產(chǎn)科彌散性血管內(nèi)凝血dic

1、產(chǎn)科彌散性血管內(nèi) 凝血（DIC）,,凝血及抗凝的過程,凝血-可溶性纖維蛋白原→不溶性纖維蛋白凝血的三階段：凝血活素形成→凝血酶形成→纖維蛋白形成,血漿凝血因子,I 纖維蛋白原 形成凝膠II凝血酶原 蛋白酶III組織凝血活酶 輔因子IV Ca++ 輔因子V

2、易變因子，血漿加速球蛋白AC 輔因子VI 血漿加速球蛋白A，活化V因子 輔因子VII穩(wěn)定因子血清凝血酶轉(zhuǎn)變加速素 蛋白酶,血漿凝血因子,VIII 抗血友病A抗血友病A 輔因子IX 血漿凝血活酶成分乙型 血友病抗血友病球蛋白A 蛋白酶X Stuart自促凝血酶原III 蛋白酶XI凝血活酶前質(zhì)抗血友病蛋白C 蛋

3、白酶XII接觸因子 蛋白酶XIII 纖維蛋白穩(wěn)定因子 形成橋鍵,血凝過程,組織系統(tǒng)（外） 血液系統(tǒng)（內(nèi)）促凝物→組織因子 血管損傷表面接觸作用+Ca++凝血因子V VII X →血小板凝聚，激活 ↓ 凝集因子+Ca離子 ↓ 第一階段

4、 活動的凝血活素復(fù)合體 ↓第二階段 凝血酶原→凝血酶 ↓第三階段 纖維蛋白原→纖維蛋白,抗凝血-纖維蛋白溶解系統(tǒng),抗凝血活酶→抗凝血酶→纖維蛋白溶酶原纖維蛋白溶酶原的激活物---------------→有活性的纖維蛋白溶酶正常情況：凝血系統(tǒng)與纖維蛋白溶酶系統(tǒng)處于動態(tài)平衡,妊娠期的特點,凝血功能↑除XI XIII因子凝血因子均↑纖維蛋白

5、原增加50%，高凝狀態(tài)胎盤、胎膜、羊水含有凝血活酶→入血→促凝纖溶系統(tǒng)功能相對↓：抗凝血酶III及纖維蛋白溶解功能↓FDP↑,DIC 的誘因,感染：損傷組織激活凝血因子休克晚期：血管內(nèi)皮受損，Pt黏附，破壞免疫?。好庖邚?fù)合物→Pt積聚大量凝血物質(zhì)進入循環(huán),產(chǎn)科DIC -原因 1,感染性流產(chǎn)：內(nèi)毒素=血管內(nèi)皮受損-Pt積聚-組織壞死釋放凝血活酶死胎、過期流產(chǎn)：>4周25%發(fā)生低纖維蛋白血癥胎盤早剝：小A痙攣-蛻膜缺血、

6、氧壞死-釋放凝血活素=胎盤后血腫-消耗纖維蛋白原,產(chǎn)科DIC -原因 2,羊水栓塞：觸發(fā)內(nèi)、外源凝血系統(tǒng)，促使Pt聚集破壞--促凝 羊水含有纖溶激活酶-激活纖溶系統(tǒng)，使纖維蛋白溶酶原→纖維蛋白溶酶→纖維蛋白溶解→FDP ↓血液從高凝→低凝高溶出血,產(chǎn)科DIC-原因 3,休克：微循環(huán)淤血，血流慢RBC集聚 缺血、氧-血管內(nèi)皮損傷，激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，組織損傷-激活外源凝血系統(tǒng)重度PIH：缺氧-內(nèi)皮損傷→PGI2 ↓

7、TXA2↑→Pt聚集，但纖維蛋白原不低為微循環(huán)溶血,診斷-臨床表現(xiàn)1,出血，持續(xù)不凝以子宮為主的全身出血休克：與出血量不符，發(fā)生早，不易糾正，微循環(huán)為微血栓所阻塞，組織灌注停，細胞壞死→休克，微循環(huán)被血塊堵，血液經(jīng)AV短路回V，可有正常A壓，而組織灌注不足,診斷：臨床表現(xiàn) 2,臟器栓塞：微血栓堵塞，腎-功能不全，血尿，少尿或無尿。心臟-急性心功能不全，心律失常，心源性休克。肺-水腫，出血，呼吸困難。腦-瞻妄，驚厥，昏迷。腎上腺-皮質(zhì)壞

8、死、出血。腦垂體-席漢綜合征,診斷-臨床表現(xiàn) 3,急性：大量促凝物進入，凝集因子迅速消耗，見于AFE，胎盤早剝，急性脂肪肝慢性：死胎、過期妊娠等凝血因子消耗慢，癥狀較輕,診斷-實驗室檢查1,Pt計數(shù)進行性下降16秒（正常13秒）優(yōu)球蛋白溶解時間<120分（正常2-4時）,診斷-實驗室檢查2,血漿魚精蛋白副凝試驗（3P）+，DIC時纖維蛋白單體?，魚精蛋白使其分解，單體復(fù)合物聚合為不溶性纖維蛋白凝塊纖維蛋白降解產(chǎn)物>40

9、-80?g/ml,診斷-實驗室檢查 3,三項篩選試驗：血小板計數(shù)?15萬凝血酶原時間?15秒纖維蛋白原?1.6g/L,診斷-實驗室檢查 4,全血凝塊實驗：2-5ml血入試管 血凝時間 纖維蛋白原g/L 1.5 >6分 1-1.5 >30分 < 1纖維蛋白溶解時間：正常

10、人血2mL加2ml病人血，30-40分正常人血凝塊破碎為+,治療 1,1去處病因2改善微循環(huán)：1）補充血容量-全血，中分子右旋糖酐，復(fù)方乳酸鈉液2）糾正酸中毒及電解質(zhì)紊亂,治療 2,3肝素的應(yīng)用適應(yīng)癥-診斷明確，高凝狀態(tài)早用1）Pt〈15×109/L，有出血傾向2）高凝血壓下降3）克與失血不成比例4）Pt、凝血因子纖維蛋白原迅速下降5）凝血因子消耗?出血,治療3,肝素使用的禁忌癥：1）明顯的出血傾向2）

11、TB、潰瘍，有出血傾向的肝、腦病3）有大出血創(chuàng)面，未完善止血4）已為纖溶亢進階段,肝素- 在產(chǎn)科并發(fā)癥,胎盤早剝：一般不用肝素死胎：死胎排出前用肝素感染性流產(chǎn)：不用休克：酸中毒時使用羊水栓塞：早期可用,肝素：,用量：0.5-1mg/kg,iv,4-6h,200mg/24h25-50mg+glucose 100ml靜脈快點副作用：出血，因肝素與血小板結(jié)合并抑制其功能。肝素與血漿蛋白結(jié)合降低與凝血酶III的結(jié)合,肝素,出血的

12、對抗：魚精蛋白 1mg對抗1mg肝素療效觀察：血小板計數(shù)的動態(tài)檢測,治療4,4抗血小板積聚的藥物右旋糖酐：降低Pt及RBC的黏附及凝聚，500-1000ml潘生?。嚎筆t凝聚，200-400mg/d阿司匹林：減少血栓素形成，60-80mg/d,治療5,5補充凝集因子新鮮血，新鮮冰凍血漿纖維蛋白原：<1.25-1g/L時，每2g可提高纖維蛋白原1g凝血酶原：400單位血小板：一單位提高Pt7500冷沉淀物：一單位增