特發(fā)性身材矮小的診治

1、特發(fā)性身材矮小的診治,,定義和流行情況,個體身高低于年齡、性別及其相同的正常群體平均值2s以上，且無全身性、內(nèi)分泌、營養(yǎng)性疾病或染色體異常狀況。出生體重和生長激素水平均正常。約占所有身材矮小兒童的60-80％，包括體質(zhì)性生長和青春期延遲及家族性身材矮小。,定義和流行情況,診斷時應(yīng)排除表型異常（如骨骼發(fā)育不良或Turner綜合征），出生體重或身長小于相應(yīng)胎齡，以及有明確病因（如乳糜瀉、炎癥性腸病、青少年慢性關(guān)節(jié)炎、生長激素缺乏或抵抗、

2、垂體功能減退、庫欣綜合征等）的患兒。,矮小兒童的檢查,詳詢病史家族史包括表型特點、軀體比例和青春期階段，特別注意父母是否系近親結(jié)婚和他們青春發(fā)育的年齡，以及一、二級親屬的身高。出生史（有無宮內(nèi)生長障礙和圍產(chǎn)期并發(fā)癥）既往史（有無慢性病或相關(guān)癥狀、用藥情況、營養(yǎng)狀態(tài)、社會心理狀態(tài)和認知能力發(fā)展等）。,矮小兒童的檢查,體檢指距、坐高或上下部比例BMI4歲以下應(yīng)測量頭圍,篩選檢查和初步診斷,全血細胞計數(shù)、血沉、血肌酐、電解質(zhì)、碳酸

3、氫鹽、血鈣、磷、堿性磷酸酶、白蛋白、TSH、游離T4和胰島素樣生長因子I（IGF-I）水平病因不明的矮小女童和伴外生殖器異常的矮小男童，均應(yīng)檢查染色體核型,GH-IGF-I軸的檢查,診斷ISS之前必須先排除GHD激發(fā)試驗自發(fā)性GH分泌的監(jiān)測（夜間或24h）不應(yīng)作為常規(guī)高度推薦IGF-I水平作為診斷的一個依據(jù)IGFBP-3診斷價值不大,ISS患兒治療的倫理原則,患兒的利益應(yīng)放在首位措施不僅應(yīng)當有效，而且須權(quán)衡其利弊應(yīng)定期評估

4、療效和安全性，注意調(diào)整治療方案和藥物劑量如療效不佳，或已達可能接受的身高，或患兒長大后不愿繼續(xù)治療，則應(yīng)考慮停藥,ISS患兒治療的倫理原則,治療的首要目標是達到正常的成年身高， 其次為在兒童期達到正常身高,ISS患兒治療指征,生長發(fā)育指標：身高低于-3～-2SDS時應(yīng)當用GH治療。治療開始前患兒年齡以5歲至青春早期為最佳。社會心理學指標：評估身材矮小的程度及患兒對此的看法，對那些不介意自己身高的兒童一般不主張治療。暫

5、無生化指標,GH以外的其他治療方法,蛋白同化激素氧甲氫龍可加快生長速度，但預(yù)期或?qū)嶋H成身高并無顯著改善小劑量睪酮可使線性生長短期加速而幾乎不伴有骨齡提前或影響成年身高,GH以外的其他治療方法,IGF-IGH治療無效的ISS患兒可選用，但目前還缺乏關(guān)于有效性和安全性的資料,GH以外的其他治療方法,GnRH擬似物（GnRHa）單獨應(yīng)用對成年身高的改善作用不大，并可能在短期內(nèi)對骨密度產(chǎn)生負面影響，以及因青春發(fā)育延遲而引起不良心理變化，

6、故不予推薦與GH聯(lián)用可能有一定效果,GH以外的其他治療方法,芳香化酶抑制劑最新的研究顯示，聯(lián)用GH和芳香化酶抑制劑至少2年可延緩骨齡進展并改善預(yù)期成年身高，但仍需進行長期隨訪。,GH以外的其他治療方法,心理咨詢,GH療效的判斷,第一年：身高SDS增加0.3～0.5以上，身高增長速度超過3cm/年，或身高增速SDS大于+1能否使身高在兒童期內(nèi)達到接近正常IGF-I可用于評估GH治療的有效性、安全性和患兒的順從性、并可據(jù)此調(diào)整GH用

7、量。無需常規(guī)進行其它生化測試,GH療效的判斷,遠期療效指標成年身高SDS成年身高SDS減去GH治療開始時的升高SDS成年身高減去預(yù)期身高成年身高減去遺傳身高社會心理和代謝的長期影響,GH對ISS的療效,GH治療平均4～7年后，成年身高增加的均值為3.5～7.5cm，療效的個體差異很大并有劑量依賴性療效受多種因素的影響年齡小或體重大，GH用量大，以及預(yù)期遺傳身高相同的患兒中身材最矮者的療效最好。,GH對ISS的療效,開始治

8、療時的年齡對成年身高有負面影響父母遺傳身高，開始治療時的身高，骨齡 延遲和GH治療第1年的療效則有正面影響,ISS患兒使用GH治療的有效性和安全性,每3～6個月測量身高、體重、檢查青春發(fā)育情況和有無副作用定期檢查有無脊柱側(cè)凸、扁桃體增生、視乳頭水腫和股骨頭脫位治療1年后，計算身高增速SDS和身高SDS的變化,ISS患兒使用GH治療的有效性和安全性,定期檢測青春發(fā)育情況和骨齡，重新預(yù)測身高和決定是否需要干預(yù)青春發(fā)育進程尚無治

9、療后血糖增高的報道，但對是否需要常規(guī)監(jiān)測血糖仍有爭論,GH治療方案的調(diào)整和治療無效的定義,通常根據(jù)體重來選擇和調(diào)整GH劑量如生長速度不理想，可考慮加量FDA目前批準用于治療ISS的GH劑量為0.30-0.37mg/kg/wIGF-I可用于評估患者的依從性及對GH的敏感性，如持續(xù)增高（>2.5SDS），應(yīng)考慮減少GH用量,GH治療方案的調(diào)整和治療無效的定義,身高增速SDS低于+1或身高SDS增加小于0.3-0.5作為判斷第1年

10、療效不佳的標準其他新方法有療效預(yù)測模型，按不同性別和年齡制定的生長－反應(yīng)圖表如療效欠佳可增加GH劑量使用較大劑量治療1-2年后，如生長速度仍不理想，應(yīng)停用GH，改用其他治療。,GH的療程、副作用和成本/效益分析,一派認為應(yīng)在接近成年身高時停藥〔生長速度16歲，女童>14歲〕另一派認為可在身高達到成年人正常范圍（-2SDS以上）或另一可接受水平時停藥 停藥與否還取決于患者及其家人對身高的期望值，繼續(xù)治療的性價比或患兒因