急性白血病ppt

1、急性白血病的診治概述急性白血病（acuteleukemia）是造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病，發(fā)病時骨髓中異常的原始細(xì)胞及幼稚細(xì)胞大量增殖并抑制正常造血，廣泛浸潤肝、脾、淋巴結(jié)等臟器。據(jù)世界衛(wèi)生組織2002年統(tǒng)計全球每年新發(fā)病例約30萬死亡人數(shù)約22萬居致命惡性腫瘤第九位。白血病的發(fā)病率在中國為41710萬在腫瘤中居第七位是嚴(yán)重危害人類身體健康的惡性疾病之一。表現(xiàn)為貧血、出血、感染和浸潤等征象。急性白血病若不經(jīng)特殊治療，平均生存期僅3個月左

2、右，短者甚至在診斷數(shù)天后即死亡。經(jīng)過現(xiàn)代治療，已有不少患者獲得病情緩解以至長期存活。病因白血病的病因尚未完全闡明。較為公認(rèn)的因素有：1、電離輻射：接受X線診斷與治療、32P治療、原子彈爆炸的人群白血病發(fā)生率高；2、化學(xué)因素：苯、抗腫瘤藥如烷化劑和足葉乙甙等均可引起白血病3、病毒：如一種C型逆轉(zhuǎn)錄病毒人類T淋巴細(xì)胞病毒Ⅰ可引起成人T細(xì)胞白血病；4、遺傳因素：家族性白血病占白血病的7‰，同卵雙生同患白血病的機(jī)率較其他人群高3倍，B細(xì)胞CLL

3、呈家族性傾向；5、其他血液?。喝缏运杓?xì)胞白血病、骨髓增生異常綜合證、骨髓增生性疾病如原發(fā)性血小板增多癥、骨髓纖維化和真性紅細(xì)胞增多癥、陣發(fā)性血紅蛋白尿、多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤等血液病最終可能發(fā)展成急性白血病。臨床表現(xiàn)起病急緩不一。起病隱襲和數(shù)周至數(shù)月內(nèi)逐漸進(jìn)展，或起病急驟。臨床癥狀和體征由正常骨髓造血功能衰竭或白血病細(xì)胞浸潤所致。1、貧血常見面色蒼白、疲乏、困倦和軟弱無力，呈進(jìn)行性發(fā)展，與貧血嚴(yán)重程度相關(guān)。2、出血半數(shù)以上患者有出血，程

4、度輕重不一，部位可遍及全身，表現(xiàn)為瘀點、瘀斑，鼻出血，牙齦出血和月經(jīng)過多、眼底出血等，出血主要是血小板明顯減少，血小板功能異常、凝血因子減少、白血病細(xì)胞浸潤、細(xì)菌毒素等均可損傷血管而引起出血。3、發(fā)熱多數(shù)患者診斷時有程度不同的發(fā)熱。白血病本身可以低熱、盜汗，化療后體溫恢復(fù)，較高發(fā)熱常提示繼發(fā)感染，主要與成熟粒細(xì)胞明顯減少相關(guān)。常見的感染是牙齦炎、口腔炎、咽峽炎、上呼吸道感染、肺炎、腸炎、肛周炎等，嚴(yán)重感染有敗血癥等。最常見的致病菌為大腸

5、桿菌、克雷伯菌屬、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、不動桿菌屬、腸球菌屬、腸桿菌屬等細(xì)菌感染，以及真菌、病毒、原蟲等感染。4、浸潤1）淋巴結(jié)和肝脾大急淋較急非淋多見，腫大程度也較顯著?？v隔淋巴結(jié)腫大多見于T細(xì)胞急淋。2）骨骼和關(guān)節(jié)疼痛常有胸骨下端壓痛。白血病細(xì)胞浸潤關(guān)節(jié)、骨膜或在髓腔內(nèi)過度增殖可引起骨和關(guān)節(jié)痛，兒童多見，急淋較急非淋常見且顯著。骨髓壞死時可出現(xiàn)骨骼劇痛。3)皮膚和粘膜病變急單和急性粒單核細(xì)胞白血病較常見。特異性皮膚損害表現(xiàn)為

6、彌漫性斑丘疹、紫藍(lán)色皮膚結(jié)節(jié)或腫塊等。急非淋相關(guān)的良性皮膚病變有Sweet綜合征和壞疽性膿皮病，激素治療有效。白血病細(xì)胞浸潤可出現(xiàn)牙齦增生、腫脹。4)中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病隨著白血病緩解率提高和生存期延長，中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病(CNSL)成為較突出的問題。以急淋較急非淋常見，急性早幼粒細(xì)胞白血病也較多見。常無癥狀，可表現(xiàn)為頭痛、頭暈、煩躁，嚴(yán)重時出現(xiàn)嘔吐、頸項強(qiáng)直、視神經(jīng)乳頭水腫和腦神經(jīng)、脊髓癱瘓等。5)綠色瘤又稱粒細(xì)胞肉瘤(granuloc

7、yticsarcoma)或髓母細(xì)胞瘤(myeloblastoma)，見于2％～14％的急非淋，由于白血病細(xì)胞大量的髓過氧化物酶在稀酸條件下變成綠色，故稱為綠色瘤(chloma)，常累及骨、骨膜、軟組織、淋巴結(jié)或皮膚，但以眼眶和副鼻竇最常見?？杀憩F(xiàn)為眼球突出、復(fù)視或失明。6)睪丸白血病細(xì)胞浸潤睪丸，在男性幼兒或青年是僅次于CNSL的白血病髓外復(fù)發(fā)根源。主要表現(xiàn)為一側(cè)無痛性腫大，急淋多于急非淋。7)其他白血病細(xì)胞還可浸潤心臟、呼吸道、消化道

8、，但臨床表現(xiàn)不多。實驗室檢查和診斷1、血常規(guī)：白細(xì)胞數(shù)可減少正?；蛟龆?如果白細(xì)胞計數(shù)并不顯著地減少血片中必然會見到原始細(xì)胞，貧血和血小板減少極其常見(占75%~90%).2、骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查：骨髓涂片有核細(xì)胞大多數(shù)是增生明顯活躍或極度活躍，也有少數(shù)為增生活躍或增生減低。增生的核細(xì)胞主要是原始細(xì)胞和早期幼稚細(xì)胞，3、細(xì)胞化學(xué)染色　白血病的原始細(xì)胞有時形態(tài)學(xué)難以區(qū)分，可借助細(xì)胞化學(xué)染色作出鑒別5、染色體分析：對急性白血病進(jìn)行染色體檢查有

9、助于白血病的正確分型及預(yù)后的估計。如凡具有t(1517)的患者幾乎都為M3亞型，具有t(821)者93％為M2亞型。具有11q異常者72％為M5亞型等。6、細(xì)胞免疫學(xué)檢查：白血病細(xì)胞的表面上有大量的蛋白抗原，可以用單克隆抗體來識別。這些抗原和抗體系根據(jù)分化群(CD)的號碼來區(qū)別的。由于某些抗原表達(dá)于特定系列的不同發(fā)育階段的細(xì)胞上，因此去識別這些抗原有助于對急性白血病各型或各亞型的診斷與鑒別。7、其他檢查：生物化學(xué)檢查等。治療在過去的幾十

10、年中，急性白血病的治療取得了較大的進(jìn)展，急性髓性白血病的完全緩解率和長期生存率均有了較大的提高，尤其是由于誘導(dǎo)分化劑維甲酸、凋亡誘導(dǎo)劑砷劑以及緩解后蒽環(huán)類化療藥物的應(yīng)用，使急性早幼粒細(xì)胞白血?。ˋPL）的緩解率和長期生存率均有很大程度的提高。通過提高化療強(qiáng)度和改進(jìn)化療藥物的組合，急性淋巴細(xì)胞性白血?。ˋLL），尤其是兒童ALL的預(yù)后得到了明顯的改善。美國NCCN指南在大量臨床研究的基礎(chǔ)上提出了急性白血病的診治的指導(dǎo)原則，成為了臨床血液學(xué)

11、工作者的參考依據(jù)一支持治療1血制品的預(yù)防性輸注為了減少血制品輸注的毒副反應(yīng)和并發(fā)癥應(yīng)采用成分輸血。2感染的防治患者個人衛(wèi)生和病房的環(huán)境衛(wèi)生非常重要治療后中性粒細(xì)胞減少期發(fā)熱患者必須給予經(jīng)驗性抗生素并進(jìn)行可疑感染灶的病源菌培養(yǎng)并據(jù)此結(jié)果改用針對性治療。3高白細(xì)胞的處理4腫瘤溶解綜合征的預(yù)防白細(xì)胞計數(shù)100109L的AL患者易出現(xiàn)以高尿酸血癥為特征的急性腫瘤溶解綜合征(ATLS)其基本預(yù)防措施是水化和口服別嘌醇密切監(jiān)測血尿酸和電解質(zhì)。（一）

12、急性髓系白血病（AML）治療1、誘導(dǎo)緩解治療迄今AML的標(biāo)準(zhǔn)誘導(dǎo)治療仍是柔紅霉素(DNR第1～3天)阿糖胞苷(AraC，靜脈持續(xù)滴注第1～7天)即所謂的“DA37”方案該方案年齡60歲的AML患者完全緩解(CR)率為60%～70%。為了進(jìn)一步提高CR率探討了各種不同的誘導(dǎo)治療方案:（1）用其他蒽環(huán)類藥物或蒽醌類衍生物取代DA方案中的DNR組成IA或MA方案。（2）將DA方案中的AraC從標(biāo)準(zhǔn)劑量改為大劑量。（3）在DA方案的基礎(chǔ)上加用第

13、三種藥物如依托泊苷（4）采用所謂的“雙誘導(dǎo)治療”即不管骨髓增生情況如何均在第一次誘導(dǎo)治療結(jié)束后第14天給予第2個誘導(dǎo)治療但僅預(yù)后差的那部分患者的生存期可望得到改善。2、誘導(dǎo)緩解后治療當(dāng)AML達(dá)CR后為了清除微小殘留病減少復(fù)發(fā)必須進(jìn)行誘導(dǎo)緩解后治療。誘導(dǎo)緩解治療策略包括強(qiáng)化鞏固治療、大劑量化療、放化療聯(lián)合自身(Auto)異基因(Allo)SCT或小劑量維持治療。急性早幼粒細(xì)胞白血病（APL）的治療約70%的APL現(xiàn)已可望達(dá)到治愈，目前國內(nèi)

14、一般應(yīng)用全反式維甲酸或和砷劑進(jìn)行誘導(dǎo)治療，兩藥聯(lián)合可能提高緩解率和誘導(dǎo)緩解時間。完全緩解后需要應(yīng)用蒽環(huán)類藥物為主的方案進(jìn)行強(qiáng)化和鞏固治療。維持治療為砷劑、ATRA、低劑量化療（MTX，6－巰基嘌呤）。（二）急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）治療進(jìn)展1、誘導(dǎo)緩解治療ALL誘導(dǎo)治療通常采用VCR(長春新堿)、潑尼松和蒽環(huán)類(主要是DNR)為主的常規(guī)誘導(dǎo)緩解方案上述三藥方案基礎(chǔ)上還可加用門冬酰胺酶(Lasp)和或環(huán)磷酰胺(CTX)治療周期一般為4～

15、6周。2、誘導(dǎo)緩解后治療包括鞏固、強(qiáng)化治療及維持治療。以與誘導(dǎo)治療相似藥物再加上抗代謝藥物行緩解后鞏固治療，晚期強(qiáng)化治療包括自體HSCT。維持治療傳統(tǒng)上一般進(jìn)行1～3年，周期逐漸延長，選用的藥物包括6MP和MTX，并且常每月加用一次VCR和強(qiáng)的松。（三）難治復(fù)發(fā)性急性白血病的治療難治和復(fù)發(fā)這是AL治療失敗的主要原因。常用治療包括標(biāo)準(zhǔn)劑量、中劑量或大劑量AraC聯(lián)合蒽環(huán)類藥物或在此基礎(chǔ)上再加用其他藥物。CR1時間6個月的復(fù)發(fā)患者可用原誘導(dǎo)

16、治療方案。FLAG(氟達(dá)拉濱AraCGCSF)方案(氟達(dá)拉濱第1～5天AraC第1～5天GCSF1或0天起用至中性粒細(xì)胞恢復(fù))是目前難治復(fù)發(fā)AML療效較高、耐受性較好的治療方案。以HDAraC為基礎(chǔ)的方案亦是難治復(fù)發(fā)ALL的常用化療方案。（四）白血病治療新藥如酪氨酸激酶抑制劑、單克隆抗體、脂質(zhì)體藥物等（五）異基因造血干細(xì)胞移植預(yù)防與調(diào)護(hù)本病的預(yù)防調(diào)護(hù)，應(yīng)著重注意以下幾點：一、慎避風(fēng)寒，防止外感感染是本病的第一位致死原因，故患者應(yīng)嚴(yán)加保護(hù)

17、，積極防治感染，在化療前后當(dāng)重點注意五官、肛周、泌尿生殖道、皮膚等部位的清潔衛(wèi)生，防止褥瘡。二、注意飲食，勞逸結(jié)合飲食以清淡、富營養(yǎng)、易消化為原則，注意勿損胃氣。適當(dāng)休息，勞逸結(jié)合，病情、體力允許時，可配合太極拳、八段錦、散步、廣播操等體育鍛煉，綜合治療，有利康復(fù)。三、舒暢情志，增強(qiáng)信心本病患者應(yīng)保持情緒舒暢，樂觀豁達(dá)，正確對待疾病，堅持戰(zhàn)勝疾病的信心和決心、恒心，避免不良精神刺激。四、謹(jǐn)慎用藥，遠(yuǎn)離毒物由于化學(xué)毒物包括不少藥品可誘發(fā)急