傷害性疼痛，也是臨床最常見和最需緊急處理的急性疼痛。,《成人手術(shù)后疼痛處理專家共識(shí)(2008)》,手術(shù)后疼痛是急性傷害性疼痛,疼痛,手術(shù)后疼痛是急性傷害性疼痛,,,,,疼痛,,急性疼痛持續(xù)時(shí)間短于1個(gè)月，常與手術(shù)創(chuàng)傷、組織損傷或某些疾病狀態(tài)有關(guān),慢性疼痛持續(xù)3個(gè)月以上，可在原發(fā)疾病或組織損傷愈合后持續(xù)存在,手術(shù)后疼痛,臨床最常見和最需緊急處理的急性疼痛,,性質(zhì)為急性傷害性疼痛,,初始狀態(tài)下未 充分控

9、制,,術(shù)后慢性痛,手術(shù)后即刻發(fā)生的急性疼痛(可持續(xù)7天),,疼痛評(píng)估,疼痛強(qiáng)度評(píng)分法視覺模擬評(píng)分法數(shù)字等級(jí)評(píng)定量表語(yǔ)言等級(jí)評(píng)定量表Wong-Baker面部表情量表治療效果的評(píng)估,治療效果的評(píng)估,療效評(píng)估原則：評(píng)估靜息和運(yùn)動(dòng)時(shí)的疼痛強(qiáng)度，只有運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛減輕才能保證患者術(shù)后軀體功能的最大恢復(fù)在疼痛未穩(wěn)定控制時(shí)，應(yīng)反復(fù)評(píng)估每次藥物治療/方法干預(yù)后的效果。原則上靜脈給藥后5-15min、口服用藥后1h應(yīng)評(píng)估治療效果；對(duì)于P

10、CA患者應(yīng)該了解無(wú)效按壓次數(shù)、是否尋求其他鎮(zhèn)痛藥物,治療效果的評(píng)估,疼痛和對(duì)治療的反應(yīng)包括副作用均應(yīng)清楚地記錄在表上對(duì)突如其來的劇烈疼痛，尤其是生命體征改變(如低血壓、心動(dòng)過速或發(fā)熱)應(yīng)立即評(píng)估，同時(shí)對(duì)可能的切口裂開、感染、深靜脈血栓等情況作出新的診斷和治療疼痛治療結(jié)束時(shí)應(yīng)由患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員處理疼痛的滿意度，及對(duì)整體疼痛處理的滿意度分別做出評(píng)估。可采用VAS評(píng)分，“0”為不滿意，“10”為十分滿意,疼痛病人的監(jiān)護(hù),術(shù)后鎮(zhèn)痛觀察記錄表,

11、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物配方及給藥記錄表,副作用處理原則,常用鎮(zhèn)痛藥物,對(duì)乙酰氨基酚和非甾體抗炎藥(NSAIDs),曲馬多,阿片類鎮(zhèn)痛藥,局部麻醉藥,非甾體抗炎藥,NSAIDs常見不良反應(yīng),曲馬多,阿片類藥物,阿片類藥物概述,阿片類藥物的應(yīng)用,阿片類藥物常見副作用及處理,阿片類鎮(zhèn)痛藥概述,阿片類藥物的應(yīng)用,,,,,最大鎮(zhèn)痛作用,不產(chǎn)生嚴(yán)重 副作用,平衡,局部麻醉藥,給藥途徑和給藥方案,,,,全身給藥,,,,局部給藥,,,,病人自控鎮(zhèn)痛,口服

12、給藥、肌肉注射給藥、靜脈注射給藥,局部浸潤(rùn)、外周神經(jīng)阻滯、硬脊膜外腔給藥,PCIA、 PCEA、 PCSA、PCNA,,,,多模式鎮(zhèn)痛,鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合應(yīng)用鎮(zhèn)痛方法的聯(lián)合應(yīng)用,病人自控鎮(zhèn)痛,,最常用和最理想的方法,適用于手術(shù)后中到重度疼痛,起效較快無(wú)鎮(zhèn)痛盲區(qū),,,,,血藥濃度相對(duì)穩(wěn)定,及時(shí)控制爆發(fā)痛,用藥個(gè)體化滿意度高,,,療效與副作用比值大,優(yōu),點(diǎn),PCA不同給藥途徑,多模式鎮(zhèn)痛,聯(lián)合使用作用機(jī)制不同的鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛