肩關(guān)節(jié)人工置換術(shù)后的康復(fù)和療養(yǎng)

1、第三節(jié)人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù),一、概 述,1.定義 人工全肩關(guān)節(jié)置換（total shoulder arthroplasty，TSA）是指應(yīng)用人工材料制作的全肩關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)植入人體以替代病損的自體關(guān)節(jié)，從而獲得肩關(guān)節(jié)功能。,2.簡(jiǎn) 介人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)從20世紀(jì)50年代開始臨床 應(yīng)用。通常多用于治療肱骨近端骨折和腫瘤 治療。盡管存在關(guān)節(jié)不足的缺陷，但是假體的前景 依然被認(rèn)可在設(shè)計(jì)和材料方面的不斷改進(jìn)， 促進(jìn)了人工

2、肩關(guān)節(jié)外科的進(jìn)步。,第三代人工肩關(guān)節(jié)假體和生物型肩關(guān)節(jié)假體的問(wèn)世，力求設(shè)計(jì)出更加完美、仿生的人工肩關(guān)節(jié)假體。,3.手術(shù)成功的關(guān)鍵:精確的重建技術(shù)準(zhǔn)確的重建肱骨大結(jié)節(jié)保持肩袖的完整性和關(guān)節(jié)功能以及重建 肩峰下滑動(dòng)機(jī)制,二、臨床特點(diǎn),(一)解剖特點(diǎn) (二)人工肩關(guān)節(jié)分為三型號(hào) (三)人工全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)的并發(fā)癥,(一)解剖特點(diǎn),1.肩關(guān)節(jié)是人體活動(dòng)范圍最大、最不穩(wěn)定 的關(guān)節(jié)。2.肩部是由三個(gè)關(guān)節(jié)組成:盂肱關(guān)節(jié)、胸鎖 關(guān)

3、節(jié)和肩鎖關(guān)節(jié)，及兩個(gè)接合部，肩胛 胸廓間和喙突肩峰下接合部。,3.肩關(guān)節(jié)的特殊解剖結(jié)構(gòu) 主要取決于肩關(guān)節(jié)周圍軟組織特別是肩 袖肌肉的完整性。肩袖及肩周韌帶受損，會(huì)導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)不 穩(wěn)定。肩關(guān)節(jié)由于解剖學(xué)和動(dòng)力學(xué)方面的特殊 性和復(fù)雜性，使其康復(fù)訓(xùn)練方面也有很 大不同。,4.肩盂關(guān)節(jié)的解剖特點(diǎn)一個(gè)較大的肱骨與較小的肩胛盂所組成肩關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)活動(dòng)度比任何關(guān)節(jié)活動(dòng)度均大,5.肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性肱骨的特點(diǎn)是肱骨干的傾斜度（incl

4、ination）平均為130°(114°～147°)。由于肩胛骨的位置關(guān)系，肱骨頭必須向后轉(zhuǎn)，才能與肩盂相吻合構(gòu)成關(guān)節(jié)，肱骨頭的平均后轉(zhuǎn)度為17.9°。,肱骨髓腔的中線（肱骨假體干中線）與肱骨頭最高邊緣的交點(diǎn)為關(guān)鍵點(diǎn)（critical point），與指導(dǎo)假體插入位置有關(guān)。,(二)人工肩關(guān)節(jié)分為三型,1.非限制型非制約式假體由肩胛盂假體和肱骨頭 假體組成適應(yīng)于肱骨頭壞死,2.限制型限

5、制型人工全肩關(guān)節(jié)由于球頭曲面較小, 安放在較深的臼窩中,后期骨與假體間松 動(dòng)率較高僅使用于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎3.非制約型可用于各種關(guān)節(jié)痛,如骨腫瘤人工半肩關(guān)節(jié)(即人工肱骨假體)多用于 骨折,并發(fā)癥發(fā)生率約為14%，最常見的并發(fā)癥：假體松動(dòng)神經(jīng)損傷感染三角肌損傷,假體松動(dòng)是全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后最常見的 并發(fā)癥，也是翻修的主要原因X線片上的診斷依據(jù)是：假體下沉或周圍透亮區(qū)完整，并且超過(guò) 2mm。通常X線片上松動(dòng)較

6、普遍，而臨床松動(dòng) 相對(duì)較少關(guān)節(jié)盂假體的松動(dòng)與疼痛相關(guān)，而肱骨 假體松動(dòng)與疼痛無(wú)關(guān)盂假體松動(dòng)發(fā)生率高于肱骨假體假體松動(dòng)隨時(shí)間延長(zhǎng)而呈進(jìn)行性發(fā)展,(三)人工全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)的并發(fā)癥,肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定,術(shù)后改變和影響關(guān)節(jié)表面的對(duì)合性三角肌和肩袖肌肉的協(xié)同收縮作用關(guān)節(jié)囊、盂唇結(jié)構(gòu)以及骨性結(jié)構(gòu)的 互相作用上方不穩(wěn)定---三角肌的強(qiáng)力收縮與 肩袖肌肉力量不平衡下方不穩(wěn)定---假體體置入過(guò)深而導(dǎo) 致肱骨長(zhǎng)度減少，三角肌力弱

7、前方不穩(wěn)定---假體后傾不足，肩胛 下肌重建后斷裂或者三角肌前方部分 功能喪失后方不穩(wěn)定---假體后傾過(guò)大，軟組 織張力不平衡，以及關(guān)節(jié)盂磨損,若重建位置不正確，將導(dǎo)致肩 袖肌肉張力紊亂，導(dǎo)致撞擊征早期康復(fù)要注意不損傷縫合的 肩袖,肩袖損傷,外傷是發(fā)生異位骨化的重要 因素反復(fù)手法復(fù)位延遲的手術(shù)治療肱骨近端骨折肩關(guān)節(jié)脫位嚴(yán)重軟組織損傷,假體周圍骨折,異位骨化,術(shù)前注意增強(qiáng)體質(zhì)，提高抗感染 能力

8、，及時(shí)防治原發(fā)病灶術(shù)前作好皮膚準(zhǔn)備及抗生素的應(yīng)用嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，杜絕醫(yī) 院性感染的發(fā)生術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作術(shù)后加強(qiáng)觀察，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生,三、康復(fù)評(píng)定,(一)術(shù)前評(píng)定肩關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)活動(dòng)測(cè)量肌肉萎縮程度平定(1～5度)肌肉分級(jí)及測(cè)量(0～5級(jí))疼痛測(cè)定,(二)肩關(guān)節(jié)X線測(cè)量 1.肩關(guān)節(jié)CE角(shoulder center edge,SCE)肱骨頭中心至關(guān)節(jié)盂腔連線與水平線的垂 線(縱軸)所成角度顯示肱骨頭

9、字關(guān)節(jié)盂腔的移位程度,若肱骨頭外移,即盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)。正常肩CE正常值為27°,外展150時(shí),SCE為19.5°±5.6°。外展180°時(shí),SCE角有所下降,CE變小時(shí),盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。,2.盂角(glenoid angle,GA)盂角即關(guān)節(jié)盂上下緣連線與水平線所成夾角與SCE相反，GA隨肩關(guān)節(jié)外展增大而降低肩關(guān)節(jié)外展至180°時(shí),GA為32.5°±

10、6.2° (17°)。肩胛骨外展,外旋時(shí)關(guān)節(jié)盂上傾,盂角變小。GA越小，盂肱關(guān)節(jié)越穩(wěn)定。,(三)觀察并記錄手術(shù)部位的皮膚顏色、感覺、運(yùn)動(dòng)功 能末梢循環(huán)切口滲血情況有無(wú)手指麻木、肢端發(fā)組、出血(四)觀察和記錄引流液及顏色,(五)Neer評(píng)定系統(tǒng)內(nèi)容為疼痛35分；功能30分活動(dòng)能力25分解剖10分評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：90～100 優(yōu)秀，80～90滿意， 70～79 不滿意，&l

11、t;70失敗,(六)美國(guó)加洲大學(xué)肩評(píng)分表(UCLA) University of California at Los Angeles Shoulder Scores 較常用的肩關(guān)節(jié)功能評(píng)定量表分為五個(gè)項(xiàng)目：疼痛、功能、主動(dòng)前屈、 前屈肌力測(cè)定（徒手）、病人滿意度。最高分為35分，>27分：好/優(yōu)秀,<27分： 失敗/差。,(七)SST肩關(guān)節(jié)問(wèn)卷 （Simple Shoulder Tes

12、t） SST問(wèn)卷有12個(gè)問(wèn)題，內(nèi)容簡(jiǎn)單易理解 顯示出較好的可重復(fù)性 同樣的問(wèn)卷每2周對(duì)肩關(guān)節(jié)損傷患者作1 次評(píng)定 評(píng)估肩關(guān)節(jié)治療計(jì)劃對(duì)增加肩關(guān)節(jié)功能 有效性,四、康復(fù)治療,1.術(shù)后康復(fù)治療方案選擇關(guān)鍵假體的正確植入平衡肩周軟組織張力和維持肩穩(wěn)定肩袖止點(diǎn)重建,2.早期康復(fù)提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度減緩肌肉萎縮防止關(guān)節(jié)粘連,3.早期康復(fù)治療的實(shí)施須強(qiáng)調(diào)骨折損傷的類型及程度具體手術(shù)方案大小結(jié)節(jié)重建的穩(wěn)定性是否重建肩袖組織

13、密切注意觀察患者心肺功能的改變循序漸進(jìn),第Ⅰ階段 術(shù)后0～3周 制動(dòng)階段,第Ⅳ階段 術(shù)后12～24周 運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)階段,第Ⅱ階段 術(shù)后3～6周 保護(hù)性被動(dòng)/助動(dòng)訓(xùn)練階段,第Ⅲ階段 術(shù)后6～12周 功能恢復(fù)階段,康復(fù)程序,(一)第Ⅰ階段 術(shù)后0～3周 制動(dòng)階段,1.康復(fù)目標(biāo)：控制水腫、止痛，保護(hù)修復(fù) 重建的組織2.治療項(xiàng)目 (1)支具 (2)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練,術(shù)后第1天開始患側(cè)肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)及手指關(guān)節(jié)主

14、動(dòng)屈伸肩關(guān)節(jié)松弛和無(wú)張力的狀態(tài)下的鐘擺運(yùn)動(dòng),不引起疼痛為宜,仰臥位的被動(dòng)前屈上舉及外旋運(yùn)動(dòng)，逐漸加大肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)幅度合并有肩袖損傷應(yīng)注意避免外展和外旋運(yùn)動(dòng)應(yīng)限制在：前屈<120º ，外旋<30º，內(nèi)收<45º,(3)肌力訓(xùn)練：術(shù)后1天開始進(jìn)行前臂肌肉的等長(zhǎng)收縮肩周肌等長(zhǎng)收縮治療后冰敷15min～20min，止痛、消腫、減少滲出(4)呼吸功能訓(xùn)練：指導(dǎo)患者做深呼吸、有效咳嗽指

15、導(dǎo)患者訓(xùn)練時(shí)不要憋氣，均勻呼吸,(二)第Ⅱ階段 術(shù)后3～6周 保護(hù)性被動(dòng)/助動(dòng)訓(xùn)練階段,1.康復(fù)目標(biāo) 預(yù)防肩關(guān)節(jié)及周圍組織粘連改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍防止肩周肌萎縮。,2.治療項(xiàng)目 (1)支具 3周時(shí)去除肩關(guān)節(jié)支具或者前 臂吊帶。 (2)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練術(shù)后3～4周，擺動(dòng)訓(xùn)練和劃圈訓(xùn)練開始 A/PROM訓(xùn)練，前屈＜120°，外旋＜30°，內(nèi)收＜45 °,禁止上肢AROM訓(xùn)練,

16、抗阻力訓(xùn)練或牽拉訓(xùn)練前臂吊帶固定以保護(hù)肌腱及重建組織術(shù)后 4～6周采用滑輪、棍棒 、滑車等器具輔助訓(xùn)練,(3)肌力訓(xùn)練 用健側(cè)手、墻壁作為阻力，進(jìn)行不同角度肩周肌肌力訓(xùn)練肩周肌閉鏈練習(xí)主動(dòng)肌群和拮抗肌群同時(shí)收縮閉鏈訓(xùn)練可從肩外展45º或肩前屈60º開始聳肩、向前和向后動(dòng)肩等緩慢地做肩胛帶運(yùn)動(dòng),(三)第Ⅲ階段 術(shù)后6～12周 功能恢復(fù)階段,1.康復(fù)目標(biāo)：加強(qiáng)肩關(guān)節(jié)周圍肌肉力量本體感覺訓(xùn)

17、練促進(jìn)肩關(guān)節(jié)正?；顒?dòng)范圍的恢復(fù),2.治療項(xiàng)目 (1)支具 少數(shù)合并肩袖損傷的患者仍需要肩前臂吊帶固定,注：術(shù)后6周內(nèi)避免肩關(guān)節(jié)過(guò)度主動(dòng)屈曲和外展術(shù)后8～12周盂肱關(guān)節(jié)、肩胛骨運(yùn)動(dòng)、肩胛骨及肩袖穩(wěn)定性訓(xùn)練,(2)關(guān)節(jié)活動(dòng)度,肩滑輪、肩梯及肩關(guān)節(jié)訓(xùn)練器械輔助上 舉訓(xùn)練肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度訓(xùn)練，屈曲、外旋、 內(nèi)收、內(nèi)旋訓(xùn)練關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋訓(xùn)練注意避免過(guò)度牽拉前屈<140º,(3)肌力訓(xùn)練三角肌和肩袖的創(chuàng)

18、傷基本愈合三角肌和岡下肌的主動(dòng)練習(xí)抗阻肌力練習(xí)以及牽拉練習(xí)立位體側(cè)對(duì)向牽拉彈力帶抗阻訓(xùn)練姿勢(shì)矯正教育和肌肉的耐力訓(xùn)練,(4)日常生活活動(dòng)（ADL）訓(xùn)練 (5)本體感覺訓(xùn)練 肩關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌肉及皮膚上的本體感受器可感知肩關(guān)節(jié)的位置及運(yùn)動(dòng)通過(guò)反饋?zhàn)饔谜{(diào)節(jié)肌肉運(yùn)動(dòng)維持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)囊韌帶的過(guò)度松弛可導(dǎo)致本體感受器敏感度下降神經(jīng)肌肉控制能力的訓(xùn)練,(四)第Ⅳ階段 術(shù)后12～24周 運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)階段,1.康復(fù)

19、目標(biāo) 加強(qiáng)肩關(guān)節(jié)的神經(jīng)肌肉控制能力肩關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)范圍達(dá)到正常提高肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)能力,2.治療項(xiàng)目 (1)支具應(yīng)用:完全不用支具。 (2)關(guān)節(jié)活動(dòng)度前屈>140º，外旋>45º保持正常的肩胛骨運(yùn)動(dòng)避免過(guò)度內(nèi)旋，防止肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定或脫位術(shù)后24周，逐步恢復(fù)正常范圍,(3)肌力訓(xùn)練 肩周肌肌力的漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練技巧訓(xùn)練姿勢(shì)矯正訓(xùn)練,加強(qiáng)三角肌和肩袖肌在肩胛骨平面訓(xùn)練增加三角肌和肩袖的張力