身材矮小的診斷和治療

1、生長發(fā)育監(jiān)測及矮小癥的規(guī)范化診治,,生長發(fā)育監(jiān)測,一、兒童的正常生長發(fā)育及其調(diào)控二、骨生長、骨齡的意義三、生長曲線圖的臨床應(yīng)用,生長與發(fā)育：,生長發(fā)育：受精卵到成人成熟過程 生長：器官、組織體積/重量增加，能定量 發(fā)育：細胞/組織、器官分化完善/功能成熟,不同生長階段的特點及其調(diào)控因素,,嬰幼兒期快速生長：生長的第1個高峰調(diào)控因素：營養(yǎng)和生長激素,不同生長階段的特點及其調(diào)控因素,,兒童期穩(wěn)定生長調(diào)控因素：生長激素和甲

2、狀腺激素,不同生長階段的特點及其調(diào)控因素,,青春期快速生長：生長的第2個高峰調(diào)控因素：生長激素和性激素,身高增長主要通過骨的縱向線性生長獲得，受下丘腦-垂體-生長激素軸等調(diào)節(jié),骨骺,下丘腦-垂體-生長激素軸對生長的調(diào)控,生長激素釋放激素，GHRH生長抑制因子，SRIF,生長激素，GH,周圍組織（特別是肝臟）胰島素樣生長因子，IGF-1,軟骨生長板,生長激素的分泌和調(diào)控,脈沖式分泌：分泌脈沖數(shù)和振幅數(shù)在不同時間不同，與年齡相關(guān)，白

3、天常在5ug以下。餐后和深睡眠1小時后，GH分泌最旺盛。晝夜節(jié)律：正常人在入睡后45~90分鐘，血漿GH升高，最高可達50~60ug/L。生長激素分泌量：兒童期約為16~20ug/kg.d，青春期增至20~38ug/kg.d。,生長激素的分泌和調(diào)控,運動的影響：劇烈活動后GH明顯升高（>7ug/L）精神因素：情緒低落抑制GH分泌。代謝物質(zhì)的影響：急性低血糖、高蛋白飲食可刺激GH分泌。藥物：如可樂定、L-多巴、等可刺

4、激GH分泌。,,,,,,,生活環(huán)境居住條件、陽光、空氣、水、生活習(xí)慣、文化教養(yǎng)、運動、醫(yī)療保健服務(wù)等,營養(yǎng)適當?shù)牧颗c比例使生長潛力充分發(fā)揮,疾病急性疾病使體重下降，慢性疾病影響身高和體重,母親情況營養(yǎng)、情緒、疾病(高血壓、妊娠毒血癥、糖尿病、感染)、畸形(子宮、胎盤異常)、藥物攝入、X線、酒、煙、尼古丁等,遺傳(種族、家族、性成熟的遲早、對營養(yǎng)的需求、對疾病的抵抗等。人體高度60～70%取決于遺傳潛力),骨 生

5、 長 及骨齡的意義,,骨生長基礎(chǔ)知識,骨生長：是基于骺板軟骨細胞不斷分化、成熟及骨化。骺板: 在骨骺與骨干交界處保留的軟骨層。顯示軟骨細胞仍有增殖能力，長骨能繼續(xù)生長。如骺板完全被骨組織所代替，骨骺與骨干全融合,骨即不再增長。,骨齡（bone age）,兒童在生長發(fā)育過程中，有兩種不同年齡的表達，即生活年齡（日歷年齡或?qū)嶋H年齡）和生物年齡。由于受遺傳、環(huán)境、營養(yǎng)、運動和疾病等諸多因素的影響，人的生活年齡和發(fā)育年齡往往并不一致，可

6、見生活年齡并不能真實地反映個體成熟的程度,骨齡的測定方法,骨齡計數(shù)法骨齡圖譜法（G-P圖譜）骨齡評分法,男 6歲,,骨齡的判斷,正常：骨齡與生活年齡差別在±1歲之間。早熟(提前)：骨齡>生活年齡1歲以上。晚熟(延遲)：骨齡<生活年齡1歲以上。,骨齡是判斷孩子生長潛能的有效指標,,生長曲線圖的臨床應(yīng)用,生長曲線圖—生長監(jiān)測的重要工具,標準化生長曲線圖是將不同年齡的生長參照值按百分位法或標準差單位的等

7、級繪成曲線圖由于兒童生長發(fā)育、營養(yǎng)和健康狀況隨著經(jīng)濟水平、生活質(zhì)量等的變化而變化，需要定期對兒童體格發(fā)育進行調(diào)查我國自1975年起，每隔10年進行一次的九市兒童體格發(fā)育調(diào)查研究2005 年兒童青少年體格發(fā)育調(diào)查是自1975年以來第二次調(diào)查年齡為0-18歲之間,正常生長曲線,男,女,生長曲線圖-生長監(jiān)測的重要工具,1、 簡便、形象、直觀的顯示兒童的生長規(guī)律及正常的變動范圍 2、連續(xù)觀測可直接了解生長的變化趨勢，及時發(fā)現(xiàn)生長偏

8、離的現(xiàn)象3、評估兒童生長情況、早期發(fā)現(xiàn)疾病。4、協(xié)助臨床診斷和治療，療效評估。5、有助于家長了解兒童生長規(guī)律及特點并進行自我監(jiān)測,生長曲線圖,嬰幼兒與少兒的生長速度有很大的差別將0-3歲生長曲線單獨劃分出來，以月齡為單位，便于更仔細地觀察年齡越小，生長速度越快，容易受不良因素的影響而出現(xiàn)生長偏離，需要頻繁監(jiān)測,生長曲線圖,2歲以上由年齡表示，縱軸是身高的數(shù)值,,,,,,單一體重身高記錄的評議,,,,,遺傳,消瘦,矮小,,,

9、,生長是一連續(xù)過程,矮小癥的規(guī)范化診治,,中華兒科雜志, 2008, 46(6): 428-430,,身材矮小的定義身材矮小的病因病史及體格檢查實驗室檢查：常規(guī)檢查、骨齡、特殊檢查幾種常見矮小癥介紹生長激素治療,身材矮小（short stature）,定義：在相似生活環(huán)境下，同種族、同年齡、同性別的個體身高低于正常人群平均身高2個標準差（-2SD），或低于第3百分位數(shù)（-1.88SD）。,,病史及體格檢查,身高、體重和坐高

10、生長速率，即每年身高增長值（cm/年）生活年齡（歲，月）實際測量的父母身高生產(chǎn)史、出生體重、身長和孕齡身材矮小史、既往史,家族史、遺傳疾病史社會史、學(xué)校成績系統(tǒng)損傷史畸形特征全身體格檢查青春發(fā)育期,實驗室常規(guī)檢查,1、常規(guī)檢查2、骨齡3、特殊檢查,實驗室常規(guī)檢查,1、常規(guī)檢查血尿常規(guī)肝腎功能血多項電解質(zhì)甲狀腺功能2、骨齡,3、特殊檢查,進行特殊檢查的指征：1、身高低于正常參考值-2SD（或低于第3百分位

11、）者。2、骨齡低于實際年齡2歲以上者；3、身高增長率在第25百分位數(shù)（按骨齡計）以下者，即<2歲兒童<7cm/年 4.5歲至青春期前兒童<5cm/年 青春期兒童<6cm/年；4、臨床有內(nèi)分泌紊亂癥狀或畸形綜合征表現(xiàn)者；5、其他原因需進行垂體功能檢查者。,特殊檢查項目,GH激發(fā)試驗和IGF-I、IGFBP3 水平測定IGF-I 生成試驗染色體核型分析鞍區(qū)MRI：

12、蝶鞍容積大小，垂體前、后葉大小等其他激素：血ACTH、皮質(zhì)醇、血糖、性激素、PRL,生長激素激發(fā)試驗,生理性刺激試驗 睡眠試驗 運動試驗藥物性刺激試驗 精氨酸、胰島素、可樂定 生長激素釋放激素、左旋多巴、吡啶斯的明,生長激素藥物激發(fā)試驗,,生長激素激發(fā)試驗,1968年，Goodman首次描述GHD患兒的臨床生化特點，但迄今為止，尚難以確定診斷的金標準。目前尚無統(tǒng)一的生

13、長激素激發(fā)試驗的診斷標準。人為設(shè)定的診斷閾值： GH峰值≥10ng/ml，排除GHD 5~ 10ng/ml，部分性GHD < 5ng/ml，完全性GHD,生長激素激發(fā)試驗,由于任何一種刺激試驗都有15%的假陽性（指GH分泌低下），因此，必須在兩種刺激試驗結(jié)果都不正常時，方能診斷生長激素缺乏癥。目前多數(shù)主張選擇作用方式不同的兩種藥物試驗

14、：一種抑制生長抑素的藥物（胰島素、精氨酸、吡啶斯的明）與一種興奮生長激素釋放激素的藥物組合。,生長激素藥物激發(fā)試驗的缺陷,不能反應(yīng)生理狀態(tài)下生長激素的分泌情況。重復(fù)性差。準確性差。影響因素多（刺激的藥物、性發(fā)育狀態(tài)、生長激素檢測方法） 不能預(yù)測患兒對rhGH治療的反應(yīng)有一定的副作用。因此，不能單純根據(jù)激發(fā)試驗中GH峰值決定其分泌是否正常，或?qū)⒓ぐl(fā)試驗作為GHD診斷的金標準,胰島素樣生長因子I (IGF-I)、胰島素樣生長

15、因子結(jié)合蛋白3（IGFBP-3）的測定,兩者的血清濃度隨年齡的增長和發(fā)育進程而增高且與營養(yǎng)因素相關(guān)各實驗室有自己的參比數(shù)據(jù): 同一方法檢測， IGF-I、 IGFBP-3 低于與性別、年齡、青春發(fā)育期相匹配的正常人群均值的-2SD ，提示GH-IGFs軸異常。,IGF- I 生成試驗,指征： 疑存在GH抵抗，用本實驗測定GH受體功能，如Laron 綜合征方法：① rhGH皮下注射，0.075~0.15U/(Kg.d

16、)，每晚一次，共1周，于注射前、注射后第5和8天各取血1次，測定IGF-I。 ② rhGH皮下注射，0.3U/(Kg.d)，每晚一次，共4天，于注射前、末次注射后取血1次，測定IGF-I。正常者IGF-I在注射后較基礎(chǔ)值增高3倍以上，或達到與其年齡相當?shù)恼Ｖ?多種垂體-靶腺軸激素測定,血ACTH和皮質(zhì)醇血TSH、FT3、FT4、T3和T4血FSH、LH、T和E2,染色體核型分析,染色體核型分析：矮身材女性應(yīng)

17、做染色體核型分析Turner 綜合征的確診依賴于染色體核型分析染色體核型分析：一般取外周血淋巴細胞檢測若患者外周血淋巴細胞核型分析正常，但患兒出現(xiàn)難以解釋的生長落后、性發(fā)育遲緩，臨床高度懷疑Turner 綜合征，則有必要進行皮膚成纖維細胞的培養(yǎng)以排除嵌合體的情況,影像學(xué)檢查,下丘腦、垂體的影像學(xué)檢查一般矮身材兒童均應(yīng)進行顱部的MRI檢查，以排除先天發(fā)育異常或腫瘤的可能性,幾種常見矮小癥介紹,生長激素缺乏癥(GHD)特 發(fā) 性

18、 矮 小(ISS)特納綜合征(Turner Syndrome)小于胎齡兒（SGA）,生長激素缺乏性癥(GHD),由于垂體分泌的生長激素(GH)缺乏或不足引起的矮小?？砂橛卸喾N垂體激素功能低下。兒童自幼年期直至青春期身高的增長均明顯落后于同年齡、同性別的正常健康兒童。,GHD的臨床表現(xiàn),典型者：矮小，肢體勻稱，稍胖、腹脂堆積，外貌比實際年齡小—娃娃臉，圓臉，高音調(diào)聲音。,GHD的臨床表現(xiàn),學(xué)齡期身高年增長率<5cm，嚴重者僅

19、2-3cm。性幼稚：男孩外生殖器發(fā)育不良，睪丸、陰莖均小。骨齡落后 （2年以上）智力一般正常。,實驗室檢查,GH激發(fā)試驗: 2項藥物刺激GH<10ng/ml。其他內(nèi)分泌檢查：T4、TSH、ACTH、T、E2等。 影像學(xué)檢查：骨齡、垂體MRI等。,特發(fā)性矮?。↖SS）定義,身高:低于同年齡、同性別、正常兒童平均身高值的2個標準差（-2SD）。GH激發(fā)試驗：正常（峰值≥10ng/ml ）出生時身長、體重處于同胎齡

20、兒的正常范圍。排除：系統(tǒng)性疾病 內(nèi)分泌疾病 營養(yǎng)性疾病 染色體疾病 心理情感障礙等,特發(fā)性矮小的特征,1. 出生時常不伴有難產(chǎn)或缺氧史，嬰兒期　　　 無低血糖史；　?。?身體比例正常；　?。?無慢性器質(zhì)性疾?。弧　。?無心理疾病或嚴重的情感紊亂；　?。?飲食正常；　?。?生長激素激發(fā)試驗在正常范圍（生長　　　　激素最高值>10ng/ml ）。,特納綜合

21、征概述,特納綜合癥（Turner symdrome，TS）又名先天性卵巢發(fā)育不全癥。 為女性矮小常見病因，發(fā)病率約為活產(chǎn)女嬰中1/2000～１/5000。 本癥由于X染色體的畸變，有多種核型。,特納綜合征臨床特征,1．生長障礙：2-3歲生長顯著變慢，平均生長速率約4.4cm/年，身高低于同齡女孩的第5百分位；2．軀體形態(tài)異常：頸粗而短、蹼頸、肘外翻、發(fā)際低、毛發(fā)重、皮膚多黑色素痣等；3．性幼稚：表現(xiàn)為青春期遲緩或原發(fā)性閉經(jīng)；4

22、. 可能伴有心血管等畸形（占35%）。,特納綜合征臨床特征,1 骨齡落后； 2 B超：多為始基子宮、卵巢呈條索狀； 3 染色體核型為45XO，或嵌合型； 4 部分病人GH水平低 。,小于胎齡兒 (SGA),小于胎齡兒又稱為宮內(nèi)發(fā)育遲緩 (IUGR)，或小樣兒足月兒（胎齡近40周）體重低于2.5Kg臨床體征：消瘦、纖細、三角臉，小下頜，前額寬大，性發(fā)育異常，骨齡延遲部分SGA常伴有GH分泌不足 或分泌異常，在生

23、后未能呈現(xiàn) 充分追趕生長,小于胎齡兒 (SGA),與代謝綜合癥：超重（肥胖），高血壓、脂代謝紊亂，發(fā)病率>正常兒2.4倍。與2型糖尿?。?gt;正常兒1.8倍，發(fā)病率與出生體重呈反比，胰島素抵抗基因與冠心?。汗谛牟“l(fā)病率>正常兒1.5倍，高血壓與出生體重呈反比,治療,1、矮身材兒童的治療措施取決于其病因：精神心理性、腎小管酸中毒等在相關(guān)因素消除后，其身高增長率即見增高2、生長激素治療3、其他：微量元

24、素的補充，日常營養(yǎng)和保證充足睡眠對正常生長發(fā)育有益。,生長激素治療的適應(yīng)癥,FDA批準的GH治療常見適應(yīng)癥1985年 GHD1993年 慢性腎功能衰竭1996年 Turner 綜合征2000年 Prader-Willi綜合癥2001年 小于胎齡兒2003年 特發(fā)性矮身材2006年 Shox 基因缺乏