緩慢心律失常的起搏器治療解析

1、緩慢性心律失常的起搏器治療,,心肌細胞的自律性,自動除極一般情況:,竇房結(jié) 60-100 次/分,房室結(jié) 40-60 次/分,浦肯野氏纖維網(wǎng) 20–40 次/分,,,,緩慢性心律失常疾病簡介心動過緩的癥狀、診斷及治療方法起搏器治療的適應癥與禁忌癥起搏器治療方法,主要內(nèi)容,緩慢性心律失常的分類,竇房結(jié)產(chǎn)生激動非常緩慢,竇性心動過緩,,竇性停搏,,竇房結(jié)沒有發(fā)放激動 無心房除極 周期性心跳暫停,慢/快綜合征,,來自竇房結(jié)或心房的

2、節(jié)律忽快忽慢慢﹤60BPM快﹥100BPM,變時性功能不全,定義：患者在日?；顒?、運動或情緒改變等情況下，不能作出正常的心率反應，即心率不能隨著機體的代謝活動的增加而增加,診斷標準：運動時最快心率<預測值(220－年齡)的80%運動時最大心率<120bpm(輕) <110bpm(中) <1

3、00bpm(重)24小時Holter 報告最高心率<100bpm,緩慢性心律失常的分類,竇房阻滯,,來自竇房結(jié)的激動被短暫阻滯通過P-P間期關系識別,房室傳導阻滯和束支阻滯,Iº 房室傳導阻滯IIº 房室傳導阻滯莫氏I型（文氏現(xiàn)象）莫氏II型 IIIº 房室傳導阻滯雙束支和三束支阻滯,I°房室傳導阻滯,,PR間期﹥200ms 通過房室結(jié)傳導延遲（上圖顯示PR間期＝320ms）

4、,II°I型房室傳導阻滯－莫氏I型,,PR間期逐漸延長，直至一P波未能下傳，一個室性搏動脫落,II°II型房室傳導阻滯-莫氏II型,,有規(guī)律地脫落室性搏動 如：2:1阻滯（2個P波，1個QRS波） 心房率＝75bpm 心室率＝42bpm,III°房室傳導阻滯,,沒有激動從心房傳到心室 心室率＝37bpm 心房率＝130bpm PR間期＝變化不等,III°房室傳導阻滯心電圖,P波與

5、QRS波之間沒有關系 QRS波形態(tài)增寬，說明心室激動起源于浦肯野系統(tǒng) 心室率為22bpm,,,P波與QRS波之間沒有關系 QRS波形態(tài)正常，說明心室激動起源于希氏束內(nèi) 心室率為30bpm,,房室結(jié)以下至少兩條傳導路徑發(fā)生完全和不完全阻滯 標志：寬QRS波,雙束支阻滯,三束支阻滯,,完全性右束支阻滯合并完全性或不完全性左束支阻滯 需經(jīng)電生理檢查確診,緩慢性心律失常疾病簡介心動過緩的癥狀、診斷及治療方法起搏器

6、治療的適應癥與禁忌癥起搏器治療方法,主要內(nèi)容,心動過緩的常見癥狀,腦供血不足: 頭暈眼花、眩暈、黑朦、近似暈厥、暈厥、癲癇樣抽搐、精神錯亂等周身供血不足: 疲乏、氣短、活動耐量降低、心悸、胸悶等,心動過緩的診斷,病史 體格檢查 發(fā)現(xiàn)心律失常：12導聯(lián)ECG；24 - 48小時動態(tài)心電圖監(jiān)測 (Holter)植入式 Holter 輔助檢查：活動平板試驗, 電生理檢查,

7、 神經(jīng)學檢查，食道調(diào)搏等,單靠心電圖檢查夠嗎？,很多有癥狀的病人會被送去做心電圖，但是：普通心電圖只能抓住很少的病例對于有癥狀而普通心電圖陰性的病人應進行24～48小時Holter檢查反復暈厥且原因不明的患者，建議安裝植入式Holter必要時進行電生理檢查,,植入式Holter,,,Patient Activator and Reveal® Plus ILR,心動過緩的治療方法,藥物治療起搏器治療其它療法,,

8、,,,藥物治療及其局限性,藥物治療只能用于緊急情況或臨時挽救生命藥物治療不適于長期治療(不能持久、也不可靠)有些心律失常不適宜用藥物治療心動過緩不能完全通過藥物治療,起搏器植入后的療效,生存率%,壽命線種類,有起搏治療適應癥、而未予起搏治療的完全性房室傳導阻滯病人，一年死亡率50-60%!,緩慢性心律失常疾病簡介心動過緩的癥狀、診斷及治療方法起搏器治療的適應癥與禁忌癥起搏器治療方法,主要內(nèi)容,起搏器適應癥分類,I類適應

9、癥：有明確證據(jù)和/或?qū)＜覀円恢抡J為起搏治療對患者有益、有用或有效（絕對適應證）。 II類適應癥：起搏治療給患者帶來的益處和效果證據(jù)不 足或?qū)＜覀兊囊庖娪蟹制纾ㄏ鄬m應證） IIa 類： 證據(jù)/意見偏向有用/ 有效 IIb 類： 還不能由證據(jù)/ 意見明確說明有用/有效 III類適應癥：專家們一致認為起搏治療無效，甚至對患 者有害，因此不需要植入起搏器。（非適應證）,起搏器適應癥分類,根據(jù)證據(jù)來源又可分為 A、B

10、、C 三級：,A級: 數(shù)據(jù)來源于多個隨機臨床試驗或薈萃分析；B級: 數(shù)據(jù)來源于一個臨床試驗或非隨機研究； C級: 專家的一致意見或小規(guī)模研究、回顧性研究 登記注冊研究。,起搏器適應癥,,竇房結(jié)功能障礙 成人獲得性完全性房室阻滯 慢性雙分支和三分支阻滯 與急性心肌梗塞相關的房室阻滯 兒童、青少年和先天性心臟病患者的起搏治療 頸動脈竇過敏綜合征及神經(jīng)介導性暈厥 某些特殊情況的起搏治療

11、 起搏治療預防和終止心律失常 起搏治療長QT綜合征,一、竇房結(jié)功能障礙,I類適應癥：,竇房結(jié)功能障礙表現(xiàn)為癥狀性心動過緩，包括頻繁的有癥狀的竇性停搏(證據(jù)水平：C) ； 因竇房結(jié)變時性不良而引起癥狀者(證據(jù)水平：C）； 由于某些疾病必須使用某些類型和劑量的藥物治療，而這些藥物又可引起或加重竇性心動過緩并產(chǎn)生癥狀者(證據(jù)水平：C)。,一、竇房結(jié)功能障礙,II類適應癥：,自發(fā)或藥物誘發(fā)的竇房結(jié)功能不良，心率<40次／mi

12、n，雖有心動過緩的癥狀，但未證實癥狀與所發(fā)生的心動過緩有關(證據(jù)水平：C) ； 不明原因暈厥，若合并竇房結(jié)功能不良或經(jīng)電生理檢查發(fā)現(xiàn)有竇房結(jié)功能不良(證據(jù)水平：C）。,IIa類,一、竇房結(jié)功能障礙,II類適應癥：,清醒狀態(tài)下心率長期低于40次／min，但癥狀輕微 (證據(jù)水平：C）。,IIb類,一、竇房結(jié)功能障礙,III類適應癥：,無癥狀的竇房結(jié)功能障礙者 (證據(jù)水平：C) ; 雖有類似心動過緩的癥狀，但證實該癥狀并非由竇性心動過

13、緩引起 (證據(jù)水平：C) ; 非必須應用的藥物引起的癥狀性心動過緩 (證據(jù)水平：C)。,(1) 任何阻滯部位的三度和高度房室阻滯伴下列情況之一者：,有房室阻滯所致的癥狀性心動過緩(包括心力衰竭)或繼發(fā)于房室阻滯的室性心律失常(證據(jù)水平：C）； 需要藥物治療其他心律失常或其他疾病，而所用藥物可導致癥狀性心動過緩(證據(jù)水平：C）； 雖無臨床癥狀，但業(yè)已證實心室停搏≥3 s或清醒狀態(tài)時逸搏心率≤40 次／min，或逸搏心律起搏點在

14、房室結(jié)以下者(證據(jù)水平：C）,I類適應癥：,二、成人獲得性完全性房室阻滯,二、成人獲得性完全性房室阻滯,(1) 任何阻滯部位的三度和高度房室阻滯伴下列情況之一者：,射頻消融房室交界區(qū)導致的三度和高度房室阻滯(證據(jù)水平：C）； 心臟外科手術后發(fā)生的不可逆性房室阻滯(證據(jù)水平：C）； 神經(jīng)肌源性疾病(肌發(fā)育不良、克塞綜合征等)伴發(fā)的房窒阻滯、無論是否有癥狀，因為傳導阻滯隨時會加重(證據(jù)水平：B)； 清醒狀態(tài)下無癥狀的房顫和心動過

15、緩者，有1次或更多至少5s的長間歇(證據(jù)水平：C)。,I類適應癥：,(2) 任何阻滯部位和類型的二度房室阻滯產(chǎn)生的癥狀性心動過緩(證據(jù)水平：B)。(3) 無心肌缺血情況下運動時的二度或三度房室阻滯(證據(jù)水平：C)。,I類適應癥：,二、成人獲得性完全性房室阻滯,IIa 類,成人無癥狀的持續(xù)性三度房室阻滯，清醒時平均心室率≥40次／min，不伴有心臟增大(證據(jù)水平：C)。 無癥狀的二度Ⅱ型房室阻滯，心電圖表現(xiàn)為窄QRS波。若為寬QRS

16、波包括右束支阻滯則應列為I類適應證(證據(jù)水平：B)。 無癥狀性二度I型房室阻滯，因其他情況行電生理檢查發(fā)現(xiàn)阻滯部位在希氏束內(nèi)或以下水平(證據(jù)水平：B)。 一度或二度房室阻滯伴有類似起搏器綜合征的臨床表現(xiàn)(證據(jù)水平：B)。,II類適應癥：,二、成人獲得性完全性房室阻滯,IIb類,神經(jīng)肌源性疾病(肌發(fā)育不良、克塞氏綜合征等)伴發(fā)的任何程度的房搴阻滯，無論是否有癥狀，因為傳導阻滯隨時會加重(證據(jù)水平：B)。 某種藥物或藥物中毒導致

17、的房室阻滯，停藥后可改善者(證據(jù)水平：B)。 清醒狀態(tài)下無癥狀的房顫和心動過緩者，出現(xiàn)多次3 S以上的長問歇(證據(jù)水平：C),II類適應癥：,二、成人獲得性完全性房室阻滯,無癥狀的一度房室阻滯。 發(fā)生于希氏束以上以及未確定阻滯部位是在希氏束內(nèi)或以下的二度I型房室阻滯(證據(jù)水平：C)。 預期可以恢復且不再復發(fā)的房室阻滯(證據(jù)水平：B)。,二、成人獲得性完全性房室阻滯,III類適應癥：,三、慢性雙分支和三分支阻滯,雙分支或三分支

18、阻滯伴高度房室阻滯或間歇性三度房室阻滯(證據(jù)水平：B)。 雙分支或三分支阻滯伴二度Ⅱ型房室阻滯(證據(jù)水平：B)。 交替性束支阻滯(證據(jù)水平：C)。,I類適應癥：,IIa類,雖未證實暈厥由房室阻滯引起，但可排除由于其他原因(尤其是室速)引起的暈厥(證據(jù)水平：B)。 雖無臨床癥狀，但電生理檢查發(fā)現(xiàn)HV間期≥100 ms(證據(jù)水平：B)。 電生理檢查時，由心房起搏誘發(fā)的希氏束以下非生理性阻滯(證據(jù)水平：B)。,II類適應癥：,

19、三、慢性雙分支和三分支阻滯,IIb類,神經(jīng)肌源性疾病(肌發(fā)育不良、克塞綜合征等)伴發(fā)的任何程度的分支阻滯，無論是否有癥狀，因為傳導阻滯隨時會加重(證據(jù)水平：C)。,II類適應癥：,三、慢性雙分支和三分支阻滯,分支阻滯無癥狀或不伴有房室阻滯(證據(jù)水平：B)。 分支阻滯伴有一度房室阻滯，但無臨床癥狀(證據(jù)水平：B),三、慢性雙分支和三分支阻滯,III類適應癥：,四、與急性心肌梗死相關的房室阻滯,急性心肌梗死后持續(xù)存在的希一浦系統(tǒng)內(nèi)的二度

20、房室阻滯伴交替性束支阻滯，或希-浦系統(tǒng)內(nèi)或其遠端的三度房室阻滯(證據(jù)水平：B)。 房室結(jié)以下的一過性高二度或三度房室阻滯，伴束支阻滯者。如果阻滯部位不明確則應進行電生理檢查(證據(jù)水平：B)。 持續(xù)和有癥狀的二度或三度房室阻滯(證據(jù)水平：C)。,I類適應癥：,II a類：無II b類：房室結(jié)水平的持續(xù)性二度或三度房室阻滯，無論有無癥狀(證據(jù)水平：B)。,II類適應癥：,四、與急性心肌梗死相關的房室阻滯,不伴室內(nèi)傳導障礙的一過性房

21、室阻滯(證據(jù)水平：B)。 僅伴左前分支阻滯的一過性房室阻滯(證據(jù)水平：B)。 不伴房室阻滯的新發(fā)束支阻滯或分支阻滯(證據(jù)水平：B)。 合并束支阻滯或分支阻滯的無癥狀性持續(xù)一度房室阻滯(證據(jù)水平：B),四、與急性心肌梗死相關的房室阻滯,III類適應癥：,五、頸動脈竇過敏綜合征及神經(jīng)介導性暈厥,反復發(fā)作的由頸動脈竇刺激或壓迫導致的心室停搏>3 s所致的暈厥(證據(jù)水平：C),I類適應癥：,明顯的有癥狀的神經(jīng)·心源性

22、暈厥，合并自發(fā)或傾斜試驗誘發(fā)的心動過緩(證據(jù)水平：B),II a類,反復發(fā)作暈厥，雖誘因不明，但證實有頸動脈竇高敏性心臟抑制反射引起心室停搏>3 s(證據(jù)水平：C)。,II b類,II類適應癥：,五、頸動脈竇過敏綜合征及神經(jīng)介導性暈厥,頸動脈竇刺激引起的高敏性心臟抑制反應，但無明顯癥狀或僅有迷走刺激癥狀(證據(jù)水平：C)。 場景性血管迷走性暈厥，回避場景刺激暈厥不再發(fā)生(證據(jù)水平：C)。,III類適應癥：,五、頸動脈竇過敏綜合征

23、及神經(jīng)介導性暈厥,禁忌癥,心臟急性活動性病變合并全身急性感染性疾病,緩慢性心律失常疾病簡介心動過緩的癥狀、診斷及治療方法起搏器治療的適應癥與禁忌癥起搏器治療方法,主要內(nèi)容,早在兩個世紀前，人們就已經(jīng)認識到心臟激動形成和傳導異常可以引起癥狀，并且有可能是心血管性死亡的原因之一G. B. Morgagni. De sedibus, et causis morborum per anatomen indagatis libri q

24、uinque. Venetis, typ. Remondiniana. Reprinted in English translation in Willius & Keys, Cardiac Classics, 1941, pp. 177-182 1761; 1:70 Osler W. Slow pulse and syncopal attacks. Lancet 1897;1:623   到目前為止，心臟起搏

25、是治療因竇房結(jié)功能障（SND）或房室傳導阻滯（AVB）引起的癥狀性心動過緩的唯一有效的方法,起搏器治療的歷史,1958 年全球第一例永久植入型心臟起搏器植入手術在瑞典完成1967 年按須型起搏器問世 VVI / VVT1977 年雙腔技術標志著進入生理性起搏時代1978 年開發(fā)并應用可程控技術 1982 年頻率適應性技術應用于臨床1997 年自動化技術應用于臨床 1998 年三腔技術應用于臨床2003 年起

26、搏器全數(shù)字化技術開發(fā)成功,,起搏器治療的歷史,起搏器獲得的榮譽,1984年美國職業(yè)工程師協(xié)會將心臟起搏器與半導體、激光等并列為上半世紀最杰出的十大發(fā)明。2001年起搏器和因特網(wǎng)分享美國國立工程院最高獎,起搏治療在全球的使用,全球共有三百多萬患者已經(jīng)接受心臟起搏治療全球每年約有四十多萬患者新植入起搏器在中國已經(jīng)累計有十多萬的患者植入了起搏器中國每年新植入起搏器患者超過兩萬名,起搏治療的安全性和有效性得到全球醫(yī)生和患者的認可!,起

27、搏系統(tǒng)的構(gòu)成,起搏器（或稱脈沖發(fā)生器）電極導線（或稱起搏導線、電極）,起搏器的種類,單腔起搏器,雙腔起搏器,單腔ICD,雙腔ICD,CRT-D,電極導線分類,心房導線按心腔分 心室導線 冠狀竇導線（左房 / 左室） 單極導線按極性分 雙極導線 被動固定式按固定方式分 主

28、動固定式（螺旋電極） 激素按含藥物分 非激素,,,,,電極導線,,,心房電極導線,心室電極導線,單腔起搏系統(tǒng)－心房,起搏方式,起搏方式,單腔起搏系統(tǒng)－心室,雙腔起搏系統(tǒng),起搏方式,三腔起搏系統(tǒng),起搏方式,局部麻醉靜脈入路置放電極導線從頭靜脈/鎖骨下靜脈穿刺插入導管將電極送入心腔固定電極測試電極性能皮下植入起搏器制作起搏器囊袋接上起搏器縫合,手術過程,

29、1.最靠近脈沖發(fā)生器的手臂只能進行輕微的活動。在恢復過程中，逐漸增加手臂的活動。 2.不要玩弄或移動植入在皮膚下的脈沖發(fā)生器。盡可能避免打擊或撞擊它。 3.遵照醫(yī)生的復診安排。 4.要把起搏器身份識別卡一直隨身攜帶。 5.如果癥狀沒有得到改善，及時與醫(yī)生聯(lián)系，不要等到隨訪。 6.盡量避開接近有電磁干擾（EMI）的地方。 7.在進行任何醫(yī)學或牙科治療或檢查前，請告訴醫(yī)護人員裝有脈沖發(fā)生器。 8.不要進入任何貼

30、有“起搏器患者禁入”標志的場所,術后患者注意事項,起搏器禁入標志,目的：1.檢查起搏器的功能，及時發(fā)現(xiàn)、糾正及預防因起搏系統(tǒng)故障而引起的并發(fā)癥2.測試起搏閾值及各項參數(shù)3.評價起搏器的電池消耗情況，預計起搏器使用時間以備擇期更換起搏器4.對程控起搏器的病人，應根據(jù)病情調(diào)節(jié)各種參數(shù)并注意個體化，確保每個病人各種起搏參數(shù)在最佳工作水平，以最大限度延長起搏器的使用壽命5.積累臨床資料，對起搏器質(zhì)量進行考核，并為改進和研制新型起搏器提

31、供依據(jù)6.加強對起搏器病人及家屬有關起搏器知識的宣傳及教育,術后隨訪,隨訪時間：1.最初半年內(nèi)，應每月檢查一次。主要評價起搏器效果及病人癥狀改善情況，檢查有無新的并發(fā)癥并測試起搏閾值，判斷及檢查有無電極移位2.半年后，如病情穩(wěn)定可三個月或半年隨訪一次。主要加強對原發(fā)病及其他并發(fā)癥的治療，同時檢測起搏器功能，調(diào)節(jié)程控參數(shù)，使之保持在最佳狀態(tài)3.以后每半年一次4.預計快到起搏器電池壽命耗竭時，應加強隨訪，可每月一次,術后隨訪,謝謝