肝性脊髓病詳解

1、,總論,,肝性脊髓病（Hepatic myelopathy,HM）定義：肝硬化晚期少見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥, 以慢性進(jìn)展性雙下肢運(yùn)動(dòng)受累的痙攣性截癱為臨床特征, 常伴有肝性腦病(HE)的反復(fù)發(fā)作, 且HE為HM的一個(gè)階段。其病變 往往不可逆。肝性脊髓病的發(fā)病機(jī)制和病理變化尚無(wú)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。肝性脊髓病與肝硬變和肝性腦病關(guān)系密切, 臨床表現(xiàn)一般分為4期。病理檢查結(jié)果顯示以皮質(zhì)脊髓束脫髓鞘改變?yōu)樘卣?。該病預(yù)后不良，亦無(wú)有效的預(yù)防手段，肝臟移植術(shù)是一

2、種行之有效的治療方法。,國(guó)內(nèi)外報(bào)道的HM患者多為男性，發(fā)病年齡為23-68歲，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道約83.7% 發(fā)生于門(mén)腔靜脈分流術(shù)后, 手術(shù)到發(fā)病時(shí)間間隔4個(gè)月到10年不等, 發(fā)病前常有肝性腦病發(fā)生。,①慢性中毒學(xué)說(shuō)：肝功能不全使得肝臟對(duì)毒性代謝物質(zhì)的滅活作用減低, 毒性物質(zhì)在體內(nèi) 聚集, 作用于脊髓神經(jīng), 干擾神經(jīng)組織能量代 謝, 導(dǎo) 致星性細(xì)胞 內(nèi)谷氨酰胺合成酶活性下降, 神經(jīng)元內(nèi)具有活性的谷氨酸形成減少, 中樞神經(jīng)系統(tǒng)清除氨的能力下降,

3、神經(jīng)傳導(dǎo)受阻而發(fā)生HM。②營(yíng)養(yǎng)不良學(xué)說(shuō)：長(zhǎng)期肝硬化和門(mén)脈高壓時(shí)，腸肝循環(huán)被破壞，B族維生素吸收及利用障礙，影響神經(jīng)細(xì)胞能量供應(yīng)，導(dǎo)致脊髓脫髓鞘變性，其變性會(huì)導(dǎo)致皮質(zhì)脊髓束缺乏蛋白質(zhì)和酶而無(wú)法更新或合成神經(jīng)遞質(zhì)，使神經(jīng)沖動(dòng)因軸突的變性減少或神經(jīng)遞質(zhì)的不足而出現(xiàn)傳導(dǎo)障礙，最終引發(fā)HM。③免疫分子學(xué)說(shuō)：尸檢病理學(xué)研究證實(shí)脊髓病變是由于兩方面原因，一是病毒感染，二是病毒高度免疫反應(yīng)導(dǎo)致血管炎或兩者均存在，而HM患者大多數(shù)都有乙型肝炎病毒或丙

4、型肝炎病毒感染后肝硬化。,主要為慢性肝病表現(xiàn),神經(jīng)癥狀前期,亞臨床肝性腦病期,肝性腦病期,脊髓病期,表現(xiàn)計(jì)算力差，數(shù)字連接試驗(yàn)、視覺(jué)誘發(fā)電位檢查結(jié)果陽(yáng)性,可反復(fù)出現(xiàn)肝性腦病癥狀,早期表現(xiàn)為雙下肢沉重感行走困難呈剪刀或痙攣步態(tài)，逐漸發(fā)展成雙下肢痙攣性癱瘓，多數(shù)僅累及下肢，少數(shù)發(fā)生痙攣性四肢癱，大多數(shù)僅出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙，少數(shù)可出現(xiàn)感覺(jué)障礙、視力改變或括約肌功能障礙，肢體癥狀一般雙側(cè)對(duì)稱(chēng)存在，表現(xiàn)為肌張力升高，肌力減退，腱反射亢進(jìn)，踝震攣和錐體

5、束征陽(yáng)性,臨床表現(xiàn),輔助檢查,生化,多數(shù)患者有轉(zhuǎn)氨酶膽紅素異常和白蛋白下降肝硬化并發(fā)HM血氨可升高，但其水平與病情并不平行 肝豆?fàn)詈俗冃院喜M者，可有血清銅和銅藍(lán)蛋白異常,電活動(dòng),肌電圖呈現(xiàn)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害表現(xiàn)，腦脊液正常腦電圖可見(jiàn)輕中度彌散性異常，運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位測(cè)量可表現(xiàn)為嚴(yán)重的神經(jīng)生理學(xué)異常,MRI,以蒼白球?yàn)橹鳎浯螢橹心X黑質(zhì)橋腦對(duì)稱(chēng)分布的T1W1像高信號(hào)，HM患者頭脊髓MRI可以表現(xiàn)為完全正常，也可以表現(xiàn)為頭部某些部位的T1W

6、1像異常及頸胸髓的T2W2像異常,目前HM診斷尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，主要有以下幾點(diǎn)：,診斷,①有急慢性肝病史和臨床表現(xiàn)及肝功異常，可有反復(fù)發(fā)作的肝性腦??；②有門(mén)體靜脈分流（手術(shù)或自然分流）；③有起病隱襲發(fā)展緩慢和進(jìn)行性的以雙下肢為主的不完全性痙攣性癱瘓，雙下肢肌力減退，肌張力增高，腱反射亢進(jìn)，錐體束征陽(yáng)性，一般無(wú)肌萎縮感覺(jué)障礙和括約肌功能障礙；④腦脊液正常，肌電呈上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害，脊髓正?；蝾i胸髓T2W2像異常；⑤除外其他原因所致的脊髓

7、病變；,鑒別診斷,排除其他原因所致的脊髓病變?nèi)缟窠?jīng)系統(tǒng)梅毒、脊髓亞急性聯(lián)合變性、脊髓腫瘤、脊髓亞急性聯(lián)合變性、肝豆?fàn)詈俗冃浴⒓∥s側(cè)索硬化癥等。 少數(shù)病例起初肝受損的表現(xiàn)不明顯, 或先出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙, 而易誤診, 此時(shí)詳細(xì)詢問(wèn)病史, 肝功能及血氨檢查有助于診斷。,治療,飲食：限制蛋白攝入量減少氨的吸收：乳果糖、門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)苷酸、支鏈氨基酸、精氨酸等；促進(jìn)神經(jīng)再生：大劑量維生素B及C；促進(jìn)肝臟血流量增加:高壓氧治療；中醫(yī)藥應(yīng)

8、用：活血化瘀、溫補(bǔ)脾腎和清熱利濕、退黃方配合針灸推拿及功能鍛練；血漿置換聯(lián)合灌流：部分文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)改善HM癥狀有確切療效；干細(xì)胞移植：為肝細(xì)胞恢復(fù)活力提供原料，對(duì)終末期肝硬化有一定療效；肝移植：顯著改善HM癥狀，但對(duì)已出現(xiàn)下肢痙攣性癱瘓的患者，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為無(wú)法改善其神經(jīng)受損的狀況。早發(fā)現(xiàn)、早診斷、及時(shí)進(jìn)行肝移植是阻止疾病進(jìn)展的最有效方法。,肝性脊髓病尚無(wú)公認(rèn)有效的預(yù)防和治療方法,大多數(shù)病例經(jīng)治療后仍進(jìn)行性發(fā)展，尤其是對(duì)痙攣性截