消化系統(tǒng) 急癥

1、消化系統(tǒng)急癥,金華職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)院胡建偉,急性上消化道出血,概 念,急性上消化道出血指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸和胰、膽道病變引起的急性出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變所致的出血。 上消化道大量出血一般指數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超過1000 ml 或循環(huán)血容量的 20％。,病 因,1、消化性潰瘍2、食道胃底靜脈曲張破裂3、急性胃黏膜病變4、胃癌5、膽道、胰腺疾病6、全身性疾病：

2、 血液病、尿毒癥、SLE、感 染、應(yīng)激、藥物,臨床表現(xiàn),1、前驅(qū)癥狀：腹痛、頭暈、心悸、惡心2、嘔血和黑便（1）出血部位在幽門以上者常有嘔血和黑糞，在幽門以下者可僅表現(xiàn)為黑糞。 出血量大、速度快的幽門以下病變可因血液反流入胃，引起嘔血。,臨床表現(xiàn),（2）嘔血呈鮮紅色或血塊提示出血量大且速 度快，血液在胃內(nèi)停留時(shí)間短，未經(jīng)胃 酸充分混合即嘔出； 如嘔血呈咖啡

3、色，則表明血液在胃 內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)，經(jīng)胃酸作用形成正鐵血 紅素所致。,臨床表現(xiàn),（3）黑糞呈柏油樣是由于血紅蛋白中 鐵與腸內(nèi)硫化物作用形成硫化鐵 所致； 當(dāng)出血量大且速度快時(shí)，血 液在腸內(nèi)推進(jìn)較快，糞便可呈暗 紅甚至鮮紅色。,臨床表現(xiàn),3、失血性周圍循環(huán)衰竭 出血性休克早期體征有脈搏細(xì)速、脈 壓變小，血壓可因機(jī)體代償作用而正常甚 至一時(shí)

4、偏高； 收縮壓降至80mmHg以下，呈現(xiàn)休克 狀態(tài)。皮膚濕冷，呈灰白色或紫灰花斑， 體表靜脈塌陷。病人疲乏，精神萎靡、煩 躁不安，重者反應(yīng)遲鈍、意識(shí)模糊。少尿 或無尿。,臨床表現(xiàn),4、腸性氮質(zhì)血癥（1）血尿素氮多在一次出血后數(shù)小時(shí)上升， 約24～48hr達(dá)到高峰，一般不超過14.3 mmol/L（40mg/dl），3～4天恢復(fù)正常。（2）如病人血尿素氮持續(xù)增高超過3～4天， 無明顯脫

5、水或腎功能不全的臨床表現(xiàn)，則 提示有上消化道繼續(xù)出血或再次出血；如 無活動(dòng)性出血的證據(jù)，且血容量已基本補(bǔ)足 而尿量仍少，則應(yīng)考慮是否已發(fā)生腎衰竭。,臨床表現(xiàn),5、發(fā)熱 大量出血后，多數(shù)病人在24h內(nèi) 出現(xiàn)發(fā)熱，一般不超過 38.5℃，可 持續(xù) 3 ~ 5 天。6、貧血,診 斷,急診胃鏡檢查的診斷準(zhǔn)確率達(dá)90% 以上。 急性大出血嚴(yán)重程度的估計(jì)最有價(jià) 值的指標(biāo)是血容量減少所導(dǎo)致周圍

6、循環(huán) 衰竭的表現(xiàn)，而周圍循環(huán)衰竭又是急性 大出血導(dǎo)致死亡的直接原因。血壓和心 率是關(guān)鍵指標(biāo)，需進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，綜合 其他相關(guān)指標(biāo)加以判斷。,診 斷,如果患者由平臥位改為坐位時(shí)出現(xiàn)血壓下降（下降幅度大于15~20mmHg）心率加快（上升幅度大于10次/分），已提示血容量明顯不足，是緊急輸血的指征。,診 斷,如收縮壓低于90mmHg、心率大于 120次/分，伴有面色蒼白、四肢濕 冷、煩躁不安或神志不清則已進(jìn)入

7、休克狀態(tài)，屬嚴(yán)重大量出血，需積 極搶救。,出血量的估計(jì),大便隱血試驗(yàn)陽性提示每日出血量＞5 ml出現(xiàn)黑糞表明出血量＞50～70 ml胃內(nèi)積血量達(dá)250 ~ 300 ml 可出現(xiàn)嘔血一次出血量＜400 ml，無癥狀＞400 ~ 800 ml，可出現(xiàn)休克前期表現(xiàn)短期內(nèi)出血量＞1000 ml，可出現(xiàn)休克。,出血程度的臨床分級(jí),程度 出血量 血紅蛋白 脈搏 血壓 尿量 主要癥狀

8、 （ml） （g/L） （次/分） （mmHg）輕度 ＜500 正常 正常 正常 正常 頭暈、畏寒 （全身總量的10~15％）中度 800～1000 100~80 ＞100 90~70 尿少

9、 口渴、心悸 （全身總量的20％） ／60~50 眩暈、暈厥重度 ＞1500 ＜80 ＞120 ＜ 70／50 少尿 煩躁、 （ 全身總量

10、 無尿 意識(shí)模糊 的30％以上） 昏迷,是否繼續(xù)出血或再出血的判斷,出現(xiàn)下列情況應(yīng)考慮繼續(xù)出血或再出血：（1）反復(fù)嘔血，嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色

11、 或胃管抽吸液持續(xù)為血性；（2）黑便次數(shù)增多且糞質(zhì)稀薄，色澤轉(zhuǎn)為暗 紅色，伴腸鳴音亢進(jìn)；（3）經(jīng)充分補(bǔ)液、輸血后休克未改善，或好 轉(zhuǎn)后又惡化，血壓波動(dòng)，中心靜脈壓不 穩(wěn)定。,是否繼續(xù)出血或再出血的判斷,（4）紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容、血紅蛋白測(cè) 定不斷下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高（5）在補(bǔ)液足夠、尿量正常的情況下，血尿 素氮持續(xù)或再次增高；（6）門靜脈高壓的病人原有脾大，在出血后

12、 常暫時(shí)縮小，如不見脾恢復(fù)腫大亦提示 出血未止。,出血停止的判斷,1、情緒平穩(wěn)，脈搏、血壓穩(wěn)定；2、大便次數(shù)減少或大便雖呈黑便但成 形或OB轉(zhuǎn)陰；3、腸鳴音正常；4、無其他活動(dòng)性出血的表現(xiàn)。,臨床表現(xiàn) 活動(dòng)性出血 出血已停止,嘔 血 反復(fù)出現(xiàn) 無 柏油樣便 次數(shù)增多、變稀、轉(zhuǎn)暗紅色 無

13、情緒狀態(tài) 煩躁、淡漠 安 靜 意識(shí)狀態(tài) 模 糊 清 醒 口渴、冷汗 有 無 皮膚色澤 蒼 白 轉(zhuǎn) 紅 肢端溫度 冷 溫 暖

14、 血 壓 下 降 穩(wěn) 定 脈壓差 變 小 由小變大 脈 搏 細(xì) 速 正常有力 尿 量 ＜ 25 ml/h ＞30 ml/h 腸鳴音

15、 亢 進(jìn) 正 常,急 救,（一）一般處理1、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情，監(jiān)測(cè)生命體征。2、臥位休息，保持安靜，限制探視。3、保持呼吸道通暢，避免嘔血時(shí)血液 阻塞呼吸道而引起窒息。4、立即建立兩條靜脈通道。5、活動(dòng)性出血期間禁食。,急 救,（二）抗休克治療 盡快補(bǔ)充血容量是最主要的措施。1、快速補(bǔ)液 在輸血之前可先輸入生理鹽水、林格 氏

16、液、右旋糖酐或其它血漿代用品。2、有輸血指征時(shí)，應(yīng)立即配血 緊急輸血指征：（1）收縮壓＜90mmHg，心率＞110次/min（2）血紅蛋白＜70 g/L或血細(xì)胞比容低于25％ （3）病人改變體位時(shí)出現(xiàn)暈厥、血壓下降和 心率加快。,急 救,（三）止血措施1．食管、胃底靜脈曲張破裂大出血 （1）藥物止血① 血管加壓素 初始劑量0.2U/min，可逐漸增至0.4U/min，止血后減至0.1U/

17、min。使用時(shí)間不超過6~12小時(shí)。,急 救,不良反應(yīng)：腹痛、血壓升高、心律失常、 心絞痛，嚴(yán)重者可發(fā)生心肌梗死。 因此，應(yīng)同時(shí)使用硝酸甘油，以減少血管加壓素引起的不良反應(yīng)，同時(shí)硝酸甘油還有協(xié)同降低門靜脈壓的作用。 用法為硝酸甘油靜脈滴注，根據(jù)患者血壓來調(diào)整劑量。,急 救,② 三甘氨酰賴氨酸加壓素 （又名特列加壓素 terlipressin） 為加壓素?cái)M似物，與加壓素比較， 該藥止血效

18、果好、不良反應(yīng)少、使用方 便（2mg/次、4～6小時(shí)1次、靜脈推注 ），然因價(jià)昂目前國(guó)內(nèi)未推廣使用。,急 救,③ 14肽天然生長(zhǎng)抑素 或 奧曲肽（8肽的生長(zhǎng)抑素?cái)M似物） 可明顯減少門脈及其側(cè)支循環(huán)血流 量，止血效果肯定，因不伴全身血流動(dòng) 力學(xué)改變，故短期使用幾乎沒有嚴(yán)重不 良反應(yīng)。該類藥物已成為近年治療食管 胃底靜脈曲張出血的最常用藥物。,急 救,14肽天然生長(zhǎng)抑素（somatostatin），用法：

19、首劑 250μg靜脈緩注，繼以 250μg/h 持續(xù)靜脈滴注。 奧曲肽（octrreotide）常用量為首劑100μg靜脈緩注，繼以 25～50μg/h 持續(xù)靜脈滴注。,急 救,（2）氣囊壓迫止血 經(jīng)鼻腔或口插入三腔二囊管，注氣入胃 囊 250 ~ 300 ml（囊內(nèi)壓50～70mmHg）， 向外加壓牽引，用以壓迫胃底；若未能止血 ，再注氣入食管囊 100 ~ 150

20、ml（囊內(nèi)壓為 35～45mmHg），壓迫食管曲張靜脈。 ① 初次壓迫可持續(xù) 12 ~ 24 hr，以后每 4 ~ 6 hr 放氣 15 ~ 30 min；,急 救,② 定時(shí)抽吸胃內(nèi)引流液，觀察顏色和量； ③ 氣囊壓迫一般 3 ~ 4 天。 ④ 出血停止 24 hr 后，氣囊放氣，繼續(xù)置 管 24 hr ，未再出血，即可拔管。 ⑤ 拔管前口服石蠟油 20 ~ 30 ml，15 ~

21、 30 min 后輕柔、緩慢地拔管。 ⑥ 拔管后 24 hr 內(nèi)仍需嚴(yán)密觀察，警惕再 次出血。,急 救,目前已不推薦氣囊壓迫作為首 選止血措施，其應(yīng)用宜限于藥物不 能控制出血時(shí)作為暫時(shí)止血用，以 贏得時(shí)間去準(zhǔn)備其他更有效的治療 措施。,急 救,（3）內(nèi)鏡治療 內(nèi)鏡直視下注射硬化劑或組織粘合 劑至曲張的靜脈（前者用于食管曲張靜 脈、后者用于胃底曲張靜脈），或用皮 圈套

22、扎曲張靜脈，不但能達(dá)到止血目的 ，而且可有效防止早期再出血，是目前 治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的重要 手段。,急 救,（4）外科手術(shù) 應(yīng)盡量避免手術(shù)，僅在各種非手 術(shù)療法不能止血時(shí)，才考慮行簡(jiǎn)單的 止血手術(shù)。 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)。,急 救,2．非曲張靜脈上消化道大出血（1）抑制胃酸分泌的藥物 血小板聚集及血漿凝血功能所誘導(dǎo) 的止血作用需在pH＞6.0時(shí)才能有效發(fā) 揮，而且

23、新形成的凝血塊在pH＜5.0的 胃液中會(huì)迅速被消化。因此，抑制胃 酸分泌，提高胃內(nèi)pH值具有止血作用,急 救,常規(guī)給予H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑 H2受體拮抗劑：雷尼替丁、法莫替丁質(zhì)子泵抑制劑：洛賽克（奧美拉唑）,急 救,（2）內(nèi)鏡治療 消化性潰瘍出血約80％不經(jīng)特殊處 理可自行止血，其余部分患者則會(huì)持續(xù) 出血或再出血。內(nèi)鏡如見有活動(dòng)性出血 或暴露血管的潰瘍應(yīng)進(jìn)行內(nèi)鏡止血。 證明有效

24、的方法包括熱探頭、高頻 電灼、激光、微波、注射療法或上止血 夾等。,急 救,（3）手術(shù)治療指征 ① 嚴(yán)重出血經(jīng)內(nèi)科積極治療24hr仍不 止血，或止血后短期內(nèi)又再次大出 血，血壓難以維持正常； ② 年齡50歲以上，伴動(dòng)脈硬化，經(jīng)治 療24hr出血不止； ③ 以往有多次大量出血，短期內(nèi)又再 出血； ④ 合并幽門梗阻、穿孔或懷疑有惡變。,急 救,（4）介入治療 嚴(yán)重的

25、上消化道大出血在少數(shù)特 殊情況下，既無法進(jìn)行內(nèi)鏡治療，又 不能耐受手術(shù)，可考慮在選擇性腸系 膜動(dòng)脈造影找到出血灶的同時(shí)進(jìn)行血 管栓塞治療。,轉(zhuǎn)送及途中注意事項(xiàng),1、有以下情況者應(yīng)立即轉(zhuǎn)送（1）缺乏輸血條件；（2）一般止血措施不見效，又缺乏先進(jìn)的止 血技術(shù)或手術(shù)止血條件；（3）出血已止，但病因診斷不明；（4）出血后很快發(fā)生休克，經(jīng)快速補(bǔ)液擴(kuò)容 或輸血600ml以上而血壓、心率仍不穩(wěn)

26、 定，全身狀況繼續(xù)惡化者；,轉(zhuǎn)送及途中注意事項(xiàng),（5）有明確的手術(shù)指征，需轉(zhuǎn)院實(shí)施 手術(shù)治療者。2、轉(zhuǎn)送途中注意事項(xiàng)（1）轉(zhuǎn)院前應(yīng)補(bǔ)充血容量，糾正休克 并給與常規(guī)止血藥物。（2）途中病人取休克體位。（3）保持呼吸道通暢和靜脈通道暢通。,急腹癥,概 念,急腹癥是指腹腔內(nèi)、盆腔內(nèi)和腹膜后組織或器官發(fā)生急性病理改變而產(chǎn)生的以急性發(fā)作性劇烈腹痛為主，伴全身反應(yīng)的臨床表現(xiàn)，需要緊急處理或急診手術(shù)

27、的一組疾病。特點(diǎn)： 發(fā)病急、進(jìn)展快、病情重、并發(fā)癥多,病因與分類,常見急腹癥的病理類型與特點(diǎn)：1.炎癥性疾病的特點(diǎn)（1）持續(xù)性腹痛，逐漸加重，伴全身中 毒癥狀；（2）腹膜刺激癥（+）（3）腹腔穿刺可抽出膿性液體或腹腔灌 洗液有膿球和白細(xì)胞。,病因與分類,2.梗阻性疾病的特點(diǎn)（1）陣發(fā)性絞痛，可轉(zhuǎn)化為持續(xù)性腹痛 陣發(fā)性加??；（2）惡心、嘔吐、腹脹、肛門停止排氣 排便；（3）腸