肺部腫瘤合并非感染性血栓性心內(nèi)膜炎病例討論

1、病例討論,,病例摘要,患者女性，80歲，因“心悸2天，突發(fā)喘憋1小時(shí)”于2011.9.25.19:00入搶；現(xiàn)病史：2天前無誘因出現(xiàn)心悸，曾于外院予“丹參”治療無效，1小時(shí)前突發(fā)喘憋，伴大汗，意識喪失，發(fā)病以來無明顯胸痛、咳嗽，無惡心、嘔吐。既往史：冠心病、高血壓，否認(rèn)糖尿病及藥物過敏史。查體：T 36℃，BP 122/86mmHg，HR 85次/分，下頜式呼吸，6次/分，昏迷，雙瞳孔3mm，光反射消失，雙肺呼吸音粗，肺底可聞濕羅

2、音，心律不齊，可聞早搏，腹軟，肝脾未及，雙下肢輕度水腫。四肢刺激可動(dòng)，雙側(cè)病理征陰性。,半小時(shí)內(nèi)化驗(yàn)室檢查,血?dú)猓簆H 7.07;PCO2 84.2mmHg,PO2 33.1mmHg,BE -5.1mmol/L,SPO2 38.9%;血常規(guī): WBC 16.15×109/L, N 55.6%, HB 112g/L, HCT 35.8%, PLT 337×109/L心梗三合一 (-),入院時(shí)心電圖,到目前為止，

3、你認(rèn)為---,喘憋可能原因：肺源性？心源性？神經(jīng)源性？還需要做什么檢查？緊急處理？,2小時(shí)后實(shí)驗(yàn)室檢查,生化: ALT 33U/L, AST 79.4U/L, CK 44.5mmol/L, CKmb 14mmol/L, LDH 33mmol/L, GLU 15.5mmol/L, BUN 7.7mmol/L, CRE 78.99umol/L, Na 144mmol/L, K 3.9mmol/L, CL 98.1mmol/L乳酸

4、: 7.9mmol/LD-D 366pg/L BNP 854pg/L凝血象正常,治療過程,機(jī)械通氣抗感染（莫西沙星）愛倍減輕心臟負(fù)荷1小時(shí)后….患者意識漸恢復(fù)，躁動(dòng)，雙瞳孔3mm，對光反應(yīng)存在，BP 90 /60mmHg，心率 75次/分，律不齊，可聞及早搏，停用愛倍，予力月西，血?dú)猓簆H 7.16, PCO2 69.2mmHg, PO2 122mmHg, BE -3.8mmol/L, SPO2 97.8%, Lac 4.

5、2mmol/L又過1小時(shí)，血壓60/40mmHg, 多巴胺升壓…,病例特點(diǎn),老年女性急性發(fā)病意識障礙呼吸衰竭循環(huán)障礙?,診斷思路,肺源性——呼吸衰竭，意識障礙，多見于老年，但病史？急性發(fā)病？肺栓塞（D-D不高）？氣胸（無體征）？窒息？過敏？心源性——多個(gè)現(xiàn)象難以解釋心悸,呼吸困難,曾大汗,BNP,肺底濕羅音,下肢水腫意識障礙?II型呼吸衰竭?乳酸?血壓?心率?心電圖?神經(jīng)源性——意識障礙，突發(fā)喘憋？定位體征？急

6、性中毒——病史？證據(jù)？,初步診斷,喘憋原因待查II型呼吸衰竭急性左心功能不全?肺部感染冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病心界擴(kuò)大心律失常-頻發(fā)房早心功能IV級高血壓III期 極高危層,次日,轉(zhuǎn)EICUT 36℃, 24小時(shí)入量3257ml,出量2300mlBP 150/65mmHg, 神清, HR 104次/分, 雙肺呼吸音低，可聞及痰鳴音, 律絕對不齊,S1強(qiáng)弱不等,心前區(qū)收縮期雜音IV/6級, 四肢可動(dòng), 病理征陰性血常

7、規(guī): WBC 7.22×109/L, N 87.7%, HB 105g/L, PLT 233×109/L,生化: ALT 27U/L, AST 20U/L, CK 35.8mmol/L, CK –MB 6mmol/L, GLU 15mmol/L, BUN 7.3mmol/L, CRE 57.6umol/L, Na 145mmol/L, K 4.2mmol/L, CL 106mmol/L血?dú)?pH 7.49, PC

8、O2 30.2mmHg, PO2 113mmHg, BE 0.2mmol/L, SPO2 98.9%, Lac 0.6mmol/LECG: 房顫治療: 加用頭孢唑圬, 西地蘭,第三日,予脫機(jī)隨后拔管脫機(jī)后有呼吸困難, 氧飽和度下降至90%, 間斷無創(chuàng)通氣血?dú)?pH 7.27, PCO2 54.6mmHg, PO2 71.5mmHg, BE -1.7mmol/L, SPO2 91.4%,重新審視,診斷?,鎖定肺源性——什么病？

9、感染？全身炎癥反應(yīng)存在，感染高危人群，但缺乏確鑿證據(jù)，病情進(jìn)展過快，即便是，可能也不單純過敏？——沒有證據(jù)ECOPD？——病史不支持，且發(fā)病特點(diǎn)不符難以用一元論解釋，繼續(xù)尋找證據(jù),第4日,胸片: 兩肺滲出性改變, 雙側(cè)胸腔積液, 心影增大超聲心動(dòng): 左心增大, 主動(dòng)脈增寬, 左右肺動(dòng)脈增寬,肺動(dòng)脈高壓（中度）,二尖瓣前葉贅生物, 并關(guān)閉不全（中-重度）,三尖瓣反流（中-大量）,主、肺動(dòng)脈瓣少量反流,左室順應(yīng)性減低出現(xiàn)新的證據(jù)

10、, 如何解釋?,第6日,轉(zhuǎn)入留觀轉(zhuǎn)入診斷:II型呼吸衰竭肺部感染急性左心功能不全心內(nèi)膜炎原因待查風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎?亞急性感染性心內(nèi)膜炎（subacute infective endocarditis, SIE）?冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病心界擴(kuò)大心律失常-頻發(fā)房早心功能IV級高血壓III期極高危層,現(xiàn)在的診斷存在什么問題?,還是診斷思路!原則: 一元論, 慎重除外急危癥, 優(yōu)先考慮多發(fā)病理清各種表象的因果關(guān)系,

11、看似無關(guān)聯(lián)的情況可能是疾病診斷的線索,優(yōu)先考慮多發(fā)病,心內(nèi)膜炎是病理診斷SIE？風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎？,SIE?,近半年來發(fā)熱病史? 原有心臟疾病?反復(fù)栓塞病史?心臟雜音√外周5大表現(xiàn)(皮膚瘀點(diǎn),Osler小結(jié),Janeway損害,Roth斑,甲下線狀出血)?脾大?腹部B超: 未見異常超聲心動(dòng)圖提示有贅生物√血培養(yǎng) ?陰性,風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎?,心臟炎?多關(guān)節(jié)炎?舞蹈病?環(huán)形紅斑?皮下結(jié)節(jié)?實(shí)驗(yàn)室檢查:血沉: 102

12、mm/L √免疫組套：陰性,一元論?,SIE、風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎依據(jù)不足, 且與其他診斷無明顯關(guān)聯(lián)是否還有其他診斷?,入院第6天胸部CT,入院第2周免疫組套匯報(bào),再次發(fā)現(xiàn)證據(jù),胸部CT: 左上葉炎性病變, 新生物不除外; 左下肺鈣化灶, 雙側(cè)胸膜局部肥厚, 左側(cè)胸腔積液; 心影大, 心包腔積液; 縱膈多處淋巴結(jié)增大, 部分鈣化腫瘤9項(xiàng): 細(xì)胞角質(zhì)蛋白19片段18.14; 癌抗原: 84.02;腫瘤6項(xiàng):上述2項(xiàng)指標(biāo)仍高 血沉: 1

13、02mm/L，免疫組套：陰性痰病理: 可見少量變形核上皮細(xì)胞, 腫瘤細(xì)胞不除外 血培養(yǎng) ：陰性腹部B超: 未見異常,一元論?,意識障礙呼吸衰竭瓣膜贅生物肺部新生物,,,一元論?,肺外表現(xiàn)非感染性血栓性心內(nèi)膜炎？,肺部腫瘤,,呼吸衰竭,非感染性心內(nèi)膜炎,非感染性心內(nèi)膜炎（non-infective endocarditis）是指非病原體引起的心內(nèi)膜炎；在心瓣膜上形成無菌性血栓性疣贅物。風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎就是一種常見的非感染性心內(nèi)

14、膜炎。此外心內(nèi)膜炎還有以下幾種類型,非感染性心內(nèi)膜炎,1．贅疣性血栓性心內(nèi)膜炎, 以血液凝固性過高和（或）消耗性血液凝固病為基礎(chǔ)，例如可因腫瘤崩解產(chǎn)物（如腺癌的粘液）、休克、內(nèi)毒素血癥和惡病質(zhì)而引起。大多數(shù)侵犯左心瓣膜，心房內(nèi)膜偶爾亦被累及。在心瓣膜閉鎖緣形成1mm大或以上的血小板血栓，有時(shí)呈息肉狀,非感染性心內(nèi)膜炎,2．Libman-Sacks血栓性心內(nèi)膜炎（Libman-Sacks thrombotic endocarditis）見

15、于系統(tǒng)性紅斑狼瘡。心瓣膜（主要見于二尖瓣和三尖瓣）閉鎖緣可見一些2～4mm大的粗糙疣狀血栓沉積物3. 纖維增生性壁性心內(nèi)膜炎（endocarditis parietalis fibroplasticaL ）頗 為少見，幾乎只見于男性。特點(diǎn)雖幾乎只侵犯心壁內(nèi)膜，好發(fā)于左心室并累及心尖區(qū)，但從不侵犯瓣膜和腱索內(nèi)膜。病因未明，屬感染變態(tài)反應(yīng)范疇。,非感染性心內(nèi)膜炎,臨床特點(diǎn):患慢性疾病者出現(xiàn)動(dòng)脈栓塞的癥狀時(shí)應(yīng)疑及非感染性心內(nèi)膜炎。如超聲心動(dòng)

16、圖提示瓣膜贅生物,血培養(yǎng)陰性，可以診斷非感染性心內(nèi)膜炎多見于中老年, 年齡≥50歲者占79.2%, 非感染性心內(nèi)膜炎缺乏特異性的癥狀和體征。聽診對診斷非感染性心內(nèi)膜炎幫助不大，僅1/3病例可出現(xiàn)心臟雜音，多位于胸骨下緣偶向心尖傳導(dǎo), 雜音性質(zhì)柔和。半數(shù)病例可發(fā)生栓塞癥狀，由于非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎的贅生物較小，故極少引起大動(dòng)脈和中等動(dòng)脈栓塞，故多數(shù)病例雖有栓塞而無癥狀,非感染性心內(nèi)膜炎,診斷Mcray提出的診斷非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜

17、炎三聯(lián)癥： 1.已知可發(fā)生非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎的疾病 2.心臟出現(xiàn)雜音或原有雜音發(fā)生變化。 3. 多發(fā)栓塞 超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)瓣膜贅生物, 血培養(yǎng)陰性具有診斷價(jià)值,非感染性心內(nèi)膜炎,治療:治療原發(fā)病抗凝(效果不可靠),患者轉(zhuǎn)歸,轉(zhuǎn)留觀后患者一直存在呼吸困難, 低氧血癥,隨著診斷的明確,家屬不再要求積極治療, 于入院后第3周死于呼吸衰竭,最終診斷,II型呼吸衰竭肺部感染肺惡性腫瘤?非感染性血栓性心內(nèi)膜炎心

18、功能IV級冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病心界擴(kuò)大心房纖顫高血壓III級 極高危層,臨床癥狀的解釋,患者的肺功能儲(chǔ)備已經(jīng)損失殆盡(高齡, 腫瘤, 心功能不全), 當(dāng)出現(xiàn)感染時(shí), 肺功能失代償(喘憋)隨著CO2的蓄積, 出現(xiàn)中樞抑制(意識障礙, 呼吸減慢), 病情迅速惡化, 組織缺氧(Lac增高)呼吸支持后, 缺氧狀態(tài)糾正, 神經(jīng)功能恢復(fù), 但呼吸功能恢復(fù)很慢, 難以再建平衡. 隨著病情的遷延, 最終不治,急診醫(yī)生的樂趣,看似普通