消化系統(tǒng)總論講課

1、消化系統(tǒng)總論,六安市人民醫(yī)院消化內(nèi)科 杜 軍,消化系統(tǒng)疾病包括食管、胃、腸、肝、膽、胰以及腹膜、腸系膜、網(wǎng)膜等臟器的疾病。,消化疾病譜的演變：,我國(guó)胃癌和肝癌的病死率在惡性腫瘤病死率排名第二和第三位，大腸癌、胰腺癌有明顯上升趨勢(shì)。消化性潰瘍復(fù)發(fā)率降低。 慢性乙型病毒性肝炎和肝炎后肝硬化相當(dāng)普遍。酒精性肝病和酒精性肝硬化漸增多。胃食管反流病和功能性胃腸病，已引起高度重視。炎癥性腸病報(bào)道不斷增加。非酒精性脂

2、肪性肝病已成為我國(guó)常見(jiàn)慢性肝病之一。,【消化系統(tǒng)疾病的診斷】,盡管影像學(xué)檢查在消化系統(tǒng)疾病的 診斷中起著關(guān)鍵性的作用，但是，病史、癥狀、體征及常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查依然十分重要。,(一)病史與癥狀,病史采集要掌握消化系統(tǒng)疾病問(wèn)診的要領(lǐng)，務(wù)求細(xì)致，針對(duì)主要癥狀，要盡可能了解其誘因、起病情況、發(fā)病經(jīng)過(guò)(急性還是慢性、間歇還是持續(xù)等)、用藥的反應(yīng)等，要了解其部位、性質(zhì)、程度、時(shí)間、加劇和緩解的規(guī)律，以及所伴隨的其他癥狀等。,此外，患者的年齡、性別

3、、籍貫、職業(yè)、經(jīng)濟(jì)狀況、精神狀態(tài)、飲食及生活習(xí)慣、接觸史以及家族史等對(duì)診斷亦有相當(dāng)意義,(二)體格檢查,既要重視腹部檢查，又要注意全身系統(tǒng)檢查。如:皮膚黏膜色素沉著、黃疸、蜘蛛痣、肝掌等是診斷肝病的重要線索，左鎖骨上淋巴結(jié)腫大見(jiàn)于胃腸道癌轉(zhuǎn)移。,腹壁靜脈曲張?zhí)崾鹃T(mén)脈高壓可能，胃腸型和蠕動(dòng)波提示腸梗阻等。腹壁緊張度、壓痛和反跳痛對(duì)腹痛的鑒別診斷至關(guān)重要。 腹部包塊應(yīng)詳細(xì)檢查其位置、大小、形狀、表面情況、硬度、活動(dòng)情況等。移動(dòng)性濁音

4、提示已有中等量的腹水。肛門(mén)直腸指檢能發(fā)現(xiàn)大多數(shù)的直腸腫瘤及胃腸道惡性腫瘤的盆腔轉(zhuǎn)移。,(三)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,1.化驗(yàn)檢查 血常規(guī)檢查可反映有無(wú)脾亢、惡性貧血等。糞便常規(guī)檢查是對(duì)腸道感染、寄生蟲(chóng)病有確診價(jià)值，隱血試驗(yàn)陽(yáng)性是消化道出血的重要證據(jù)。肝功能試驗(yàn)可反映肝損害的情況。 血、尿膽紅素可初步鑒別黃疽的性質(zhì)。血、尿淀粉酶對(duì)急性胰腺炎診斷有重要價(jià)值。肝炎病毒標(biāo)志物檢測(cè)可確定肝炎類(lèi)型。腫瘤指標(biāo)對(duì)消化道腫瘤具有輔助

5、診斷和估計(jì)療效的價(jià)值。,腹水常規(guī)、生化、細(xì)胞學(xué)及細(xì)菌培養(yǎng)對(duì)鑒 別肝硬化合并自發(fā)性腹膜炎、結(jié)核性腹膜 炎和腹腔惡性腫瘤很有價(jià)值。幽門(mén)螺桿菌 的檢測(cè)指導(dǎo)臨床治療。,2.內(nèi)鏡檢查 是一項(xiàng)極為重要的檢查手段?？芍苯佑^察消化道腔內(nèi)的各類(lèi)病變并活檢。分為胃鏡、十二指腸鏡、小腸鏡、結(jié)腸鏡、腹腔鏡、膽道鏡、胰管鏡等。染色內(nèi)鏡、放大內(nèi)鏡可提高早期癌的診斷。經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)，是膽、胰疾病的重要診斷和治療手段。,超聲內(nèi)

6、鏡可了解黏膜膜下病變的深度、性質(zhì)、大小及周?chē)闆r，并可引導(dǎo)穿刺活檢。膠囊內(nèi)鏡在胃腸道進(jìn)行拍攝并將圖像發(fā)送到體外進(jìn)行圖像分析，對(duì)以往不易發(fā)現(xiàn)的小腸病變?cè)\斷有特殊價(jià)值。雙氣囊小腸鏡的發(fā)明成為小腸疾病診斷的重要手段。,3.影像學(xué)檢查 (1)超聲檢查:B超用于腹腔實(shí)體臟器檢查，無(wú)創(chuàng)費(fèi)用較低，首選的初篩檢查?？娠@示肝、脾、膽囊、胰腺等臟器的病變，了解有無(wú)腹水及腹水量，對(duì)腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)性腫塊的定位、大小、性質(zhì)等的判斷也有一定價(jià)值。,B

7、超對(duì)膽囊結(jié)石診斷的敏感度可達(dá)90%以上。但易受腹壁脂肪及胃腸氣體影響，對(duì)腹膜后結(jié)構(gòu)如胰腺影響最大。 此外，B超還能監(jiān)視或引導(dǎo)各種經(jīng)皮穿刺，行診斷和治療。 彩色多普勒超聲可觀察肝靜脈、門(mén)靜脈、下腔靜脈，有助于門(mén)靜脈高壓的診斷與鑒別診斷。,（2) X線檢查: 是診斷胃腸道疾病的常用手段。腹部平片、胃腸鋇劑造影、小腸鋇灌造影、鋇劑灌腸造影等x線檢查，可觀察全胃腸道。口服及膽系造影可顯示膽系結(jié)石和腫

8、瘤、膽囊濃縮和排空功能障礙及其他膽道病變。經(jīng)皮肝穿刺膽管造影術(shù)可鑒別肝外膽管的梗阻部位和病因，尤其適用于黃疸較深者。,近年數(shù)字減影血管造影技術(shù)的應(yīng)用提高了消化系疾病的診斷水平，選擇性腹腔動(dòng)脈造影有助于肝和胰腺腫瘤的診斷和鑒別診斷并可行介入治療，此外，對(duì)不明原因消化道出血的診斷和治療也有相當(dāng)重要的價(jià)值。,(3)電子計(jì)算機(jī)X線體層顯像(CT) 和磁共振顯像(MRI): 敏感度和分辨力高，對(duì)病灶的定位和定性效果較佳，在診斷上越

9、來(lái)越重要。 CT尤其在肝、胰等實(shí)質(zhì)臟器及膽系的病變?cè)\斷上有重要價(jià)值;對(duì)彌漫性病變?nèi)缰靖?、肝硬化、胰腺炎等也有較高診斷價(jià)值。,MRI反映組織的結(jié)構(gòu)而不是密度差異，對(duì)占位性病變的定性診斷尤佳。應(yīng)用螺旋CT行仿真內(nèi)鏡檢查;MRI圖像后處理可進(jìn)行胰膽管造影術(shù)(MRCP)，用于膽、胰管病變的診斷;磁共振血管造影術(shù)(MRA)可顯示門(mén)靜脈及腹腔內(nèi)動(dòng)脈。 上述CT或MRI圖像后處理技術(shù)為非創(chuàng)傷性檢查，具有誘人的應(yīng)用前景 。,（4)放射性核

10、素檢查: 99mTC-PMT 肝腫瘤陽(yáng)性顯像可協(xié)助原發(fā)性肝癌的診斷。靜脈注射99mTC標(biāo)記紅細(xì)胞對(duì)不明原因消化道出血診斷有特殊價(jià)值。放射核素檢查還可用于研究胃腸運(yùn)動(dòng)如胃排空、腸轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間等。,(5)正電子發(fā)射體層顯像(PET) : PET反映生理功能而非解剖結(jié)構(gòu)，根據(jù)示蹤劑的攝取水平能將生理過(guò)程形象化和數(shù)量化，近年用于消化系統(tǒng)腫瘤的診斷、分級(jí)和鑒別診斷均有重要價(jià)值，可與CT和MRI互補(bǔ)提高診斷的準(zhǔn)確性。,4.活組

11、織檢查和脫落細(xì)胞檢查 (1)活組織檢查: 具有確診價(jià)值，消化系統(tǒng)的活組織檢查是內(nèi)鏡窺視下直接取材，或腹腔鏡下對(duì)病灶取材。超聲或CT引導(dǎo)下細(xì)針穿刺取材也是常用的方法，如對(duì)肝、胰或腹腔腫塊的穿刺。手術(shù)標(biāo)本的組織學(xué)檢查也屬此范疇。,（2)脫落細(xì)胞檢查: 在內(nèi)鏡直視下沖洗或擦刷胃腸道、膽道和胰管，檢查所收集的脫落細(xì)胞，有利于發(fā)現(xiàn)該處的癌瘤。收集腹水找癌細(xì)胞也屬此范疇。,5.臟器功能試驗(yàn)如胃液分泌功能檢查、小腸

12、吸收功能檢查、胰腺外分泌功能檢查、肝臟儲(chǔ)備功能檢查等分別用于有關(guān)疾病的輔助診斷。6.胃腸動(dòng)力學(xué)檢查對(duì)胃腸道動(dòng)力障礙性疾病的診斷有相當(dāng)價(jià)值。目前臨床上常做的有包括食管、胃、膽道、直腸等處的壓力測(cè)定、食管24小時(shí)pH監(jiān)測(cè)、胃排空時(shí)間及胃腸經(jīng)過(guò)時(shí)間測(cè)定等。7，剖腹探查 對(duì)疑似重癥器質(zhì)性疾病而各項(xiàng)檢查又不能肯定診斷者可考慮剖腹探查。,【消化系統(tǒng)疾病的防治原則】,消化系統(tǒng)疾病的治療一般分為一般治療、藥物治療、手術(shù)或介人治療三大方面。

13、(一)一般治療 1.飲食營(yíng)養(yǎng). 不當(dāng)飲食加重疾病過(guò)程，應(yīng)根據(jù)病情決定限制飲食甚至禁食，有梗阻病變的還要給予胃腸減壓。 因疾病引起營(yíng)養(yǎng)障礙以及水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，支持療法相當(dāng)重要，注意給予高營(yíng)養(yǎng)而且易消化吸收的食物，必要時(shí)靜脈補(bǔ)液及補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，甚至全胃腸外營(yíng)養(yǎng)或全胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(要素飲食)。忌煙酒辛辣刺激等飲食。,2、生活安排與精神心理治療 功能性胃腸病相當(dāng)常見(jiàn)，不少器質(zhì)性消化性疾病亦會(huì)引起功能性

14、癥狀，而精神緊張或生活紊亂又會(huì)誘發(fā)或加重器質(zhì)性疾病，精神心理治療非常重要，措施包括向患者耐心解釋病情，消除緊張心理，必要時(shí)予心理治療，適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜藥等。還要教育患者注意勞逸結(jié)合、合理安排作息生活。,（二)藥物治療1.針對(duì)病因或發(fā)病環(huán)節(jié)的治療 感染性疾病予以抗菌藥物治療多可被徹底治愈。病因未明時(shí)針對(duì)性治療，打斷病情發(fā)展的惡性循環(huán)，促進(jìn)病情緩解、改善癥狀和預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。 有兩點(diǎn)應(yīng)注意，一是發(fā)病機(jī)制及病理生理涉

15、及多方面，因此強(qiáng)調(diào)綜合治療及不同時(shí)期治療措施的合理選擇;二是病因未除，因此緩解期往往需要維持治療以預(yù)防復(fù)發(fā)。,2.對(duì)癥治療 許多癥狀令患者痛苦，且導(dǎo)致機(jī)體功能及代謝紊亂，加劇病情發(fā)展，因此在基礎(chǔ)治療未發(fā)揮作用時(shí)要予以對(duì)癥治療。,鎮(zhèn)痛藥、止吐藥、止瀉藥及抗膽堿能藥物應(yīng)用原則： 應(yīng)注意權(quán)衡利弊，酌情使用，否則會(huì)影響基礎(chǔ)治療，如過(guò)強(qiáng)的止瀉會(huì)影響感染性腸道疾病有毒物質(zhì)的排泄，治療重癥潰瘍性結(jié)腸炎會(huì)誘發(fā)中毒性

16、巨結(jié)腸。還要注意對(duì)癥治療有時(shí)會(huì)掩蓋病情影響臨床判斷，甚至延誤治療，如急腹癥病因未明者用強(qiáng)力鎮(zhèn)痛藥可能導(dǎo)致漏診。,(三)手術(shù)治療 對(duì)經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效、療效不佳或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的疾病，手術(shù)切除病變部位是疾病治療的根本辦法或最終途徑。手術(shù)指征的掌握，應(yīng)從病情出發(fā)，結(jié)合患者手術(shù)耐受的能力，考慮手術(shù)可能引起并發(fā)癥和術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，權(quán)衡利弊，綜合考慮。,四、介入治療： 近年來(lái)治療內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展迅速，如食管狹窄

17、擴(kuò)張及支架放置、早期胃食管癌黏膜切除、食管胃底靜脈曲張硬化劑和組織膠注射及皮圈套扎治療； 非靜脈曲張上消化道出血止血治療、消化道息肉切除、十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)、膽道碎石和取石術(shù)等。,血管介入技術(shù)如經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體靜脈分流(TIPS)、狹窄血管支架置入、肝動(dòng)脈栓塞化療（TAE) 等。 B超引導(dǎo)下穿刺進(jìn)行引流術(shù)或注射術(shù)亦得到廣泛應(yīng)用。以往需外科手術(shù)的許多消化系統(tǒng)疾病可用創(chuàng)傷較少的介入治療替代