眩暈的鑒別診斷

1、眩暈的鑒別診斷北方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科陳仁智,眩暈的病因,前庭系統(tǒng)性眩暈：又稱特發(fā)性眩暈。系由前庭系統(tǒng)病變引起，包括內(nèi)耳前庭感受器、前庭神經(jīng)及核、內(nèi)側(cè)縱束、小腦、大腦的前庭中樞。表現(xiàn)為旋轉(zhuǎn)性眩暈，耳鳴及聽力障礙，眼球震顫，并伴有惡心嘔吐、面色蒼白、出汗、血壓下降等植物神經(jīng)癥狀。持續(xù)時(shí)間短。分為三種： ①中樞性眩暈 ②周圍性眩暈 ③位置性眩暈非前庭系統(tǒng)性眩暈：又稱一般性眩暈。是前庭系統(tǒng)以外的全身各系統(tǒng)疾病引起的癥狀，一般

2、無旋轉(zhuǎn)感，只是頭昏眼花或輕度站立不穩(wěn)，很少伴有惡心嘔吐出汗等植物神經(jīng)癥狀，也無典型的眼震。持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)月,周圍性前庭系統(tǒng)性眩暈,前庭感受器至前庭神經(jīng)顱外(段未出內(nèi)聽道）之間的病變引起 ①耳源性:外耳及中耳病變,如外耳道耵聹、急慢性中耳炎、咽鼓管阻塞、鼓膜內(nèi)陷等累及內(nèi)耳時(shí)；內(nèi)耳病變?nèi)缑滥釥柌?，迷路炎、?nèi)耳藥物中毒、良性發(fā)作性位置性眩暈、暈動(dòng)病、迷路卒中、內(nèi)耳外傷及耳硬化癥 ②神經(jīng)源性：如聽神經(jīng)瘤、橋小腦角腫瘤、后顱窩

3、蛛網(wǎng)膜炎、前庭神經(jīng)元炎及腦膜炎,中樞性前庭系統(tǒng)性眩暈,由前庭神經(jīng)的顱內(nèi)段（出內(nèi)聽道）、前庭神經(jīng)核、核上纖維、內(nèi)側(cè)縱束、小腦和皮層的前庭代表區(qū)病變引起①腦干病變?nèi)缪苄约膊。ㄗ?基底動(dòng)脈供血不足、延髓外側(cè)綜合征、鎖骨下動(dòng)脈盜血、椎-基底動(dòng)脈性偏頭痛）、腦干腫瘤、腦干炎癥、多發(fā)性硬化、延髓空洞、第四腦室占位、流行性眩暈、扁平顱底及小腦扁桃體下疝②小腦疾病如小腦蚓部腫瘤、膿腫、出血、梗塞③大腦疾?。猴D葉腫瘤、腦血管病、顳葉癲癇、腦部炎癥

4、,周圍及中樞性眩暈的鑒別,位置性前庭系統(tǒng)性眩暈,位置性前庭系統(tǒng)性眩暈可為中樞性也可為周圍性眩暈。頭部處于某一特定位置時(shí)出現(xiàn)眩暈、眼震，可伴有惡心嘔吐、出汗等，多無耳鳴及聽力減退。 ①周圍性位置性眩暈：迷路耳石癥（良性位置性眩暈）?、谥袠行晕恢眯匝灒旱谒哪X室腫瘤或囊蟲等,非前庭系統(tǒng)性眩暈,①眼性眩暈 ②心、腦血管性 ③全身中毒性、代謝性、感染性疾病 ④各種原因引起的貧血 ⑤頭部外傷后眩暈

5、 ⑥頸椎病及頸肌病 ⑦神經(jīng)官能癥,診斷-定位診斷,視覺系統(tǒng)深感覺系統(tǒng)前庭系統(tǒng),鑒別診斷,前庭周圍性眩暈①良性發(fā)作性位置性眩暈②迷路炎③藥物中毒④美尼爾?、輹瀯?dòng)癥⑥迷路卒中⑦聽神經(jīng)瘤⑧后顱窩蛛網(wǎng)膜炎⑨前庭神經(jīng)元炎,鑒別診斷,前庭中樞性眩暈①后循環(huán)缺血②延髓外側(cè)綜合征③腦干腫瘤④多發(fā)性硬化⑤第四腦室腫瘤或囊蟲⑥基底動(dòng)脈偏頭痛⑦眩暈性癲癇⑧鎖骨下盜血綜合征⑨延髓空洞,鑒別診斷,其他①顱腦外傷性

6、眩暈②頸性眩暈③眼運(yùn)動(dòng)障礙性眩暈④心因性眩暈⑤植物神經(jīng)功能紊亂⑥高空性眩暈⑦流行性眩暈⑧深感覺性眩暈（姿態(tài)感覺性眩暈）⑨系統(tǒng)疾病引起的眩暈（高血壓高血糖等）,三. 良性陣發(fā)性位置性眩暈(BPPV）,轉(zhuǎn)頭時(shí)數(shù)秒短暫潛伏期后, 眩暈發(fā)生持續(xù)數(shù)秒至一分鐘, 頭位靜止后停止發(fā)作 互換性: 即頭轉(zhuǎn)回時(shí)眩暈再次發(fā)生,六.臨床表現(xiàn),BPPV多在患者頭位變動(dòng)時(shí)發(fā)生, 歷時(shí)短暫, 數(shù)秒至數(shù)十秒, 可同時(shí)伴有眼震，頭位靜止時(shí)停止

7、。一般無耳聾或耳鳴。癥狀可自發(fā)緩解， 但可在數(shù)月或數(shù)年后復(fù)發(fā),預(yù)后良好。,Hallpike變位眼震試驗(yàn),迷路炎,內(nèi)耳外層是骨性結(jié)構(gòu)（骨迷路），里面有膜迷路（膜蝸管、膜半規(guī)管、球囊、橢圓囊），內(nèi)有淋巴液 。如果炎癥只累及前庭神經(jīng)，就是典型的前庭神經(jīng)炎 ；如果只累及耳蝸，就是突聾 ；如果同時(shí)累及前庭和耳蝸（兩者結(jié)構(gòu)很近，均在內(nèi)耳；兩者又有迷路相通，故容易同時(shí)受累），就是迷路炎 。炎癥的程度有所不同、炎癥累及不同迷路的輕重不同！換句話說，

8、這是個(gè)連續(xù)的疾病譜：（典型）前庭神經(jīng)（元）炎（大V+無C）—前庭神經(jīng)炎伴迷路炎（大V+小C）——（典型）迷路炎（大V+大C）——突聾伴頭暈眩暈（大C+小V）——突聾（無V+大C）。,迷路炎治療,治療都是以抗炎（皮質(zhì)激素）為主，輔助以改善循環(huán)（推測(cè)由血管性因素，有藥物及高壓氧）、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)和維生素，其他治療均為對(duì)癥處理。,缺血性迷路卒中病因,老年人以高血壓、動(dòng)脈硬化、高脂血癥、糖尿病、動(dòng)脈痙攣、高纖維蛋白血癥多（后循環(huán)缺血）青年人多由低血

9、壓和貧血多見迷路動(dòng)脈微栓塞。亦可由迷路A出血,缺血性迷路卒中臨床表現(xiàn),急驟發(fā)作的嚴(yán)重的旋轉(zhuǎn)性眩暈，伴有劇烈自主神經(jīng)癥狀；伴或不伴耳蝸癥狀，如有，較輕。可分短暫缺血發(fā)作型、進(jìn)行性卒中型、完全卒中型,美尼爾病,又稱內(nèi)耳眩暈病，系由內(nèi)耳膜迷路積水、水腫，可能由于內(nèi)淋巴液分泌過多或吸收功能障礙所致。,美尼爾病主要特點(diǎn),多發(fā)于青壯年或40歲以后發(fā)作通常無明顯的誘因，也可由于疲勞或焦慮而誘發(fā)。突發(fā)性眩暈 其典型臨床表現(xiàn)是突發(fā)性旋轉(zhuǎn)眩暈、波

10、動(dòng)性耳聾、耳鳴三聯(lián)征。耳鳴 耳鳴及耳聾與眩暈同時(shí)出現(xiàn)者于一半的病例。,美尼爾病主要特點(diǎn),耳聾 聽力障礙多為單側(cè)、偶有雙側(cè)。頭腦脹滿感自發(fā)性眼震變溫試驗(yàn)顯示前庭功能減退或消失中樞神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常,前庭神經(jīng)（元）炎,青年、成年人多見首次發(fā)作常在上呼吸道病毒感染后數(shù)日；可能為腦干內(nèi)前庭纖維因受某些毒素?fù)p害所致為突發(fā)性眩暈。常伴有惡心、嘔吐，但無耳蝸癥狀。變溫試驗(yàn)顯示病側(cè)前庭功能受損，有時(shí)為雙側(cè)?？勺孕芯徑?，很少復(fù)發(fā)。,偏頭

11、性眩暈,既往有偏頭痛病史易誘發(fā)的因素有疲勞、應(yīng)激反應(yīng)、飲酒等急性、突發(fā)性、持續(xù)性（數(shù)分鐘至24小時(shí)）的眩暈，頭位（變換）性短暫的眩暈，可持續(xù)數(shù)日至數(shù)周不伴有聽覺癥狀溫度眼震正常女性多，兒童也可見到可伴有惡心等的癥狀,后循環(huán)缺血（PCI）,PCI的定義指后循環(huán)腦梗死和TIA,后循環(huán)缺血（PCI）,基底動(dòng)脈或椎動(dòng)脈V4段血栓形成、Wallenberg syn 、鎖骨下A盜血綜合征、延髓、腦橋、小腦的梗死,,后循環(huán)缺血（PCI）

12、臨床表現(xiàn),眩暈眼部癥狀：視野障礙、雙眼震顫、突然失明、復(fù)視、視物變形頭痛小腦癥狀共濟(jì)失調(diào)錐體束征：偏癱或輕偏癱，一般無面癱顱神經(jīng)癥狀,后循環(huán)缺血（PCI）臨床表現(xiàn),面部、一側(cè)上肢或偏身感覺障礙，以唇周針刺感、異物感或冷感構(gòu)音及吞咽困難一側(cè)性耳鳴、耳聾有輕微的腦干損害體征有明確的病因：頸椎病、頸椎外傷、腦動(dòng)脈硬化、糖尿病、心臟病、低顱壓查眼震電圖、腦干誘發(fā)電位后循環(huán)缺血癥狀往往伴隨以下5 個(gè)D 中的數(shù)個(gè)：Dizzin

13、ess（頭暈），Diplopia（復(fù)視），Dysphasia（構(gòu)音障礙），Drop attack（跌倒發(fā)作），Dystaxia（共濟(jì)失調(diào)）。,臨床上僅以眩暈為主癥表現(xiàn)的（PCI）應(yīng)在以下基礎(chǔ)上才考慮,年齡>50眼底、身體周圍血管有動(dòng)脈硬化的表現(xiàn)有頸椎病、腦動(dòng)脈硬化、糖尿病、心臟病等危險(xiǎn)因素發(fā)病期間ENG異常起病急，癥狀達(dá)到高峰期間不足5分鐘或在半小時(shí)之內(nèi)如有輕微的腦干、小腦癥狀，體征在24小時(shí)之內(nèi)恢復(fù)更有力支持PCI,聽