缺血修飾白蛋白

1、新的心臟缺血標(biāo)記物,,——缺血修飾白蛋白,一、缺血與冠狀動(dòng)脈綜合癥,缺血是機(jī)體氧氣供應(yīng)和需求之間的不平衡狀況，它導(dǎo)致對(duì)機(jī)體組織（如心臟）供氧不足。 缺血可由氧氣的供應(yīng)不足以及機(jī)體對(duì)氧氣需求增加而導(dǎo)致。,一、缺血與冠狀動(dòng)脈綜合癥,穩(wěn)定性心絞痛（ Stable Angina ，SA）主要是由于氧氣需求增加所致，如運(yùn)動(dòng)后氧供應(yīng)暫時(shí)超出基線。不穩(wěn)定心絞痛（ Unstable Angina ，UA）則主要是氧氣供應(yīng)突然下降所致，這可能是由

2、于動(dòng)脈粥樣斑塊分裂（Plaque Disruption）而引起。,一、缺血與冠狀動(dòng)脈綜合癥,急性冠心病（ Acute Coronary Disease，ACD ）經(jīng)歷著從斑塊分裂到心肌缺血再到心肌壞死的發(fā)展歷程。 當(dāng)由于血管壁上斑塊的脂肪沉積物增加而導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈阻塞時(shí)就發(fā)生ACD。斑快分裂（注意不用plaque rupture，斑塊破裂） ，可以導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓并減少血液流量。但這種狀況不會(huì)一直存在。,一、缺血與冠狀動(dòng)脈綜合癥,血管

3、造影研究通常顯示不僅僅只有一處損害，在血管樹內(nèi)存在多個(gè)斑塊的破裂。斑塊的分裂更可能是在無癥狀情況下的大多數(shù)時(shí)間里發(fā)生，而在這種情況下，并不一定意味著會(huì)發(fā)生心血管急性事件。,一、缺血與冠狀動(dòng)脈綜合癥,血液流量減少可以導(dǎo)致心肌缺血，這在臨床上表現(xiàn)為絞痛。缺血持續(xù)一段時(shí)間（通常大于30分鐘以上）導(dǎo)致心肌壞死，即AMI。 這與其它原因造成的壞死有著重要區(qū)別。心肌缺血和心肌壞死統(tǒng)稱為急性冠狀動(dòng)脈綜合癥（Acute Coronary Syndrom

4、e，ACS）。,一、缺血與冠狀動(dòng)脈綜合癥,臨床實(shí)踐重點(diǎn)一直放在臨床診斷上，但是臨床醫(yī)生不斷地尋找一種危險(xiǎn)性評(píng)估方法，來幫助對(duì)治療決定以及病人未來進(jìn)行決斷。例如，盡管心肌梗塞（MI）看起來更需進(jìn)行快速診斷，但是對(duì)心絞痛病人臨床危險(xiǎn)度可能高于MI的病人。,一、缺血與冠狀動(dòng)脈綜合癥,影響ACS病人未來最好的方式就是最開始的治療措施，除非ACS病人troponin轉(zhuǎn)變?yōu)殛栃越Y(jié)果。因此，問題的重點(diǎn)就是需要一種簡(jiǎn)單、快速的生化標(biāo)志物來鑒別缺血，以便

5、評(píng)估ACS病人的危險(xiǎn)性，并應(yīng)用設(shè)計(jì)好的治療措施來避免病程發(fā)展為AMI。,二、什么是缺血修飾白蛋白,定義： 心肌缺血時(shí)，人血液中的白蛋白氨基末端（ N-terminus ， N端）被氧化修飾，從而產(chǎn)生結(jié)構(gòu)改變，因其僅產(chǎn)生于心肌缺血時(shí)，故稱為缺血修飾白蛋白（Ischemia Modified Albumin，IMA）。又稱白蛋白鈷結(jié)合力（Albumin Cobalt Bindings，ACB）,三、白蛋白三維結(jié)構(gòu)圖,,四、缺血修飾

6、白蛋白生化特征,當(dāng)心肌缺血時(shí)，白蛋白氨基末端發(fā)生結(jié)構(gòu)性改變，這可能是通過一系列包括自由基（OH·）的化學(xué)反應(yīng)造成白蛋白氨基末端的氧化修飾反應(yīng)，從而丟失了2~4個(gè)氨基酸殘基？IMA與過渡族金屬族元素的結(jié)合能力降低,四、缺血修飾白蛋白生化特征,當(dāng)血液中的白蛋白循環(huán)時(shí)與心臟中缺血組織接觸后，其中一部分轉(zhuǎn)化為IMAIMA在血液中的含量，缺血病人比非缺血病人相對(duì)較高在心臟缺血狀態(tài)下，IMA血液中的水平很快升高，若持續(xù)缺血時(shí)，其將

7、維持升高趨勢(shì),五、缺血修飾白蛋白產(chǎn)生機(jī)理,當(dāng)心肌缺血時(shí)，可能是由于活性氧簇的作用，從而造成白蛋白氨基末端發(fā)生結(jié)構(gòu)性改變，使其與過渡族金屬結(jié)合能力降低。一般認(rèn)為，這是與因缺血而產(chǎn)生的氫氧自由基（OH·）對(duì)白蛋白氨基末端的2~4個(gè)氨基酸殘基的氧化修飾所造成,,對(duì)急診ACS患者，IMA的檢出率比ECG高二倍，比cTn高四倍（見下表），尤其是UA病人，因?yàn)槟壳斑€沒有辦法對(duì)其進(jìn)行監(jiān)測(cè),六、IMA的臨床研究,,,附表：ACS患者就診時(shí)各項(xiàng)

8、監(jiān)測(cè)的臨床特性的比較,六、IMA的臨床研究,IMA對(duì)ACS的檢出靈敏度很高（82%），但特異性不高（46%）IMA能很好地區(qū)分有無心肌缺血的患者，但不能很好地鑒別這些心肌缺血患者有無MI的,ROC curves derived for nonischemic vs ischemic individuals (■) and for non-AMI vs AMI ischemic individuals (□)Cutoff valu

9、es of 0.45, 0.50, and 0.55 are indicated. The dashed lines indicates the line of identity.,,六、IMA的臨床研究,IMA不像肌紅蛋白，在短時(shí)間骨骼肌缺血或損傷時(shí)IMA不升高在缺氧、自身免疫性疾病、骨骼肌缺血、良性胃腸疾病、整形外科損傷、非心肌缺血情況、使用興奮劑或者外傷時(shí)， IMA都不會(huì)明顯升高,六、IMA的臨床研究,在下列情況下IMA可能出

10、現(xiàn)假陽性結(jié)果腦缺血（卒中）某些腫瘤急性感染終末期腎病肝硬化,六、IMA的臨床研究,氣囊血管成形術(shù)時(shí)，IMA對(duì)一過性缺血反應(yīng)迅速，并在幾個(gè)小時(shí)內(nèi)恢復(fù)到正常水平氣囊血管成形術(shù)時(shí)，IMA升高程度與充氣動(dòng)脈血管的數(shù)目、充氣的壓力和持續(xù)時(shí)間有關(guān)。并認(rèn)為IMA可反應(yīng)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈造影（Percutaneous Coronary Imaging，PCI）引起的缺血程度和持續(xù)時(shí)間,六、IMA的臨床研究,無ACS人群中IMA結(jié)果呈正態(tài)分布，與

11、吸煙、種族、年齡、性別或Framingham危險(xiǎn)指數(shù)無關(guān)有側(cè)枝循環(huán)患者進(jìn)行PCI時(shí)，IMA水平明顯低于無側(cè)枝循環(huán)患者,六、IMA的臨床研究,IMA是PCI引起心肌缺血的標(biāo)志物，而不只是自由基損傷的標(biāo)志物對(duì)ACS可疑患者，第一次采血IMA陽性率2倍于cTn檢測(cè)MI患者,七、IMA與其它心肌標(biāo)志物,通常將與心肌壞死有關(guān)的項(xiàng)目如Myo、CKMB、cTn統(tǒng)稱為心臟標(biāo)志物；但有些與心臟疾病有關(guān)的檢測(cè)則不一定與心肌壞死有關(guān)，如BNP、IMA

12、，等；其與心肌勞損和心肌缺血有關(guān)。IMA出現(xiàn)時(shí)間比其它心肌標(biāo)志物（如：Myo、CKMB、cTn）更早，在心肌缺血的6~10分鐘內(nèi)，IMA就可呈陽性結(jié)果,IMA與其它心肌標(biāo)志物出現(xiàn)的時(shí)間順序示意圖,七、IMA與其它心肌標(biāo)志物,心臟標(biāo)志物的臨床應(yīng)用不只限于診斷疾病，還常用于指導(dǎo)治療和危險(xiǎn)分層（risk stratification）一般將ACS的危險(xiǎn)分層的標(biāo)志物分為短期或長(zhǎng)期兩種：TC可視為一種長(zhǎng)期危險(xiǎn)的分層標(biāo)志物，既不能根據(jù)其升高

13、就認(rèn)為近期內(nèi)可能出現(xiàn)心臟事件,七、IMA與其它心肌標(biāo)志物,IMA可用于短期危險(xiǎn)分層， IMA增高的疑似患者中，在短期（＜ 30天）內(nèi)就有一部分（但往往還不是大多數(shù)）患者出現(xiàn)心臟事件（猝死或AMI）cTn則是在心臟缺血持續(xù)一段時(shí)間，心肌壞死后才升高，其升高程度和梗死大小相關(guān)；故其不僅是確診MI的指標(biāo)，還是長(zhǎng)期危險(xiǎn)分層指標(biāo)，而cTn的輕度升高（高于正常上限，但在醫(yī)學(xué)決定水平之下，又稱為灰區(qū)）往往是短期的危險(xiǎn)分層標(biāo)志物,IMA與其它心肌標(biāo)

14、志物危險(xiǎn)程度分級(jí)方案,目前的急診胸痛患者的危險(xiǎn)程度分層方案,有IMA的急診胸痛患者的危險(xiǎn)程度分層方案,八、IMA的檢測(cè),IMA原理很簡(jiǎn)單，即利用 IMA不能與金屬鈷離子結(jié)合，向被檢測(cè)血清中加入鈷溶液，使其與正常白蛋白結(jié)合，然后加入能與游離鈷顯色的顯色劑（如二硫蘇糖醇）進(jìn)行比色測(cè)定。目前已有商品試劑出售。,九、結(jié)論,IMA對(duì)因胸通貨不適來急診時(shí)就診患者是一種很好的危險(xiǎn)分層的標(biāo)志物； IMA是目前對(duì)疑似ACS患者最早升高的短期分層標(biāo)志物；