肩關節(jié)人工置換術后的康復和療養(yǎng)

1、第三節(jié)人工肩關節(jié)置換術后康復,一、概 述,1.定義 人工全肩關節(jié)置換（total shoulder arthroplasty，TSA）是指應用人工材料制作的全肩關節(jié)結(jié)構(gòu)植入人體以替代病損的自體關節(jié)，從而獲得肩關節(jié)功能。,2.簡 介人工肩關節(jié)置換術從20世紀50年代開始臨床 應用。通常多用于治療肱骨近端骨折和腫瘤 治療。盡管存在關節(jié)不足的缺陷，但是假體的前景 依然被認可在設計和材料方面的不斷改進， 促進了人工

2、肩關節(jié)外科的進步。,第三代人工肩關節(jié)假體和生物型肩關節(jié)假體的問世，力求設計出更加完美、仿生的人工肩關節(jié)假體。,3.手術成功的關鍵:精確的重建技術準確的重建肱骨大結(jié)節(jié)保持肩袖的完整性和關節(jié)功能以及重建 肩峰下滑動機制,二、臨床特點,(一)解剖特點 (二)人工肩關節(jié)分為三型號 (三)人工全肩關節(jié)置換術的并發(fā)癥,(一)解剖特點,1.肩關節(jié)是人體活動范圍最大、最不穩(wěn)定 的關節(jié)。2.肩部是由三個關節(jié)組成:盂肱關節(jié)、胸鎖 關

3、節(jié)和肩鎖關節(jié)，及兩個接合部，肩胛 胸廓間和喙突肩峰下接合部。,3.肩關節(jié)的特殊解剖結(jié)構(gòu) 主要取決于肩關節(jié)周圍軟組織特別是肩 袖肌肉的完整性。肩袖及肩周韌帶受損，會導致肩關節(jié)不 穩(wěn)定。肩關節(jié)由于解剖學和動力學方面的特殊 性和復雜性，使其康復訓練方面也有很 大不同。,4.肩盂關節(jié)的解剖特點一個較大的肱骨與較小的肩胛盂所組成肩關節(jié)的關節(jié)活動度比任何關節(jié)活動度均大,5.肩關節(jié)的穩(wěn)定性肱骨的特點是肱骨干的傾斜度（incl

4、ination）平均為130°(114°～147°)。由于肩胛骨的位置關系，肱骨頭必須向后轉(zhuǎn)，才能與肩盂相吻合構(gòu)成關節(jié)，肱骨頭的平均后轉(zhuǎn)度為17.9°。,肱骨髓腔的中線（肱骨假體干中線）與肱骨頭最高邊緣的交點為關鍵點（critical point），與指導假體插入位置有關。,(二)人工肩關節(jié)分為三型,1.非限制型非制約式假體由肩胛盂假體和肱骨頭 假體組成適應于肱骨頭壞死,2.限制型限

5、制型人工全肩關節(jié)由于球頭曲面較小, 安放在較深的臼窩中,后期骨與假體間松 動率較高僅使用于類風濕性關節(jié)炎3.非制約型可用于各種關節(jié)痛,如骨腫瘤人工半肩關節(jié)(即人工肱骨假體)多用于 骨折,并發(fā)癥發(fā)生率約為14%，最常見的并發(fā)癥：假體松動神經(jīng)損傷感染三角肌損傷,假體松動是全肩關節(jié)置換術后最常見的 并發(fā)癥，也是翻修的主要原因X線片上的診斷依據(jù)是：假體下沉或周圍透亮區(qū)完整，并且超過 2mm。通常X線片上松動較

6、普遍，而臨床松動 相對較少關節(jié)盂假體的松動與疼痛相關，而肱骨 假體松動與疼痛無關盂假體松動發(fā)生率高于肱骨假體假體松動隨時間延長而呈進行性發(fā)展,(三)人工全肩關節(jié)置換術的并發(fā)癥,肩關節(jié)不穩(wěn)定,術后改變和影響關節(jié)表面的對合性三角肌和肩袖肌肉的協(xié)同收縮作用關節(jié)囊、盂唇結(jié)構(gòu)以及骨性結(jié)構(gòu)的 互相作用上方不穩(wěn)定---三角肌的強力收縮與 肩袖肌肉力量不平衡下方不穩(wěn)定---假體體置入過深而導 致肱骨長度減少，三角肌力弱

7、前方不穩(wěn)定---假體后傾不足，肩胛 下肌重建后斷裂或者三角肌前方部分 功能喪失后方不穩(wěn)定---假體后傾過大，軟組 織張力不平衡，以及關節(jié)盂磨損,若重建位置不正確，將導致肩 袖肌肉張力紊亂，導致撞擊征早期康復要注意不損傷縫合的 肩袖,肩袖損傷,外傷是發(fā)生異位骨化的重要 因素反復手法復位延遲的手術治療肱骨近端骨折肩關節(jié)脫位嚴重軟組織損傷,假體周圍骨折,異位骨化,術前注意增強體質(zhì)，提高抗感染 能力

8、，及時防治原發(fā)病灶術前作好皮膚準備及抗生素的應用嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，杜絕醫(yī) 院性感染的發(fā)生術中嚴格無菌操作術后加強觀察，預防并發(fā)癥的發(fā)生,三、康復評定,(一)術前評定肩關節(jié)關節(jié)活動測量肌肉萎縮程度平定(1～5度)肌肉分級及測量(0～5級)疼痛測定,(二)肩關節(jié)X線測量 1.肩關節(jié)CE角(shoulder center edge,SCE)肱骨頭中心至關節(jié)盂腔連線與水平線的垂 線(縱軸)所成角度顯示肱骨頭

9、字關節(jié)盂腔的移位程度,若肱骨頭外移,即盂肱關節(jié)不穩(wěn)。正常肩CE正常值為27°,外展150時,SCE為19.5°±5.6°。外展180°時,SCE角有所下降,CE變小時,盂肱關節(jié)不穩(wěn)定。,2.盂角(glenoid angle,GA)盂角即關節(jié)盂上下緣連線與水平線所成夾角與SCE相反，GA隨肩關節(jié)外展增大而降低肩關節(jié)外展至180°時,GA為32.5°±

10、6.2° (17°)。肩胛骨外展,外旋時關節(jié)盂上傾,盂角變小。GA越小，盂肱關節(jié)越穩(wěn)定。,(三)觀察并記錄手術部位的皮膚顏色、感覺、運動功 能末梢循環(huán)切口滲血情況有無手指麻木、肢端發(fā)組、出血(四)觀察和記錄引流液及顏色,(五)Neer評定系統(tǒng)內(nèi)容為疼痛35分；功能30分活動能力25分解剖10分評分標準：90～100 優(yōu)秀，80～90滿意， 70～79 不滿意，&l

11、t;70失敗,(六)美國加洲大學肩評分表(UCLA) University of California at Los Angeles Shoulder Scores 較常用的肩關節(jié)功能評定量表分為五個項目：疼痛、功能、主動前屈、 前屈肌力測定（徒手）、病人滿意度。最高分為35分，>27分：好/優(yōu)秀,<27分： 失敗/差。,(七)SST肩關節(jié)問卷 （Simple Shoulder Tes

12、t） SST問卷有12個問題，內(nèi)容簡單易理解 顯示出較好的可重復性 同樣的問卷每2周對肩關節(jié)損傷患者作1 次評定 評估肩關節(jié)治療計劃對增加肩關節(jié)功能 有效性,四、康復治療,1.術后康復治療方案選擇關鍵假體的正確植入平衡肩周軟組織張力和維持肩穩(wěn)定肩袖止點重建,2.早期康復提高關節(jié)活動度減緩肌肉萎縮防止關節(jié)粘連,3.早期康復治療的實施須強調(diào)骨折損傷的類型及程度具體手術方案大小結(jié)節(jié)重建的穩(wěn)定性是否重建肩袖組織

13、密切注意觀察患者心肺功能的改變循序漸進,第Ⅰ階段 術后0～3周 制動階段,第Ⅳ階段 術后12～24周 運動功能恢復階段,第Ⅱ階段 術后3～6周 保護性被動/助動訓練階段,第Ⅲ階段 術后6～12周 功能恢復階段,康復程序,(一)第Ⅰ階段 術后0～3周 制動階段,1.康復目標：控制水腫、止痛，保護修復 重建的組織2.治療項目 (1)支具 (2)關節(jié)活動度訓練,術后第1天開始患側(cè)肘關節(jié)、腕關節(jié)及手指關節(jié)主

14、動屈伸肩關節(jié)松弛和無張力的狀態(tài)下的鐘擺運動,不引起疼痛為宜,仰臥位的被動前屈上舉及外旋運動，逐漸加大肩關節(jié)運動幅度合并有肩袖損傷應注意避免外展和外旋運動應限制在：前屈<120º ，外旋<30º，內(nèi)收<45º,(3)肌力訓練：術后1天開始進行前臂肌肉的等長收縮肩周肌等長收縮治療后冰敷15min～20min，止痛、消腫、減少滲出(4)呼吸功能訓練：指導患者做深呼吸、有效咳嗽指

15、導患者訓練時不要憋氣，均勻呼吸,(二)第Ⅱ階段 術后3～6周 保護性被動/助動訓練階段,1.康復目標 預防肩關節(jié)及周圍組織粘連改善肩關節(jié)活動范圍防止肩周肌萎縮。,2.治療項目 (1)支具 3周時去除肩關節(jié)支具或者前 臂吊帶。 (2)關節(jié)活動度訓練術后3～4周，擺動訓練和劃圈訓練開始 A/PROM訓練，前屈＜120°，外旋＜30°，內(nèi)收＜45 °,禁止上肢AROM訓練,

16、抗阻力訓練或牽拉訓練前臂吊帶固定以保護肌腱及重建組織術后 4～6周采用滑輪、棍棒 、滑車等器具輔助訓練,(3)肌力訓練 用健側(cè)手、墻壁作為阻力，進行不同角度肩周肌肌力訓練肩周肌閉鏈練習主動肌群和拮抗肌群同時收縮閉鏈訓練可從肩外展45º或肩前屈60º開始聳肩、向前和向后動肩等緩慢地做肩胛帶運動,(三)第Ⅲ階段 術后6～12周 功能恢復階段,1.康復目標：加強肩關節(jié)周圍肌肉力量本體感覺訓

17、練促進肩關節(jié)正?；顒臃秶幕謴?2.治療項目 (1)支具 少數(shù)合并肩袖損傷的患者仍需要肩前臂吊帶固定,注：術后6周內(nèi)避免肩關節(jié)過度主動屈曲和外展術后8～12周盂肱關節(jié)、肩胛骨運動、肩胛骨及肩袖穩(wěn)定性訓練,(2)關節(jié)活動度,肩滑輪、肩梯及肩關節(jié)訓練器械輔助上 舉訓練肩關節(jié)主動活動度訓練，屈曲、外旋、 內(nèi)收、內(nèi)旋訓練關節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋訓練注意避免過度牽拉前屈<140º,(3)肌力訓練三角肌和肩袖的創(chuàng)

18、傷基本愈合三角肌和岡下肌的主動練習抗阻肌力練習以及牽拉練習立位體側(cè)對向牽拉彈力帶抗阻訓練姿勢矯正教育和肌肉的耐力訓練,(4)日常生活活動（ADL）訓練 (5)本體感覺訓練 肩關節(jié)關節(jié)囊、韌帶、肌肉及皮膚上的本體感受器可感知肩關節(jié)的位置及運動通過反饋作用調(diào)節(jié)肌肉運動維持肩關節(jié)穩(wěn)定肩關節(jié)囊韌帶的過度松弛可導致本體感受器敏感度下降神經(jīng)肌肉控制能力的訓練,(四)第Ⅳ階段 術后12～24周 運動功能恢復階段,1.康復

19、目標 加強肩關節(jié)的神經(jīng)肌肉控制能力肩關節(jié)關節(jié)范圍達到正常提高肩關節(jié)運動能力,2.治療項目 (1)支具應用:完全不用支具。 (2)關節(jié)活動度前屈>140º，外旋>45º保持正常的肩胛骨運動避免過度內(nèi)旋，防止肩關節(jié)不穩(wěn)定或脫位術后24周，逐步恢復正常范圍,(3)肌力訓練 肩周肌肌力的漸進性抗阻訓練技巧訓練姿勢矯正訓練,加強三角肌和肩袖肌在肩胛骨平面訓練增加三角肌和肩袖的張力