白血病醫(yī)大講課教案

1、18.03.2024,1,天津市第三中心醫(yī)院 血液科趙樹新,白血病LEUKEMIA,18.03.2024,2,白血病 概述,白血病 (leukemia) 是一種造血干細(xì)胞的惡性克隆性性疾病,俗稱“血癌”，是國內(nèi)十大高發(fā)惡性腫瘤之一。特點(diǎn)：1.克隆中的白血病細(xì)胞增殖失控、分化障礙、凋亡受阻，而停止在細(xì)胞發(fā)育的不同階段。2. 白血病細(xì)胞惡性增殖并在骨髓、肝、脾、淋巴結(jié)等各臟器廣泛浸潤，正常造血受到抑制，導(dǎo)致貧血、出血、感染

2、和浸潤等征象。,18.03.2024,3,白血病 病因?qū)W,一、放射因素 X線、醫(yī)源性照射（放療、131I、32P治療）、 電磁場等；,二、化學(xué)因素 1、化學(xué)物質(zhì)如苯、吸煙、染發(fā)劑等； 2、藥物如氯霉素、保泰松、乙雙嗎啉、化 療藥物等；,18.03.2024,4,白血病 病因?qū)W,三、病毒因素 T細(xì)胞淋巴

3、瘤病毒（HTLV）、成人T細(xì)胞 白血病病毒（ATLV）、EB病毒；,四、遺傳因素 家族性、雙胞胎、Fanconi 貧血等。,18.03.2024,5,白血病 發(fā)病機(jī)制,非常復(fù)雜：各種原因所致染色體斷裂和移位可使原癌基因被激活和位置發(fā)生移動(dòng) ，導(dǎo)致克隆性的異常造血生成,機(jī)體遺傳易感性等激活了癌基因，使抑癌基因失活，凋亡抑制基因過度表達(dá)。,18.03.2024,6,急性白血病,急性白血?。ˋL）

4、 細(xì)胞分化停滯在較早階段：多為原始細(xì)胞及早期幼稚細(xì)胞，M2b異常的中幼粒。病情發(fā)展迅速，自然病程僅數(shù)月。,18.03.2024,7,急性白血病 臨床表現(xiàn),四大癥狀： 發(fā)熱、出血、貧血、浸潤,18.03.2024,8,急性白血病 臨床表現(xiàn),起?。杭斌E或緩慢 急：高熱、進(jìn)行性貧血、顯著出血傾向或骨關(guān) 節(jié)疼痛為早期癥狀； 慢：長時(shí)間貧血癥狀、體重減輕、食欲不振等

5、 首發(fā)，部分以局部組織器官浸潤為首發(fā)表 現(xiàn)。,18.03.2024,9,急性白血病 臨床表現(xiàn),,原因：成熟粒細(xì)胞減少，細(xì)胞功能異常。,1、發(fā)熱、感染 常見呼吸道炎癥，嚴(yán)重者可敗血癥，常發(fā)熱而找不到明顯感染灶。,18.03.2024,10,急性白血病 臨床表現(xiàn),2、出血 常見于皮下、牙齦、鼻腔、視網(wǎng)膜出血。 致命性出血見于顱內(nèi)、消化道、呼吸道出血。,原因：①血小板減少、

6、質(zhì)量異常 ②DIC ③高白細(xì)胞綜合征 ④其他：感染、化療藥物的毒性,18.03.2024,11,急性白血病 臨床表現(xiàn),3、貧血 早期出現(xiàn)、發(fā)展迅速、與出血程度不成比例,原因：①白血病細(xì)胞的干擾 ②隱性溶血 ③無效生存（如紅白血病）,18.03.2024,12,急性白血病 臨床表現(xiàn),4、浸潤（1）肝脾腫大：ALL多見，常中度腫大，質(zhì)軟、光

7、 滑、無觸痛，肝功損害不明顯；（2）淋巴結(jié)腫大：ALL、急單多見。體表、深部均 可見，輕度腫大、質(zhì)軟、不融合。（3）骨、關(guān)節(jié)表現(xiàn)：骨髓腔腫脹、骨膜破壞所致 肢體劇痛常見于ALL； 關(guān)節(jié)痛多見于兒童，游走性，與風(fēng)濕鑒別。,18.03.2024,13,急性白血病 臨床表現(xiàn),4、浸潤（4）神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn) ALL多見，出血、CNSL、感染、化療引起的腦病等所致。（5）皮膚表現(xiàn)：急單多見

8、。斑丘疹、結(jié)節(jié)、腫塊、多形紅斑等。（6）五官表現(xiàn)：粘（結(jié)）膜浸潤、眼眶綠色瘤、 眼底改變等。,18.03.2024,14,急性白血病 臨床表現(xiàn), 常見于小兒和青少年AML病例，多侵襲骨膜、硬腦膜及韌帶，最好發(fā)于眼眶，向外突起成結(jié)節(jié)或腫塊。質(zhì)硬，與骨膜粘連，可引起突眼癥。綠色為大量髓過氧化物酶所致。,18.03.2024,15,急性白血病 臨床表現(xiàn),4、浸潤（7）肺和胸膜浸潤：可出

9、現(xiàn)血性胸水 （8）消化系統(tǒng)（9）泌尿生殖系統(tǒng)：尿酸性腎病（10）循環(huán)系統(tǒng),18.03.2024,16,急性白血病 分 型,在臨床上分急性髓細(xì)胞白血?。ˋcute myeloblastic leukemia, AML）及急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋcute Lymphocytic Leukemia, ALL） ALL：L1、L2、L3 肝脾淋巴結(jié)及CSNL等浸潤多見AML:FAB分型： M0、M1、M2、M

10、3、M4/M4E0、 M5a /M5b、 M6、M7 M3：出血多見，DIC M4、M5：皮下結(jié)節(jié)、牙齦腫脹等多見,18.03.2024,17,急性白血病 實(shí)驗(yàn)室檢查,1、血象： 1）RBC：正細(xì)胞、正色素性貧血 2）PLT：早期正?；驕p少，晚期減少。可見畸

11、 形 3）WBC：多明顯增高，血片可見幼稚型白細(xì)胞 >10×109/L：高白細(xì)胞白血病 <1.0 ×109/L：白細(xì)胞不增多性白血病,18.03.2024,18,急性白血病 實(shí)驗(yàn)室檢查,2、骨髓象（Marrow） 有核細(xì)胞明顯增生或極度活躍， 10%為低增生，白血病細(xì)胞比例增高，伴畸形,中間階段細(xì)胞缺如：白血病“裂孔現(xiàn)象” 。其他系細(xì)胞明顯受抑或缺

12、如。 依據(jù)細(xì)胞組化鑒別白血病類型,18.03.2024,19,急性白血病 組化,鑒別點(diǎn) ALL AML 急單 POX － （＋～4＋） － PAS （＋）有粗顆粒或塊 ＋/－ ＋/－ 非特異性 － ＋/－ （＋） 酯酶

13、 可被氟化鈉抑制 NAP 增加 - 正常/增加,,,,18.03.2024,20,急性白血病 實(shí)驗(yàn)室檢查,4、細(xì)胞免疫學(xué)(Immunology)依據(jù)細(xì)胞表面抗原 分型 ALL： T細(xì)胞系列：CD1、CD2、CD5、CD7等 B細(xì)胞系列：CD10、CD19、CD20 等 AML: CD13、CD14、CD15、C

14、D33、CD34等 雜合性白血病雙表型/雙克隆/雙系列：既有 淋系又有髓系標(biāo)志;My+ ALL, Ly+ AML;急性未分化白血?。‥GIL積分 各系均≤2）,18.03.2024,21,急性白血病 實(shí)驗(yàn)室檢查,5、細(xì)胞遺傳學(xué)（cytogenetics），分子生物學(xué)(molecular biology) 發(fā)現(xiàn)染色體和基因異常，用于診斷、判斷預(yù)后AML: t（8;21） AML1-ETO

15、 M2 預(yù)后好 t（15；17） PML-RARα M3 預(yù)后好 t（16;16） CBFβ-MYH11 M4Eo 預(yù)后好,18.03.2024,22,急性白血病 實(shí)驗(yàn)室檢查,ALL: t（9;22）BCR-ABL L1、L2 預(yù)后差 t（8;14）MYC-IgH L3 預(yù)后差,18.03.2024,23,急性白血病 診斷標(biāo)準(zhǔn),1、 臨床癥狀 急驟高熱，

16、進(jìn)行性貧血或顯著出血，周身酸痛乏力。2、 體征 皮膚出血斑點(diǎn)，胸骨壓痛，淋巴結(jié)、肝脾腫大。 3、 實(shí)驗(yàn)室：　A、血象 白細(xì)胞總是明顯增多（或減少），可出現(xiàn)原始或幼稚細(xì)胞。 　B、骨髓象 FAB標(biāo)準(zhǔn)：骨髓有核紅細(xì)胞占全部有核細(xì)胞(ANC) 50%以下，原始細(xì)胞≥30%，可診斷為急性白血??；如骨髓有核紅細(xì)胞≥50%，原始細(xì)胞占非紅系細(xì)胞(NEC)的比例≥30%，可診斷為急性紅白血病EL（M6）。WHO標(biāo)準(zhǔn)為≥ 20%,18.03.2

17、024,24,急性白血病 鑒別診斷,A、再生障礙性貧血AA；B、骨髓增生異常綜合征MDS；C、惡性組織細(xì)胞病；D、特發(fā)性血小板減少性紫癜 F、某些感染：如傳單 G、粒缺恢復(fù)期,18.03.2024,25,,急性白血病 一般治療,防治感染:ANC80g/L，爭取CR是糾正貧血最有效方法?？刂瞥鲅篜LT,血漿，抗纖藥，VK等，月經(jīng)多可用雄激素。高白的處理:>50× 109 /L,預(yù)治療AML

18、用羥基脲2~3g/d, ×2~3d,ALL用地米10mg/m2,以避免化療后大量白細(xì)胞破壞而誘發(fā)DIC，化療時(shí)給別嘌呤醇和SB，預(yù)防高UA血癥。 >100× 109 /L單采白細(xì)胞； >200× 109 /L時(shí)，白細(xì)胞淤滯(阻塞和破壞血管),18.03.2024,26,急性白血病 一般治療,防治高尿酸血癥性腎?。喊准?xì)胞大量破壞，核酸分解加速，尿酸來源增加，血、尿中UA增高，聚集阻

19、塞腎小管(Ph<5.5時(shí))，引起腎結(jié)石、腎病。 多飲水和堿化尿液。高白細(xì)胞化療時(shí)給別嘌醇100mg tid po，以阻斷雌黃嘌呤和黃嘌呤代謝，從而抑制尿酸合成。 營養(yǎng)支持：高熱量高蛋白高維生素，水電解質(zhì)平衡，大量腫瘤細(xì)胞崩解釋放K、P，糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用也影響水電平衡。,18.03.2024,27,急性白血病 化學(xué)治療,理論基礎(chǔ)：白血病患者BM中存在著正常的多克隆造血和白血病單克隆造血兩類競爭性細(xì)胞群;白血病

20、細(xì)胞增殖快，對化療藥敏感。治療原則：早期足量、早期大劑量強(qiáng)化、聯(lián)合、間歇交替、個(gè)體化，注意髓外白血病。分階段；誘導(dǎo)緩解和緩解后治療（鞏固、強(qiáng)化、維持、髓外白血病防治，造血干細(xì)胞移植）。,18.03.2024,28,急性白血病 化療,誘導(dǎo)緩解目的：迅速、大量地清除以常規(guī)方法（BM涂片、活檢）可以檢出的白血病細(xì)胞，恢復(fù)正常造血，使之達(dá)到緩解。CR(complete remission):臨床癥狀體征消失，生活正常，P

21、B Hb>=100g/L,兒/女>90g/L, ANC>=1.5× 109/L, Plt>=100×109 /L,無白血病細(xì)胞，BM原幼細(xì)胞< 5%.PR(part r):BM原幼細(xì)胞5~20%,或臨床、PB2項(xiàng)中1項(xiàng)未達(dá)CR者。NR:BM,PB,臨床均未達(dá)標(biāo)。CCR(continued CR):CR后〉3~5年內(nèi)無復(fù)發(fā)。,18.03.2024,29,急性白血病 化學(xué)治療