疼痛治療與康復(fù)

1、疼痛的定義 (IASP，1986),疼痛 是一種與組織損傷或 潛在的損傷相關(guān)的不愉快的 主觀感覺和情感體驗,疼痛的神經(jīng)基礎(chǔ)（四個生理過程）,傳感（transduction） 傷害性感受器 傳遞（transmtssion）C纖維、A δ纖維→ 背角（C→Ⅱ?qū)?；A-δ→Ⅰ、Ⅴ層）→上行束 （脊髓丘腦束、脊髓網(wǎng)狀束、脊髓下丘腦束、 脊髓腦橋扁桃體

2、束)整合（interpretion） 皮質(zhì)及邊緣系統(tǒng)加工調(diào)控（modulation）下行控制和神經(jīng)體液介 質(zhì)調(diào)控,疼痛的分類 IASP五軸（Five axis）分類法,軸1 按疼痛部位分類（頭、頸、胸、腹等） 軸2 按疼痛發(fā)生的系統(tǒng)分類（神經(jīng)系、消化 系、呼吸系、泌尿系、循環(huán)系等） 軸3 按疼痛持續(xù)時間分類（單次痛、持續(xù)痛、

3、間歇痛、陣發(fā)痛、反復(fù)痛）軸4 按疼痛劇烈程度分類（輕、中、重度）軸5 按病因分類（創(chuàng)傷、手術(shù)、燒傷、 感染、癌性痛）,疼痛臨床分類法,軀 體 性 痛 軀體組織損傷所致，銳痛、 定位明確內(nèi) 臟 性 痛 內(nèi)臟損傷、壓迫、牽拉或痙攣所致，

4、 呈鈍痛、絞痛，定位不明確 神 經(jīng) 源性 痛 外周或中樞神經(jīng)損傷所致，帶狀 皰疹、三叉神經(jīng)痛、糖尿病性神經(jīng)痛交感維持性痛 慢性疼痛綜合征（反射性交感神經(jīng)營 養(yǎng)不良）,疼痛的傷害作用,,應(yīng)激反應(yīng) 炎性反應(yīng),疼痛刺激→傷害性感受器 C纖維↓ A δ纖維

5、 背角 脊丘束 ↓脊網(wǎng)束 下丘腦 →中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)→大腦皮質(zhì) ↓ （扣帶回） 垂體 ↓

6、 激活交感-腎上腺髓質(zhì)→介質(zhì)釋放 免疫系統(tǒng) 凝血系統(tǒng),疼痛介質(zhì),介質(zhì)釋放 致痛物質(zhì) 腎 上 腺 素 前 列 腺 素 去甲腎上腺素 5 — H T

7、 腎上腺皮質(zhì)激素 激 肽 抗 利 尿 激 素 P 物 質(zhì) 生 長 激 素 氧 自 由 基 甲 狀 腺 素 乙 酰 膽 堿 補 體

8、 腫瘤壞死因子 內(nèi) 啡 肽 白介素1、6 組 胺 K+（10~20mmol/L） 繼而產(chǎn)生傷害性反應(yīng)（SIRS）及器官功能障礙,代謝變化,分解代謝增加 兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、甲狀腺素、腎素、

9、 生長激素、血管加壓素、血管緊張素、 醛固酮等分泌增加、糖原分解增加 合成代謝減少 胰島素、睪丸酮減少,神經(jīng)-內(nèi)分泌變化及其影響,激素名稱 糖 脂肪 蛋白質(zhì) 腎上腺皮質(zhì)激素 異生↑ 分解↑ 合成↓ 血糖

10、↑ 分解↑ 生長激素 攝取作用↓ 分解↑ 合成↑ 甲狀腺素 分解↑ 分解↑ 合成↑ 腎上腺素 糖原分解↑ 分解↑,,,,血糖↑,中樞神經(jīng)系統(tǒng),強烈的疼痛刺激

11、 ↓ 大腦皮質(zhì)→情緒反應(yīng) ↓ 功能 抑制 ↓ 休克、昏迷,循環(huán)系統(tǒng),疼痛交感-腎上腺髓

12、質(zhì) 下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì) ↓ ↓ ↓ 兒茶酚胺 抗利尿激素 皮質(zhì)醇 ↓Bp↑HR↑ MOC ↑ 水、鈉潴留 血管收縮（SVR↑）

13、 心律失常、 PAH、AMI、心搏驟停,,,,,,,呼吸系統(tǒng),胸部疼痛 其他部位疼痛 （胸膜炎、大葉肺炎、 （上腹手術(shù)）肋間神經(jīng)痛、 帶狀皰疹） ↓ ↓ 抑制咳嗽與深呼吸 肺

14、通氣量減少 ↓ ↓ 痰潴留 肺不張 ↓ ↓ 肺感染

15、 肺活量減少40% ↓ 功能余氣量減少50%～75% 呼吸淺快 ↓ ↓ 缺O(jiān)2、CO2蓄積 PaO2↓、PaCo2↑

16、 低氧血癥、ARDS、 呼吸衰竭,,,消化系統(tǒng),疼 痛 ↓ 交感神經(jīng)亢奮 ↓ 胃腸功能抑制

17、 ↓ 惡心、嘔吐 食欲減弱、 腺體分泌減少 腸蠕動減弱、腸麻痹 、,泌尿系統(tǒng),疼 痛 兒茶酚胺↑

18、 下丘腦 腎素-血管緊張素↑ ↓ 抗利尿激素↑腎血管收縮 膀胱括約肌痙攣 ↓ ↓ 逼尿肌松弛 水鈉潴留腎小球濾過率↓

19、 尿少、尿潴留或腎衰,,,,,,,,凝血系統(tǒng),血小板粘附作用↑ 高凝狀態(tài)疼痛 纖維蛋白溶解↓ 小血管收縮

20、 血栓形成,,,,,,,,免疫系統(tǒng),網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能↓ 淋巴C數(shù)↓疼痛 中性粒C吞噬作用↓ 免疫力↓ T細胞數(shù)↓ γ-干擾素與抗體生成↓,,,運動系統(tǒng),骨 、關(guān)節(jié) 與 鄰近組織 疼 痛

21、 肢體活動障礙或制動 肌痙攣、僵硬、關(guān)節(jié)強直、深靜脈血栓,,,,心 理 創(chuàng) 傷,疼痛難忍、 苦不堪言 情緒焦慮、 心煩意亂 輾轉(zhuǎn)反側(cè)、 寢食不安 嚎啕大哭、 心驚膽戰(zhàn) 痛不欲生、 偶尋短見,Possible harmful effect

22、s of undertreated severe acute pain,CardiovascularRespiratoryGostrointestinalGenitourinaryNeuroendocrinel matabolicMusculoskeletalPsychologicalChronic pain,Tachycadia,hypertension,increased peripheral va

23、scular resistance,increased myocardial oxygen consumption,myocardial ischemia, altered regional blood flow,deepvein thrombosisDecreased lung volumes, atelectasis,decreased cough, sputum retention, infection, hypoxemia

24、Decreased gastric and bowel motilityUrinary retentionIncreased catabolic hormones: catecholamines,cortisol,glucagon,growth hormone,thyroxin,vasopressin,aldosterone,renin and angiotensin Reduced anaboli

25、chormoned: insulin,testosteroneMuscle spasm,immobility(increasing risk of deep vein thrombosis)Anxiety, fear,sleeplessness,疼痛治療,,疼痛治療方法,病因治療 物理療法 對癥治療 神經(jīng)阻滯療法 心理治療

26、 中醫(yī)中藥 藥物治療 手術(shù)治療,藥物治療,麻醉性鎮(zhèn)痛藥 作 用 提高痛閾，消除或緩解疼痛 改變疼痛情緒反應(yīng) 適應(yīng)證 用于中樞性鎮(zhèn)痛對各種疼痛均有效， 尤以急性劇痛為佳，量大可抑制呼 吸，長期用可產(chǎn)生耐藥、依賴或成

27、 癮。常用藥 嗎啡 二氫埃嗎啡 哌替啶 芬太尼 阿芬太尼、瑞芬太尼、舒芬尼,甾體類抗炎藥,作 用 減輕疼痛部位組織充血、水腫，阻止 炎性介質(zhì)對組織的刺激并降低神經(jīng)末 梢敏感性而鎮(zhèn)痛。適應(yīng)證 除劇痛、絞痛以外的疼痛常用藥 強地松 地塞米松 去炎舒

28、松A 得寶松,非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥,作 用 抑制環(huán)氧化酶，減少前列腺素等致痛 物質(zhì)的釋放而鎮(zhèn)痛適應(yīng)證 此類藥物對輕、中度慢性鈍痛效果好， 對創(chuàng)傷痛或內(nèi)臟絞痛無效常用藥 曲馬多 強痛定 阿司匹林 保泰松 消炎痛 強筋松 布洛芬,安定抗焦慮藥,作 用 鎮(zhèn)靜、遺忘抗焦慮適 應(yīng) 證 用于急性痛

29、伴焦慮、 肌痙攣或失 眠者，也可用于慢性痛與癌性痛常用藥 苯二氮卓類（地西泮、咪達唑侖） 吩噻嗪（氯丙嗪、氟哌利多）,解 痙 藥,作 用 解除平滑肌痙攣適應(yīng)證 用于膽絞痛、腸絞痛、 腎絞痛 常用藥 阿托品 東莨菪堿

30、山莨菪堿,其他藥物,局 部 麻 醉 藥 維 生 素 類 血 管 擴 張 藥 抗 生 素 類 神 經(jīng) 毀 損 藥,疼 痛 治 療的康 復(fù) 作 用,,康 復(fù) 目 標(biāo),終止應(yīng)激 清除介質(zhì) 減輕痛苦 功能恢復(fù),控制高血壓與心動過速降 低 MOC,舒芬太尼（4µg/kg） S B P

31、下 降 15% D B P 下 降 10% H R 減 慢 22% R P P 下 降 30% P A P 下 降 11%,穩(wěn)定內(nèi)分泌功能,用TTS后ACTH、β-EP、PRL和Ins

32、濃度變化（x±s，n=30）時相 組別 ACTH（pg/ml） β-EP（ng/ml） PRL（pg/ml） Ins（µU/ml） A組 6.82±0.49 41.91±7.32 11.20

33、77;2.01 28.11±4.51 Oh B組 6.88±0.47 42.70±7.23 10.31±1.82 27.70±4.32 C組 6.92±0.41 43.01±7.04 1

34、0.91±1.71 30.42±5.12 A組 30.20±5.81 62.40±10.90 15.80±3.37 4.30±7.10 12h B組 38.40±6.94 67.10±11.50

35、20.90±4.01 41.50±7.13 C組 81.10±14.1 97.70±16.10 34.80±6.44 62.10±11.20 A組 118.20±3.21 47.80±10.81

36、 4.30±2.81 40.13±7.31 24h B組 20.11±3.80 47.20±9.91 4.61±3.03 38.80±7.04 C組 48.71±8.91 68.20±11.

37、3 18.30±3.31 42.90±7.28 TTS透皮芬太尼貼劑，A組50µg/h，B組25µg/h，C組安慰劑 ACTH促腎上腺皮質(zhì)激素，β-E 內(nèi)啡肽 ，PRL泌乳素,,,,,糾正心肌缺血 緩解心絞痛,心絞痛 硝酸甘油 0.3~0.6mg，含服

38、 嗎 啡 5~10mg， im 硝苯地平 10 mg 口服 胸部硬膜外阻滯 星狀神經(jīng)節(jié)阻滯,消除胸痛 改善呼吸功能例 1 .高空墜落傷,病史 成人男性.高空（800m）墜落，多發(fā)肋 骨骨折。 呼吸困難，RR30次/min，

39、SpO2 300 。,例2 肋間神經(jīng)痛,病史 女性，60歲 劇烈胸痛，呼吸困難 BP180/110mmHg HR140/min SpO2 85% ECG 心肌缺血、頻發(fā)室早治療 肋間神經(jīng)阻滯 0.5%利多卡因15ml BP130/86mmHg HR90/min效果 呼吸平和、胸痛與室早消除 SpO2＞96% ECG 無ST偏移,開胸手術(shù)后鎮(zhèn)痛（胸椎旁阻滯）注

40、射負(fù)荷量前后呼吸指標(biāo)變化（χ±s，n=30）,,配方 0.25%布比+0.8%利多+氟哌利多5mg+ NS100共100ml負(fù)荷量25ml,,,,上腹手術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛(n=40),配方 M組 嗎 啡 5mg 繼以0.5mg/h泵入 S組 舒芬尼50 µg 繼以50µg/h泵入 前FVC/后FVC

41、,硬膜外鎮(zhèn)痛對腸蠕動的影響,剖宮產(chǎn)后肛門排氣時間（χ±s，n=30）組 別 排氣時間（h） D 組 40.0 ± 4.8 M 組 42.9 ± 4.2 F 組 19.5 ± 13.2 NS 組 30.8 ± 17.6 D組哌替啶100mgim；

42、 M組嗎啡2mg+氟哌1mg+羅哌200mg； F組芬太尼0.4mg+氟哌5mg+羅哌200mg，2ml/h； NS組生理鹽水對照。,,,,,腰腿痛的鎮(zhèn)痛,（腰間盤突出）病史 男性.66歲.腰4.5間盤突出，已住院 3個月，腰痛不能行走，坐輪椅入室治療 0.5%利多卡因+0.25%布比20ml+ 維生素B12500mg+祛炎松A2.5mg 行骶管阻滯。效果 10min疼痛緩