白血病大四講課

1、白血病(Leukemia),朝陽市中心醫(yī)院 血液科 王曉紅,講授目的和要求,一、了解：近代對本病病因及發(fā)病機制的認識、發(fā)病情況。二、熟悉理解概念和預后：本病的臨床表現和實驗室發(fā)現、診斷依據。三、掌握：本病的分類、臨床表現、診斷、治療原則和方法。,講授主要內容,概念發(fā)病機制；病因，實驗室檢查診斷治療,,,,血液的主要成分,血漿55％,血細胞,45％,,,,90%水份,,,10％溶

2、質,,蛋白質,,,清蛋白,纖維蛋白原,球蛋白,電解質,代謝終產物,營養(yǎng)物質,,,,,,,,,,,其它,,,,,,,,,,,維持血漿膠體滲透壓,對抗侵入的微生物所必需的,血漿凝固所必需的蛋白質,鈉、鉀,葡萄糖、氨基酸、脂質,尿素、尿酸、肌酐,,血漿Plasma,90%水份,蛋白質,10％溶質,白蛋白,球蛋白,纖維蛋白原,電解質,營養(yǎng)物質,代謝終產物,其它,,,,,,,,,,,,,,,,,,血細胞,,,,,,紅細胞,白細胞,血小板,,,嗜中

3、性粒細胞,,嗜堿性粒細胞,嗜酸性粒細胞,淋巴細胞,單核細胞,血細胞,紅細胞,白細胞,血小板,,,,,,,,血 液,血液（blood）約占體重的7％，在成人循環(huán)血容量約5L。血液由血漿（plasma）和血細胞（blood cell）組成。從血管取少量血液加入適量抗凝劑（如肝素或枸櫞酸鈉）,有形成分經自然沉降或離心沉淀后，血液可分出三層：上層為淡黃色的血漿，下層為紅細胞，中間的薄層為白細胞和血小板（圖）。血漿相當于結締組織的細胞間質

4、，約占血液容積的55％，其中90％是水，其余為血漿蛋白（白蛋白、球蛋白、纖維蛋白原）、脂蛋白、脂滴、無機鹽、酶、激素、維生素和各種代謝產物。血液流出血管后，溶解狀態(tài)的纖維蛋白原轉變?yōu)椴蝗芙鉅顟B(tài)的纖維蛋白，于是凝固成血塊。血塊靜置后即析出淡黃色清明的液體，稱血清（serum）。血液保持一定的比重（1.050～1.060）、PH（7.3～7.4）滲透壓（313mosm）粘滯性和化學成分，以維持各種組織和細胞生理活動所需的適宜條件。,血細胞成

5、分比積,,血 液 的 組 成,圖5-2　各種血細胞　1.2.3.單核細胞 4.5.6.淋巴細胞　7.8.9.10.11.中性粒細胞 12.13.14.嗜酸性粒細胞 15.嗜鹼性粒細胞 16.紅細胞 17.血小板.,第一節(jié) 概述,什么是白血病?白血病是造血干細胞疾病什么是造血干細胞？ 胚胎在2個月以前是卵黃囊造血，2個月以后是肝脾造血，4個月以后骨髓開始造血。造血干細胞主要保留在骨髓。造

6、血干細胞是各種血細胞與免疫細胞的起源細胞。具有自我更新或自我復制的能力，在一定的微環(huán)境和某些因素的調節(jié)下，先增殖分化為各類血細胞的祖細胞，稱造血祖細胞（hemopoietic progenitor），它也是一種相當原始的具有增殖能力的細胞，但已失去多向分化能力，只能向一個或幾個血細胞系定向增殖分化，故也稱定向干細胞（committed stem cell）。,血細胞發(fā)育規(guī)律,1.胞體2.胞核：大-小、園-不規(guī)則、染色質松-密、DNA增

7、加、核膜漸 明顯、仁RNA原始標志. 3.胞漿變化：量、顏色、顆粒、無-有、非特異-特異（如早幼粒 嗜苯胺藍顆粒到中幼粒代之以大量特異性顆粒：中 性、嗜酸、嗜鹼）、核漿之比小,圖1 造血干細胞逐級分化模式圖,什么是白血病?,干細胞疾病→干細胞發(fā)生惡性克隆性變　　形成白血病干，祖細胞→白血病細

8、胞分化， 成熟停滯 → 組織器官浸潤 ↙↘　　 淋巴系　 髓系（粒單紅巨） ↙↘ ↙↘　　早期　成熟　早期　成熟　 急性　慢性　急性　慢性,【分類】,根據細胞成熟程度和自然病程分：1.急性白血?。骸　“籽〖毎只睿栽?，幼稚細胞為主　　病情發(fā)展迅速，預后差，自然病程平均３個 月2.慢性白血?。骸　“籽〖毎只^好，多為較成熟或成熟細

9、 胞病情發(fā)展慢，預后相對好，自然病程可達 數年,【分 類】,1.急性白血病2.慢性白血病,急性淋巴細胞白血?。ˋLL） 急性非淋巴細胞白血病（ANLL),慢性粒細胞白血?。–ML）慢性淋巴細胞白血?。–LL）毛細胞白血?。℉L）,,,,,,【發(fā)病情況】,我國白血病現狀：白血病發(fā)病率2-3/10萬，逐年增高！白血病占惡性腫瘤的第6位，35歲以下占第一位。低于歐美，同亞洲國家相近急性多

10、于慢性（5.5:1）急非淋（成人)多于急淋(兒童）慢粒遠多于慢淋,【病因和發(fā)病機制】,人類白血病的病因尚不完全清楚。（一）生物因素 病毒和免疫功能異常。成人T細胞淋巴瘤 /白血病，病因學說: RNA 病毒，HTLV-1。自身免疫系統疾病患者白血病危險度增加。（二）物理因素 電離輻射：Χ、γ射線。（三）化學因素 苯、烷化劑、拓普異構酶抑制劑、氯霉素，

11、乙雙嗎啉（四）遺傳因素 家族性, 染色體（21三體,唐氏綜合征，高正常人20倍）， 癌基因（五）其他血液病 MDS, PNH, ML,MM,MF,,【病因和發(fā)病機制】,一般說來，白血病的發(fā)生至少有兩個階段：①各種原因所致的單個細胞原癌基因決定性的突變，導致克隆性的異常造血細胞生成。②進一步的遺傳學改變可能涉及一個或多個癌基因的激活和抑癌基因的失活，從而導致白血病。通常理化因素先引起單個細胞突

12、變，爾后因機體遺傳易感性和免疫力下降，病毒感染、染色體畸變等激活了癌基因（如bcl-2）過度表達，導致突變細胞凋亡受阻，惡性增殖。,急性白血?。ˋL）,AL是造血干細胞的惡性克隆性疾病，發(fā)病時骨髓中異常的原始細胞及幼稚細胞大量增殖并抑制造血，廣泛浸潤肝、脾、淋巴結等各種臟器。表現為貧血、出血、感染、浸潤等征象。,【分類】,急性白血病分類(FAB)法，將AL分為AML和ALL兩大類。,【分類】,急性淋巴細胞白血病共分L1-L3三個亞型:

13、 L1: 原始和幼稚淋巴細胞, 小細胞為主, 預 后最好 L2: 原始和幼稚淋巴細胞, 大小不一,以大細 胞為主, 預后次之 L3: 原始和幼稚淋巴細胞, 大小一致,以大細 胞為主, 胞漿內有明顯空泡,預后最差,1.L1型 ----小細胞型,原始和幼稚淋巴細胞以小細胞為主； 核形規(guī)則偶有凹陷、折疊；染色質較粗糙，結構較一致；核仁少而小或不

14、清楚；胞漿量少，輕或中度嗜堿；胞漿空泡少見。L1以兒童多見，又稱兒童型。,ALL—L1-血象,ALL—L1-骨髓象,ALL—L1-骨髓象,2.L2型 ----大細胞型,原始和幼稚淋巴細胞以大細胞為主；核不規(guī)則，常有凹陷、折疊；染色質細而分散或粗而濃集，結構較不一致；核仁一個或多個，清楚；胞漿量常較多，有些細胞深染；胞漿空泡不定。L2成人多見，又稱成人型。,ALL—L2-血象,ALL—L2-骨髓象,3.L3型 ----大

15、細胞均一型,原始和幼稚淋巴細胞以大細胞為主，且大小較一致；核形較規(guī)則；染色呈均勻細點狀；核仁明顯，一個或多個，呈小泡狀；胞漿量較多，深監(jiān)色，空泡明顯，呈蜂窩狀。L3又稱Burkitt型。,ALL—L3-血象,ALL—L3-骨髓象,急性非淋巴細胞白血病共分M0-M7八個亞型:,M0: 急性髓細胞白血病微分化型M1: 急性粒細胞白血病未分化型M2: 急性粒細胞白血病部分分化型M3: 急性早幼粒細胞白血病M4: 急性粒單核-細胞

16、白血病M5: 急性單核細胞白血病M6: 急性紅白血?。‥L）M7: 急性巨核細胞白血病2001年形成MICM分型，形態(tài)學（morphology）、免疫學（immunology）、細胞遺傳學（cytogenetics） 和分子生物學（molecular）。,AML—M1:原粒細胞（Ⅰ型+Ⅱ型）＞90%（NEC）以上,,AML—M2a :原粒細胞30%～89% （NEC）,,AML—M2b,AML—M3a ：顆粒增多的早幼粒＞30

17、%（NEC）,,AML—M3b,AML—M4a:原始粒細胞＞30%（NEC），各粒占30%～80% ，各單＞20%,,AML—M4Eo:嗜酸粒細胞≥5%,AML—M5：原單+幼單+單≥80%，原≥80%M5a，＜ 80%M5b,,AML—M6：幼紅細胞≥50%，原始細胞（Ⅰ型+Ⅱ型） ≥ 30%（NEC）,,AML—M7：原始巨核細胞≥ 30%，血小板抗原陽性，過氧化酶陽性,,【臨床表現】,正常骨髓造血功能受抑抑制表現 白血病細胞增殖

18、浸潤的表現,【臨床表現】,(一)正常骨髓造血功能受抑抑制表現 1.貧血：2.發(fā)熱3.出血：,【臨床表現】,(一)正常骨髓造血功能受抑抑制表現 1.貧血： a、競爭性抑制.b、紅細胞壽命縮短（輸給正常動物）. c、脾功能亢進（脾大）. d、失血（出血）. e、干細胞向白血病細胞分化,【臨床表現】,(一)正常骨髓造血功能受抑抑制表現 2.發(fā)熱 持續(xù)低熱，或高熱

19、a、致熱因子的釋放 b、感染可累及各個器官（WBC功能↓）長期應用抗生素可出現真菌感染因免疫功能缺陷，可發(fā)生病毒感染,【臨床表現】,(一)正常骨髓造血功能受抑抑制表現3.出血： 皮膚、粘膜。各個部位均可。M3特殊。 致死的出血：消化道，呼吸道，顱內出血 a.血小板質與量變 b.凝血因子↓（肝浸潤，功能↓） c.血管：白血病細胞對血管的浸潤,【臨床表現】,（二）白血病細胞增殖

20、浸潤的表現,【臨床表現】（二）白血病細胞增殖浸潤的表現,1.肝脾淋巴結腫大 ALL多見，縱膈淋巴結腫大常 見于T細胞ALL。脾輕度大。巨脾罕見。2.骨骼和關節(jié)痛 胸骨壓痛，游走關節(jié)痛。由于BM 中白血病細胞的數量增加、壓力增大，骨膜被白 血病細胞侵 蝕。發(fā)生骨髓壞死時，引起骨骼劇痛。3.眼部 粒細胞白血病形成的粒細胞肉瘤或綠色瘤 （瘤

21、細胞原漿骨存在淡綠色色素），常累及骨膜， 以眼眶部位最常見，眼球突出、復視或失明。4.口腔和皮膚（M4: M5）齒齦腫脹、皮膚紫藍色結節(jié).,【臨床表現】（二）白血病細胞增殖浸潤的表現,5.中樞神經系統白血病 可發(fā)生在疾病的各個期，但常發(fā)生在疾病的緩解期，因為化療藥物難以透過血腦屏障。以ALL常見，在CNS白血病中急淋為74%.，（成人0.8%，兒童3.8%）。，其次為M4、 M5、M2。頭痛、嘔吐、抽搐甚至昏迷

22、6.睪丸無痛性腫大（多為一側性）、浸潤、復發(fā)根源。多見于ALL緩解后的幼兒和青年。此外，其他器官如心、肺、消化道、泌尿道等均可受累。見圖片,綠色瘤、顱骨浸潤,牙齦腫脹、皮下浸潤、出血,睪丸浸潤、腋窩腫塊,【實驗室檢查】,（一）血象 三系至少有一系異常：血紅蛋白及血小板可正?；蚱停准毎麛抵怠?、外周血 分類血象: 可見白血病細胞,【實驗室檢查】,骨髓象一般骨髓增生明顯或極度活躍FAB協作組提出白血病性原

23、始細胞≥骨髓有核細胞（ANC）的30%;WHO分類將原始細胞≥20%定為AL 的診斷標準。以M3為例。在原始和幼稚紅細胞≥50%時，若非紅系有核細胞（NEC）中原始細胞≥30%，即可診斷為EL，不管這些原始細胞在ANC中是否大于30%。增生低者達標準稱之為低增生性白血病。Auer小體僅見于AML，有獨立診斷意義。紅系增生受抑巨核細胞增生受抑,【實驗室檢查】 細胞化學：用來協助形態(tài)鑒別各類白血病,常見急性白血病細胞化學鑒別。,,細

24、胞化學 1.POX：白血病原始細胞陽性率<3%,細胞化學 2.PAS：塊狀或顆粒狀陽性,M1---Pox（血片）,,M3---Pox,,M3:AS-D NCE(SE)+NaF,,M4--Pox,,M4---α-NAE,,M5---NSE,,M5—NSE+NaF,,【實驗室檢查】,（四）免疫學檢查：近幾年來隨著單克隆抗體的應用，白血病免疫分型已用于臨床，使形態(tài)學上難于辨認的細胞得以辨認?？墒?0%的急淋和急非淋得到正確分型診斷

25、。根據白血病細胞表達的系列相關 抗原，確定其系列來源。 B淋巴細胞:CD10+, CD19+, CD20+,CD22+, TdT+,HLA-DR+ T淋巴細胞: CD3+, CD7+, TdT+, 粒細胞： CD13+, CD33+,HLA-DR+, MPO+ 單核細胞: CD14+ 巨核細胞: CD41+, CD42+ 干祖細胞: CD34+,【實驗室檢查】,（五）染色體和基因

26、改變目前應用高分辨分帶技術，發(fā)現80%患者有染色體組型異常，且與分型有關。 M2: t(8;21)(q22;q22) AML/ETO 90%的 M3: t(15;17)(q22;q21) PML/RARa M4Eo: inv/del(16)(q22) CBFβ/MYH11 M5: t/del(11)(q23)

27、 MLL/ENL L3(B): t(8;14)(q24;q32) MYC與IgH并列 ALL(5-20%): t(9;22)(q34;q11) bcr/abl,MICM分型,形態(tài)學、免疫學、細胞遺傳學、分子遺傳學(結合的分型) 即MICM分型。,【實驗室檢查】,（六）血液生化改變血尿酸:↑ 凝血因子缺乏:DIC

28、 M4、 M5:血尿溶菌酶活性 ↑ (急單):CNSL； CSF: 壓力增高 細胞數增多(白血病細胞)>0.01x109/L 蛋白質>450mg/L 糖減少,,,,,,【診斷和鑒別診斷】,據臨床表現、血象、骨髓象診斷一般不難，但因白血病細胞類型、染色體改變、免疫表型和融合基因的不同，治療方案及預后亦隨之改變，故初診患者應盡力獲得MICM

29、資料，以便評價預后，指導治療，并應排除下列疾病。 （一）MDS: 三系細胞減少, 原始幼稚細胞增多,但 <20% （二）AA:三系細胞減少, 無原始幼稚細胞 （三）ITP:血小板減少, 巨核細胞明顯增多, PAIg+ （四）傳染性單核細胞增多癥:三聯癥, 異淋增多, 病 毒

30、抗體陽性 （五）巨貧:與M6鑒別 （六）急性粒缺恢復期: 早幼粒增多, 無Auer小體,【急性白血病的治療】,治療觀念的改變: 無法治療的 可治療的 可治愈的 可根治的,,,,【急性白血病的治療】,（一）. 一般治療

31、 1.高白處理 2.治療感染 3.糾正貧血 4.控制出血 5.營養(yǎng)支持 6.預防高尿酸血癥和腎病,【急性白血病的治療】,（二） 化學治療（化療） 化學治療的原則： 1.早期：一經診斷， 立即治療 2. 聯合：CCSA+CCNSA

32、 3.足量: 標準劑量 4.間歇： 2-3W 5.重復：消滅殘留白血病細胞 6個體化：經驗+藥敏,聯合用藥原則：,聯合藥物的根據為：（1）作用于不同細胞周期的藥物；（2）毒性不同，甚至互相抵消毒性；（3）互相強化對白血病細胞的殺傷用；（4）能比較有選擇性地殺傷白血病細 胞，而宿主細胞恢復較快。,個體化

33、的原則：,如老年患者，有心、肝、腎損害者，往往對化療耐受性低，因此，化療就不宜太強烈。特別是由MDS轉來的。,【急性白血病的治療】,化療步驟:1.誘導緩解治療: 從白血病診斷到治療后達到完全緩解這一段的治療. 為最關鍵的治療階段.是長期無病生存關鍵的第一步。2.鞏固強化治療: 指從完全緩解后開始進行的6-9個療程的治療. 是進一步消滅體內白血病細胞的不可或缺的步驟. 3.維持治療:指從鞏固強化治療結速后繼續(xù)進行的2-3年的治

34、療.是防止復發(fā),延長生存的重要手段.,初治ALL的化療,（一）誘導治療成人急淋初診時，多數病人病情篤重、進展迅猛、合并癥亦甚多、死亡率極高。因此在確診后，應及時進行誘導治療。用VCR、Pred、DNR(orAdr)、Aase 為主的強烈聯合誘導方案，使緩解率達66—94% ，由于應用了強烈的誘導治療，因此毒副作用亦相應增大，特別是骨髓受抑，血中粒細胞減少，致感染或敗血癥而死于誘導治療期者也較多，常需要較強的支持治療措施。,初治ALL

35、的化療,（二）鞏固和強化治療 當病人獲緩解后，必須進一步消除體內用常規(guī)方法不能檢測的殘留白血病細胞，防止復發(fā)，以延長緩解期，使病人能長期存活，強化鞏固須在病人病情緩解后立即進行。 鞏固強化方案各家有所不同，但總的原則基本上采用多藥聯合、交替序貫、劑量較大和防治中樞神經系統白血病。包括MTX、6TG、AraC、VCR、Pred、Aase、CY等7種藥物，以不同組合、不同劑量和不同給藥途徑的長達3個月的強化治療。,初

36、治ALL的化療,（三）維持治療 多數傾向于在強化鞏固治療后用較低劑量的化學藥物維持治療，常用的藥物為6MP、MTX、CY、AraC、VCR、Pred 等。,（二） 化學治療（化療）,※HSCT對治愈成人ALL至關重要。Allo-HSCT可使40%～65%的患者長期生存。主要適應癥為：①復發(fā)難治ALL；②CR2期ALL；③CR1期高危ALL：如染色體為t（9；22）、t（4；11）；WBC>30x109/L的前B-AL

37、L和100x109/L的T-ALL;獲CR時間>4～6周，CR后MRD偏高，在鞏固維持階段持續(xù)存在或仍不斷增加。,初治ALL的化療,（1）ALL的治療：常用化療方案(ALL) 誘導緩解（可達80%～90%） 鞏固強化（3年據MRD） 維持治療①VP: ① EA:同上 一定要做！ V2mg/d1,8,15,22

38、 E100mg/d1-3 選鞏固強化方案 6巰基嘌呤和MTX P:60mg/d1-28 A150mg/D1-7 逐漸延長間歇期

39、 鞘注必做??！照射者②VDP:VP同上 ②VLDP: 同上 治療3-5年 D40mg/d1-3 ③HD-MTX:（B-ALL、L3）③VLDP:VDP同上 1.5-3.0g/d1 L10000U/d19-28,（

40、二） 化學治療（化療）,（2） AML的治療：常用化療方案(ANLL)誘導緩解 （可達50%～80%） 鞏固強化 維持治療①DA: D40mg/d1-3, ① DA 可做可不做 A150mg/d1-7 ② MD/HD-Ara-c單或合用 密切隨訪②HA: H4mg/d1-7 ③ MA:A同上

41、 復發(fā)再治療 A150mg/d1-7 M8mg/d1-3 對初診高白、伴髓外M4、M5③HOAP: HA同上 A150mg/d1-7 t（8；21）、CD7+CD56+ O2mg/d1 ④ ME:M同上 CR后預防性鞘注 P60mg/d1-7 E1

42、00mg/d1-7④IDA+Ara_c+VP16使年輕80%。,（二） 化學治療（化療）,大劑量阿胞不增加CR，能延長緩解期。 ※復發(fā)或難治AML治療：白血病患者緩解一定時間后（數月至數年），臨床上浸潤癥狀、血象和骨髓象（原始細胞>20%)又再度惡化的現象。髓內或髓外復發(fā)。采用：①HD-Ara-c聯合化療（年齡＜55歲，1～3g/m2 q12h

43、 6 ～ 8個劑量）②新方案：FLAG±IDA（骨髓抑制重）③對于年齡偏大或繼發(fā)性AML采用CAG方案。④HSCT:包括相合的半相合的部分相合的。⑤免疫治療：非清髓性干細胞移植（NST）、抗 CD33、CD45單抗也顯示了一定的療效。,（二） 化學治療（化療）,※特殊類型白血病治療：1.急非淋M3: 維甲酸/

44、砷劑（大劑量凋亡，小劑量分化） +化療2.老年白血病: 小劑量+長療程3.中樞神經系統白血病預防和治療: 鞘內注射（有照射史者，有效率30%）+頭顱照射4.睪丸白血病: 放射治療）,問 題：,1.高白的特點？兩種類型的暫時處理？（分離、羥基脲、地米）？2.維甲酸綜合征、處理？呼吸、漿腔液、發(fā)熱、皮膚水腫、低

45、 血壓、急性腎衰竭、骨痛、皮膚口唇 干燥、陰囊皮炎潰瘍等。3預后不良因素有哪些？4.如何預防和治療中樞神經系統白血??？6.化療的目的？.CR---DFS—治愈---根治,問 題：,7.CR指標？⑴臨床癥狀與體征消失

46、⑵血象恢復正常，無白血病細胞 ⑶骨髓象增生程度和粒、紅、巨三系細胞比例均正 常，原粒細胞（原淋+幼淋或原單+幼單）≤5% ⑷5% <骨髓原始細胞≤20% ⑴ ⑵ ⑶ ----完全緩解 ⑴ ⑵ ⑷ ----部分緩解理想的指標？,（三）造血干細胞移植,Auto-HST auto-BMT a

47、uto-PBHST auto-CBHSTAllo-HST allo-BMT all0-PBHST allo-CBHST,【預 后】,不經治療的白血病平均生存期3個月左右，治療者對于ALL，1～9歲且白細胞＜50x109/L預后最好，50%～70%患者

48、能夠長期生存甚至治愈。ALL并Ph+且白細胞>25x109/L者預后差。繼發(fā)性AL、復發(fā)及多藥耐藥者以及需較長時間化療才能緩解者，預后均較差。合并髓外白血病預后也較差。,慢性粒細胞白血病,是一種造血干細胞惡性疾病。病程發(fā)展較緩慢，臨床表現為進行性脾腫大和白細胞增多，晚期可出現急性白血病的征象和血液學改變。,臨床表現,起病緩慢，早期可以沒有任何癥狀，最早出現的自覺癥狀往往是乏力、低熱、多汗或盜汗、體重減輕等代謝亢進表現。脾腫大可引起

49、左季肋部或左上腹沉重不適、食后飽脹的感覺。由于癥狀進展緩慢，就醫(yī)時往往離起病已有數月之久。較少見的癥狀有背痛或四肢痛，因脾臟梗塞而覺左上腹或左下胸劇痛。晚期當血小板減少時皮膚、齒齦易出血，女性可有月經過多。,CML—分期,慢性期: 1-3年， 病情穩(wěn)定， 血及骨髓原始細 胞小于10%加速期：數月-數年， 病情快速進展，血及骨 髓原始細胞大于10%急變期：數月，預后

50、極差，骨髓中原始細胞大于等于 20%，或血中原+早大于30%，或骨髓中 原+早大于50%,[實驗室檢查],血象：WBC , >20, >50, >100x109/L DC: 中幼，晚幼，桿核增多， Eo, Ba 增多 Hb和Plt晚期減少,,骨髓象,

51、增生極度活躍， M:E 增高 中幼，晚幼，桿核增多， Eo, Ba 增多 紅系，巨核系早期正常，晚期減少 ALP活性減少或陰性,CML----骨髓象,,90％患者成熟的中性粒細胞堿性磷酸酶活性明顯降低。,[細胞遺傳學和分子生物學],t(9;22)(q34;q11) bcr-abl融合基因 P210 蛋白 RT-PCR檢測bcr-abl融合基因 +,[ 生化檢查],血、尿尿酸含量增高血清維生素B12濃度及維

52、生素B12結合力顯著增高為本病特點之一，,[診斷和鑒別診斷],根據脾大、血液學改變、Ph染色體陽性可作出診斷。其他需要鑒別者有：1.類白血病反應（leukomoid reaction）: 常有原發(fā)病存在，去除病因，LR消失 Eo,Ba不增高,ALP 強+，Ph 染色體-2.骨髓纖維化（MF）： 血中出現幼紅及幼粒，淚滴樣RBC,Ph 染 色體-, ALP +,[ 治

53、 療 ],單藥化療①首選羥基尿：3g/d②其次為馬利蘭： 6mg/d③干擾素- α：300萬～500萬/(m2*d) ,皮下注射，數月/年。 ④聯合化療：HA:H2-4mg/d, A25-50mg/d MA:M4-6mg/d A 50-100mg/d④伊馬替尼：為2－苯胺嘧啶

54、衍生物，能特異性阻斷ATP在ABL激酶上的結合位置，使酪氨酸殘基不能磷酸化，從而抑制BCR-ABL陽性細胞的增值。副作用：水腫、肌痙攣、腹瀉、血象下降,重點掌握內容,1.巨脾 2.外周WBC增多，幼粒、嗜堿增多。 3.骨髓增生極度活躍，中幼以下粒細胞 為主。 4.Ph染色體及bar/abl融合基因。,,,慢性淋巴細胞白血病,是由于單克隆小淋巴細胞擴增、蓄積浸潤骨髓、血液、淋巴結和其他器官，最終導致正

55、常造血功能衰竭的惡性疾病。,臨床表現,典型B細胞慢淋起病緩慢，早期常無癥狀，可在體檢或血常規(guī)檢查時偶然發(fā)現，另一些則因淋巴結或肝脾腫大而被發(fā)現。,臨床表現,（一）淋巴結腫大 最常見（占70%），可為全身性，輕至中度腫大，偶可明顯腫大，無壓痛，觸之有橡皮感，與皮膚不粘連，常見于頸部、腋下及腹股溝等處。,臨床表現,（二）肝脾腫大 脾腫大常見（40%），輕至中度腫大，晚期可達盆腔，偶可發(fā)生脾梗死或脾破裂。肝腫大（10%）程度不如脾臟，當明顯腫

56、大伴肝功能損害，常提示晚期病例。,臨床表現,（三）其它臟器浸潤表現50%患者有皮膚表現，較慢粒多見，特異性的如結節(jié)、紅皮病等，也有非特異性如瘙癢癥等。胃及小腸浸潤常見，可見納減、腹脹、消化不良、黑糞、腹瀉等。,臨床表現,肺部浸潤主要有彌漫性結節(jié)、粟粒狀浸潤（40%）及胸腔積液（15%）。胸水常血性，也可因淋巴梗阻發(fā)生乳糜胸水。骨骼病變常見的有脫鈣及骨質稀疏（5%），溶骨少見。,臨床表現,病理檢查60%以上患者腎臟雙側性白血病浸潤，但一般

57、病變輕微，約20%患者有蛋白尿及顯微鏡血尿。,臨床表現,神經系統病變有斑點狀腦浸潤，甚至結節(jié)性腦瘤形成，也可發(fā)生腦膜、第７對顱神經、下丘腦、垂體及周圍神經病變，顱內壓可增高。,臨床表現,（四）免疫缺陷表現 帶狀或單純皰疹發(fā)生率較高?；颊咭子谢撔愿腥救绶窝椎?。也有伴發(fā)第二種惡性腫瘤，尤以皮膚及結腸腫瘤。,臨床表現,T細胞慢淋的臨床特點是起病迅速、肝脾腫大、淋巴細胞中度增多，常侵犯中樞神經系統、性腺及真皮深部，對治療反應差，生存時間短。,

58、實驗室檢查,血象：持續(xù)性淋巴細胞增多。白細胞>10×109/L，超過100×109/L者不少。淋巴細胞占50%以上，絕對值>5×109/L，以小淋巴細胞增多為主。,,,實驗室檢查,骨髓象：有核細胞增生活躍，淋巴細胞>40%，以成熟淋巴細胞為主。,,,實驗室檢查,免疫分型：多數為B細胞性，T細胞者少。,實驗室檢查,染色體：約50%患者有染色體異常。,診斷和鑒別診斷,（一）、病史及癥狀 ⑴

59、病史提問：起病緩慢，病人多無明顯癥狀，問診應注意是否有低熱、盜汗，易感染表現。 ⑵ 臨床癥狀：乏力、消瘦、納差、盜汗、體力減退、發(fā)熱，偶有皮膚瘙癢。,診斷和鑒別診斷,（二）、體檢發(fā)現 全身淋巴結腫大，質中等硬、可移動，晚期相互粘連融合；肝脾輕度腫大，晚期脾臟明顯腫大。骨痛不明顯。晚期皮膚可見出血點。,診斷和鑒別診斷,（三）、輔助檢查 1. 血象：正細胞正色素貧血。白細胞計數>10×109/L，分類：淋巴細胞>

60、50％，絕對值>5.0×109/L；以成熟淋巴細胞為主，可見幼稚淋巴細胞及異型淋巴細胞。血小板正?；驕p少。,診斷和鑒別診斷,2. 骨髓象：增生活躍至極度活躍，以成熟淋巴細胞增生明顯，占40％以上，原、幼稚淋巴細胞<10％。紅系、粒系相對減少，巨核細胞正?；驕p少。,診斷和鑒別診斷,3. 血免疫球蛋白減少；或為單株免疫球蛋白增高，多為IgM型。κ輕鏈或λ輕鏈檢測陽性。,診斷和鑒別診斷,（四）、CLL臨床分期（Binet

61、）及鑒別診斷 1.分期:A期：血和骨髓中淋巴細胞增多，<3個區(qū)域的淋巴組織腫大B期：血和骨髓中淋巴細胞增多，≥3個區(qū)域的淋巴組織腫大C期：除與B期相同外，尚有貧血（Hb：男性<120g/L，女性<110g/L）或血小板減少（<100×109／L）,診斷和鑒別診斷,2. 鑒別診斷應與結核性淋巴結炎、淋巴瘤、傳染性單核細胞增多癥、毛細胞白血病、幼淋巴細胞白血病等鑒別。,治 療,（A期）

62、淋巴細胞輕度增多，病情穩(wěn)定，一般不需化療，以定期觀察、對癥治療為主。對進展型（B至C期）患者癥狀明顯，淋巴結和脾逐漸腫大者，則應予積極化療。,治 療,（一）化學治療 1.單一化療 ①苯丁酸氮芥為首選藥物，效果最好，緩解率50～98%，成人一般劑量為0.08～0.1mg/kg·d，當血象低于正常值時應停用。須維持治療者，劑量宜調節(jié)在0.04～0.08mg/（kg·d），直至緩解。,治 療,

63、文獻也主張應用間歇大劑量苯丁酸氮芥0.4～0.8mg/（kg·d），連服4天，間歇4～6周，作為誘導緩解，可能較小劑量為佳，但應警惕骨髓毒性反應。,治 療,②環(huán)磷酰胺與苯丁酸氮芥療效相仿，常用于苯丙酸氮芥不敏感，病情較重，幼淋巴細胞較多或血小板減少者。常用劑量1～3mg/（kg·d），口服或20mg/kg，靜注，每2～3周一次。,治 療,③氟噠拉濱單磷酸鹽（fludarabineｍonop

64、hosphate），作用機制與干擾腺甙核甙酸代謝有關，對進展型慢淋半數有效，可按25～30mg/（m2·d），5天，靜滴，每間歇4周重復療程,治 療,并發(fā)自身免疫性溶血性貧血或血小板減少性紫癜及對烷化劑有抗藥性者為應用潑尼松的指征，能特異性溶解慢淋淋巴細胞，常用劑量為20～60mg/d，見效后可用間歇維持，每周服2日，40～60mg/ｄ，一般不主張長期應用。也有主張應用短程（5天）潑尼松較多量（80mg/d）方案

65、，作為與苯丁酸氮芥的聯合治療。,治 療,2.聯合化療： CHOP方案治療C期慢淋患者，有效率也可達50～70%，劑量方法參見有關疾病。,治 療,（二）放射治療 有明顯淋巴結腫大（包括縱隔或巨脾者）可考慮采用局部照射，以緩解壓迫癥狀。,治 療,（三）其他治療 有低γ球蛋白血癥而反復感染者可定期靜注丙種球蛋白。自身免疫性溶血性貧血或血小板減少性紫癜經腎上腺糖皮質激素或脾區(qū)放射治療無效時，可考慮脾切除