關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)

1、人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)治療,,,,1、髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)圖片,一、概述,人工關(guān)節(jié)置換外科和康復(fù)醫(yī)學(xué)取得成就自20世紀(jì)60年代以來(lái)的發(fā)展人工全髖、關(guān)節(jié)置換技術(shù)已經(jīng)被肯定術(shù)后康復(fù)治療技術(shù)也獲得肯定術(shù)后康復(fù)治療的基礎(chǔ)和臨床研究方面更高要求,二、臨床特點(diǎn),（一）髖關(guān)節(jié)的功能解剖及生物力學(xué)特點(diǎn) 1. 髖關(guān)節(jié)的骨骼韌帶結(jié)構(gòu)：髖關(guān)節(jié)是連接軀干和下肢的穩(wěn)定而多軸性杵臼關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)由股骨頭、髖臼和股骨頸組成下方與股骨相連，頸干交界處內(nèi)外側(cè)有

2、大小轉(zhuǎn)子，股骨頭為2/3球狀體髖臼周?chē)接欣w維軟骨構(gòu)成的髖臼唇以增加其深度髖臼切跡被髖臼橫韌帶封閉，使髖臼關(guān)節(jié)面擴(kuò)大為環(huán)形以緊抱股骨頭髖臼通過(guò)股骨頭向股骨頸傳導(dǎo)的應(yīng)力大小和作用力的方向,二、臨床特點(diǎn),（一）髖關(guān)節(jié)的功能解剖及生物力學(xué)特點(diǎn)2.髖關(guān)節(jié)周?chē)∪馊海?1)大腿屈肌群：主要由髂腰肌、恥骨肌組成股直肌、縫匠肌、闊筋膜張肌、長(zhǎng)收肌、短收肌、大收肌、骨薄肌、臀小肌、臀中肌的前部肌束(2)大腿伸肌群：主要由臀大肌組成協(xié)助肌

3、包括股二頭肌、半腱肌、半膜肌、臀中肌、臀小肌后部肌束、梨狀肌、閉孔內(nèi)肌(3) 大腿外展肌群：主要由臀中肌、臀小肌組成闊筋膜張肌、梨狀肌、縫匠肌,二、臨床特點(diǎn),（一）髖關(guān)節(jié)的功能解剖及生物力學(xué)特點(diǎn)2.髖關(guān)節(jié)周?chē)∪馊海?4) 大腿內(nèi)收肌群：主要由大收肌、長(zhǎng)收肌、短收肌、恥骨肌、骨薄肌組成輔助肌有臀大肌、股四頭肌、股二頭肌、閉孔內(nèi)肌、閉孔外肌、半腱肌、半膜肌、髂肌、腰大肌(5)大腿內(nèi)旋肌群：主要由臀中肌、臀小肌前部肌束以及闊筋膜

4、張肌組成(6)大腿外旋肌群：臀中肌、臀小肌后部肌束、梨狀肌、閉孔內(nèi)肌、閉孔外肌、臀大肌、縫匠肌、恥骨肌、股方肌、股二頭肌長(zhǎng)頭、髂腰肌等,二、臨床特點(diǎn),（一）髖關(guān)節(jié)的功能解剖及生物力學(xué)特點(diǎn) 3. 髖關(guān)節(jié)正常關(guān)節(jié)活動(dòng)度 屈曲0～125°，伸展0～15°內(nèi)收、外展各0～45°內(nèi)旋、外旋各0～45° 4. 股骨頭負(fù)重區(qū) 此區(qū)為幾何扇形體，中心夾角約65°，股骨頭重心位于此半球狀頭的

5、幾何中心處,二、臨床特點(diǎn),（一）髖關(guān)節(jié)的功能解剖及生物力學(xué)特點(diǎn)5. 前傾角 股骨頸軸與額狀面形成一個(gè)銳角，稱(chēng)為前傾角是股骨干兩個(gè)重要的角度關(guān)系之一前傾角測(cè)量：α＝sin-1(P/0.4D)，P為X線平片上的鋼絲環(huán)最大直徑（D）和在直徑的1/5處垂直線與弧相交兩點(diǎn)間的距離前傾角增大---外翻,二、臨床特點(diǎn),（一）髖關(guān)節(jié)的功能解剖及生物力學(xué)特點(diǎn)6.頸干角或內(nèi)傾角 成人正常頸干角范圍110°~140°，平均

6、為127°大于正常為髖外翻，此時(shí)股骨頭所承受的壓力增加小于正常為髖內(nèi)翻，此時(shí)股骨頭、頸部的壓力分布正好與髖外翻相反7.股骨距 是股骨干后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的延伸位于股骨頸與股骨干連接部的后內(nèi)方是直立負(fù)重時(shí)壓應(yīng)力最大的部位,（一）髖關(guān)節(jié)的功能解剖及生物力學(xué)特點(diǎn)8.髖關(guān)節(jié)力學(xué)：（1）雙足站立時(shí)，髖關(guān)節(jié)支撐人體的頭、軀干和上肢，占人體重量的62%，其重心在兩股骨頭中心連線中點(diǎn)。每側(cè)髖關(guān)節(jié)支持人體重量的31%，應(yīng)力垂直作用在髖關(guān)

7、節(jié)上。 （2）單足站立負(fù)重 負(fù)重一側(cè)髖關(guān)節(jié)支持頭、軀干、雙上肢和對(duì)側(cè)下肢約為體重的81%該重心通過(guò)負(fù)重足與地面垂直。但重量中心偏離髖關(guān)節(jié)，使骨盆傾斜,二、臨床特點(diǎn),（一）髖關(guān)節(jié)的功能解剖及生物力學(xué)特點(diǎn)8.髖關(guān)節(jié)力學(xué)：（3）步行時(shí)單腿負(fù)重 兩側(cè)髖關(guān)節(jié)交替支撐頭、軀干、雙上肢和擺動(dòng)的對(duì)側(cè)下肢受加速度產(chǎn)生的慣性力矩作用股骨內(nèi)收，股骨頭受到三維空間合力的作用跑步過(guò)程中髖關(guān)節(jié)承受的壓力是1/3～5倍于體重的重量股骨頭和髖臼之

8、間的不均衡股骨頭和髖臼之間的壓力增加每一次跨步髖關(guān)節(jié)的平均活動(dòng)范圍大約是40°～50° （30°～40°屈曲和5°～10°伸展）,二、臨床特點(diǎn),二、臨床特點(diǎn),（二）人工全髖關(guān)節(jié)固定方式1.骨水泥是固定 骨水泥假體的松動(dòng)率和翻修率均低于非骨水泥型假體用于老年患者和合并骨質(zhì)疏松者2.非骨水泥固定表面多為金屬多孔結(jié)構(gòu)長(zhǎng)入組織的面

9、積很有限適合>65歲的患者,二、臨床特點(diǎn),（三）髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥1.術(shù)后脫位 關(guān)節(jié)既往有手術(shù)史手術(shù)部位肌肉癱瘓，神經(jīng)支配功能喪失假體之間撞擊手術(shù)入路、假體位置放置不當(dāng)關(guān)節(jié)周?chē)浗M織張力差術(shù)后康復(fù)治療或活動(dòng)時(shí)下肢體位不當(dāng),二、臨床特點(diǎn),（三）髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥1.術(shù)后脫位 人工假體脫位處理 整復(fù)后反復(fù)脫位或整復(fù)失敗者，考慮重新手術(shù)固定假體位置無(wú)錯(cuò)誤，可麻醉下手法復(fù)位髖關(guān)節(jié)固定在屈曲20&#

10、176;、外展20°~30°位后側(cè)脫位者應(yīng)將下肢放置在輕度外旋位前方不穩(wěn)定則放置在內(nèi)旋位術(shù)后避免過(guò)度內(nèi)收屈髖的動(dòng)作如有關(guān)節(jié)不穩(wěn)定者，延長(zhǎng)外固定時(shí)間,二、臨床特點(diǎn),（三）髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥2.深靜脈血栓形成 是術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥最致命的是繼發(fā)肺栓塞 40%~60 ％的病人可以發(fā)生深靜脈血栓骨水泥比非骨水泥者發(fā)生率高全麻較局麻的患者發(fā)生率高,二、臨床特點(diǎn),（三）髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥2.深靜

11、脈血栓形成 深靜脈血栓形成因素：血流緩慢、血管壁損傷、血液為高凝狀態(tài)高齡患者、原靜脈血栓史、骨盆、股骨頸、髖關(guān)節(jié)骨折史長(zhǎng)時(shí)間的被動(dòng)體位、術(shù)中止血帶的使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)長(zhǎng)期臥床體弱下肢活動(dòng)明顯受限損傷增加血管間接損傷,二、臨床特點(diǎn),（三）髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥3.疼痛 術(shù)后能明顯緩解髖疼痛術(shù)后幾個(gè)月疼痛常見(jiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)臀部、腹股溝區(qū)、大轉(zhuǎn)子內(nèi)側(cè)或大腿前內(nèi)側(cè)正方髖臼的松動(dòng)或異位骨化表現(xiàn)為臀部或腹股溝區(qū)的疼痛大腿部疼痛在非骨

12、水泥假體發(fā)生率較骨水泥假體高,二、臨床特點(diǎn),（三）髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥4.假體松動(dòng) 假體松動(dòng)是關(guān)節(jié)置換術(shù)遠(yuǎn)期失敗的主要原因。1.髖關(guān)節(jié)假體松動(dòng)分為三期： 早期 5年以內(nèi)中期 5～10年遠(yuǎn)期 10年以上,二、臨床特點(diǎn),（三）髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥4.假體松動(dòng) 假體松動(dòng)的相關(guān)因素 ①機(jī)械因素 假體-骨或骨水泥、骨界面的微動(dòng) 假體磨損

13、 假體對(duì)周?chē)鷳?yīng)力的遮擋作用假體與骨界面間出現(xiàn)>150μm，抑制骨的生長(zhǎng)微動(dòng)80 kg有不利影響③手術(shù)原因：假體植入位置不當(dāng)④骨溶解：磨損產(chǎn)生顆粒物質(zhì)誘發(fā)生物反應(yīng)⑤年齡：年齡過(guò)大、原發(fā)病致殘嚴(yán)重、骨質(zhì)疏松、手術(shù)創(chuàng)傷等,二、臨床特點(diǎn),（三）髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥5.異位骨化 發(fā)生率在5%～81%1)異位骨化兩個(gè)主要特征 ① 發(fā)病為多因素起源 ② 形成廣泛骨化2)髖

14、關(guān)節(jié)異位骨化分級(jí) 髖關(guān)節(jié)X線正位上骨化分為4級(jí):Ⅰ級(jí)：髖關(guān)節(jié)周?chē)M織內(nèi)骨島形成Ⅱ級(jí)：從骨盆或者股骨近端延伸出的骨刺力對(duì)位骨表面至少1cmⅢ級(jí)：髖關(guān)節(jié)周?chē)l(fā)生彌漫性骨化Ⅳ級(jí)：股骨和骨盆之間發(fā)生橋梁狀連續(xù)性骨化，出現(xiàn)骨性強(qiáng)直,二、臨床特點(diǎn),（三）髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥5.異位骨化3)導(dǎo)致異位骨化的危險(xiǎn)因素 ① 性別：男性是女性的2倍② 高發(fā)病 強(qiáng)直性脊柱炎、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎③ 手術(shù)：軟組織損傷和出血,三、 康復(fù)評(píng)定,（一

15、）功能評(píng)定1.體格檢查 術(shù)前評(píng)定做髖關(guān)節(jié)功能的局部檢查脊柱與關(guān)節(jié)形態(tài)、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍神經(jīng)肌肉運(yùn)動(dòng)情況2.Harris 髖關(guān)節(jié)評(píng)分表（1969）Charnley髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分（1972）改良Aubigne-Postel臨床評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)視覺(jué)評(píng)估（VAS）,三、 康復(fù)評(píng)定,（一）功能評(píng)定3.肌力評(píng)定測(cè)試肌肉或肌群對(duì)抗重力或外在阻力完成運(yùn)動(dòng)的能力神經(jīng)系統(tǒng)功能:注意肢體有無(wú)神經(jīng)功能障礙,三、 康復(fù)評(píng)定,（二）X線診斷雙側(cè)髖關(guān)節(jié)

16、的骨盆正位片患髖蛙式位片與健側(cè)進(jìn)行對(duì)比觀察髂骨、坐骨、恥骨、骶骨和骶髂關(guān)節(jié),三、 康復(fù)評(píng)定,（三）CT和MRI檢查 骨贅和剝脫骨碎片骨質(zhì)改變MRI軸位像補(bǔ)充矢狀位、冠狀位和三維影像不足雙側(cè)對(duì)比游離體關(guān)節(jié)積液,三、 康復(fù)評(píng)定,（四）核素骨掃描（ECT）ECT反映骨的代謝股骨頭缺血性壞死、感染、骨關(guān)節(jié)炎應(yīng)力骨折、腫瘤和營(yíng)養(yǎng)不良性骨病,四、康復(fù)治療,（一）術(shù)前康復(fù)教育 術(shù)前心理準(zhǔn)備康復(fù)注意事項(xiàng)、正確轉(zhuǎn)移訓(xùn)練要點(diǎn)正

17、確使用助行器\拐杖使用方法關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練髖部肌肉,股四頭肌和膕繩肌的肌力練習(xí)深呼吸和咳嗽訓(xùn)練,四、康復(fù)治療,（二）康復(fù)治療目的 是通過(guò)功能訓(xùn)練防止組織粘連與攣縮恢復(fù)正常關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍恢復(fù)關(guān)節(jié)周?chē)∪旱牧α恐亟y關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,四、康復(fù)治療,（三）術(shù)后康復(fù)治療分4階段⑴早期保護(hù)期訓(xùn)練階段：術(shù)后0~2周⑵中期保護(hù)期階段：術(shù)后3~12周⑶肌力強(qiáng)化訓(xùn)練階段：術(shù)后3~6月⑷運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練階段： >3~6月,四、康復(fù)治療,術(shù)后

18、0～1周（1）康復(fù)治療目標(biāo)控制疼痛和出血減輕水腫，保護(hù)創(chuàng)傷部位防止下肢深靜脈血栓和關(guān)節(jié)粘連維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度（2）基本方法：① 疼痛控制②髖部冰袋冷敷③體位擺放 髖關(guān)節(jié)外展30°（3）注意事項(xiàng)健側(cè)臥位 患側(cè)髖膝關(guān)節(jié)伸屈角度為0°～90° 防止髖內(nèi)收、屈曲，防止髖脫位,四、康復(fù)治療,術(shù)后0～1周（4）康復(fù)程序 術(shù)后第1天：床旁運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 1）一般訓(xùn)練 ①呼吸訓(xùn)練②踝泵運(yùn)動(dòng)

19、2）肌力訓(xùn)練 ①下肢肌力訓(xùn)練②上肢肌力練習(xí)③ 患側(cè)髖關(guān)節(jié)外展20°~30°,每次保持5~15ｍｉｎ 3）關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練 ① 髖關(guān)節(jié)伸直訓(xùn)練② 髖關(guān)節(jié)屈曲訓(xùn)練4）負(fù)重訓(xùn)練 ①骨水泥固定型假體負(fù)重② 非骨水泥固定型假體負(fù)重③ 大粗隆截骨或結(jié)構(gòu)植骨，用雙拐12周5）步行訓(xùn)練6）臥坐位、坐站位訓(xùn)練,四、康復(fù)治療,術(shù)后第2周⑴康復(fù)治療目標(biāo) 改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度減少疼痛和水腫⑵基本方法 1）肌力訓(xùn)練

20、：等長(zhǎng)收縮、直腿抬高、角度小于30°2）關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練：被動(dòng)屈髖：角度為30°~60°3）負(fù)重、步行訓(xùn)練： ①骨水泥固定型假 部分負(fù)重 ②非骨水泥固定型假體,術(shù)后第3周⑴康復(fù)治療目標(biāo) 增強(qiáng)肌力，保持ROM本體感覺(jué)訓(xùn)練，步態(tài)訓(xùn)練增加生活活動(dòng)能力⑵基本方法 1）肌力訓(xùn)練：患側(cè)股四頭肌等長(zhǎng)收縮、等張收縮加強(qiáng)髖

21、關(guān)節(jié)外展肌群肌力,2）關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練：加強(qiáng)髖、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度髖關(guān)節(jié)外旋及內(nèi)收功能3）負(fù)重、步行訓(xùn)練：①平衡杠內(nèi)少量負(fù)重站立②扶雙拐練習(xí)行走4）開(kāi)始本體感覺(jué)訓(xùn)練,四、康復(fù)治療,四、康復(fù)治療,術(shù)后第4周（> 4周以后）（1）康復(fù)治療目標(biāo)：以增強(qiáng)肌力為主，提高患側(cè)負(fù)重能力，加強(qiáng)本體感覺(jué)訓(xùn)練，髖關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練改善步態(tài)（2）基本方法 1） 肌力訓(xùn)練：增加抗阻力的主動(dòng)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)2）關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練：站立下主動(dòng)屈髖,角度小于90&#

22、176;3）負(fù)重、步行訓(xùn)練：骨水泥固定者可以完全負(fù)重，非骨水泥固定者>6周,四、康復(fù)治療,（四）注意事項(xiàng)：1.正確的翻身方法：向術(shù)側(cè)翻身 伸直術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)向健側(cè)翻身 伸直術(shù)側(cè)髖,兩腿之間夾軟枕正確的下床 健腿先離床并使足部著地 患肢外展屈髖離床,四、康復(fù)治療,（四）注意事項(xiàng)：2.正確的穿襪方法伸直健側(cè)膝關(guān)節(jié),術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)外展外旋,膝屈曲,用足跟沿健側(cè)下肢前方向近端滑動(dòng)

23、 3.正確的上下樓梯法上樓時(shí)健側(cè)先上下樓時(shí)術(shù)側(cè)先下,四、康復(fù)治療,（四）注意事項(xiàng)：4.拐杖的使用骨水泥固定型假體 術(shù)后用雙拐4~6周，然后改用健側(cè)單拐3～4周非骨水泥固定型假體 雙拐8周后改用健側(cè)單拐4周,四、康復(fù)治療,（四）注意事項(xiàng)：患者需要注意以下問(wèn)題：術(shù)后3個(gè)月內(nèi)防止髖關(guān)節(jié)屈曲>90º 臥位時(shí)保持雙下肢外展位 不要交叉雙腿，不將患腿放在另外腿上 保持身體不會(huì)前屈，髖關(guān)節(jié)屈曲不&g